UDKAST Dato:August 2011

Redaktørfasen Kvalitetsfasen Ledelsesgodkendelsesfasen UDKAST Dato:August 2011 Titel: Voksne bariatriske patienter, regional retningslinje. Tekstforfatter: Anita Eberhard Vesterdorf, Nis Kaasby, Pia Dreyer Faglig ansvarlig: Pia Dreyer, Klinisk Sygeplejespecialist, Adjunkt, cand. cur. ph.d. Anæstesiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Kvalitetsansvarlig: Karungyi Ajule Buga, Kvalitet og Sundhedsdata Ledelsesansvarlig: Ole Thomsen, direktør Standard og indikator: 2.6.2 Modtagelse af elektivt henviste patienter Revisionsdato: 1. september 2013. Resumé: Denne retningslinje beskriver væsentlige forhold, fra præhospital fase til udskrivelse for bariatriske patienter. I dokumentet beskrives visitation, den præhospitale fase, modtagelse, ernæring, pladsforhold, mobilisering, forflytning og hjælpemidler samt håndtering af respiratorisk og blodcirkulære forhold hos denne type patienter. Temaerne dækker fysiologiske forhold og deres gensidige betydning for mobilitet og forflytninger. Anvendelsesområde: Region Midtjylland. AGREE vurderet: Nej. Nøgleord: Bariatri, fedme, BMI, pladsforhold, hjælpemidler, mobilisering, forflytning, respiration, cirkulation, ernæring, smerter. Informationstype: Retningslinje. Formål: At sikre en hensigtsmæssig og etisk korrekt visitering og håndtering af modtagelse, ernæring, mobilisering, forflytning og hjælpemidler samt respiratoriske- og blodcirkulære problematikker hos den bariatriske patient (1). At sikre at undersøgelse, pleje, behandling og forflytning af den voksne bariatriske patient er arbejdsmiljømæssigt og sundhedsmæssigt forsvarligt for personalet (1). Patientgruppe/ Patientforløb/ Anden målgruppe Voksne patienter (>18år) indlagt på et hospital i Region Midtjylland med et Body Mass Index (BMI) 30 (2) samt patienter, der pr. definition ikke er bariatriske, men alligevel har behov for særlige hjælpemidler og serviceberedskab på grund af overvægt (3). Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner har den 17. december 2010 aftalt retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet(4). Af hensyn til patienterne er sat en nedre BMI grænse på 35 og samtidig forekomst af en følgesygdom i forhold til mulig 1

fedmeoperation. Patienterne kan, som alternativ til fedmeoperation, komme på medicinske ambulatorier til individuelt medicinsk behandlingsprogram. Komplikationer ved fedmeoperationer betyder, at patienterne fra at være selvhjulpne oftest bliver plejekrævende. Definition af begreber Bariatri er definitionen på den medicinske disciplin, der beskæftiger sig med forebyggelse, udredning og behandling af patienter med svær overvægt med eller uden fedmerelateret sygdom(3,5,6). Ifølge WHO er overvægt defineret som BMI 25 29,99 og fedme er defineret som en BMI større end 30(7,8). Body Mass Index (BMI) defineres, som det tal der udregnes ved at dividere kropsvægten i kilo med højden gange højden i meter: BMI=Kg/(højde i meter) 2 I beregningerne af BMI er der selvfølgelig undtagelser og kritik af brugen. Fx i forhold til kraftig knoglebygning og bodybuilding(5), samt etnografiske forskelle. Klasseinddeling Kilde: WHO 1995, 2000 og 2004. Primære rammeværdier BMI(kg/m ) Sekundære rammeværdier Undervægt <18.50 <18.50 Svært undervægtig <16.00 <16.00 Moderat undervægtig 16.00-16.99 16.00-16.99 Let undervægtig 17.00-18.49 17.00-18.49 Normalvægt 18.50-24.99 18.50-22.99 23.00-24.99 Overvægt 25.00 25.00 Overvægtig 25.00-29.99 25.00-27.49 27.50-29.99 Fedme 30.00 30.00 Fedme klasse I 30.00-34-99 Fedme klasse II 35.00-39.99 30.00-32.49 32.50-34.99 35.00-37.49 37.50-39.99 Fedme klasse III 40.00 40.00 Fysiognomi er en individkarakteristik af udseendet og i denne