Triage-Manual RegH-Hillerød-Herlev? triage (revideret 4/5 kl. 16.30) RØD Resuscitation Team Fast vagt 0 min ORANGE Haster Læge+spl Monitorering 10 min GUL Haster mindre Spl(læge) Tilses 60 min GRØN Haster ikke Spl/læge Revurderes 120 min BLÅ Fast-Track Beh.spl /læge Afventer 240 min Marlene Lauritzen Jan Dahlin Claus Skriver Triage-Manual HiH/HeH 2009 1
Indholdsfortegnelse. Baggrund for triage... 4 Historisk perspektiv på triage... 4 Hvorfor triage-manual?... 5 Systemet og fagligheden... 6 Under- og overtriagering... 7 Triage (version HiH/HeH)... 8 Vitalparametre... 9 Skema for vitalparametre...10 Vitalparametre og pædiatriske patienter...11 Kontaktårsager...12 RØDT triage-niveau...13 ORANGE triage-niveau...14 GULT triage-niveau...15 GRØNT triage-niveau...16 BLÅT triage-niveau...17 Fast Track...18 Patientforløbet... 20 Primær Triage...20 Sekundær triage...23 Tertiær triage...25 Oversigt over Kontaktårsagskort... 26 Anafylaksi...27 Anafylaksi...27 Besvimelse (men nu vågen) / synkope...29 Bevidsthedssløring (også ebrierede)...31 Blodsukkerafvigelse...33 Brystsmerter...35 Dyspnøe/ hoste (inkl. KOL og Astma)...37 Ekstremitetshævelse/ smerter...39 Ekstremitetsskader...41 Forbrænding...43 Forgiftning...45 Hoftefraktur...47 Hovedpine...49 Hovedskade (inkl. Næseblødning)...51 Infektion/ Feber...53 Kramper...55 Mavesmerter...57 Neurologiske forstyrrelser...59 Ryg- og nakkesmerter (Columna totalis)...61 Stød (EL-stød)...63 Thorax- og Halsskader (ikke ryg og nakke)...65 Triage-Manual HiH/HeH 2009 2
Traumepatient - visitationskriterier...67 Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) Gynækologiske klager...69 Urinvejs klager...71 Utilpashed, kardiel karakter (ikke brystsmerter)...73 Øjet...75 Gennemgående definitioner i kontaktårsagskortene:... 77 EKG:...77 Smertedefinition:...77 Åndenød...77 Risiko patienter:...77 Immunsuppression:...77 Agitationsgrad:...78 Uddannelse og kompetenceudvikling... 78 Kvalitetssikring... 81 Litteratur... 82 Manualer...82 Bøger...82 Artikler...82 Hjemmesider anvendt som links...83 Referencer... 84 Triage-Manual HiH/HeH 2009 3
Baggrund for triage Historisk perspektiv på triage Hvad er triage? Triagering af patienter er blevet anvendt i forskellige situationer igennem årene. Den spæde start til triage udvikledes tilbage under Napoleonskrigene, hvor det blev nødvendigt at finde et system, således at man kunne identificere de sårede, der hurtigt kunne behandles og returnere i kamp. 1 Mest kendt i Danmark er brugen af triage præhospitalt, hvor det bruges specielt i forbindelse med katastrofesituationer, og efterhånden anvendes det også af lægerne i akutlægebilerne ved vurdering af den enkelte patient. F.eks. inklusionskriterier for traumepatienter for overførsel direkte til traumecenter. I udlandet findes adskillige triagesystemer, som specifikt bruges til triagering af patienterne ved ankomst til akutmodtagelserne. Disse systemer er evidensbaserede i forskellig grad. Den formaliserede triage i udlandet startede i 1970 erne i Australien 2 og siden hen er systemerne blevet flere og mere gennemprøvede. Emergency Severity Index (USA) 3, Canadian Triage Acuity Scale (Canada) 4, Manchester Triage Group (UK) 5 og ADAPT (Sverige) 6. De udenlandske triage systemer opdeler oftest patienterne i 5 niveauer. 7 8 Litteraturen støtter anvendelsen af 5 niveauer, da man herved får en større ensartethed i den enkelte gruppe. Samtidig kan inddeling af patienter i 5 fremfor 3 grupper vanskeliggøres, hvis retningslinjerne for inddeling er uklar. Udfordringen for personalet i danske skadestuer og modtagelser har igennem mange år været, at sikre, at alle patienter blev prioriteret ved ankomst. Kulturelt har denne proces primært været fokuseret på at sikre at den enkelte patient blev tilset i korrekt speciale og sekundært klinisk vurderet. Trods et øget fokus på modtagelse af den akutte patient, er triagering på danske hospitaler ikke veludviklet, egentlige formaliserede systemer er få og evidensen af dem er af varierende karakter. Triage-Manual HiH/HeH 2009 4
