Opgaveløser og studienummer: Mie Kjær Stig, 151808 (MKS) og Mette Stengaard, 149754 (MS) Modul/hold: Modul 14, F11 Uddannelsessted: VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Silkeborg Opgavetype: Bachelorprojekt Afleveringsdato: 30.05.2014 Vejleder: Vivi Friis Søgaard Antal tegn i alt: 79.206 Temperaturmåling - Mere end blot at måle.
Resumé Formålet med projektet er, at belyse hvilke udfordringer sygeplejersken kan stå overfor, når hun skal måle patientens rektale temperatur. Endvidere vil vi undersøge, hvorfor flere afdelinger afviger fra den landsdækkende retningslinje, der anbefaler retal temperaturmåling som den mest valide metode og hvilke begrundelser der er for dette. Undersøgelsen tager udgangspunkt i to kvalitative interviews med afdelingssygeplejersker fra to kirurgiske afdelinger. Med den hermeneutiske tilgang bearbejder vi interviewsene, der tillader os at være fortolkende. Undersøgelsen viste en tendens til, at argumenterne for valg af metode er baseret på, hvilken overbevisning ledelsen på de enkelte afdelinger har. Der ses en tilbøjelighed til, at indføring af øretermometer begrundes ud fra hensynet til patienten, mens det rektale termometer begrundes ud fra det, der er evidensbaseret. Sygeplejersken kan blive udfordret i hendes relationskompetence, da hun berører patientens intimsfære og hun kan opleve at patienten er blufærdig og ubekvem ved situationen. Når sygeplejersken skal handle i patientens bedste, må hun bruge sit kliniske blik der indeholder human-, natur- og samfundsvidenskabelige aspekter. 2
Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 4 1.1 Problemstilling... 4 1.2 Afgrænsning... 8 1.3 Problemformulering... 8 1.4 Begrebsafklaring... 9 2. Metode... 9 2.1 Metodeovervejelser... 9 2.2 Videnskabsteoretisk tilgang... 10 2.3 Dataindsamling... 11 2.4 Analyseredskab... 13 2.5 Fremgangsmåde... 15 2.6 Litteratursøgning... 15 2.7 Valg af materiale... 16 3. Analyse... 19 3.1 Mødet med patienten (MKS)... 19 3.2 Det kliniske blik (MS)... 24 3.3 Betydning for korrekt temperaturmåling (MS)... 28 3.4 Valg af målingsmetode (MKS)... 33 4. Diskussion... 36 4.1 Diskussion af resultater... 36 4.2 Diskussion af metode... 40 5. Konklusion... 42 6. Perspektivering... 43 7. Litteraturliste... 45 8. Bilagsoversigt... 51 3
1. Indledning I det følgende afsnit vil vi sætte fokus på temperaturmåling. Vi vil belyse, hvilke problemstillinger der kan forbindes med denne procedure og udforme en problemformulering, der skal være fokus opgaven igennem. 1.1 Problemstilling Kroppens kernetemperatur blev for første gang defineret af den tyske læge Carl Wunderlich i midten af 1800- tallet. Han benyttede et kviksølvtermometer, som han brugte axillært på flere tusinde patienter. Ud fra disse målinger opgav Wunderlich, at kroppens kernetemperatur ligger på 37 o C og er temperaturen over 38 o C, har patienten feber (Sund- Levander, 2000 s. 17 & 33). Evaluering af kroppens temperatur er en af de ældste metoder, der er blevet benyttet til, at vurdere symptomer på sygdom. For flere tusinde år siden lokaliserede man feber, ved blot at mærke på huden og der har gennem tiden været mange forestillinger om, hvorfor feber opstår. Menneskers kernetemperatur er i dag stadig defineret som 37 o C, dog kan den variere i løbet af døgnet og individuelle faktorer kan spille ind. Hvis sygeplejersken ikke opdager, at patienten har feber, kan dette få fatale konsekvenser, da feber kan være et klart tegn på kritisk sygdom (Odgaard, 2009 s. 155-182). I begyndelsen af 1900 tallet kommer et gennembrud, hvor forskere finder ud af, at temperaturreguleringen kontrolleres fra hypothalamus (Sund- Levander & Grodzinsky, 2009 s. 241) (Sund- Levander, 2000 s. 12 & 17). Hypothalamus stræber efter at holde kropstemperaturen på 37 o C, dette sker enten ved at afgive eller holde på varmen. Der opstår feber som et symptom på infektion, hvis mikroorganismer er trængt ind i kroppen. Immunsystemet vil igangsættes og der kan opstå symptomer som fx kulderystelser, huden bliver bleg og kold og patienten vil fryse, indtil temperaturen har nået sit set- point (Andreasen & Hansen, 2009 s. 63) (Nielsen & Springborg, 2010 s. 164-166). Temperaturmåling er en af de mest brugte procedurer i det danske sundhedsvæsen 4