sammenhæng fordeling af fedtog muskelvæv. Den bariatriske patient kan karakteriseres i to overgrupper billedligt beskrevet som henholdsvis æble- og pæreformet. Abdomen kan være fast, eller fedtvævet kan hænge ned mellem benene i stående position. I liggende position har dette betydning for eksempelvis respirationen. I forhold til fordelingen over glutealregion og benene kan fedtvævet sidde overvejende på udvendig side af benene eller indvendig side, hvilket har betydning for patientens funktion bl.a. i forhold til balance, desuden ses hos nogle svært overvægtige en meget stor glutealregion, som kræver særlig opmærksomhed på rygstøtte i den siddende position. Disse faktorer er afgørende for, hvordan patienten hjælpes og eksempelvis valg af hjælpemidler. Vægtmæssigt kan svær overvægt spænde fra eksempelvis 80kg til 400kg hvilket giver forskellige problemstillinger. 2

Fremgangsmåde 1. VISITATION, PRÆHOSPITAL, MODTAGELSE OG UDSKRIVELSE... 3 1.1 Visitation... 3 1.2 Præhospital indsats... 3 1.3 Modtagelsen og praktiske forhold... 4 1.4 Udskrivelse... 4 2. ERNÆRING... 4 2.1 Ernæringsscreening... 4 2.2 Vitaminer... 4 2.3 Patientinformation... 4 2.4 Diabetes og blodsukkerregulering... 5 3. PLADSFORHOLD, MOBILISERING, FORFLYTNING OG HJÆLPEMIDLER... 5 3.1 Pladsforhold... 5 3.2 Mobilisering og forflytning... 5 3.3 Transport 3.4 Hjælpemidler og udstyr... 7 3.4.1 Specialsejl.... 7 3.4.2 Liftsystem... 7 3.4.3 Bariatrisk seng... 7 3.4.4 Oplæring og instruktion i hjælpemidler... 7 4. HÅNDTERING AF RESPIRATORISKE - OG BLODCIRKULÆRE FORHOLD... 8 4.1 Respiration og luftveje... 8 4.1.1 Respiratorisk overvågning... 8 4.1.2 Respiratorisk mobilisering... 8 4.1.3 Optimal lejring... 8 4.2 Cirkulation... 8 4.2.1 Forebyggelse af trykskade...8 4.2.2 Personlig hygiejne...9 4.2.3 Medicinering og smertebehandling...9 5. OPTIMERING AF PATIENTFORLØB... 9 6. ANSVAR... 9 7. REFERENCER... 9 1. Visitation, præhospital, modtagelse og udskrivelse 1.1 Visitation Visitation af den bariatriske patient til hospital samt til videre pleje og behandling, kræver en speciel opmærksomhed på forholdsreglerne indenfor de specifikke områder skitseret nedenfor. Dette kan bidrage til at sikre, at den bariatriske patient visiteres til pleje og behandling på hospitaler i Region Midtjylland, hvor tilgængelighed af specifikke hjælpemidler, udstyr, pladsforhold etc. kan honorere kravene til denne patientgruppe (9). 1.2 Præhospital indsats Den særlige opmærksomhed omkring den bariatriske patient som beskrevet nedenfor starter allerede inden patienten ankommer til hospitalet fx ved afhentning i eget hjem. Her bør der rettes speciel opmærksomhed på respiratoriske og blodcirkulære forhold og forflytning som beskrevet i afsnit 3 [i e-dok indsættes link til afsnittet]. Adipositasforeningens patientvejledning Større end de andre kan hjælpe patienten og fremme samarbejdet om patientforløbet på hospitalet(10). 3

1.3 Modtagelsen og praktiske forhold Ved modtagelsen af den bariatriske patient vil specielle praktiske forhold gøre sig gældende, såsom tøjrekvirering, hjælpemidler (se afsnit 3 [link indsættes]), udstyr, evt. specialkost (se afsnit 2 [link indsættes]) samt respiratoriske og blodcirkulære forhold (se afsnit 4 [link indsættes]). Disse praktiske forhold kræver en hospitalsspecifik instruks. 