Fremtidens rehabiliteringsindsats

Fremtidens rehabiliteringsindsats Analyse og anbefalinger i forhold til Bornholms Regionskommune Marts 2015 1

Kolofon Titel: Fremtidens rehabiliteringsindsats Analyse og anbefalinger i forhold til Bornholms Regionskommune Opdragsgiver: Bornholms Regionskommune Udarbejdet af: Direktør Helene Hoffmann, Type2dialog Ældrechef Tina Jørgensen, Stevns Kommune Arbejdsgruppe: Følgende personer har bidraget med viden ift. analysen: ældrechef Birgit Mortensen, sundhedschef Trine Dorow, leder af genoptræningen Tashiea Stender Alstrup, ergoterapeut Pernille Høyer Nilsson, fysioterapeut Eva Chodziuk, sundhedskonsulent og tovholder på det strategiske rehabiliteringsforum Marianne Steenstrup Svendsen, hjemmeplejeleder Charlotte Lind, teamleder i hjemmeplejen Gitte Krog, social- og sundhedshjælper og med i strategisk rehabiliteringsforum Majbritt Pedersen, faglig koordinator, visitationen, Tina Elleby Frigaard, afdelingsleder på rehabiliteringscenter Sønderbo Janike Thiesen, civiløkonom Jette Kristensen Budget og Indkøb, økonomikonsulent John Møller Andersen Budget og Indkøb. Årstal: 7. april 2015. Analysen og rapporten er udarbejdet i februar og marts 2015. Kontaktpersoner: Servicedirektør Johannes Nilsson, tlf.: 56 92 10 01, Johannesnilsson@brk.dk Direktør Helene Hoffmann, Type2dialog tlf.: 35 25 13 50, hh@type2dialog.dk Copyright: Kopiering kun tilladt i følge aftale med Bornholms Regionskommune eller Type2dialog 2

Indholdsfortegnelse 0.0 Sammenfatning og anbefalinger... 4 1.0 Indledning og baggrund... 8 1.1 Metode og datakilder... 8 2.0 Rehabilitering viden fra forskning og praksis anno 2015... 10 2.1 Hvad er rehabilitering en definition og et eksempel... 10 2.2 Rehabiliteringserfaringer igennem de seneste år... 11 2.3 Forskningsbaseret viden fra KORA... 12 2.4 Forskningsbaseret viden fra geriatriske afdelinger... 13 2.5 Lovgivning anno 2015 samt anbefalinger fra Socialstyrelsen... 13 2.6 Tidlig opsporing og triage integreret i rehabiliteringsforløb... 15 2.7 Generelle udfordringer med implementering af rehabilitering... 16 2.8 Sammenfatning... 18 3.0 Nuværende rehabiliteringspraksis, ønsker og barrierer i BRK... 19 3.1 Et tilbageblik på BRK s rehabiliteringspraksis fra 2011 til 2015... 19 3.2 Organisering af rehabiliteringsforløb i BRK... 19 3.3 Kompetenceudvikling i hjemmeplejen og sygeplejen... 21 3.4 Rehabiliteringscenter Sønderbo et fyrtårn på vej?... 21 3.5 Effekt af rehabiliteringsindsatsen... 22 3.6 Ældrepuljen og rehabilitering... 23 3.7 Barrierer i forbindelse med rehabilitering oplevet af organisationen... 23 3.8 Indledende dataanalyse 2014... 24 3.9 Fremadrettede ønsker konkretiseret af organisationen... 27 3.10 Sammenfatning... 27 4.0 Potentialet i forhold til at øge effektivitet via rehab... 28 4.1 Anbefalinger til at beregne scenarier... 28 5.0 Den rehabiliterende organisation ti muligheder og anbefalinger... 29 5.1 Den rehabiliterende organisation... 29 5.2 Systematiske og tværfaglige rehabiliteringsforløb... 30 5.3 Mål-hierarki, stringent dokumentation og kontinuerlig opfølgning... 31 5.4 Myndighed som samarbejdspartner... 31 5.5 Tre bornholmske rehabiliterings-fyrtårne... 32 5.6 Supervision og træning fremfor isolerede kursusdage... 32 5.7 Prioritering, central styring og central programledelse... 32 5.8 Plejecentre og dagcentre... 33 5.9 Kommunikation intern og ekstern... 33 5.10 Implementér i bund... 33 6.0 Eksempel på en overordnet tidsplan... 34 Bilag A: Arbejdsflowdiagram nye borgere i døgnplejen Bilag B: Arbejdssession 2, deltagernes output, februar 2015 3