Hvorfor triage-manual? I Region Hovedstaden skal modtagelsen af akutte patienter primært samles på 4 områdehospitaler, som derfor skal modtage et langt større antal akutte patienter end på nuværende tidspunkt. Som støtte til personalet i arbejdet med de akutte patienter findes der regionale og lokale vejledninger. Disse vejledninger understøtter primært de enkelte patientforløb, men mangler i overvejende grad en beskrivelse af den akutte modtagelse og vurdering. Som kompensation anvendes der i stor udstrækning hjemmelavede vejledninger og lommemanualer. Dette skaber et stort sikkerheds- og kvalitetsbrist i forhold til opdatering og relevans. Fælles ensartede kriterier, vejledninger og procedure kan imødekomme og forbygge dette, og sikre at patienternes kliniske tilstand vurderes forud for patientforløbet. Med de seneste og kommende års strukturændringer indenfor sundhedsvæsenet synliggøres relevansen af triagering i akutmodtagelserne. Strukturreformen fordrer til færre, men større og mere specialiserede enheder. Disse enheder vil uden tvivl få et noget større patientflow, hvilket skaber logistiske og ressourcemæssige udfordringer. For at sikre, at akutmodtagelsernes logistik og ressourcer bliver bedst anvendt og sikre at de dårligste patienter hurtigt bliver identificeret og behandlet, vil det være et krav, at modtagelsesprocessen formaliseres og evidensbaseres. Et triagesystem vil kunne anvendes som redskab til dette. Internationale erfaringer viser, at patientsikkerheden forbedres ved anvendelse af triage, da den enkelte akutte patient vurderes mere ensartet og objektivt. Et velfungerende triagesystem hjælper desuden til en bedre prioritering af de patienter, der ikke har behov for umiddelbar livsreddende behandling. Disse kan hurtigere færdigbehandles, eller sendes videre til anden udredning, hvorved der skabes et bedre flow i afdelingen. Med et bedre flow mindskes risikoen for over-crowding. Dette fænomen ses ofte i venterum til f.eks. skadestuer, hvor et stort antal lette skadepatienter slører overblikket og skaber risiko for, at akut behandlingskrævende patienter overses. En vigtig del af behandlingen, af patienterne i akutmodtagelsen, er korrekt dokumentation og registrering. Herved vil man bedre kunne følge patienten gennem akutmodtagelsen med henblik på senere vurdering af patientforløbet. Dokumentationen vil også kunne anvendes til at vurdere antallet og sværhedsgraden af patienterne, for dermed at kunne kortlægge ressourcebehovet på et givent tidspunkt. I sidste ende vil dette kunne anvendes til en mere optimal anvendelse af de samlede ressourcer. Triage som redskab kan skabe fælles fundament og systematik af den udførte kvalitative behandling for alle patienter i akutmodtagelsen. Ydermere vil triage sikre hurtig opstart af diagnostik med henblik på aktivering af relevant patientforløb i en prioriteret rækkefølge. Triage-Manual HiH/HeH 2009 5
Systemet og fagligheden I systemverdenen vil sikker og korrekt triagering være afhængig af flere faktorer, som bør inddrages og medtænkes i den daglige drift og udvikling: Triagemanualen skal være tydelig og systematisk opbygget, så brugerne udfører processerne som de er tænkt. Tydelig beskrivelse af modtagelsen af den akutte patient, således at samtlige patienter som ankommer til akutmodtagelsen, bliver formelt sundhedsfaglig triageret ud fra nedskrevne kriterier. Tydelig beskrivelse af hvilke patienter der skal prioriteres, resusciteres, monitoreres og udsættes for yderligere undersøgelser og udredning. Tydelig beskrivelse af formelle kriterier for revurderingsprocessen. Synliggørelse af patienternes forløb, indeholdende både allerede gennemførte processer samt forventede og planlagte processer. Tilegnede og anvendelig dokumentation, som skaber overblik over proces og forløb. Beskrivelser af processer ved overflytninger og transporter, således at det aktuelle triageniveau sikres under transport til ankomst til modtagende afdeling/enhed. Systemer til etablering af