Sundhedsøkonomiske prioriteringer hvor blev etikken af?

Sundhedsøkonomiske prioriteringer hvor blev etikken af? Forårsuniversitet 2012, SDU Terkel Christiansen COHERE, SDU

Prioritering Prioritering drejer sig om at tilvælge og fravælge for at tilgodese nogle mål: 1) Størst mulig udbytte af anvendelse af knappe ressourcer (målopnåelse) 2) Retfærdighed i fordelingen af Ydelser Beslutninger kan tages på et bevidst valgt grundlag eller vilkårligt

Prioritering - to mål Mål 1: øget sundhed Ofte et valg på grænsen: lidt mere af noget, endnu mere af andet, mindre af noget tredje Det centrale spørgsmål er: Hvor får vi mest sundhed for pengene? Spørgsmål om tilvalg og fravalg Mål 2: retfærdighed i fordelingen af sundhedsydelser

Prioritering to niveauer Ved budgetlægningen og ved sygesengen Prioritering i den årlige budgetsituation: Vedrører statistiske personer Sætter rammerne for kapaciteten Personale, senge og dermed antal patienter Den daglige prioritering på individniveau: - Hvor hurtigt skal en behandling sættes i værk? Nu og her / Kan vente lidt / Kan vente længe / Skal på venteliste / Har ikke behandlingsbehov - Hvor mange diagnostiske prøver? - Hvor stor en behandlingsindsats?

Prioritering to typer etik pligtetik og kollektiv orientering Den basale konflikt: Lægelig etik er (i hovedsagen) individorienteret, baseret på pligtetik Den sundhedsøkonomiske er kollektivt orienteret - vedrører grupper af statistiske patienter, baseret på nytteetik + ligelighed

Prioritering - rollefordeling Prioritering ved budgetlægning er en politisk opgave: Lægernes og andre fagprofessionelles rolle: At give oplysninger om effekter ved forskellige behandlingsindsatser Økonomernes rolle: At klargøre valgsituationen Det daglige arbejde må udføres inden for de politisk fastsatte kapacitetsrammer: Rationering under hensyntagen til Lægelig etik /generel etik Evt. politiske retningslinjer

Prioritering hvad vil vi give afkald på? Prioritering kan ikke svare på et spørgsmål om, hvorvidt vi har råd. Det relevante spørgsmålet er, hvad vi er villige til at give afkald på for at få noget, som bliver tilvalgt (offeromkostningerne). Konsekvenser af er tilvalg: Anskaffelse af et jagerfly: Fravalg af andet, vi kunne have fået

Prioriteringsteknik afvejning på grænsen Prioriteringsteknik med et givet budget: Effekter og omkostninger skal afvejes på grænsen: F.eks. lidt mere af program A, B, C osv.? - Operation for grå stær, 350 patienter - Smertebehandling af 200 cancerpatienter - Øget screening for brystkræft - 60 patienter opdages tidligere - Øget sikring af skoleveje undgår et trafikoffer og 8 personskader

Prioritering tilvalg og fravalg Konsekvenser af bevilling af 20 mio. kr. til et diabetesprogram: - der gives afkald på en behandling for en anden gruppe patienter - der reduceres et andet sted i den offentlige sektor - skatterne øges, privat købekraft reduceres - den offentlige gæld øges skal tilbage betales

Prioritering med 2 mio kr. ekstra Sikring af skoleveje 1 trafikoffer og 8 personskader Øget screening for brystkræft 60 patienter opdages tidligere (1,5 mio. kr.) Ny kranspulsåre Til 20 patienter (2,0 mio. kr.) BUDGET Operation mod grå stær 350 patienter (1,85 mio. kr. Smertebehandling af 200 cancerpatienter (1,9 mio. kr.) Ny hofte til 40 patienter (2,2 mio. kr.) Besparelse

Prioritering effekt og omkostninger For hvert program må man stille spørgsmålet: Hvad er effekten på grænsen Hvad er omkostningerne på grænsen Dernæst sammenlignes effekter og omkostninger: Øget effekt/øgede omkostninger = effekt-tilvækst pr. krone Det drejer sig ikke om valg mellem programmer, men om deres omfang (mere eller mindre)

Prioritering effektivitet Hvor langt skal man gå i de enkelte programmer?