0.0 Sammenfatning og anbefalinger Delanalyse 2 har fokus på rehabiliteringsindsatsen i Bornholms Regionskommune (BRK). Analysen er sammensat af to primære afsnit, som de afsluttende anbefalinger bygger på. Først en kort introduktion til generelle erfaringer i Danmark med rehabilitering på ældreområdet de sidste 4-5 år, den nye lovgivning på området samt de udfordringer, den kommunale sektor står over for anno 2015. Herefter en kort introduktion til erfaringer med rehabilitering lokalt i BRK og de udfordringer, BRK oplever i forhold til rehabilitering. Afslutningsvis præsenterer Type2dialog en vurdering af mulighederne i forhold til rehabilitering i BRK og definerer nogle konkrete anbefalinger, som også er fremhævet i denne sammenfatning. Af ressourcemæssige årsager fokuserer analysen primært på rehabilitering i forhold til hjemmeplejen, men det anbefales i forlængelse heraf at analysere potentialet i forhold til plejecentre, døgnrehabilitering, akutpladser mv. Type2dialogs overordnede vurdering Type2dialogs overordnede vurdering er, at rehabilitering ikke er implementeret som en systematisk arbejdsmetode i BRK på tværs af de to centre (Ældre og Sundhed) samt i myndighedsfunktionen. Eksempelvis har blot 5 % af de nytilgangsførte borgere i 2014 modtaget et træningsforløb, hvor potentialet er minimum 30 %. Ligeledes arbejdes der primært med en terapeut-model, hvilket begrænser udfoldelsen af tværfaglige forløb, som inkluderer sygeplejeydelser. På baggrund af forskningsbaserede analyser i andre kommuner vurderes det, at der er et stort økonomisk potentiale ved at implementere rehabilitering i BRK som en gennemgående arbejdsform og med udgangspunkt i systematiske og tværfaglige rehabiliteringsforløb. For at kunne beregne et skøn over det økonomiske potentiale i forhold til rehabilitering fra 2016-19 skal der tilvejebringes en valid baseline i forhold til afslutningsprocenter. Dette arbejde er igangsat i Center for Økonomi og Personale, og så snart der er truffet nogle principbeslutninger i styregruppen vedrørende denne baselinemåling, kan et skøn for potentialet estimeres. Nedenstående præsenteres en oversigt over de primære anbefalinger, som er uddybet i rapporten. Det er helt tydeligt, at der i Ældre og Sundhed er en bred faglig tyngde, et stort engagement og en vilje til at løfte rehabilitering op på det næste niveau, hvilket vil kræve et langt sejt træk. De strategiske anbefalinger er derfor relateret til, hvordan rehabilitering version 2.0 kan designes og implementeres i BRK. Struktur og ledelse Type2dialog anbefaler at skabe Den Rehabiliterende Organisation. Det anbefales, at der på tværs af Ældre og Sundhed arbejdes hen imod at skabe Den Rehabiliterende Organisation. Målet bør være, alle borgere i hjemmepleje, sygepleje, på plejecentre, i genoptræningen mv. har en rehabiliteringsplan 4

og deltager i et velkoordineret forløb, der har en start- og en slutdato, uanset hvor opgaven udføres, og hvor man som borger hører til i BRK. Type2dialpog anbefaler, at der etableres et fremskudt og tværfagligt rehab-team. For at vende så mange borgere som muligt i døren, anbefales det, at der etableres et fremskudt tværfagligt rehabiliteringsteam, der har et tæt samarbejde med myndighedsfunktionen. Ca. 30-50 % af de nye borgere bør håndteres af rehab-teamet og efter mellem 4-12 uger enten helt afsluttes eller gives videre til den øvrige organisation med en rehabiliteringsplan. Det anbefales, at der udarbejdes en kapacitetsanalyse, som skal ligge til grund for en ledelsesbeslutning om, hvordan et rehab-team skal organiseres, hvor mange medarbejdere fra de forskellige faggrupper, der skal indgå i teamet, samt om teamet skal operere hele døgnet, eller om fx hjemmepleje og sygepleje overtager i nattetimerne. Type2dialog anbefaler, at myndighed bliver driftens rehabiliteringspartner. Det anbefales, at myndigheden udvikler og implementerer arbejdsgange, der øger fokus på opfølgning, controlling og et tæt samarbejde med udfører i forbindelse med rehabiliteringsforløb, hvilket vil have en positiv indflydelse på afslutningsprocenterne og antallet af visiterede timer. Endvidere anbefales det at finde løsninger