overblik og synlighed skal være i overensstemmelse med triageprocesserne, hvilket i praksis vil kræve en dynamisk og let opdatering, f.eks. stor tavle/skærme. Hvis den logistiske del af triageprocessen skal gennemføres, vil både lokaleindretning samt elektronisk støtte for overblik være krævet. Videreudvikling og kvalitetssikring af triagesystemet, vil kræve en præcisering af hvilke kvalitetsparametre der er relevante for en fokuseret sikring af kvalitets og patientsikkerhed. Fokuseret databehandling for triageprocesserne vil skabe basis for statistiske præciseringer af fordele og ulemper, og derved skabe mulighed for udvikling. Triage-Manual HiH/HeH 2009 6
Under- og overtriagering Formålet med den formelle daglige triagering vil være at tildele den enkelte patient de præcise ressourcer, som deres tilstand og sygdom kræver. Ved ressourcer forstås størrelsen og hastigheden af de processer som patienten skal gennem i forløbet, f.eks. undersøgelser, monitorering, diagnostik og behandling. I praksis vil der være mange overvejelser forbundet med at tildele den enkelte patient det korrekte triageniveau. Hvis forløbet er præget at overtriage, betyder det at patienten for en sikkerheds skyld tildeles lidt flere ressourcer end det viser sig nødvendigt. Overtriagering vil for patienten sikre høj kvalitet og sikkerhed. Men for patienter længere tilbage i køen eller som ankommer efterfølgende, vil overtriagering kunne medføre, at de samlede ressourcer ikke strækker fordi de allerede er anvendt. Derfor vil overtriagering indirekte medføre undertriagering for andre patienter. Undertriagering er en direkte trussel for den enkelte patient som udsættes for dette. I praksis betyder det, at patienten ikke tildeles den rette mængde ressourcer i forhold til dennes tilstand og sygdom. Generelt vil undertriagering defineres som insufficient modtagelse og gennemgang af den akutte patient, hvor ikke alle symptomer og tilstande opdages, og hvor tvivl og undren ikke undersøges nærmere. For disse patienter vil trusler for liv og førlighed være i risiko for at blive overset, da observation og monitorering hverken er på rette niveau eller fokuseret på disse trusler. Undertriagering vil generelt medføre forsinkelse i opstart af den endelige og korrekte behandling, hvilket forlænger indlæggelses- og opholdstiden på hospitalet for den enkelte patient. Årsagerne til denne undertriagering skal primært findes indenfor følgende forklaringer: Mangel på uddannelse af det triagerende personale, som i praksis ikke kan anvende den formelle systematiske triagering efter hensigten. Uanset triagesystemets kvalitet og omfang, vil triagens kvalitet også være afhængig af den enkelte medarbejders faglighed og evne til kritisk at vurdere det enkelte forløb. Dette understreger vigtigheden i, at den faglighed den enkelte triageur skal tage afsæt fra er, stor erfaring pattern recognition / mønstergenkendelse, kommunikative evner samt bevidste her-og-nu handlekompetencer. Mangler i triagesystemet, hvor manual og definitioner ikke er tydelige og evidensbaserede, skaber risiko for at personale og brugere af systemet ikke kan anvende dette korrekt, eller anvender det meget forskelligt. Forskelligheden i tolkning og anvendelse af triagesystemet medfører oftest uhensigtsmæssige forløb og handlinger og særligt skaber det konflikter på tværs i patientforløbene, både mono- og tværfagligt. Ved revurdering af patienter viser mange undersøgelser, at ændringer i triageniveau ikke altid sker i samme tempo som patientens tilstand ændrer sig (respons på behandling). Erfaringer fra ADAPT i Stockholm viser, at personalet er hurtigere til at beslutte en intensivering af behandlingen ved forværring, men at det er en mere vanskelig proces, at reducere overvågning og monitorering ved bedring. Dette kræver en høj grad af faglighed, fagligt mod og faglig erkendelse af egne kompetencer. På baggrund af disse erfaringer, vil under- og overtriagering også opleves senere i det akutte patientforløb, og særligt kræver det mange fejlfordelte ressourcer i de akutte observationsforløb, hvis ikke der fokuseres på korrekt revurdering af triageniveau i hele forløbet. Triage-Manual HiH/HeH 2009 7