og på mange afdelinger bliver patienternes temperatur målt flere gange dagligt. I Danmark anvendes der kliniske retningslinjer, der fungerer som standarder og skal hjælpe personalet til, at udføre en procedure korrekt. Også for temperaturmåling findes der en klinisk retningslinje. Denne beskriver, at kroppens mest præcise temperaturmåling skal foretages rektalt, da dette giver det mest valide resultat. Hvis rektal temperaturmåling ikke kan foretages, anbefales det, at sygeplejerskerne bruger oral eller axillært termometer. Her tillægges der henholdsvis 0,5 og 1,2 o C til den målte temperatur (Thaysen & De Thurah, 2013 s. 1-24). I den kliniske retningslinje frarådes brugen af øretermometer. Dette er selvom, forskning viser, at øretermometer i gennemsnit måler 0,2-0,5 o C lavere end et rektalt termometer. Der ses et mønster i afvigelserne og vi undrer os derfor over, at der ikke kan laves en retningslinje for øretermometer, hvor grader kan tillægges (Leiren & Hansen, 2005). Vi har i klinisk praksis oplevet flere forskellige måder, at måle temperatur på og det vi har haft mest i hænderne, er det rektale termometer. Med det har vi erfaret, at det er en tidskrævende procedure, patienterne kan føle ubehag og være utilpasse. I andre lande bliver der brugt øretermometer som førstevalg og ligeså på flere danske afdelinger. Dette kan overraske os, når den danske kliniske retningslinje fraråder denne metode helt (Leiren & Hansen, 2005) (Kjærgaard, 2004 s. 10-11). På nogle kirurgiske afdelinger er det fast rutine at måle den rektale temperatur mindst én gang i døgnet (e- dok, 2014). Dette kan være ressourcekrævende for personalet pga. patientens immobilitet og der vil være brug for mindst to personaler, til at udføre proceduren. Når temperaturmåling bliver en så fast procedure og der ren rutinemæssigt skal måles en temperatur, bliver sygeplejersken ikke udfordret i at bruge hendes kliniske blik. Det kliniske blik indeholder det skøn, hvorpå sygeplejersken vurderer hvilken handling, der vil være i patientens bedste og ud fra dette agerer (Martinsen, 2006 s. 170-174). Vi kan sætte spørgsmålstegn ved, om det i alle tilfælde er i den kirurgiske 5
patients bedste interesse, at der måles en rektal temperatur?! Igennem menneskets opvækst dannes nogle zoner, der har betydning for, hvordan vi møder andre mennesker. Zonerne fungerer som en afstand til selve kroppen og kommer en person tættere på dig end 0,5 meter, befinder han/hun sig inden for den intime sfære, som indeholder erotik, trøst og beskyttelse. Mange sygeplejersker og patienter oplever at bryde og få brudt denne intimsfære. Særligt i forbindelse med en rektal temperaturmåling kan den intime zone blive belastet (Sigaard, 2003 s. 75). Foruden dette kan sygeplejersken, såvel som patienten, blive udfordret på deres blufærdighedsgrænse og kan opleve at føle sig forlegne i en intim situation. Når sygeplejersken skal bryde den intime sfære, bliver hun nødt til at overvinde sin egen blufærdighed, for at kunne hjælpe patienten. For sygeplejersken er det et spørgsmål om erfaring i forhold til, hvorvidt hun kan tilbageholde sin forlegenhed. For patienterne derimod er erfaringen sværere at opnå og sygeplejersken må derfor altid værne om patientens blufærdighed (Lawler, 2006 s. 148-150). Når vi er ude i klinikken, oplever vi, at sygeplejerskerne har meget travlt og derfor ikke altid får afskærmet patienten tilstrækkeligt ved rektal temperaturmåling. Samtidig oplever vi også, at nogle patienter føler ubehag og rynker på næsen, når de skal have målt deres temperatur rektalt. De forbinder metoden som værende tillagt barndommen og flere vil selv udføre proceduren frem for at få sygeplejerskens hjælp, hvilket netop kan være et tegn på patientens blufærdighed og ubehag ved situationen. Sygeplejersken kan også blive udfordret i hendes relationskompetence, når hun møder patienten for første gang og skal måle hans rektale temperatur. I følge den amerikanske sygeplejerske Hildegaard Peplau, der beskæftigede sig med sygeplejeske- patient forholdet, er den første fase i relationen orienteringsfasen. Her møder patient og sygeplejerske hinanden for første gang. Sygeplejersken skal kunne identificere patientens behov og det er væsentligt, at hun kan reflektere over egne 6