på, hvordan sagsbehandlingstiden kan reduceres, fx i et samarbejde med et fremskudt rehabiliteringsteam. Det anbefales endvidere, at myndighedsfunktionen får støtte til at skabe de rammer og den arbejdskultur, der skal til, for at myndigheden understøtter Den Rehabiliterende Organisation. Faglig udvikling samt sammenhæng og koordinering Type2dialog anbefaler systematiske og tværfaglige rehabiliteringsforløb. Type2dialog anbefaler, at der udarbejdes detaljerede arbejdsflow, arbejdsgange og procedurer, som understøtter Den Rehabiliterede Organisation og konkrete rehabiliteringsforløb. Disse arbejdsgange skal tage udgangspunkt i kerneopgaven og tilpasses de forskellige borgermålgrupper og afdelinger. Arbejdsgangene skal sikre det faglige fokus og den systematiske og tværfaglige tilgang til rehabilitering og hermed en sammenhæng og koordinering på tværs af afdelinger, vagter og centre. Det anbefales, at tværfaglige konferencer, med inspiration fra geriatrien, bliver et fagligt og effektivt forum, hvor rehabiliteringsforløb koordineres. Type2dialog anbefaler at integrere triagering. Det anbefales, at triageing og tidlig opsporing integreres i rehabiliteringsforløbene. Det skaber sammenhæng og giver mening for medarbejderne og har en positiv effekt på at forebygge indlæggelser og genindlæggelser og hermed en økonomisk effekt på medfinansieringen. Det anbefales, at der udarbejdes en valid baseline for 2014 med udgangspunkt i de borgere, som har været til knyttet hjemmepleje / sygepleje og på baggrund heraf udregnes et skøn over potentialer. Type2dialog anbefaler, at der skabes bornholmske rehabiliterings-fyrtårne. Det anbefales, at der hurtigt udvælges 2-3 mindre enheder, der bliver rehabiliterings-fyrtårne i BRK. Enhederne kan implementere løsninger hurtigere end den samlede driftsorganisation og hermed være lokomotiver for de øvrige enheder og læremestre for kolleger, nye ledere og medarbejdere. Samtidig kan de tre fyrtårne fungere som innovative rehab-metode-laboratorier. 5

Type2dialog anbefaler faglig supervision og træning fremfor isolerede kursusdage. Det anbefales, at der arbejdes målrettet på at skabe en arbejdskultur, der understøtter Den Rehabiliterende Organisation og de konkrete arbejdsgange i hvert et hjørne af organisationen. Det tager min. tre år at få den implementeret. I stedet for at gennemføre isolerede kurser anbefales det, at der designes et fagligt udviklingsprogram, som har fokus på at implementere rehabilitering i maskinrummet og træne de valgte arbejdsmetoder. Effekt, styring, dokumentation Type2dialog anbefaler, at der skabes et kort- og et langsigtet mål-hierarki. Type2dialog anbefaler, at der skabes en fælles retning for hele organisationen ved, at der opbygges et målhierarki på strategisk, taktisk og operativt niveau. Det anbefales, at der, baseret på en valid baseline fra 2014, defineres helt klare effektivitetsmål i forhold til rehabilitering, samt at der ud fra best practice i DK defineres helt klare kvalitetsmål i forhold til rehabilitering. Type2dialog anbefaler styring og kontinuerlig opfølgning. Type2dialog anbefaler, at der i forhold til rehabilitering udvikles en opfølgningskultur, med henblik på at følge op på at indfri målene på såvel strategisk, taktisk som operativt niveau. Løbende opfølgning er vigtig for at kunne styre og justere, så målene indfries. Type2dialog anbefaler, at der etableres en stringent dokumentationspraksis. Det anbefales, at der i forhold til rehabilitering designes en dokumentationsprocesdure på tværs af sundhedslovsydelser og servicelovsydelser, som skal understøtte den ønskede dokumentationspraksis i forhold til de tværfaglige rehabiliteringsforløb. Ledere og medarbejdere skal trænes i denne praksis, så der sikres en solid og valid dataplatform, der kan generere valid ledelsesinformation i forhold til monitorering og opfølgning. Det