Triage (version HiH/HeH) På Hillerød og Herlev Hospitaler har svensk ADAPT-triage været grundlaget for en opstart af formel triagering, og derved vil ADAPT-principper være bærende for beslutninger og beskrivelser. I arbejdet har det dog været tydeligt, at ADAPT i ren form ikke kunne anvendes, da der var afvigelser i forhold danske standarder og rekommandationer. En forudsætning for at triage kan anvendes som en sikker metode, vil være at definitioner og beskrivelser er entydige, forståelige og kan anvendes i praksis. Med afsæt i disse ambitioner, vil denne manual blive anvendt som basislitteratur i undervisningen. Tabeller og kontaktårsagskort anvendes direkte i klinikken. Triagemodellen som beskrives nedenfor, tager afsæt i at alle patienter sorteres i 5 niveauer, afhængig af klinisk tilstand samt kontaktårsag (årsagen til at patienten har henvendt sig), suppleret med sundhedsfaglig kritisk undren. Triageniveauerne vil for den enkelte patient indeholde mål for, hvor mange ressourcer der forventes at skulle anvendes, samt mål for observationshyppighed. Ved ankomst vil alle patienter blive triageret umiddelbart. Tidsangivelserne i højre kolonne, angiver mål for maksimumtid til sygeplejerskens revurdering. Patienter triageret til triageniveau RØD og ORANGE vurderes som værende kritisk syge, og skal derfor altid behandles af læge før patienter i triageniveau GUL, GRØN og/eller BLÅ. Patienter triageret til triageniveau GUL, GRØN og BLÅ vurderes som værende ikke kritisk syge, og skal behandles af læge efter ankomsttid og sundhedsfaglig vurdering. Oversigt over de 5 triageniveauer: RØD Resuscitation Team Fast vagt 0 min ORANGE Haster Læge+spl Monitorering 10 min GUL Haster mindre Spl(læge) Tilses 60 min GRØN Haster ikke Spl/læge Revurderes 120 min BLÅ Fast-Track Beh.spl /læge Afventer 240 min Figur 1: Triage-niveauer med tidsangivelser. Triage-Manual HiH/HeH 2009 8
Vitalparametre Formål: Skemaet for vitalparametre sikrer et hurtigt overblik og anvendes grundlæggende til triagering af patienterne. Det skaber en objektiv triagering og er et støttende redskab igennem hele triagen. Beskrivelse: Skemaet er opbygget efter ABCDE-principperne: A for airway. Frie luftveje? B for breathing. Respirationsstatus? (Sat O 2 og RF) C for circulation. Cirkulatorisk status? (BT og puls) D for disability. Neurologisk status? (GCS) E for exposure. Ekstern påvirkning og/eller feber (Tp) Det er opbygget således at patienten først vurderes efter A dernæst B og så fremdeles. Først når den akutte patient er færdigvurderet i den enkelte vitalparameter forsættes vurderingen i de efterfølgende. Særligt for patienter med kendt svær KOL, nedsættes saturationsgrænsen med 5% (se skema næste side). Via skemaet får patienterne tildelt det triageniveau hvori de har den dårligste score. Eksempel: hvis vitalparametrene under A, B, D og E svarer til GULT triageniveau, men under C svarer til ORANGE, bliver patienten tildelt triageniveau ORANGE. Endvidere er det vigtigt at patienterne i tvivlstilfælde altid triageres et niveau op. Eksempel: hvis man er i tvivl om patienten tilhører triageniveau GRØN eller GUL, triageres patienten til GULT triageniveau. Se skema for vitalparametre næste side. Triage-Manual HiH/HeH 2009 9
Skema for vitalparametre Triage-1 Tid: 0 minutter Resuscitation Fast vagt Triage-2 Tid: 10 min. Haster Monitorering Triage-3 Tid: 60 min. Haster mindre Tilsyn Triage-4 Tid: 120 min. Haster ikke Revurderes Triage 5 Tid: 240 min. Fast-Track Revurderes A Ikke fri luftvej Inspiratorisk stridor Truet luftvej Følelse af hævet hals Normal stemme Frie luftveje (se grøn) B Svær resp.insuff. SpO 2 < 80% uden O 2 RF > 35 eller < 8 Hviledyspnøe SpO 2 < 90% uden O 2 RF > 30 Funktionsdyspnøe SpO 2 < 95% uden O 2 RF > 25 Normal uden gener SpO 2 95% uden O 2 RF 8-25 (se grøn) C Puls (regelm) > 130 Puls (uregelm) > 180 