og patientens reaktioner. Det er vigtigt, at sygeplejersken husker, at hun er fremmed for patienten og hun skal møde ham med respekt og positiv interesse (Eide & Eide, 2000 s. 67-68). Hvis sygeplejersken i sit første møde med patienten skal måle en rektal temperatur, vil relationen mellem dem blive udfordret, særligt hvis patienten er utilpas ved metoden. Vælger hun i sådan et tilfælde ikke at afvige fra hendes plan om rektal temperaturmåling, vil hun ikke møde patienten med den respekt og positive interesse, som Peplau beskriver. Da rektal temperaturmåling kan medføre et vis ubehag og besvær for patienten, er det ikke usandsynligt, at han afviser denne metode. Her skal sygeplejersken tage stilling til, hvordan hun vil håndtere denne situation. Hun kan vælge imellem, at respektere patientens følelser eller tage magt over situationen og vælge en mere paternalistisk tilgang for at få udført proceduren korrekt (Martinsen, 2006, s. 150-156). Sygeplejersken kan finde sig selv i et etisk dilemma hvor hendes pligt for at se på patienten med et humanistisk syn, står overfor hendes pligt til at få den mest valide temperaturmåling (Birkler, 2006 s. 53-63). Sygeplejefaget bevæger sig i et spændingsfelt mellem natur-, human- og samfundsvidenskab, der tilsammen udgør interaktionel sygepleje. Hvis vi ser temperaturmåling med naturvidenskabelige øjne, er rektal temperaturmåling den mest nøjagtige metode og dermed at foretrække. Men da sygeplejen netop består af en vekselvirkning mellem de forskellige videnskaber, må hun se det hele menneske, hvilket hun gør i den interaktionelle sygepleje (Scheel, 2005 s. 133-149). Som beskrevet kan der altså være udfordringer ved at måle patientens temperatur rektalt, men ville det lette sygeplejersken og ikke mindst patienten hvis der blev foretaget ændringer i den kliniske retningslinje, så det evt. var øretermometeret, der var førstevalg? Hvis der skal udformes sådan en ny klinisk retningslinje, er det 7
vigtigt, at denne er evidensbaseret og udviklet ud fra nogle strukturerede rammer der sikrer høj kvalitet. Endvidere vil en sådan indføring kræve, at det fremstår tydeligt for personalet, at metoden er et acceptabelt alternativ til rektal temperaturmåling (Bahtsevani, Willman, Stolz & Östman, 2010). Det er vigtigt, at sygeplejersken kan opspore eventuelle tegn på feber hurtigt. Dette gør hun ved at sanse patienten og se efter de fysiologiske tegn. Hos patienter der i forvejen har et svækket immunforsvar, kan feber være livstruende og en nøjagtig måling kan derfor være i højsæde. Kirurgiske patienter har som udgangspunkt ikke et svækket immunforsvar og er ikke fysisk dårlige, som medicinske patienter fx kan være. Derfor vil det være lettere for sygeplejersken at opspore en temperaturforhøjelse, da de objektive tegn på feber kan fremstå tydeligere end hos medicinske patienter (Regionnordjylland.dk, 2013). 1.2 Afgrænsning Vi stiller os undrende over brugen af rektal termometer, da vi på baggrund af vores praksiserfaring ofte har oplevet, at patienter kan føle ubehag og besvær ved proceduren. Derfor vil vi undersøge om øretermometer kunne være et alternativ til rektal termometer og hvilke fordele og ulemper, der ses ved begge metoder. Vi vil også sætte fokus på sygeplejerskens rolle og overvejelser ved temperaturmåling, samt valg af instrument og hvilke begrundelser hun kan have for at afvige fra den kliniske retningslinje. Der afgrænses til kirurgiske patienter på kirurgiske sengeafsnit, da vi er blevet opmærksomme på, at to kirurgiske afdelinger benytter to forskellige metoder. Samtidig synes vi, at det er interessant at undersøge, hvor vigtigt det netop er for den kirurgiske patient at få målt sin temperatur flere gange i døgnet. 1.3 Problemformulering Hvilke overvejelser kan sygeplejersken gøre sig, når hun måler den kirurgiske patients temperatur? Og hvilke begrundelser er der for valg af målingsinstrument? 8
1.4 Begrebsafklaring Sygeplejersken omtales i hunkøn, når hun generelt bliver nævnt i opgaven. Patienten omtales i hankøn. Vi har foretaget to interviews med to afdelingssygeplejersker. De er en del af vores empiri i analysen. For at læseren skal kunne skelne mellem, hvilket citat der kommer fra hvem, navngives de således: Afdelingssygeplejersken fra et kirurgisk sengeafsnit der bruger rektal termometer, er en dame og omtales: (AR) Afdelingssygeplejersken fra et kirurgisk sengeafsnit der bruger øretermometer, er en mand og omtales: (AØ) 2. Metode For at finde svar på vores problemformulering vil vi i det følgende afsnit begrunde vores valg af metode og tilgang til opgaven. Ydermere vil vi redegøre for materialet, der anvendes i analysen. 