anbefales, at der etableres en lille tværorganisatorisk arbejdsgruppe, som kan udarbejde en løsning, der sikrer, at der rent faktisk kan dokumenteres det, der er behov for, på tværs af centre, faggrupper og områder. Type2dialog anbefaler, at der etableres en central programledelse. Det anbefales, at der etableres en central programorganisering og styregruppe, fx med reference til direktøren. Det anbefales, at der udarbejdes en 3-4-årig strategisk plan med konkrete delleverancer, og at der løbende evalueres og justeres i henhold til de milepæle, som aftales i forbindelse med de forskellige delleverancer. Type2dialog anbefaler, at der implementeres i bund. Det anbefales at fokusere på både de kortsigtede og langsigtede effekter og derfor tage det lange seje træk og systematisk implementere i bund. For at skabe gode rammer anbefales det, at de mange andre tiltag, der søsættes i organisationen, skal harmonere med rehabilitering, herunder puljemiddelprojekter. Det anbefales, at der i en periode på et par år kan være nogen, som opprioriterer tiltag, der støtter op om rehabilitering, og nedprioriterer tiltag, der forstyrrer rehabilitering. Hermed er der større chance for at indfri de forventede effektmål. 6

Øvrige anbefalinger Type2dialog anbefaler, at plejecentre og dagcentre inddrages i fase 2. Det anbefales, at systematiske rehabiliteringsforløb også implementeres på plejecentrene, hvilket medvirker til at øge funktionsniveauet og livskvaliteten for beboerne. Indsatsen vil dog have en begrænset økonomisk effekt, så hvis der skal prioriteres ressourcer til at tage næste skridt med implementering af rehabilitering, anbefales det, at plejecentre først igangsættes medio-ultimo 2016. Type2dialog anbefaler, at der udarbejdes en kommunikationsplan. Det anbefales, at der udarbejdes en kommunikationsplan, som ligger til grund for al formidling i forhold til rehabilitering. Rehabilitering er en go historie fra flere vinkler og både internt og eksternt. Det anbefales, at rehabilitering ikke formidles som et træningstilbud, et kursustilbud eller en økonomisk spareøvelse, men i stedet som et reelt kvalitetsløft til både borgere og medarbejdere, der bygger ovenpå den gode og faglige platform, som allerede er skabt i BRK. 7

1.0 Indledning og baggrund Bornholms Regionskommune (BRK) har bedt Type2dialog bistå med en analyse af ældre- og sundhedsområdet. Baggrunden herfor er med afsæt i den politiske vedtagne forligstekst et ønske om at identificere områder og indsatser, der konkret kan bidrage til at realisere et økonomisk potentiale, der som minimum reducerer udgiften pr. borger svarende til en besparelse på 20 mio. kr. i 2016 i kombination med øvrige tiltag på området. Delanalyse 1, som blev gennemført i januar og februar 2015 har fokuseret på potentialet ved at udvikle sygplejeområdet. Delanalyse 2, som er nærværende dokument, har fokus på potentialet ved rehabilitering. Der er p.t. ikke skabt sammenhænge mellem delanalyse 1 og delanalyse 2, herunder vurderet mulige synergieffekter. Det vil ske i den sidste fase af analyseprocessen, hvor det også er muligt at udarbejde konkrete økonomiske scenarier og anbefalinger ifm. et implementeringsdesign. Analysen er bygget op i tre hovedafsnit. Først et afsnit, der beskriver de generelle erfaringer i Danmark med rehabilitering på ældreområdet de sidste 4-5 år samt de udfordringer den kommunale sektor står overfor med rehabilitering anno 2015. Det næste afsnit beskriver erfaringer med rehabilitering lokalt i BRK og de udfordringer BRK oplever ift. rehabilitering. Afslutningsvis præsenteres en vurdering af mulighederne ift. rehabilitering i BRK, herunder konkrete anbefalinger. 