BT SYS < 80 Puls > 120 eller < 40 BT SYS < 90 Puls > 110 eller < 50 Puls 50-110 (se grøn) D GCS 8 Obs pupilforhold Kramper / Status EP E OBS! Kemisk forurenet? GCS: 9-13 + pupildif. Kraftig agiteret Akut uklar Tp > 40 Hypoterme < 32 GCS: 14 uden pupildif. Moderat agiteret Tp > 38 eller < 36 (sepsis) Hypoterme < 35 GCS: 15 + normale pupilforhold. Tp: 36-38 (se grøn) (se grøn) SVÆR KOL: SpO 2 nedsættes med 5%. B Svær resp.insuff. SpO 2 < 75% uden O 2 RF > 35 eller < 8 Hviledyspnøe SpO 2 < 85% uden O 2 RF > 30 Funktionsdyspnøe SpO 2 < 90% uden O 2 RF > 25 Normal uden gener SpO 2 95% uden O 2 RF 8-25 (se grøn) Triage-Manual HiH/HeH 2009 10
Vitalparametre og pædiatriske patienter For pædiatriske patienter kan ovenstående grænser for vitalparametre ikke anvendes. I stedet anvendes nedenstående 2 skemaer til vurdering af relevant triage-niveau. På Dansk Pædiatrisk Selskab s hjemmeside (www.paediatri.dk) foreligger der ikke konkrete tal for hvornår vitalparametre er afvigende, hvorfor nedenstående tabel fra CTAS anvendes: Hjerte-Frekvens (pulsslag/minut). 1 2 3 4 / 5 3 2 1 0-3 måneder 3-6 måneder 6-12 måneder 1-3 år 6 år 10 år < 40 40-65 65-90 90-180 180-205 205-230 > 230 < 40 40-63 63-80 80-160 160-180 180-210 > 210 < 40 40-60 60-80 80-140 140-160 169-180 > 180 < 40 40-58 58-75 75-130 130-145 145-165 > 165 < 40 40-55 55-70 70-110 110-125 125-140 > 140 < 30 30-45 45-60 60-90 90-105 105-120 > 120 Respirations-Frekvens (vejrtrækninger/minut) 1 2 3 4 / 5 3 2 1 0-3 måneder 3-6 måneder 6-12 måneder 1-3 år 6 år 10 år < 10 10-20 20-30 30-60 60-70 70-80 > 80 < 10 10-20 20-30 30-60 60-70 70-80 > 80 < 10 10-17 17-25 25-45 45-55 55-60 > 60 < 10 10-15 15-20 20-30 30-35 35-40 > 40 < 8 8-12 12-16 16-24 24-28 28-32 > 32 < 8 8-10 10-14 14-20 20-24 24-26 > 26 Kriterier for shock-klasser afhængig af alder kan evt. findes i ATLS-regi. Triage-Manual HiH/HeH 2009 11
Kontaktårsager Formål: Kontaktårsagskortene anvendes som supplement til skemaet med vitalparametrene, således styrkes grundlaget for inddeling af patienterne i triageniveau afhængig af årsagen til henvendelse. Endvidere refererer kontaktårsagskortene til relevante vejledninger og patientforløbsbeskrivelser og sikrer derved hurtig og korrekt opstart af diagnosticering og behandling. Beskrivelse: Kontaktårsagskortene indeholder de oftest anvendte begreber og definitioner indenfor netop patientens kontaktårsag. På baggrund af dette, kan kontaktårsagskortet anvendes til at sikre en bedre begrundelse for triageringen. Kontaktårsagskortene er udarbejdet primært på baggrund af ADAPT (version 1.1), men afspejler også det vurderede behov fra arbejdsgruppens side, således er der taget højde for de gældende retningslinjer fra lokale-, regionale- og de enkelte specialeselskabers vejledninger. Kontaktårsagskortet er delt op i 3 dele. Øverste del indeholder relevante spørgsmål indenfor den enkelte kontaktårsag. Spørgsmålene er prioriteret således at de vigtigste står øverst. Den triagerende sygeplejerske starter derfor spørgsmålsrækken fra toppen og bevæger sig nedefter. Såfremt nogle af spørgsmålene kræver yderligere undersøgelser(så som blodsukker, EKG, m.m.) kan disse laves efterhånden. Undersøgelserne behøver ikke nødvendigvis at forsinke spørgsmålsrækken. Midterste del af kontaktårsagskortet indeholder relevante undersøgelser, der enten skal eller kan foretages af sygeplejersken. Disse undersøgelser kan sygeplejersken (jf. kompetenceudd.) udføre selvstændigt ved behov. Ydermere findes differentielle diagnostiske overvejelser så sygeplejersken får hjælp til, hvilke andre kontaktårsager den enkelte patient kan have. Sidst i den midterste del findes eksempler på forløb, patienten kan indgå i. Såfremt patienten opfylder inklusionskriterierne for det enkelte patientforløb opstartes dette. På bagsiden af kontaktårsagskortet findes uddybende beskrivelser og definitioner på de spørgsmål stillet i øverste del. Her kan man således få hjælp til at forstå nogle af de definitioner, der findes i den øverste del. Ydermere findes oversigt over anvendte referencer. Ligesom for skemaet for vitalparametre gælder det, at patienterne tildeles det triageniveau, hvor de har den dårligste score. Patienternes endelige triageniveau afhænger af den samlede score både fra skemaet for vitalparametre samt kontaktårsagskortet. Oversigt over kontaktårsager findes i indholdsfortegnelsen under overskriften Oversigt over kontaktårsagskort. De enkelte kontaktårsager er placeret i alfabetisk rækkefølge. Triage-Manual HiH/HeH 2009 12
