NETØK Seminar om Sundhed og Sygdom 4. marts 2016 Sundhedssektorens økonomi og udgiftsudvikling Hvad driver udviklingen? Jes Søgaard, KB, AU, AAU, SDU Sundhedsudgifternes himmelflugt Hmm Njah Noget trækker op Men noget andet må trække ned Dias 1
Udgiftsudvikling i danske sundheds- og ældreudgifter Pct af BNP. 1971 2013 (Sammenlignet med andre 22 rige OECD lande) Udgifter i procent af BNP 12 12 10 TEH = HCE + LTNC DENhce DENLTNC MEDex 75%ex MED QL QH 25%ex 10 8 8 6 4 Politikere forventer udgiftsvækst < 6BNP vækst. Så politikerne forventer kurven falder 4 2 2 0 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Dias 2 Source: OECD Health Statistics 2015
Sundhedsudgifternes himmelflugt? Noget trækker op Demografi Teknologi o Dyrt i begyndelsen o Flere kan behandles o Flere overlever, måske som kronisk syge Flere med kronisk sygdom Forventninger i befolkningen Behandlingskultur Nye styringsparadigmer o Flere borgerrettigheder fra 2001 o Delvis aktivitetsbaseret finansiering o Efterspørgselsstyring Andet må trække ned Produktivitetspres Højt fokus på økonomisk effektivitet og bæredygtighed i det faglige sundhedsvæsen (lægerne) Faglig prioritering på flere niveauer Dias 3
Population aging 2011, 2025 and 2040 in Denmark 100.000 100.000 Numbers 90.000 80.000 2011 2025 90.000 80.000 2040 70.000 70.000 60.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 1.400.000 1.200.000 70+ 1.172.069 Year 1.000.000 80+ 70+ 80+ 800.000 927.411 600.000 621.576 503.617 400.000 2025 927.411 339.677 339.677 200.000 229.521 2040 1.172.069 503.617 0 Senior populations 2011 621.576 229.521 Population Statistics, Denmark 2011 2025 2040 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Statistics Denmark, Population forecasts 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 Age
Planning for Population aging 2011, 2025 and 2040 in Denmark 100.000 100.000 Numbers 90.000 80.000 2011 2025 90.000 80.000 2040 70.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 De fleste sygdomsforekomster øges med alderen Neurologiske sygdomme (demens m.v.) Kræftsygdomme Mere frailty og komorbiditet Flere kronisk syge patienter Plejebehovet øges Arbejdsstyrken reduceres 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Statistics Denmark, Population forecasts 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 Age
Predicted increase in Danish cancer incidence by + 4 037 site by 2030? + 2 261 Prostate (C61) Breast (C50) Lung (C33-34) Colon (C18) Other, unknown and ill defined cancers (C26 C97) Brain, central nervous system (C70-72+D32-33+42-43) Melanoma of skin (C43) Rectum and anus (C19-C21) Bladder etc. (C65-8, D9.0+41.4) Non-Hodgkin lymphoma (C82-85,C96) Pancreas (C25) Kidney (C64) Lip, oral cavity and pharynx (C00-14) Corpus uteri (C54) Oesophagus (C15) Stomach (C16) Leukaemia (C91-95) Liver (C22) Ovary etc. (C56,C57.0-4) Gallbladder (C22-23) Thyroid (C73) Soft tissues (C49+C46.1) Multiple myeloma (C90) Cervix uteri (C53) Testis (C62) Larynx (C32) Small intestine (C17) Other female genital organs (C51-2,57.7-9) Hodgkin lymphoma (C81) Pleura (C38.4+45.0) Penis etc. (C60+63) Nose, sinuses (C30-31) Eye (C69) Bone (C40-41) Uterus, other (C55+C58) + 2 251 + 2 261 Blue: Incidence 2012 Brown: + incidence 2030 Orange: ++ 2030 (if most recent trends continue) Cancer incidence in Denmark 2012 and 2030 Incidence per year 2012 2030 Change %Change Base Estimate 34,874 47,341 12,467 36% Dyn estimate 34,874 55,890 21,016 60% NORDCAN Forecasting Model + 4.037 0 2000 4000 6000 8000 10000