2.1 Metodeovervejelser Metoden der anvendes til opgaven, skal være velovervejet. Når vi skal besvare vores problemformulering, er det den metodiske strategi, der hjælper os med at finde det mest brugbare materiale. Da vi vil undersøge, hvilke overvejelser sygeplejersken gør sig i forbindelse med temperaturmåling, finder vi det relevant at få sygeplejerskens egne oplevelser og tanker omkring proceduren. Når vi søger begrundelser, oplevelser og tanker, vælges den kvalitative metode. Kvalitativ metode egner sig til at få subjektive perspektiver. Samtidig tillader den en bredere spørgeramme, flexibilitet og en mere dybdegående undersøgelse (Thisted, 2012 s. 96-98). Typisk for en kvalitativ undersøgelse er interviews. Her udspørges personer, med en særlig tilknytning til problemstillingen, ud fra en interviewguide af kvalitativ karakter 9
som eksempelvis en semistruktureret interviewguide (Thisted, 2012 s. 83). Metoden er på forskellig vis egnet til at beskrive, forstå, fortolke og analysere den menneskelige erfarings mange nuancer og kvaliteter. Ved brug af kvalitativ metode opnår vi indblik i personers følelser og motiver. Den er også god hvis man som os, vil undersøge hvilke begrundelser, der ligger for indføring af øretermometer på nogle danske afdelinger (Bjerrum, 2005, s70-72). Det gennemgående træk ved kvalitativ forskning er, at vi søger svar med en fortolkende tilgang for at opnå forståelse af den problemstilling, som vi har beskrevet. 2.2 Videnskabsteoretisk tilgang Den videnskabsteoretiske tilgang vi finder oplagt at bruge i vores opgave, er den hermeneutiske tilgang. Dette kan begrundes med, at vi søger en forståelse af en valgt problemstilling og netop forståelse, er et centralt punkt i hermeneutikken. Den forstående og fortolkende tilgang anvendte man allerede i antikkens tid. Her blev det sat i forbindelse med tolkning af litteratur, samt til at forstå og fortolke menneskers udtryk og handlinger (Thisted, 2012 s. 48-49). Igennem tiden har flere filosoffer beskæftiget sig med hermeneutikken og dens tænkning. Den seneste har været den tyske filosof Hans- Georg Gardamer, som bl.a. beskæftigede sig med forståelsens faser (Thisted, 2012 s. 169). Når vi opstiller en problemstilling, er det ud fra vores forforståelse om, at rektal temperaturmåling er ressourcekrævende og ubehageligt for patienten. Med en hermeneutisk tilgang må vi udfordre denne forforståelse. Dette gør vi ved at fortolke skreven litteratur samt egne undersøgelser og derved danne en ny forståelsesramme, som er en del af de resultater vi får i analysen. Med den hermeneutiske tilgang vil vores forforståelse igennem opgaven derfor være i løbende udvikling og vi vil danne en efterforståelse, som Gardamer også kalder horisontsammensmeltning (Thisted, 2012 s. 57-64, 168-169). 10
Vi vælger at sætte vores forforståelse på spil, ved at interviewe en afdelingssygeplejerske fra henholdsvis en kirurgisk afdeling, der bruger rektal termometer og en kirurgisk afdeling der har indført øretermometer. Her gælder det for os om, at belyse hvilke overvejelser der ligger til grund for de to afdelingers forskellighed. I vores forskning kan vi støde på nogle svar, der ikke behøver at bekræfte vores forforståelse. Det kan være svar, som vi ikke nødvendigvis kan forstå. Dog fordrer hermeneutikken os til, at kunne forstå det, vi ikke forstår. Det sker ved hjælp af det, Gadamer kalder den hermeneutiske cirkel. Den hermeneutiske cirkel beskæftiger sig med, at kunne forstå helheden af en tekst eller et udsagns opstanden. Hvis vi som læsere eller interviewere ikke kan forstå et synspunkt, må vi sætte os ind i, hvilken baggrund personen har. Hvilke erfaringer samt forståelser der ligger til grund for de dannede synspunkter (Dahlager & Fredslund, 2007 s. 161-172). 2.3 Dataindsamling Når vi skal indsamle den empiri, der skal bruges til projektet, må vi lægge en strategi for, hvordan problemformuleringen bliver bedst besvaret. Vi vælger, at lave interviews og må derfor tage stilling til, hvordan vi vil bearbejde dataene og sætte disse i sammenhæng med den allerede skrevne teori. Da vi i opgaven vælger en hermeneutisk tilgang finder vi det oplagt, at lade os inspirere af Steinar Kvales forståelse af et forskningsinterview. Dette gør vi, da Kvale anvender den hermeneutiske tradition, hvor tanken er, at vi skal kunne forstå interviewpersonernes perspektiver og følelser i henhold til en given problemstilling (Glasdam, 2012 s. 95-96). Igennem sparring med vores medstuderende er vi blevet opmærksomme på, at to kirurgiske afdelinger har uoverensstemmende førstevalg i forhold til temperaturmåling. Den ene afdeling bruger rektal termometer, mens den anden har indført øretermometer. Med dette kendskab finder vi det relevant at interviewe 11