RØDT triage-niveau Tilstande der truer liv og førlighed (eller hvor det skønnes at der er en risiko for forværring) kræver en umiddelbar intervention. Skal ses indenfor 0 minutter af et Team som f.eks.: Traumeteam Hjertestopteam Medicinsk-/kirurgisk Akutteam. Indbringes oftest med kørsel 1 og Akutlæge, men kan også komme selvtransporterende. Eksempler: Hjertestop Traumepatienter Svært cirkulationssvigt Pludselig bevidstløshed Fortsatte kramper (status EP) Patienter på triageniveau RØD skal behandles af et team, f.eks. hjertestopteam, traumeteam eller andet akut team, hvor behandlingen har resusciterende karakter og bør ledes af en læge med speciallægelignende kompetencer. Revurdering hvor ofte? Patienter på triageniveau RØD vil definitorisk have behov for kontinuerlig behandling og monitorering med både læge og sygeplejerske fast på stuen. For afdelingens koordinerende læge og sygeplejerske, vil det derfor ikke være muligt at hente personaleressourcer fra et behandlingsforløb, hvor patienten kategoriseres på triageniveau RØD. Den sekundære triage sygeplejerske indgår her i det sundhedsfaglige team og medvirker dermed til udførelse af relevant behandling af patienten. Det er den modtagende sygeplejerske-1, der har plejeansvaret for patienten og dermed også ansvar for dokumentationen, med mindre andet aftales f. eks med anæstesi personalet. Triage-Manual HiH/HeH 2009 13
ORANGE triage-niveau Tilstande der potentielt udgør en trussel for liv og førlighed. Kræver hurtig behandling. Skal ses indenfor 10 minutter af minimum sygeplejerske og læge. Direkte overlevering fra ambulance skal prioriteres. Overvej tilkald af medicinsk-/kirurgisk akutteam. Indbringes oftest med kørsel 1 og evt. Akutlæge, men kan også Ankomme selvtransporterende. Eksempler: ABCDE-påvirket (jf. Vitale parametre) Respirationsinsufficiens (svær) Kemikalier på slimhinder og øjne Smerter (meget svære, VAS 10) Pågående ukontrolabel blødning Brystsmerter Patienter på triageniveau ORANGE skal behandles af både læge og sygeplejerske, hvor behandlingen har stabiliserende karakter. Her arbejder sygeplejersken tæt sammen med lægen om udførelse af behandlingen af patienten. Revurdering hvor ofte? Patienten skal have opstartet relevant behandling efter maksimum 10 minutter og vil definitorisk have behov for kontinuerlig monitorering, med kontinuerlig saturation og pulsfrekvens, samt blodtryk hvert 10. minut. For patienter med kardiologisk fokus, også kontinuerligt ekg-monitorering. Både læge samt sygeplejerske kan her anvendes til andre opgaver, men det må ikke forhindre revurdering af patienten minimum hvert 10. min. Den modtagne sygeplejerske i sekundær triage, har plejeansvaret for patienten og dokumentation. Triage-Manual HiH/HeH 2009 14
GULT triage-niveau Tilstande hvor patienten fremstår let påvirket, men er vågen, orienteret og kan kalde hjælp. Patientens tilstand kan potentielt kræve hurtig indgriben. Skal ses indenfor 60 minutter af minimum sygeplejerske og senere læge. Indbringes oftest med kørsel 2 eller 3, eller er selvtransporterende Eksempler: Klinisk let påvirket Svimmelhed og utilpashed. Mistanke om infektion. Vedvarende hovedpine, mavesmerter eller respirationsgener. Smerter (svære, VAS 6-9) Patienter på triageniveau GUL skal modtages af sygeplejerske, og læge kan kobles på behandlingsforløbet, når relevant. Behandlingen har karakter af at være udredende og patienten fremstår akut men let påvirket i vitale værdier. Patienter på triageniveau GUL vil definitorisk være vågne og i stand til selv at kalde på hjælp via patientkald. Revurdering hvor ofte? Patienten skal tilses af sygeplejerske minimum hver time, men kræver ikke nødvendigvis kontinuerlig monitorering. Patienten skal revurderes med vitale parametre fraset temperatur med mindre der er mistanke til infektion eller feber. Afvigelser fra dette skal lægeordineres. Den modtagne sygeplejerske i sekundær triage, har plejeansvaret for patienten og dokumentation.. Triage-Manual HiH/HeH 2009 15