1.4 Udskrivelse I overdragelsen fra hospitalet til kommunen, skal der tages højde for, at patienten med stor sandsynlighed har kontakt med én eller flere sektorer/ institutioner. Det er især hjemmeplejen, der er ansvarlig for personlig bistand, ændring af bolig og/eller vedvarende hjælpemidler. Hjemmeplejen skal derfor ved behov inddrages så tidligt som muligt, så eventuelle ændringer/hjælpemidler er klar ved udskrivelsen. Det er den praktiserende læge, der er ansvarlig for intervention i forhold til den sundhedsmæssige risiko. Den praktiserende læge skal derfor ved behov inddrages i tæt samarbejde både under ambulante og indlæggelsesforløb. Ved udskrivelsen kan der være behov for midlertidig udlån af hjælpemidler. Ved sengetransport skal der gøres opmærksom på patientens vægt, så den rigtige ambulance kan vælges. 2. Ernæring De bariatriske patienter er truede rent ernæringsmæssigt, da de har et markant øget behov for ekstra protein og vitaminer under hospitalsindlæggelsen for ikke at tabe sig. Dette kan være yderst vigtigt i genoptræningsfasen af muskler og væv. Denne patientgruppe har også et øget energibehov i både hvile og aktivitet, så sufficient ernæring er yderst nødvendig. De bør derfor tilføres ernæring baseret på vægt, og om nødvendigt suppleret med en ernæringssonde for at opnå dette (11). Der bør henledes speciel opmærksomhed på ernæringsscreening(3,6,12,13), vitaminbehov (14), blodsukkerregulering og diabetes(15)samt information om tilbud om vægtregulering. 2.1 Ernæringsscreening Der skal også hos denne gruppe af patienter foregå en systematisk screening af patienten indenfor 24 timer efter første kontakt til hospitalet med henblik på vurdering af ernæringsrisiko(6). De bariatriske patienter er typisk underernærede under indlæggelsen pga. reduceret fødeindtagelse og kroppens yderligere behov pga. sygdom. Dette kan skyldes mange aspekter; madlede pga. kvalme, abdominal kirurgi herunder refluks, træthed, depression etc. Indsatsen til bariatriske patienter skal sidestilles med underernæredes behov, når det drejer sig om intervention. Dvs. vægttab hos en bariatrisk patient skal medføre de samme handlinger som hos en underernæret patient i forhold til ernæringspolitikken på det pågældende hospital(3,16). 2.2 Vitaminer Den bariatriske patient har markant større risiko for vitaminmangel under indlæggelsen og derfor bør dette overvåges tæt under og efter indlæggelsen(14). 2.3 Patientinformation Bariatriske patienter kan under indlæggelsen tilbydes information om de muligheder, der forefindes efter indlæggelsen omkring vægttab i hospitalsregi og eventuelt i kommunalt regi(3,10). 4

2.4 Diabetes og blodsukkerregulering Da der kan være øget risiko for diabetes hos bariatriske patienter, er det vigtigt, at patientens blodsukker måles ved modtagelsen og løbende under indlæggelsen(15). 3. Pladsforhold, mobilisering, forflytning og hjælpemidler Mobilisering og forflytning af den bariatriske patient har størst prioritet i hele plejen. Mobiliseringen har nemlig store positive konsekvenser for respiration, cirkulation etc.(11). Herunder skal det sikres, at undersøgelse, pleje, behandling, mobilisering og forflytning af den bariatriske patient foregår på en hensigtsmæssig og etisk korrekt måde for patienten(17), samt at forflytningen af den bariatriske patient er sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt for personalet. Dette kræver god planlægning, de rette ressourcer og hjælpemidler (1,18, 19,20,21). 3.1 Pladsforhold Den bariatriske patients vægt og fysiognomi stiller sammen med store hjælpemidler og udstyr krav til sengestue, toilet-/baderum, gangarealer, døråbninger, gulvbelægning, elevatorer, depotplads til ekstra store hjælpemidler(22,23). For at kunne gennemføre behandling, pleje, mobilisering og forflytning af den bariatriske patient skal der være plads til flere sundhedspersonaler. Eksisterende sengestuer og toilet-/baderum skal vurderes med henblik på at kunne modtage bariatriske patienter, eksempelvis reducere en tosengsstue til en bariatrisk sengestue. Herudover er der behov for vurdering