Prioritering Sundhed A Sundhed B X Indsats x Indsats Flytning af 2 mio kr. fra B til A øger netto sundheden

Prioritering Sundhed Screening for diabetes Sundhed Forhøjet blodtryk Indsats Indsats Omfordeling indtil der kan opnås samme effekt per krone

Eksempler fra dagspressen: omk. og gevinst Yervoy ipilimumab mod modermærkekræft: 800.000 kr 3-6 måneder Nexavar mod kræft 35.153 kr 2-3 måneder Iressa mod lungekræft 22.030 kr usikker effekt Yondelis mod æggestokkekræft 20.165 kr 1-2 måneder Avastin mod lunge-tarm-, bryst- og nyrekræft 12.818 kr 2-5 måneder Herceptin mod bryst- og mavekræft 6.255 kr 4-7 måneder

Prioriteringsregel En prioriteringsregel for at maksimere sundheden i befolkningen: Der skal opnås samme effekt per sidste budgetkrone i alle programmer størst mulig total sundhed Men reglen ser bort fra fordelingen. Andre kriterier (som afviger fra maksimeringsreglen): Alvorlighed som prioriteringskriterium (jf. Lønningsudvalget i Norge) Ser væk fra mulige behandlingseffekter Ser væk fra omkostningerne Har ingen grænsebetragtning

Prioritering, Lønning udvalget 1. prioritet Foranstaltninger, som er nødvendige i den forstand, at det har umiddelbar livstruende konsekvenser for den enkelte patient, patientgrupper eller samfundet som helhed, hvis de ikke iværksættes øjeblikkeligt 2. prioritet Foranstaltninger, som er nødvendige, fordi det på længere sigt kan få katastrofale eller meget alvorlige konsekvenser for patienter, patientgrupper eller samfundet som helhed, hvis man undlader at iværksætte en behandling 3. prioritet Foranstaltninger, som har en dokumenteret nytteeffekt 4. prioritet Efterspurgte foranstaltninger med formodet sundhedsog livskvalitetsfremmende effekt 5. prioritet Sundhedsydelser, som er efterspurgte, men som hverken er nødvendige eller har en klar dokumenteret nytteværdi

Prioritering Den norske Stortingsmelding vedr. prioritering: Sundhed A B C Valg A > B > A = C < C > B

Prioritering Sygdommenes omkostninger som grundlag Ser væk fra, om der eksisterer behandlingseffekter Ser væk fra grænseomkostninger Ingen grænsebetragtning

Prioritering Andre hensyn: Lighed og retfærdighed i en eller anden form Eksempler: Lige adgang Lige adgang for samme behov Lige forbrug Lige forbrug for samme behov Sikring af et vist minimum tilbud til alle Alle skal være lige raske og leve lige længe

Prioritering I en prioriteringsbeslutning må indgå hensynet til: - Effektiv ressourceudnyttelse - Lighed og retfærdighed Afvejning kan ikke udledes af økonomisk teori det er en politisk opgave De økonomiske modeller kan hjælpe til et bedre beslutningsgrundlag men aldrig erstatte dem Den lægelige etik vedrører ikke det kollektive valg ved budgetlægningen, men er underlagt dette valg

QALY-tabeller: Prioritering: QALY-rangordningstabeller Indeholder elementer, som er teoretisk funderet: omk. og benefits på grænsen Men: Ofte baseret på studier, som ikke er sammenlignelige Forudsætter, at målene er sundhedsmaksimering Rangordner aktiviteter efter deres omk./qaly Marginale omk. per ekstra QALY Givet den eksisterende fordeling af aktiviteter (startpunktet) Grænseomkostningerne ventes at stige i alle aktiviteter Kan variere geografisk p.gr.a. forskelle i startpunktet Ikke et valg mellem programmer, men mellem forskellige størrelser af programmer Forudsætter, at mængden af QALYs skal maksimeres Siger intet om, hvad livet er værd (for forskellige patienter), men hvad det koster at hjælpe patienter (på grænsen) Vedrører efficiens, ikke lighed Vedrører alene sundhed. Derfor må omkostninger også alene vedrøre ressourcefordelingen, som er knyttet til sundhed

Lektien fra Oregon 1987 standsede sygesikringen Medicaid hjælp til organtransplantation (knoglemarv, hjerte, lever, bugspytkirtel) Til gengæld øgedes hjælpen ekstra til 1500 fattige kvinder med børn En 7-årig nægtedes knoglemarvstransplantation og døde Senatoren udtalte: Der er kun så og så mange penge. Hvis man afvejer en knoglemarvstransplantation for en dreng med svangreomsorg for hundreder af fattige, gravide kvinder, vil det falde ud til fordel for fattige gravide kvinder. Statens præsident fremsatte et lovforslag for at gøre fordelingen mere rationel Der blev udviklet en rangorden, og budgettet skulle så afgøre, hvor langt man kunne gå Listen afvistes for ikke at være præcis nok

Lektien fra Oregon Et udvalg arbejdede videre på grundlag af cost-utility metoden Resultat: Prioriteringsliste over 1600 medicinske behandlinger, men omk. Og effekt data var unøjagtige 2 nye underudvalg to over 714 behandlings-tilstandspar blev værdisat Underopdelt i 17 kategorier eks. svangreomsorg infertilitetsservice kroniske tilstande fatale kroniske tilstande ikke fatale fatale tilstande uden behandlingsmulighed ikke fatale uden behandlingsmulighed en endelig liste