GRØNT triage-niveau Tilstande hvor patienten fremstår med normale vitalparametre og umiddelbart klinisk upåvirket, fraset let smerteproblematik. Skal ses indenfor 120 minutter af min. sygeplejerske og senere læge. Indbringes oftest med kørsel 2 eller 3 (henvist), eller ankommer selvtransporterende. Eksempler: Frakturmistanke med behov for gips/bandagering (ikke egnet til Fast-Track) Større flænger og sårskader (ikke egnet til Fast-Track) Epistaxis patienter Kontrol af blodprøver Patienter på triageniveau GRØN skal ikke nødvendigvis på baggrund af kontaktårsag og vitale parametre gennemgå sekundær triage, men kan henvises til venteværelse. Evt indsæt krit for minus vitale parametre Patienter i triageniveau grøn er vågne og har stabile vitale værdier. De er selv i stand til at kalde hjælp ved behov. Revurdering hvor ofte? Disse patienter behandles af sygeplejersker og læge når tiden tillader det, men skal som et minimum revurderes hver 2 time. Hvis patienten primært er visiteret til venteværelset, er det den primære triage sygeplejerske, der har ansvaret for patienten og for dokumentation. Hvis patienten derimod har været igennem sekundær triage er det den modtagende sygeplejerske i sekundær triage, der har ansvaret for patienten og dokumentation. Triage-Manual HiH/HeH 2009 16
BLÅT triage-niveau Tilstande som kan betegnes som værende ikke-akutte og med en lav grad af kompleksitet. Skal ses indenfor 240 minutter af minimum behandlersygeplejerske eller læge - Skal revurderes hver 4. time ved primær triage ved lang ventetid Oftest selvtransporterende (både henvist og ikke-henvist) Eksempler: Klinisk upåvirket Mindre isolerede skader Hudafskrabninger Mindre flænger Forstuvninger Insektstik Patienter på triageniveau BLÅ kan vurderes og færdigbehandles af henholdsvis læge eller behandlersygeplejerske. Disse patienter visiteres til Fast-track efter gældende kriterierne. (Se afsnit om Fast-Track). Patienter i triageniveau blå er vågne og klinisk upåvirkede. De er i stand til selv at tilkalde hjælp ved behov. Revurdering hvor ofte? Disse patienter behandles af behandlersygeplejerske allokeret til Fast-Track, men skal som et minimum revurderes hver 4. time, for at sikre, at de fortsat kan indgå i Fast-Track. Så længe disse patienter er i venteværelset er det den primære triagesygeplejerske, der har ansvaret for patienten og for dokumentation. Så snart patienten indkaldes til behandling flyttes ansvaret til den behandlende læge/behandlersygeplejerske. Triage-Manual HiH/HeH 2009 17
Fast Track Fast-Track er et vigtigt redskab i skadestuen 9, til at behandle de mange patienter, som henvender sig med tilstande karakteriseret ved en lav grad af kompleksitet og et akut behandlingsbehov. Tilstandene vil oftest være isolerede småskader, som ikke truer hverken liv eller førlighed og patienterne vil definitorisk være klinisk upåvirkede fraset deres isolerede problem. Begrebet Fast-Track anvendes i mange sammenhænge indenfor produktions- og servicevirksomheder og tager afsæt fra lean-principper med fokus på at samle lignende opgaver i samme områder og derved optimere arbejdsprocesserne. Bemanding af Fast-Track vil primært være erfarne behandlersygeplejersker med mulighed for at kunne konsultere vagthavende skadestuelæge. I undervisningssammenhænge vil funktionen kunne suppleres med yngre læger med behov for erfaringsdannelse indenfor lette skader. Triagering til Fast-Track gennemføres ved primær triage efter formelle inklusions- og eksklusionskriterier (se nedenfor). Patienten informeres om at behandlingen