afdelingssygeplejerskerne fra hver afdeling og få deres begrundelse for valg af metode. Afdelingssygeplejerskerne har et generelt overblik over arbejdsgangen med patienterne. Hun står forrest når det gælder faglige initiativer og har ansvar for hårde såvel som bløde beslutninger. For at give vores problemstilling mest mulig omtale vælger vi hende netop på baggrund af ovenstående (Bjørnsson, 2009, 18-21). Når vi tilrettelægger vores interview, må vi også tage stilling til, hvilken type af interview, der med vores problemformulering, kan give de mest dybtgående svar. Det semistrukturerede interview giver os fleksibilitet. Dette grundet at vi kan afvige fra vores interviewguide og åbne for nye svarmuligheder (Thisted, 2012 s. 183-189). Vores interviewguide er udviklet på baggrund af vores problemformulering. Problemformuleringen deler vi op i temaer, for at sikre os en tilstrækkelig dækkende besvarelse. Temaerne bliver styrende i udformningen af vores spørgsmål i interviewguiden, se bilag 1-3 (Thisted, 2012 s. 185). Tilrettelæggelsen af et interview dækker også over overvejelser omkring de etiske aspekter i indhentning af personlige udtalelser, der skal anvendes som datamateriale. Når vi skal interviewe to afdelingssygeplejersker, må vi først kontakte den uddannelsesansvarlige på de pågældende afdelinger. Her præsenterer vi kort vores problemstilling og rammer for interview. Det er hermed igennem hende, at samtykke til deltagelse indhentes, se bilag 4 (VIA University College, 2013). Da sundhedspersonalet ikke skal udtale sig om konkrete patienter og der hermed ikke berøres persondata, bliver opgavens etiske omfang ikke nær så omfattende, som hvis det var tilfældet. Afdelingerne og interviewpersonerne er anonymiserede. Dette er for at værne om interviewpersonernes autonomi, sårbarhed og sikkerhed. Vi skal sikre dem fortrolighed og forsvarlig opbevarelse af datamaterialet (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003 s. 6-8). 12
I en dialog mellem en sygeplejestuderende og en afdelingssygeplejerske vil der almindeligvis opstå en asymmetri. Det er på baggrund af, at afdelingssygeplejersken har en del sygeplejefaglig erfaring og lederuddannelse, mens vi stadig er grønne i feltet. Når vi som sygeplejestuderende stiller os undrende overfor en tilgang på en given afdeling, bliver asymmetrien dog vendt og det er her os som interviewere, der får magten. For at undgå denne magtasymmetri er det vores fornemmeste opgave at udvise en vis ydmyghed, da vi agerer på fremmed grund. Det er vigtigt at skabe tillid til deltagerne i interviewet, da det er gennem tillid, at vi får de mest ærlige svar på vores spørgsmål. Vi skal have en empatisk tilgang, stille os nysgerrige og aktivt lyttende, men samtidig også have en bevidst forståelse af hvad vi vil opnå med interviewet (Glasdam, 2012 s. 100-105) (Thisted, 2012 s. 185-188). Under interviewet bruger vi lydoptager, så vi efterfølgende kan transskribere de dele af dialogen, som vi vælger at analysere på. Når vi har valgt den kvalitative metode, foretages der løbende en dataanalyse, som vi kommer nærmere ind på i det kommende afsnit omhandlende analyseredskab (Thisted, 2012 s. 187). Udover anvendelse af interview som empirisk materiale fortolker vi også på allerede skreven litteratur og sætter disse i samspil i analyseafsnittet. 2.4 Analyseredskab Vores valgte videnskabsteoretiske tilgang fordrer os til, at lave en hermeneutisk analyse af den kvalitative data vi indsamler (Thisted, 2012 s. 61). Analyseredskabet har til formål, at nå ind til kernen i materialet og skabe en bredere forståelse af de elementer, der indgår i teksten. Den skal være bindeledet mellem problemformulering og diskussion. Der findes flere analysemetoder inden for den hermeneutiske analyse. Vi vælger den tematiske analyse, da denne er med til at skabe struktur i opgaven og holde os inden for de temaer, der udspringer fra problemformuleringen. Analyseteknikken 13