af specialafdelingernes mulighed for at kunne udføre arbejdsopgaverne eksempelvis på OP, Billeddiagnostisk etc. 3.2 Mobilisering og forflytning Mobilisering og forflytning er to begreber, der dækker et stort spænd af de samme funktioner. Begge begreber har det til fælles, at de skal trække på patientens ressourcer. Begrebet mobilisering kan til forskel fra forflytning anvendes som ordination. Lægen ordinerer, at patienten fx skal mobiliseres til siddende. Patienten vil altid skulle medvirke med egne ressourcer. Begrebet forflytning omhandler til forskel fra mobilisering også lejringer og flytning af sederede patienter samt andre patienter, der ikke er i stand til at bruge egne ressourcer. Alle de forflytninger, hvor patienten kan medvirke, kunne ligeså godt benævnes mobilisering for i alle tilfælde vil den overordnede metode være at tage afsæt i patientens ressourcer. Når den bariatriske patient skal undersøges, plejes, behandles og mobiliseres/forflyttes skal det foregå på én for patient og personale sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarlig måde (17,18,19). Det skal desuden foregå på en etisk korrekt måde. Mobiliseringen af den bariatriske patient har måske størst prioritet i hele plejen af den bariatriske patient. Mobiliseringen har nemlig store positive konsekvenser for såvel respirationen, som cirkulationen etc.(11). Mobiliseringen er en tværfaglig opgave og kan fx omhandle forflytninger bl.a. i sengen, fra seng til stol, fra siddende til stående og tilbage i sengen(21,24). Mobilisering og forflytning indeholder risici for både patient og personale, som kan afværges ved fornuftig planlægning og fx brugen af risikovurdering og algoritmer for at sikre tilstedeværelsen af sufficiente ressourcer og udnyttelsen af patientens egne ressourcer. Hospitalsspecifik instruks anbefales. 5

Nedenfor vises et eksempel på Amerikansk udviklet algoritme til forflytning af bariatrisk patient (BMI > 40) fra seng til stol omskrevet til dansk og danske forhold (20): Kilde: Nelson, Audrey L. mfl. The illustrated guide to safe patient handling and movement. Springer Publishing Company. New York. USA. 2009 3.3 Transport eksternt og internt I de situationer, hvor en patient skal til et andet hospital eventuelt i en anden region med henblik på eksempelvis en undersøgelse, skal personalet være særlig opmærksom på, at der ved modtagelsen på hospitalet er et relevant transportmiddel (fx en XXL kørestol). Hvis 6

transporten foregår liggende skal vagtcentralen have besked om patientens vægt, så den rigtige ambulance kan vælges. Ved sengetransport internt er arbejdsgangen afhængig af sengens udformning. Der findes senge med motor til transport. De bariatriske senge kan veje 250 kg og med en patient på 250 kg er den samlede vægt for stor til én personale. Hospitalsspecifik instruks anbefales. 3.4 Hjælpemidler og udstyr Når sundhedspersonalet modtager en bariatrisk patient eller er vidende om vedkommendes indlæggelse eller ambulante forløb, stilles der særlige krav til vurdering af patientens vægt i forhold til maxbelastning og begrænsninger af hjælpemidler og specialudstyr. Der skal være speciel opmærksomhed på rekvirering af hjælpemidler som specialsejl suppleret med et større åg med firpunktsophæng og bariatrisk seng. I forhold til sikkerhed er det vigtigt at kende eksisterende udstyrs specifikationer herunder eksempelvis vægtbelastning(3,20,21,22). Bariatriske patienter vender sig med stor kraft, hvilket kræver særlig opmærksomhed på maxbelastningen af hjælpemidlerne. Mærkning med vægtgrænser og dato for eftersyn af det bariatriske udstyr fremmer sikkerheden(3). Hospitalsspecifik instruks anbefales. Det er vigtigt at operationsafdelinger, billeddiagnostik, ambulatorier, terapier mm. har det nødvendige XXL udstyr for at kunne honorere de særlige krav, der kan være til undersøgelse og behandling af bariatriske patienter herunder OP-leje, RTG.