1.1 Metode og datakilder Analyseprocessen er gennemført over en periode på fem uger. Formålet har været at afdække nuværende praksiserfaringer i Danmark, at skabe et overblik over praksiserfaringer i BRK, at vurdere potentialet ved justering af rehabiliteringsindsatsen samt præsentere konkrete løsningsforslag og anbefalinger. Analysen er baseret på en grundig desk-research, hvor dokumenter fra BRK er gennemgået ift. Træning før varig hjælp, Sønderbos aktiviteter, økonomiske data mv. Ligeledes er der gennemgået forskningsrapporter om rehabilitering fra KORA, Socialstyrelsens materialer om rehabilitering, lovgivningen ift. rehabilitering mv. Analysens anbefalinger bygger endvidere på Type2dialogs erfaringer fra konsulentarbejde ifm. rehabilitering igennem de sidste 5 år. Til at skabe et overblik over den historiske nuværende rehabiliteringspraksis i BRK samt konkretisere mulige løsningsforslag til videreudvikling af rehabiliteringsindsatsen, har nøglepersoner fra organisationen bidraget væsentligt til analysen. Ultimo februar blev der gennemført en arbejdssession med følgende deltagere: 8

Birgit Mortensen, ældrechef Trine Dorow, sundhedschef Tashiea Stender Alstrup, leder af genoptræningen Pernille Høyer Nilsson, ergoterapeut Eva Chodziuk, fysioterapeut Marianne Steenstrup Svendsen, sundhedskonsulent Charlotte Lind, hjemmeplejeleder Gitte Krog, teamleder i hjemmeplejen Majbritt Pedersen, Social- og sundhedshjælper Tina Elleby Frigaard, faglig koordinator, visitationen Janike Thiesen, afdelingsleder Sønderbo Jette Kristensen Budget og Indkøb John Møller Andersen Budget og Indkøb. Budget og Indkøb i BRK har varetaget dataanalysen med det formål at udarbejde økonomiske scenarier for potentialet ved implementering af de konkrete anbefalinger. For at kunne udarbejde scenarier kræves en valid basline baseret på 2014 data, specielt med hensyn til afslutningsprocenter. Det har på den korte tid ikke været mulig for Budget og Indkøb at skabe denne valide baseline, hvorfor potentialeberegningen ikke er inkluderet i nærværende dokument. Det anbefales, at bl.a. myndighed involveres i dataanalysen, herunder tolkning af de konkrete 2014 data, som skal danne grundlag for beregning af økonomiske scenarier. Type2dialog vil gerne anerkende BRK s engagement og bidrag til analysen, herunder deltagelse på arbejdssessionen, de efterfølgende kommentarer og ikke mindst indsatsen med den foreløbige dataanalyse. Type2dialog oplever en stor velvilje til at ville løfte rehabiliteringsindsatsen op på et endnu højere niveau, både på tværs af Myndighedsområdet, Ældreområdet og Sundhedsområdet, hvilket er et unikt udgangspunkt som måske kan bane vejen for next practice i Danmark. 9

2.0 Rehabilitering viden fra forskning og praksis anno 2015 Rehabilitering er en arbejdsmetode, som er anvendt gennem årtier bl.a. inden for hjerneskadeområdet, hjerterehabilitering, beskæftigelsesområdet mv. Det er relativt nyt, at rehabilitering anvendes som arbejdsmetode inden for hele det kommunale ældreområde, herunder hjemmeplejen og sygeplejen. Siden 2010 har begrebet rehabilitering været et mantra i hjemmeplejen over hele Danmark, og der er skabt betydelige resultater til glæde for både borgere, medarbejdere og samfundet som helhed. Følgende afsnit vil på et meget overordnet niveau introducere noget af den viden og de erfaringer, der foreligger, og som ligger til grund for denne analyses anbefalinger. 2.1 Hvad er rehabilitering en definition og et eksempel Rundt om i landet har kommuner etableret forskellige projekter omhandlende hverdagsrehabilitering. Projekterne har fået titler som eksempelvis Grib Hverdagen, BASH Bevar en Aktiv og Selvstændig Hverdag, Hjælp til selvhjælp, Aktiv Hverdag, Det Gode Hverdagsliv mv. I BRK er indsatsen døbt Træning før varig hjælp. Fælles for de fleste kommuner er, at ledelsen har meldt ud, at indsatsen er hverdagsrehabilitering, hvilket der ikke findes en officiel definition på. Samtidig har de fleste kommuner meldt ud, at der tages udgangspunkt i en definition på rehabilitering, som er udarbejdet af Rehabiliteringsforum Danmark. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Kilde: MarselisborgCentret og Rehabiliteringsforum Danmark: Hvidbog om rehabilitering, 2004. Under Socialstyrelsen har en stor gruppe forskere og praktikere i 2013 og 2014 forsøgt at finde frem til en definition på hverdagsrehabilitering. Arbejdet er endt med, at ordet hverdagsrehabilitering aflives, og fremadrettet anvendes begrebet rehabilitering. Definitionen er fortsat den samme definition fra Rehabiliteringsforum Danmark, beskrevet i Hvidbogen fra 2004. Som nævnt har de fleste kommuner meldt ud, at de tager udgangspunkt i ovenstående rehabiliteringsdefinition, hvor de væsentlige ændringer fra den almindelige hverdagspraksis er markeret med rødt. Med der kan stilles spørgsmål ved, hvor meget der reelt er implementeret i bund, fx i forhold til tidsbestemte og målrettede forløb, at indsatsen tager udgangspunkt i at skabe et meningsfyldt liv for borgerne, at der er en koordineret indsats, fx på tværs af sundhedslovs- og servicelovsydelser med udgangspunkt i et fælles mål, og at de metoder, der anvendes til fx screeninger, er evidensbaserede eller best practise osv. 10

Med udgangspunkt i ovennævnte definition og på baggrund af den aktuelt bedste viden på området foreslår Socialstyrelsen, at et konkret rehabiliteringsforløb inddeles i følgende fem faser, hvilket gør definitionen operationel for både ledere og medarbejdere. De fem faser er følgende: kilde: Socialstyrelsen: Rehabilitering på ældreområdet. Inspiration til kommunal praksis 2014. 2.2 Rehabiliteringserfaringer igennem de seneste år I 2015 arbejder alle kommuner på den ene eller anden måde med rehabilitering på ældreområdet. Ideen blev født i 2007 på Ældretopmødet, som FOA stod bag. 48 mennesker var samlet på en camp i 48 timer og udviklede seks forskellige bud på fremtidens ældrepleje. En af løsningerne blev døbt: Længst muligt i eget liv, og netop i den arbejdsgruppe sad Fredericia Kommune. Forventningerne til Længst muligt i eget liv blev på Ældretopmødet illustreret med nedenstående graf: Kilde: FOA s Ældretopmøde 2007 Efter ældretopmødet drog Fredericia Kommune til Ôstersund Kommune i Sverige, som har arbejdet med Hem-rehabilitering siden starten af nullerne 1. Tre år senere, på det sociale temamøde i Aalborg i 2010, præsenterede Fredericia Kommune sine foreløbige resultater med en besparelse på 13 mio. kr. Der har været mange diskussioner omkring evalueringen og resultaterne, men det satte gang i en rehab-bølge på tværs af landet. Resten af historien kender alle, og den førte bl.a. i 2015 til en ændring i lovgivningen. 1 Maritha Markusson: Hemrehabilitering: vad, hur och för vem?, Fortbilding AB, Sverige 11

2.3 Forskningsbaseret viden fra KORA I forhold til rehabilitering i hjemmeplejen er der de sidste fem år gjort mange erfaringer, men der er kun få studier og lidt evidens for, hvad der virker, og hvorfor det virker. En af de forskningsinstitutioner som p.t. har indsamlet og produceret mest viden om rehabilitering i hjemmeplejen er KORA. De vigtigste offentliggjorte rapporter er nogle tætte case-studier, som både undersøger den økonomiske og den organisatoriske effekt af rehabilitering. De fem studier er: Kjellberg et al. (2010): Hverdagsrehabilitering i Fredericia Kommune Kjellberg et al. (2011): Fra pleje og omsorg til rehabilitering, erfaringer fra Fredericia Kommune Kjellberg et al. (2012): Træning som Hjælp i Odense Kommune Kjellberg et al. (2013): Fredericia: Trænende Hjemmehjælp i Fredericia Kommune. Madsen et al. (2014): Gør Borgeren til Mester i Esbjerg Kommune Herudover er der vidensindsamling for Socialstyrelsen, som også er nyttig læsning, eksempelvis: Kjellberg et al. (2013): Kommunernes erfaringer med rehabilitering på ældreområdet (for Socialstyrelsen) Rasmussen et al. (2013): Kommunernes redskaber til rehabilitering på ældreområdet (for