vil foregå ved behandlersygeplejerske i Fast-Track-forløbet. Særligt triageringen til Fast-Track er vigtig, da Fast-Track systemet i sin natur har begrænsede ressourcer. Det er derfor essentielt for flowet, at patienterne til denne gruppe er korrekt triageret efter gældende kriterier. Diagnoser egnet for Fast-Track er: KAD skift (kroniske KAD-bærer) Stikuheld (personale) Insektstik (excl. Allergiske reaktioner/stik lokaliseret i mund, svælg og på hals / børn under 12 år). Skovflåtbid (rødme mindre end 10 mm omkring læsion) Forbrændinger 1 og 2 grad, mindre end 2% udbredning (dog ikke ansigt, hals, genitalier, over led eller cirkulære forbrændinger. Ej heller børn) Klavikelfrakturer (1/3)??? Bandagegener (gipsskinner, ikke cirkulære eller reponerede frakturer) Dyre- eller menneskebid (overfladiske, ikke i ansigt, hals eller over led, samt fingrenes bøjesener) Triage-Manual HiH/HeH 2009 18
Vacciner (DiTe samt Engerix-B) Simple sår (lige kanter, mindre end 6 timer gammelt, mindre end 10 mm dybt og 50 mm langt, ikke over led eller fingrenes bøjeside, ikke i ansigtet, øjenbryn undtaget.) Børn???????? Fremmedlegemer (synlige, ikke fastsiddende i sene, led eller knogle, ikke i øjne) Skader på håndled (ikke ømhed i Tabatieren, ikke metacarp-skader) Skader på fingre (ikke 1 finger, ikke knusnings- eller klemskader) Skader på tæer (1 5 tå, ikke metatars-skader) Kvaliteten i Fast-Track vil afhænge af flere faktorer, som bør være gældende for at holde Fast- Track åben : Tilstedeværelse af veluddannede og erfarne behandlersygeplejersker med kompetencer til at håndtere samtlige diagnoser relevante for Fast-Track Tilstedeværelse af superviserende vagthavende læge, som kender aftaler og rammer for delegeret ansvar for behandlersygeplejersker Fysiske rammer med plads til udelukkende af vurdere og behandle Fast-Track-patienter Venterumskapacitet som integreret del af Fast-Track forløb, så patienter hurtigt kan hentes/bringes Kulturaccept af ikke kun at vurdere graden af akut behandlingsbehov, men også at vurdere den enkelte patients ressourcebehov I sundhedsvæsenet vil Fast-Track funktionen erfaringsmæssigt kunne skabe en række fordele: 1. Nedsætte ventetiden for patienterne 2. Nedsætte LOS (length of stay behandlingstiden) 10 3. Reduktion af patienter som forlader skadestuen uden at være færdigbehandlet Triage-Manual HiH/HeH 2009 19
Patientforløbet Primær Triage Formålet med primær triage er at sikre, at alle patienter modtages og sundhedsfagligt vurderes ved ankomst. Herved sikres at alle patienter, der opholder sig i akutmodtagelsen bliver risikovurderet og patienter med behov for akut behandling identificeres allerede ved ankomst. Ved den primære triage, risikovurderes patienterne og inddeles i triageniveau efter vitale parametre samt kontaktårsag. Målet er, at alle patienter har opstartet primær triage inden for 10 min. Beskrivelse: Den primære triage indeholder både: modtagelse ved sekretær, som sikrer korrekt ID og registrering. sundhedsfaglig vurdering ved triagesygeplejerske, som supplerer med måling af vitale parametre (ikke temperatur-måling) samt anamnese/ kontaktårsag. Enkelte patienter har ikke behov for måling af vitalparametre. For disse patienter gælder følgende kritterier. o Indsæt krit. For hvilke patienter der ikke skal have målt vitale værdier Præhospitale observationer skal inddrages når patienten er indbragt med ambulance. Til vurdering af hvilket triageniveau patienterne tilhører, bruges både skemaet med vitalparametre samt kontaktårsagskortene. Skemaet med vitalparametre dækker primært de objektive fund, hvor kontaktårsagskortene primært dækker den anamnestiske del. På baggrund af det samlede indtryk af patienten kategoriseres de til relevante triageniveau og visiteres herefter enten direkte til traumerum, område for sekundær triage (behandlingsrum) eller venteværelse. Primær triage forventes max at tage 10 min. Juster figur! VENTEVÆRELSE PRIMÆR TRIAGE SEKUNDÆR TRIAGE TRAUMERUM Visitering til traumerum: Triage-Manual HiH/HeH 2009 20