-leje etc. 3.5.1 Specialsejl. Ved forflytning med sejl er der specielle krav, der gør sig gældende, idet den bariatriske patient under mobilisering begrænses i lungevolumen(25, 26). Denne begrænsning kan mindskes ved brugen af et specialsejl. På grund af fedtfordelingen hos nogle svært overvægtige kan det i særlige tilfælde være nødvendigt at sy et specialsejl til pågældende. Hospitalsspecifik instruks anbefales. 3.5.2 Liftsystem Det er vigtigt, at patienten hænger mindst mulig tid i sejlet på grund af de fysiologiske risici, hvilket opnås bedst ved brug af loftlift. Der vil forekomme færre skæve arbejdsstillinger for personalet ved brug af loftlift. En loftlift giver større fleksibilitet i forhold til mobilisering af den bariatriske patient og større sikkerhed for både patient og personale(18,19,20,21). 3.5.3 Bariatrisk seng Ved lejring af den bariatriske patient er det vigtigt at etablere muligheden for omvendt trendelenburg, som optimering af patientens vejrtrækning og derfor kan det være nødvendigt at rekvirere en bariatrisk specialseng(27). 3.5.4 Oplæring og instruktion i hjælpemidler Af hensyn til sikkerheden for sundhedspersonalet og den bariatriske patient må der ske en instruktion og oplæring af personalet samt vedligeholdelse i viden om og anvendelse af de specifikke hjælpemidler samt særlige metoder til pleje og behandling af den voksne bariatriske patient(18,19, 20). Hospitalsspecifik instruks anbefales. 7

4. Håndtering af respiratoriske - og blodcirkulære forhold Håndtering af respiratoriske og blodcirkulære forhold i forbindelse med hospitalsindlæggelsen af den bariatriske patient foregår som udgangspunkt som hos alle andre patienter, men fx angående lejring, mobilisering, trykforebyggelse og smerter er der specifikke forhold for denne patienttype. Respiratoriske forhold er i engelsk litteratur opdelt i Airway/luftveje og Breathing/vejrtrækning og sammen med Cirkulation/ cirkulation (her blodcirkulære forhold)forkortet til ABC i daglig engelsk faglig tale. Nedenfor er arbejdsgangen og forholdsregler i håndtering af respiratoriske og blodcirkulære forhold til den bariatriske patient beskrevet. 4.1 Respiration og luftveje Den bariatriske patient kan være respiratorisk begrænset bl.a. pga. en øget mængde fedtvæv i luftvejene samt adipøs halsregion og har dermed øget risiko for obstruktion af luftvejene og markant højere sandsynlighed for at have eller udvikle obstruktiv søvnapnø(26). Den bariatriske patient har en begrænset total lungevolumen og begrænset funktionel lungevolumen. Dette giver en betydeligt større risiko for at udvikle pneumonier, atelektaser og hypoxi(28). Det anbefales, at personalet udviser stor agtpågivenhed i forhold til optimal lejring herunder også i sideleje samt udviser stor agtpågivenhed i forhold til respirationen, da denne patientgruppe er meget svær at intubere(7,29,30) bl.a. pga. ovenstående problemstillinger. 4.1.1 Respiratorisk overvågning Alle bariatriske patienter bør respiratorisk overvåges i forbindelse med mobilisering og lungetræning (Intermitterende CPAP behandling)(14). 4.1.2 Respiratorisk mobilisering Alle dårlige sengeliggende bariatriske patienter bør vendes hver 2.-3. time i forhold til deres lungefunktion(14). 4.1.3 Optimal lejring Den bariatriske patient bør altid have hovedgærdet eleveret til 45 for at sikre frie luftveje, optimere vejrtrækningen og undgå søvnapnø(31). Den dårlige respiratoriske bariatriske patient bør vendes helt over i sideleje til hver side for at sikre komplet fyldning af lungen. 