Lektien fra Oregon Kritik: 1. Forskellige kritikpunkter imod ideen 2. - Rationering sker allerede, men bør være mere systematisk, dog implicit på lægepatient niveauet 3. - Andre afviser en implicit metode 4. - Atter andre efterlyser et etisk hensyn Skal rationering være eksplicit eller implicit? En implicit er politisk bekvem og fleksibel, men så må læger lægge ryg til Eksplicit rationering kan anvendes universelt og det befrier lægen fra at skulle diskriminere Skaber offentlig debat Spørgsmål som Fungerer det? Hvad koster det? - kræver data Beslutninger tages og skal tages Kan ikke afvente perfekte data

Hvor blev etikken af?

Lighed i sundhed 1) Lighed i sundhed er et vigtigt aspekt af retfærdigheden i samfundet (Amartya Sen) 2) Lighed involverer også retfærdighed i processer, der skaber sundhed 3) Lighed vedrører et videre perspektiv om fordeling af ressourcer til sundhed (snarere end blot et fordelingsspørgsmål) Skeln mellem eng.: equality og equity (ligelighed, retfærdighed) 28

Lighed i sundhed Sundhed er blandt de vigtigste betingelser for menneskelig tilværelse; skaber de menneskelige muligheder (A. Sen). Manglende muligheder for at opnå et godt helbred p.gr.a. samfundsmæssige forhold anses for uretfærdigt Modsat personlige beslutninger om ikke at bekymre sig om egen sundhed 29

Lighed i sundhed Fremgangsmåden har betydning for retfærdigheden (kræver samme adgang) Horisontal lighed kræver samme adgang for samme behov: - ulige adgang til ydelser social uretfærdighed m.h.t. sundhed Kan justeres for uligheder i sundhed, som er medfødte eller aldersbetingende: Horisontal lighed kræver samme adgang for samme behov, givet køn og alder 30

Kvinder og mænds helbred er forskellig Fortolkninger kvinder har bedre helbred end mænd, men skal ikke have dårligere adgang for samme behov. En rig og fattig har ens sundhed. - at en rige kan betale for ydelser, som fattige ikke har råd til, er uretfærdigt (horisontal ulighed) - men vil det skabe mere ligelighed at forbyde den rige at købe, hvad den fattige ikke har råd til? (horisontal lighed), og den rige så brugte pengene på luksus? øget lighed medfører ikke nødvendigvis øget ligelighed Ulighed i sult i verden Ulighed i sult i verden kan reduceres ved, at nogle spiser mindre, men det skaber ikke mere retfærdighed 31

Lighed i sundhed At undlade at hjælpe en enkelt person hjælper ikke på andres elendighed. Det øger ligheden, men ikke retfærdigheden (A. Sen) 32

Fair innings Alan Williams udgangspunkt: vi har alle ret til at opnå visse mål m.h.t. et godt liv. - manglende opnåelse er et problem - ved overopfyldelse skal den, hvis tid løber rundt, ikke beklage sig Alan Williams foreslog fair innings som prioriteringskriterium: - fair innings udtrykt ved kvalitets-justeret forventet levetid ved fødslen - vægte skal udtrykke de samfundsmæssige værdier af forbedringer i kvalitetsjusterede leveår til forskellige grupper af personer 33

Besnærende argumentation Fair innings - diskussion Metoden kan reducere forskellen mellem sociale klasser Ved et mål på 60 QALYs vil 80% af kvinderne nå det, mod 60% af mændene. mænd opnår ikke deres fair innings. Men skal mænd have fortrin i adgang? Eller vil det være uretfærdigt at diskriminere? 34

Lighed i sundhed Ulighed i sundhed /Uretfærdig fordeling af sundhed (A. Sen): - Ulighed kan skyldes uretfærdig adgang til ydelser Men: - Diskrimination i adgang ikke retfærdigt Lighed i sundhed skal ses i sammenhæng med et bredere syn på social lighed under hensyntagen til ressourcer til rådighed og bredere samfundsmæssige forhold (Sen) For snævert alene at se på fordelingen af sundhed eller sundhedsydelser 35

Rule or rescue, modsat rationel model Udtryk, brugt af A.R.Jonson 1986. Omfatter en pligt til: -at redde liv, som er i umiddelbar fare, i det omfang, det er muligt - at hjælpe personer, som henvender sig til sundhedsvæsenet med et alvorligt helbredsproblem - at hjælpe med at redde liv, hvor pengene kunne være brugt mere effektivt andet steds til at forebygge dødsfald i befolkningen - at hjælpe et konkret individ i nød uanset omkostningerne