Predictions of Danish Cancer Prevalence by Cancer Sites 2025 and 2033 Prostate Colon Bladder etc. Non-Hodgkin lymphoma Lung Testis Unknown and ill defined cancers Thyroid Ovary etc. Hodgkin lymphoma Larynx Other female genital organs Blue: Total Danish cancer prevalence by 2013: 277,395 Red: Total increase in Danish cancer prevalence by 2025, total: 402,910 (+45%) Green: Total additional increase in Danish cancer prevalence by 2033, total: 455,932 (+64%) Eye Small intestine Bone Penis etc. Gallbladder Pleura 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000 Prevalence 2013 Prevalence in 2025 Prevalence in 2033
DRG weighted somatic specialist care activity trends in Denmark 2002-2009 Patients with a cancer diagnosis Patients without a cancer diagnosis 100% 45% Somatic specialist care activity to cancer patients increased double that of non-cancer patients in the 00 s Kilde: Analyse af aktiviteten i sygehusvæsenet - juni 2010, Indenrigs- og Sundhedsministeriet
Specialevejledning for klinisk onkologi første udgave 2010 Eksempel på noget, som måske kan kaldes en ændring i behandlingskulturen Det skønnes, at 40 % af alle kræfttilfælde kan behandles med kurativ intention ved hjælp af kirurgi, medicinsk behandling, stråleterapi eller kombinationer heraf. Ca. 50-60 % af alle kræftpatienter vil på et eller andet tidspunkt have behov for strålebehandling. Ca. 15.000 patienter har hvert år behov for palliativ behandling, støtte og pleje. Dette foregår såvel i klinisk onkologi som i en del andre specialer, herunder almen medicin. Stigningen i antal dødsfald som følge af kræft er mindre end stigningen i forekomsten af kræft som udtryk for en forbedret behandling og overlevelse for langt de fleste kræftformer. Opdateret udgave 2014 Det skønnes, at 70-80 % af alle kræfttilfælde kan behandles med kurativ intention ved hjælp af kirurgi, medicinsk behandling, stråleterapi eller kombinationer heraf. Ca. 50-60 % af alle kræftpatienter vil på et eller andet tidspunkt have behov for strålebehandling. Ca. 15.000 patienter har hvert år behov for palliativ behandling, støtte og pleje. Dette foregår såvel i klinisk onkologi som i en del andre specialer, herunder almen medicin. Stigningen i antal dødsfald som følge af kræft er mindre end stigningen i forekomsten af kræft som udtryk for en forbedret behandling og overlevelse for langt de fleste kræftformer. Find forskellen
The Originator (Cancer) Drug Market Markedet for nye, originale, høj-effektive men også ganske dyre lægemidler er fascinerende men også svært at forstå ud fra lærebogsøkonomi Jeg viser nogle trends Den meget korte og stiliserede version: Priser og omkostninger stiger eksponentielt, værdi og virkning stiger kun lineært Og husk: Lægemidler er jo kun originale nogle år, så forsvinder originaliten, der kommer konkurrence og prisen falder, men der kommer hele tiden nye originale præparater Dias 10
Two markets for medicine in Denmark growth in one and decline in the other Turnover, DKK, millions, AIP Millioner kroner (AIP) 18.000 16.000 14.000 14.925 15.588 15.649 15.563 15.947 15.625 16.189 Samlet omsætning 12.000 13.594 10.000 8.000 8.523 8.765 8.917 8.704 8.348 8.228 7.948 8.719 Sygehusmedicin 6.000 4.000 5.071 6.160 6.671 6.945 7.215 7.719 7.677 7.470 Apotekmedicin 2.000 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 AIP= Apotekets IndkøbsPris Kilde: LIF 11
Hvad koster det at udvikle et nyt lægemiddel (fra idé til godkendelse). Alle beløb her og efterfølgende er i faste priser altså justeret for inflation I 1960-1970 kostede det ca $100 mio I 1990-2000 kostede det ca $ 1.000 mio I 2010 nærmer det sig $ 2.000 mio Dias 12 Scannel et al, 2012
https://www.mskcc.org/research-areas/programs-centers/health-policy-outcomes/cost-drugs Ville du have råd til en original bil i dag? Howard, D H, P B Bach, E R Berndt, and R M Conti (2015), Pricing in the market for anticancer drugs, Journal of Economic Perspectives 29(1): 139 162.