Socialstyrelsen) Undersøgelserne viser bl.a.: Fire organisatoriske arketyper. I september 2012 er der 95 forskellige modeller for hverdagsrehabilitering fordelt på 92 forskellige kommuner (Socialstyrelsen 2013). Der kan konkretiseres fire organisatoriske arketyper: hjemmepleje i samarbejde med andre enheder (60), hjemmepleje med ekstra ressourcer (14), terapeutmodellen (7) og den specialiserede enhed (8). Fredericia 2010: Sandsynliggør, at de med Længst muligt i eget liv, som en specialiseret enhed målrettet nye borgere, kan spare 14 % årligt. Der dokumenteres en signifikant reduktion i forbrug af hjemmeplejeydelser (Kjellberg & Ibsen, 2010). Fredericia 2011: Demonstrerer, at succesfuld hverdagsrehabilitering kræver prioritering up-front, både ressourcemæssigt og ledelsesmæssigt samt systematisk dokumentation, både af det enkelte borgerforløb og af den samlede organisatoriske indsats. Fredericia 2013: Der evalueres en indsats målrettet borgere, der ikke er i målgruppen for rehabilitering, og som allerede er i hjemmeplejen. Borgerne indgik i et tværfagligt forløb, som blev evalueret og justeret min. hver 3. måned. Der var tæt monitorering/opfølgning på antallet af borgere, der blev afsluttet til mere/mindre hjælp. Der var en signifikant effekt, som viste et mindre forbrug af plejeydelser på ca. 4,5 %., der efter seks måneder gik lige op med udgifterne til implementering og drift af indsatsen. 12

Odense 2012: Der evalueres en indsats målrettet nye borgere med behov for personlig eller praktisk hjælp i hjemmet. Borgerne fik en tværfaglig handleplan og tidsbegrænset hjælp, og indsatsen koordineres ved tværfaglige møder i hjemmet. Der var en tæt monitorering og opfølgning på antallet af borgere, der blev afsluttet til mere/mindre hjælp. Effekten var en reduktion i forbruget af hjemmehjælpsydelser på ca. 10 %. Effekten var større på personlig end praktisk hjælp, og ved praktisk bistand var effekten større for kvinder end for mænd. Der har i studierne ikke været direkte fokus på effekten i forhold til sygeplejeydelser og heller ikke i forhold til plejecenterbeboere. 2.4 Forskningsbaseret viden fra geriatriske afdelinger Når der nu er begrænset viden om kommunal rehabilitering, er det nærliggende at hente inspiration fra beslægtede områder som fx geriatrien. Geriatri er et medicinsk speciale omhandlende læren om sygdomme hos ældre. Flere videnskabelige undersøgelser viser, at skrøbelige ældre medicinske patienter klarer sig bedre, når de indlægges på geriatriske afdelinger fremfor på andre medicinske afdelinger. Ligeledes er der evidens for færre indlæggelser af skrøbelige ældre ved en systematisk geriatrisk vurdering af patienten i hjemmet/ambulatoriet. 2 I forhold til rehabilitering i ældreområdet er det interessant at lade sig inspirere af den geriatriske metode, hvis hovedtræk kan skitseres som følgende: Tværfaglig tilgang Systematisk evaluering af alle relevante lidelser Forebyggelse af iatrogene tilstande (behandlingsfejl) og komplikationer Mobilisering og rehabilitering som integreret del af sygdomsbehandling Tværsektorielt samarbejde Da den geriatriske arbejdsmetode bygger på en systematisk helhedsvurdering af patienten samt en tværfaglig indsats, kan der drages erfaringer fra de geriatriske afdelinger på hospitalerne til arbejdet med kommunal rehabilitering i hverdagen. Overføres erfaringer herfra, vil et systematisk rehabiliteringsforløb bestå at et struktureret samarbejde mellem SSH, SSA, sygeplejen, terapeuter, hjælpemiddelspecialister, visitation mv. 2.5 Lovgivning anno 2015 samt anbefalinger fra Socialstyrelsen Afsnittet nedenfor giver et kort indblik i lovgrundlaget i forhold til rehabilitering på ældreområdet 3, hvilket er grundlaget for bevilling af rehabiliteringsindsatser, men også grundlaget for mange frustrationer og udfordringer ift. Samarbejde, dokumentation mv. Desværre findes