2.2 Cirkulation Den bariatriske patient kan være cirkulært belastet pga. hypertension og øget belastning af hjertet. Dette sammen med reduceret respiration kan medføre reduceret ilttilførsel til alle organer. Derfor bør der være speciel opmærksomhed på forebyggelse af trykskader, personlig hygiejne, medicinering og smertebehandling. For hvert 100 gram ekstra fedtvæv øges blodvolumen med 3 ml, hvorved kredsløbet belastes yderligere. Dette sammen med andre faktorer giver en markant større belastning af hjertet og kan på længere sigt resultere i alvorlige hjertesygdomme. 4.2.1 Forebyggelse af trykskade Bariatriske patienter har større risiko for tryk samt friktion, hvor huden er i kontakt med eller trykkes af forskellige typer af udstyr(1). Immobilisation øger risikoen. 8

Der screenes for trykskade efter gældende retningslinjer. Der rekvireres hjælpemidler i forhold til decubitusprofylakse fx madras, friktionsnedsættende hjælpemidler og / eller en siddepude i hjælpemiddeldepotet. Hospitalsspecifik instruks anbefales. 4.2.2 Personlig hygiejne Der stilles særlige krav til observation og pleje. Hudfolder hos bariatriske patienter kan være så dybe, at det er nødvendigt at blive vasket og tørret i folderne. Der kan let opstå fugt og dermed risiko for svamp og masseration af huden samt lugtgener, der hæmmer den sociale interaktion(1). 4.2.3 Medicinering og smertebehandling I forhold til de bariatriske patienter stilles der særlige krav til dispenseringsformen, da sammensætningen af muskel og fedtvæv varierer meget i forhold til den normalvægtige og optagelsen derved er usikker. Derfor anbefales det ikke at anvende IntramuskulærInjektion eller SubcutanInjektion som dispenseringsform til bariatriske patienter (heparin undtaget) og det anbefales at patienten får lagt et Centralt Vene Kateter, da dette er den eneste sikre IVadgang. Som ved alle immobiliserede patienter er det vigtigt med stillingtagen til AK-behandling. 5. Optimering af patientforløb I overensstemmelse med de ovenstående formål for sikring af optimale forhold for både den bariatriske patient samt personalet, er det vigtigt at prioritere evalueringen af patientforløbet. Dette er vigtigt, da antallet af patienter med et BMI over 30 er øget fra 14 % til 16 % fra 2006 til 2010 i Region Midtjylland (32). Denne gruppe patienter stiller mange udfordringer til personalet og udstyr under alle aspekter af behandlingen og plejen. For at optimere patientforløbet samt forholdene for personalet skal der drages læring af eventuelle fejl. Dette gøres bedst muligt ved at indrapportere utilsigtede hændelser på http://www.dpsd.dk/rapportering.aspx. Yderligere optimering af personalesikkerhed og patientforløb opnås ved at arbejdsmiljøgruppen ved opfyldelse af kravet om analyse af arbejdsulykker relateret til personhåndtering, synliggør læringsaspektet i eksempelvis personalegruppen. 6. Ansvar Det er afdelingsledelsens ansvar, at denne retningslinje følges og at sikre dækkende dokumentation ved afvigelse herfra. 7. Referencer 1. Gallagher, Susan. The Challenges of Caring for the Obese Patient. Matrix Medical Communications, Edgemont, Pennsylvania 2005. 2. Kommissorium for netværksgruppen, Bariatriske patienter. November 2006. 3. Bariatri på danske sygehuse. Anbefalinger til god praksis. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. 11. 2007. www.plambechogbogedal.dk/dokumenter/bariatri (set 10. maj 2010) 4. Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner. Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet. 17. december 2010 5. Ingerslev J. Bariatri. Ugeskrift for Læger. 2005;167(33):3077 6. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 1. version. Juni 2008. Forebyggelse og sundhedsfremme. 2.16.2 Identifikation af sundhedsmæssig risiko. 7. Branca, Francesco & Nikogosian, Haik. The Challenge of Obesity in the WHO European Region and the strategies for response. WHO 2007. 8. Behazin, Negin mfl. Respiratory restriction and elevated pleural and eosphageal pressures in morbid obesity. Journal of Applied Physiology. Side 212-213. 2010. 9

9. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 1. version. Juni 2008. Forebyggelse og sundhedsfremme. 2.16.3 Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko. 10. Nasraway, Stanley A. Multidiciplinary Care of the obese patients with Cronical Critical after Surgery. Critical Care Clinics. 2002;618:43-657 11. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 1. version. Juni 2008. Ernæring. 2.14.1 Ernæringsscreening 12. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 1. version. Juni 2008. Ernæring. 2.14.2. Ernæringsplan og opfølgning. 13. Gruzenski, Bill. Case Reports of Thiamin (b1) defiency after bariatric surgery. Florida Hospital Celebration Hospital. Fl. USA. 2009 14. Chee-Chee H. & Stucky. Moncure, Michael mfl. How accurate are resting energy expenditure prediction equations in obese trauma and burn patients. Journal of parenteral and enteral nutrition. 2008;32(4):420-426 15. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 1. version. Juni 2008. Ernæring. 2.14.1 Ernæringsscreening 16. Temarapport 2009: utilsigtede hændelser hos svært overvægtige patienter. DPSD Dansk patientsikkerhedsdatabase. Sundhedsstyrelsen. 1. version. August 2009. 17. Arbejdstilsynet. Bekendtgørelse om arbejdets udførelse nr. 559 af 17. juni 2004 18. Arbejdstilsynet. Forflytning, løft og anden manuel håndtering af personer, At-vejledning D.3.3, juli 2004 19. Koncern HR, Fysisk Arbejdsmiljø. Bariatri det gode patientforløb og den attraktive arbejdsplads Anbefalinger. September 2010 www.fa.rm.dk 20. Nelson, Audrey L. mfl. The illustrated guide to safe patient handling and movement. Springer Publishing Company. New York. USA. 2009. side 31-60 21. Koncern HR, Fysisk Afdeling Region Midtjylland: Pladskrav til svært overvægtige patienter/bariatriske patienter, august 2010 22. Mary Lou Muir, Canada. 9 TH Annual Safe Patient Handling and Movement Conference, Orlando FL. 2009 23. Lene Plambech & Gitte Bøgedal. Svær overvægt, Forflytning og etik. ISBN 978-87-993495-0-0 24. Margarson. M. The difficult airway in bariatric. Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine. CHU de Liegé. University of Liége. Belgium. Side 37-39 2009. 25. Vissers. Robert, J. and Gibbs. Michael A, The High-Risk Airway. Emergency Medicine Clinics of North America. 2010;28(1):206 26. Perilli, Valter mfl. The effects of reverse tredelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during bariatric surgey. Anesth Analg 2000:91:1520-5. 27. Pieracci, FM. Barie, PS, Pomp A. Cirtical Care of the bariatric patient. Critical Care Medicine. Side 2006;1:1797-98 28. Vissers. Robert, J. and Gibbs. Michael A, The High-Risk Airway. Emergency Medicine Clinics of North America. 2010;28(1):206 29. Adams, J.P. Murphy. P.G. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br. J Anaesth 2000. 85:91-30. Charlebois, Donna & Willmoth, Debbie. Critical Care of Patients with obesity. Critical Care Nurse. Vol 24. No. 4. August 2004. 31. Større end de andre. Patientvejledning. Adipositasforeningen. Landsforeningen for overvægtige. www.adipositasforeningen.dk (set 10. maj 2010) 32. Larsen F.B., Ankersen P.V. & Poulsen S. (2011). Hvordan har du det? 2010. Sundhedsprofil for region og kommuner. Voksne. Aarhus: Center for Folkesundhed 10