Industriens argument: Værdibaserede priser. Men er der sammenhæng mellem pris og værdi? Dias 14 Presented By Leonard Saltz at 2015 ASCO Annual Meeting
New Drug or Me Too Drug<br />Is Cost related to Innovation?<br /> Dias 15 Mailankody S, Prasad V. Five Years of Cancer Drug Approvals: Innovation, Efficacy, and Costs. JAMA Oncol. Published online April 02, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.0373. Presented By Leonard Saltz at 2015 ASCO Annual Meeting
Slide 18 Dias 16 Mailankody S, Prasad V. Five Years of Cancer Drug Approvals: Innovation, Efficacy, and Costs. JAMA Oncol. Published online April 02, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.0373. Presented By Leonard Saltz at 2015 ASCO Annual Meeting
Do prices reflect development costs?<br />Does competition bring down those prices? <br /><br />Not for Gleevec: <br /><br /> Glivec, imatinib, anvendes til behandling af bl.a. kronisk myeloid leukæmi, akut lymfoid leukæmi og kræft i bindevævet i mave-tarmsystemet. Stoffet virker ved at hæmme et enzym, Dias 17 som øger væsten af kræftcellerne. Presented By Leonard Saltz at 2015 ASCO Annual Meeting
Sundhedsvæsenernes, private som offentlige, synes villige til at betale stadig højere priser for en overlevelseseffekt i dette studie 3-dobling over 20 år Is a year of life priceless?<br />The market has already set a price tag on an additional year of life.<br /> Dias 18 Howard, D H, P B Bach et al (2015), Pricing in the market for anticancer drugs, Journal of Economic Perspectives 29(1): 139 162. Presented By Leonard Saltz at 2015 ASCO Annual Meeting
Conclusions : Dias 19 Presented By Leonard Saltz at 2015 ASCO Annual Meeting
Should price and cost play a rôle on list entry for pharmaceutical drugs? Dias 20 Published in 1995
How much are we willing to pay? 12 ugers behandling (Sovaldi+Simeprevir). Hepatitis C DKK per patient 536.000 Revlimid mod knoglemarvskræft, pr. pt. år 530.000 Kadkyla mod brystkræft, ni mdr behandling 526.000 Ipilimumap mod modermærkekræft 525.000 Orkambi, kombi Cystisk fibrose, pr pt.år (flere mutationer) Ca 2.000.000 21
The New World Difficult NytteEtik Utility maximization Cost-Effectiveness Money matters Alternative costs PligtEtik Focus on the individual Free access for all Money doesn t matter Support the sickest people C E = C E A A C E B B Dias 22
New model for list entry and administration of specialized drugs in Denmark proposed now by Danish Regions List Entry Application Medical assessment Synthesis Price Negotiations List Entry Status Decision 1. Standard 2. Experimental 3. Individual Cost assessment Et blandt mange spørgsmål: 1. Hvordan skal den sundhedsøkonomiske analyse laves? 2. Hvilke omkostningskonsekvenser skal indregnes? 3. Kun direkte lægemiddelrelaterede?