der ikke én særskilt lov, som 2 Dansk Selskab for Geriatri: Geriatri. Det brede intern medicinske speciale (brochure) 3 www.retsinformation.dk (Sundhedsloven og Serviceloven m.fl. og tilhørende vejledninger), Indenrigs og- og sundhedsministeriet (2011): Vejledning om kommunal rehabilitering, Socialministeriet (2006): Vejledning om retssikkerhed og administration på det sociale område. Vejledning nr. 73 af 3. oktober 2006, Vejledning om Servicelovens formål og generelle bestemmelser i loven, Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejebolig, bebyggelser og tilsvarende boligenheder, Sundhedsstyrelsen: Lovgrundlag om embedslægernes tilsynsbesøg. 13

handler om rehabilitering, sådan som der eksempelvis gør i Norge. Udfordringen i praksis kan derfor være, at medarbejdere og forskellige faggrupper skal balancere under to forskellige lovgivninger, og ofte er driften også organiseret således. I Sundhedsloven findes der regler for hjemmesygepleje, træning i forbindelse med indlæggelse, kommunal genoptræning efter indlæggelse samt forebyggelse og sundhedsfremme. I Serviceloven findes regler for genoptræning efter sygdom, der ikke har krævet indlæggelse, vedligeholdelsestræning, personlig pleje, praktisk bistand og pædagogisk støtte i hverdagslivet. I Retssikkerhedsloven findes regler for inddragelse af beboeren samt kommunens forpligtelse til at træffe afgørelser. En borger-case, som inkluderer ydelser fra forskellige lovgivninger, kunne fx være: Karen Sørensen er 78 år. Bor alene i rækkehus i Allinge. Har børn og børnebørn, der bor i Middelfart og Næstved. Har diabetes. Er maniodepressiv. Har været indlagt på hospitalet tre gange igennem det sidste år. Hun er netop faldet og er indlagt med lårbensbrud. Har et fodsår, der ikke vil hele. Er svagtseende. Får hjælp til at lave mad, tage bad samt købe ind. Får hjælp til sårbehandling samt medicinhåndtering. Og skal nu have genoptræning efter udskrivning. 2.5.1 Serviceloven ændringen fra 2015 I et historisk perspektiv er det interessant at bemærke, at Servicelovens 1 på fornem vis skaber rammen for den rehabiliterende indsats, men at potentialet i formålsparagraffen først er blevet udfoldet på hjemmeplejeområdet igennem de senere år i takt med implementering af de mange forskellige rehabiliteringsprojekter. Det har resulteret i en lovændring som betyder, at rehabiliteringsforløb fra januar 2015 er blevet lovpligtig. Under 83, er 83a tilføjet, hvor der står følgende:» 83 a. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1. Vurderingen skal være individuel og konkret og tage udgangspunkt i modtagerens ressourcer og behov. Stk. 2. Rehabiliteringsforløbet, jf. stk. 1, skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt. Kommunalbestyrelsen skal fastsætte individuelle mål for rehabiliteringsforløbet i samarbejde med den enkelte modtager af forløbet. Stk. 3. De fastsatte mål og tidsrammen for rehabiliteringsforløbet skal indgå i en samlet beskrivelse af forløbet. Er der under rehabiliteringsforløbet behov for at ændre i målene, skal dette ske i samarbejde med modtageren. Stk. 4. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde modtageren af et rehabiliteringsforløb den nødvendige hjælp og støtte under forløbet med henblik på at nå de fastsatte mål, jf. stk. 2. Hjælpen og støtten skal løbende tilpasses udviklingen i modtagerens funktionsevne. Kommunalbestyrelsen kan ikke give afslag på hjælp efter 83 alene med henvisning til, at modtageren ikke magter at gennemføre rehabiliteringsforløbet. 2.5.2 Anbefalinger fra Socialstyrelsen I 2013 blev der allokeret ca. 14 mio. kr. til Socialstyrelsen med henblik på at udarbejde forskellige retningslinjer og anbefalinger i forhold til rehabilitering på det kommunale ældreområde. Forskere, praktikere og forskellige organisationer er involveret i arbejdet, som endnu ikke er afsluttet. Undervejs er der 14