kan inddeles i 5 forskellige niveauer (Bjerrum, 2005 s. 92-103). Ligesom i dannelsen af interviewguiden deles vores problemformulering op i temaer. Temaerne skaber et overblik over, hvilken teori vi skal fordybe os i. Analyseprocessens første niveau kaldes forståelsesniveauet. Her gennemlæser vi det indhentede materiale og danner os en helhedsforståelse af teksten. Efter forståelsesniveauet er spørgeniveauet, hvor vi stiller spørgsmål til den læste tekst med henblik på at udplukke stykker af teksten, som vi kan sætte i forbindelse med vores problemformulerings problematik. Dette kaldes også dekontekstualisering. Videre for analysen er rekontekstualisering, hvor vi sammensætter flere udvalgte tekststykker til en ny tekst. Herved har vi fortolket og sammenkoblet flere elementer, der bibringer os en bredere forståelsesramme. Vi befinder os her på synteseniveauet. Når tekststykkerne er sammensat, tager vi stilling til, om meningen med de oprindelige tekster er forvredne. Hermed sikrer vi os en vis validitet gennem vores opgave. Dette niveau kaldes valideringsniveauet. I teoriniveauet, der er det sidste niveau, bliver der konstrueret en samlet mening af materialet, der leder videre til diskussionsafsnittet, hvor resultaterne af analysen diskuteres (Bjerrum, 2005 s. 94-103). Igennem hele analyseprocessen indgår vores forforståelse aktivt, ved at den påvirker måden vi læser på og de svar vi indsamler. Vi er opmærksomme på, at vores forforståelse også kan fungere som en slags skyklapper, der kan skjule noget af tekstens indhold. Dog må vores forforståelse ikke udelades, da den er vores motivation gennem opgaven. Med forforståelsen har vi nogle formodninger om, hvordan et givent fænomen er, hvilket også fordrer os til at stille os kritisk overfor eventuelle andre forklaringer (Bjerrum, 2005 s. 90-93). Foruden at analysere på det læste materiale, skal vi også bearbejde vores interview via en analyseproces. Formålet med det kvalitative interview er, at få en beskrivelse 14
og fortolkning af de temaer vi har opstillet ud fra vores problemformulering og herved også at få et indblik i interviewpersonernes livsverden. En dybtgående forståelse og fortolkning af interviewet kommer bedst til udtryk, ved at vi anvender den fortolkende analysemodel. Den fortolkende analysemodel tillader os, at plukke perspektiver og meninger ud og sætte dem i sammenhæng med andet. Dette vil hjælpe os med at finde frem til de konkluderende resultater. 2.5 Fremgangsmåde For at skabe struktur i opgaven deler vi vores analyseafsnit op i fire emner. Emnerne afspejler problemformuleringens kerne- problemstillinger og de vil blive besvaret i sammenhold med udvalgt materiale og foretagne interviews, der inddrages og fortolkes. Analysen kommer altså til at fremstå således: Mødet med patienten Det kliniske blik Betydning for korrekt temperaturmåling Valg af målingsmetode Da vi ønsker at bibeholde strukturen i opgaven, deler vi også diskussionsafsnittet op i to dele, hvor vi diskuterer vores resultater og den empiri der er anvendt. Metodevalget til opgaven diskuterer vi også i et afsnit, hvilket giver os et nuanceret billede af, hvordan opgaven ellers kunne have udformet sig. I den sidste del af metodeafsnittet vil vi redegøre for vores litteratursøgningsproces, samt hvordan og hvorfor vi har udvalgt enkelte materialer til udformningen af vores analyse. 2.6 Litteratursøgning Da vi skal lave en struktureret litteratursøgning, finder vi hjælp og inspiration i "systematisk informationssøgning", der er udviklet af sygeplejeskolen i Silkeborg (Studienet, 2014). Ud fra vores problemformulering, der omhandler overvejelser ved 15
temperaturmåling, samt fra temaerne i vores analyse, har vi opstillet nogle søgeord: Temperature - mesurement - rectal - ear - clinical practice - thermometer - fever - evidence- based and guideline. Søgeordene har vi også anvendt på dansk og tilføjet følgende: Kliniske blik - faglige skøn - intim grænse - blufærdighed - tillid - relationsdannelse og observationer. Se også bilag 5. For at få ny og opdateret viden anvender vi forskellige sundhedsfaglige hjemmesider som: Bibliotek.dk, hoved- og statsbibliotekets databaser, samt internationale søgemaskiner som PubMed, Cinahl og Google Scholar. Endvidere har vi identificeret brugbart materiale ud fra artiklers referencelister. Vi anvender fx databasen Cinahl, da den rummer materiale indenfor sygepleje og andre sundhedsfaglige emner og desuden stiller krav til materialet, der indekseres. I søgningen holder vi systematikken ved, at kombinere de enkelte søgeord med