Gyngerne og karrusellerne Observational cost study in Danish metastatic Renal Cell Carcinoma (Post and Pre introduction of targeted therapy and immune checkpoint regulation) Before new drug Pre TT 2002-05 Post TT 2006-09 After new drug n=192 n=439 Cost parameter Euro/ptyr Euro/ptyr Post-Pre Total HC 27.856 27.676-180 Inptatient 19.944 11.899-8.045 Outpatient 6.209 14.308 8.099 RadioTx 633 194-439 Radiology 191 676 485 Drugs 3.103 12.040 8.937 Indirect 8.265 7.852-413 Sørensen et al(2015)
Kilde: Danish Regions 2015 Men holder fremskrivningen? Hvorfor stiger udgifterne? Har regionerne/danske Regioner analyseret situationen og udviklingen? Har de argumenteret ordentligt? Har de understøttet en faglig klog anvendelse af de dyre lægemidler Expenditure for specialized (hospital) medicine increases Dias 25
Mange patienter responderer eller tolererer ikke (på) lægemidlerne. Misvisende medianværdier Virkning Precision medicine ligger nogle år ude i fremtiden Dvs. at man har markører på, hvilke patienter, som med stor sandsynlighed vil respondere Indtil da: Onkologisk kliniske vurdering Som i dag sker i blinde Ingen af de 22 kræftdatabaser følger disse metasterende kræftpatienter Hvorfor gør Regionerne ikke noget ved det? Hvorfor understøtter Regionerne ikke deres klinikere i stedet for at underminere dem? 0 Median virkning Ca her Patienter rangordnet efter virkning Dias 26
Ofte fremsat påstand Når vi ikke kan sige Nej Tak Til et lægemiddel Fordi det er for dyrt Så betaler vi for meget Dias 27
Priser på 31 originale kræftlægemidler i 18 lande 2013 Large differences between simple and weighted averages: Different distributions 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Prices: Originator EMA approved active Cancer drugs Blue: Average Serie1 of 31 drugs weighted by Danish turnover Purple: Simple average Serie2 0 EL UK NZ FR NO IE DK NL BE AV IT CH FI AU PT ES AT SE DE Source: Vogler et al, TheLancet.com/oncology Vol 17 Jan 2016
Prices on Herceptin relative to Danish Cancer Drug Prices Drugs less expensive than in Denmark More expensive than in Denmark Herceptin Trastuzumab Serie1 L01XC03 NZ CH PT AU SE AT DE IE FI AV BE IT ES NL FR NO UK EL Gennemsnit af 18 lande -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Source: Vogler et al, TheLancet.com/oncology Vol 17 Jan 2016
Source: Vogler et al, TheLancet.com/oncology Vol 17 Jan 2016 Prices on Avastin relative to Danish Cancer Drug Prices CH FI SE DE Avastin Serie1 Bevacizumab L01XC07 AT IE ES PT AV IT NL BE AU NO UK FR EL Gennemsnit af 18 lande -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Drugs less expensive than in Denmark Source: Vogler et al, TheLancet.com/oncology Vol 17 Jan 2016 Prices relative to Danish Cancer Drug Prices NZ DE CH SE AT PT AU Drugs more expensive than in Denmark IE AV FI ES NL IT BE FR NO Gennemsnit af 18 lande Weigthed (Danish Turnover) average of Ex factory relative price differences on 31 originator Cancer drugs 2013 UK EL -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40%
Sundhedsudgifternes himmelflugt? Noget trækker op Demografi Teknologi o o o Dyrt i begyndelsen Flere kan behandles Flere overlever, måske som kronisk syge Flere med kronisk sygdom Forventninger i befolkningen Nye styringsparadigmer Dias 32 o Flere borgerrettigheder fra 2001 o Delvis aktivitetsbaseret finansiering o Efterspørgselsstyring Andet må trække ned Produktivitetspres Højt fokus på økonomisk effektivitet og bæredygtighed i det faglige sundhedsvæsen (lægerne) Faglig prioritering på flere niveauer En form for prioritering skal måske til også Foreslåede model fra Danske Regioner er uklog og udokumenteret Medicin skal prioriteres og prisfastsættes på EU niveau