AND eller OR, for at indskrænke til artikler, hvor flere af vores søgeord indgår. Se også bilag 6. Alt materialet vi anvender forholder vi os kritisk til. Vi opstiller inklusions- og eksklusionskriterier, der skal indskrænke rammerne og gøre vores materiale anvendeligt for problemstillingen. Vi inkluderer referencer hvor sproget er dansk, engelsk, norsk og svensk. Vi udvælger disse sprog, da de for os er forståelige. Forståelsen af teksten finder vi relevant i den videre bearbejdning af materialet. Der findes flere undersøgelser, der omhandler temperaturmåling og vi kan derfor tillade os, at ekskludere artikler af ældre dato. Vi fravælger også artikler, der omhandler børn og temperaturmåling, da det ikke er børn men voksne, vi har fokus på i opgaven. 2.7 Valg af materiale Igennem litteratursøgningen foretages en kritisk gennemgang af det materiale, der fremkommer. Dette kræver at vi skimter teksterne og danner os et overblik over, hvilket materiale der passer til netop vores problemstilling og hermed også de emner, der er opstillet i analysen. 16
Gennem analysen henviser vi til den kliniske retningslinje Non- invasiv temperaturmåling hos indlagte voksne patienter (19+ år). Kliniske retningslinjer er evidensbaseret og er udviklet til at skabe en ensartet indsats landet over. Vi finder det derfor relevant at henvise til denne retningslinje, da vi flere steder har fundet, at den ikke følges. Vi søger at finde, om sygeplejersken kan gøre sig nogle overvejelser, når hun møder patienten og skal måle hans rektale temperatur. Dette bringer os til Eide & Eides teori omkring relationer og relations dannelse. Hilde og Tom Eide har sammen skrevet bogen kommunikasjon i relasjoner og med deres fælles baggrund som bl.a. sygeplejerske, lektor i psykologi og doktorgrad i filosofi, bliver relationens betydning for en menneskelig interaktion grundig beskrevet. I bogen seksualitet en omsorgsdimension beskriver Lene Sigaard, der er cand. cur. & sexolog, hvordan menneskets naturlige grænser og intime sfære også kan spille en rolle i mødet med patienten. Dette kan også have relevans, når temperaturen skal måles. Jocalyn Lawler der er professor i sygepleje, kan give os et billede af sygeplejerskers holdning og takling af blufærdighed og hvordan dette kan påvirke sygeplejen. Det er beskrevet i bogen Bak skjermbrettene. En anden teoretiker der beskæftiger sig med mødet med patienten, er den danske teolog og filosof, K. E. Løgstrup. Hans teorier omhandler bl.a. den uforbeholden tillid, vi møder et andet menneske med. Samtidig berører Løgstrup også, hvilke konsekvenser der kan være ved, at sygeplejersker kommer for tæt på patienten, hvilket vi kan sætte i forbindelse med måling af rektal temperatur. Som referenceramme til det kliniske blik har vi anvendt bogen interaktionel sygepleje. Bogen er skrevet den danske sygeplejerske og sygeplejeteoretiker Merry Elisabeth Scheel, der også har en Ph.d. i filosofi og en humanistisk kandidat. Hun 17
beskæftiger sig indenfor filosofi og etik og vi benytter hendes teori, da hun også belyser det kliniske blik. Interaktionel sygepleje skildrer hvordan sygeplejen bør være i et spændingsfelt mellem human-, natur- og samfundsvidenskaben og at man her indenfor, ville kunne forstå den patient, man møder. Vi finder derfor den interaktionelle sygepleje relevant i forhold til, at illustrere vigtigheden omkring, at kunne se hele patienten, også når sygeplejersken skal måle en temperatur. Når vi nævner det kliniske blik, er det også oplagt at koble den norske sygeplejeforsker, Kari Martinsen, på. Gennem hendes bøger Øjet og Kaldet samt Samtalen, Skønnet og evidensen, beskriver hun det faglige skøn og hvilke værdier dette indeholder, som vi kan sætte i forlængelse af det kliniske blik. Martinsen lægger i hendes tekster vægt på omsorg og moralsk praksis, hvilket vil give os den humanistiske vinkling til vores problemstilling. For at finde betydningen for den korekte temperatur, har vi anvendt materiale skrevet af den svenske sygeplejerske Märtha Sund- Levander. Vi henviser også til Sund- Levander i andre dele af opgaven, da hendes materiale er meget relevant i forhold til vores problemstilling. Hun har en magister i pleje og er forskningskandidat. Hun er lektor ved det sundhedsvidenskabelige hovedområde på Linköping universitet og på akademiet for sundhed og omsorg i Jöngköbing amt i Sverige. Sund- Levander har forsket i feber og temperaturmåling og har skrevet bogen "Når patienten har feber", som vi har anvendt meget. Foruden det har hun lavet mange forskningsartikler omhandlende temperaturmåling og feber. Hun har forsket i de forskellige metoder, hvilket har været relevant for vores opgave. Forskningsartiklerne har hun skrevet med Ewa Grodzinsky, der arbejder som assisterende professor på Forsknings- og Udvikling enheden på Lingköping universitet i Sverige. Endvidere har vi i Sygeplejebogen 1, del 2 benyttet kapitlet om temperaturregulering, der er skrevet af Inger Johanne Holst. Hun arbejder som 18
intensiv sygeplejerske ved Haukeland Universitetssygehus i Bergen og har en videreuddannelse i sygepleje til akut og kritisk syge. Vi finder bogen brugbar, da det er en lærebog og da den er opgivet på vores pensumliste. Når vi skal undersøge, hvilke begrundelser der kan ligge til grund for valg af målingsmetode, vælger vi primært, at bruge udtalelser fra deltagerne i vores interviews. Dette sammenligenes med artiklen "Sådan måler de", der er udplukket fra Sygeplejersken. Sygeplejersken er et fagblad, der befinder sig mellem en journalistisk formidling og sundhedsvidenskabelige ambitioner. På baggrund af dette, vælger vi at bruge artiklen som kilde i vores analyse. Da man kan skelne mellem indføring og implementering af målingsmetode, bruger vi kapitlet: "implementering, spredning og fastholdelse - en introduktion til gennembrudsfasen" for at kunne belyse denne forskel. Kapitlet er skrevet af Britta Ravn, Peter Rhode og Toke Bek, der alle beskæftiger sig med kvalitetsudvikling. 3. Analyse På baggrund af vores problemformulering har vi dannet 4 underemner. Vi mener, at disse kan uddybes på en sådan vis, at problemformuleringen bliver besvaret. I det følgende uddybes underemnerne. 3.1 Mødet med patienten (MKS) En del af vores problemformulering er, at undersøge om sygeplejerskerne har nogle særlige overvejelser, inden de går ind til patienten og måler hans rektale temperatur. Da vi har afgrænset til kirurgiske patienter, arbejder sygeplejerskerne med det accelererede patientforløb. De kan derfor blive udfordret i at skabe tætte relationer, hvilket også kan have betydning for udførelsen og modtagelsen af sygepleje. På et kirurgisk afsnit i Danmark måles der med rektal termometer min. en gang i døgnet. Dette er også en del af den danske standard, der gør det muligt at opspore kritisk sygdom (Sestoft & Rohde, 2010 s. 2). Da vi i interviewet spørger 19
afdelingssygeplejersken (AR), om de har nogle særlige overvejelser, når de skal måle en rektal temperatur, var responsen: Nej det har vi egentlig ikke. For vi skal tage de der forskellige målinger, både temperatur og vi skal lave SAT- måling og vi skal måle puls og blodtryk. Og det er egentlig bare noget der ligger i TOKS og det skal vi. (AR) Temperaturmåling er en del af et vigtigt forarbejde, hvorpå der kan opspores kritisk sygdom. Altså bliver det en procedure, der skal foretages ligegyldig hvilken patient sygeplejersken har med at gøre og det tyder ikke på, at overvejelserne stikker dybere, end at det blot udføres. Hvis sygeplejerskernes umiddelbare fokus ligger på at få resultater, i form af en korrekt temperaturmåling, kan de risikere, at glemme hvilken patient de møder. Sygepleje indebærer en stor omsorgsdimension og sygeplejerskens opgave er helt konkret at pleje patienten. I en sygeplejerske- patient relation er rollefordelingen altså klarlagt, sygeplejersken er hende der hjælper og patienten er ham, der bliver hjulpet. Dette skaber en asymmetri i deres relation og sygeplejersken må passe på ikke at dominere. Derfor må hun komme i dialog med patienten og mærke hvilke værdier han har, for at kunne yde den sygepleje der passer bedst til netop ham. Hvis sygeplejersken skal opnå denne viden, kræver det patientens tillid, som hun skaber gennem sin kommunikative formåen. Det gør hun ved at lytte til ham, se på hans nonverbale kropssprog og ud fra det vurdere hans værdier og grænser. Vurderingen skal være grundlag for hendes beslutning, om hvorvidt rektal temperaturmåling er i patientens bedste. Der er flere faktorer, der kan spille ind, når en god relation til patienten dannes, hvilket hun må tage højde for. Patientens alder, kultur og erfaring fra tidligere indlæggelsesforløb, kan være nogle af de faktorer, der kan udfordre sygeplejersken i en ellers rutinepræget procedure (Eide & Eide, 2000 s. 52-54). 20