Prænatal diagnostik Etiske dilemmaer Eva Hoseth Specialeansvarlig overlæge Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd KLINIK KVINDE-BARN OG URINVEJSKIRURGI AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL
Retningslinjer for fosterdiagnostik - prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik. 2004 I stedet for automatisk sortering efter faste kriterier (fx alder), skal der fremover være et tilbud om information, som gør det muligt for den gravide selv at tage stilling til undersøgelserne (informeret valg). Tilbud om information er det eneste tilbud, som uopfordret gives til alle gravide. Den gravide skal kunne tilvælge en undersøgelse, som bl.a. belyser sandsynligheden for, at hun føder et barn med Down syndrom (nakkefoldsscanning/blodprøve), samt en ultralydsundersøgelse omkring 18 uger, hvor der bl.a. undersøges for strukturelle misdannelser og udviklingsdefekter
Hvordan/hvorfor gør vi lige det?
Hvordan? 1. Tilbud om information? Hvordan gør I lige det? 1. Ved ønske om skanning men fravalg af risikovurdering. Hvordan gør vi lige det?
Hvorfor? Fordi vi er det pålagt af sundhedsstyrelsen? Hvis undersøgelserne viser, at barnet vil få alvorlig sygdom eller handicap, kan denne viden give: o barnet en bedre start på livet ved at følge graviditeten tættere og have den nødvendige ekspertise og beredskab klar ved og efter fødslen give forældrene mulighed for at forberede sig mentalt og følelsesmæssigt på at få et barn med handicap eller alvorlig sygdom o kvinden mulighed for at søge om tilladelse til afbrydelse af graviditeten efter 12. uge.
Revision af retningslinjer for fosterdiagnostik 2016 Terminologi: Kromosomfejl Nakkefoldskanning Misdannelsesskanning Kromosomafviglse 1.trimester skanning. 2.trimesterskanning.
Valg nummer 1 1.Trimester skanning: Levende foster? Antal fostre? Choriositet? Gestationsalder? Termin? Store misdannelser? Risikovurdering for Trisomi 13, 18 og 21? (Nakkefoldens tykkelse, kvindens alder og biokemiske markører)
2014: 51493 (93.9%) gravide fik foretaget risikovurdering for DS. Screen positive: Risiko for trisomi 21 > 1/300: 2314 (4,5%) Falskt screen positive: 2314-123=2191 Andel af fostre påvist ved 1.trimester screening (Detektionsrate): 123/144 (86%) Tidligere år: ca. 90 %
Valg nummer 2. Høj risiko: Tilbud om yderligere undersøgelser. Moderkageprøve (CVS) Fordele: Array CGH: potent undersøgelse med høj diagnostisk sikkerhed. Hele genomet undersøges og udover trisomier og monosomier undersøges der også for atypiske kromosomafvigelser. Ulemper: Procedure relateret abortrisiko på < 0,5% Smerte/ubehag ved prøvetagning.
Valg nummer 2: Høj risiko: Tilbud om yderligere undersøgelser NIPT (FFDNA): Fordele: Ingen abortrisiko. Høj detektionsrare for trisomierne (99% for trisomi 21) Minimal smerte/ubehag ved prøvetagning. Ulemper: Undersøger kun for trisomi 13, 18 og 21. Påviser kun ca. 80 % af de kromosomafvigelser som påvises ved en invasiv prøve. Risiko for inkonklusivt svar: ca. 2%
Hvad er NIPT (Non invasiv Prænatal Diagnostik)? I enhver graviditet cirkulerer små mængder foster DNA i moderens blod. Dette udskilles af moderkagen og forsvinder straks efter fødslen. NIPT målet mængden af det foster DNA i en blodprøve fra moderen taget efter uge 10+0. Hvis mængden af DNA fra kromosom 21 (og kromsom 13 og 18) er normal, er der stor sikkerhed for at fosteret ikke har Down syndrom (eller Patau/Edwards syndrom).
Valg nummer 2: Høj risiko: Tilbud om yderligere undersøgelser Ikke ønske om yderligere undersøgelser.
Hvad gør Down syndrom screeningen ved de gravide? Does screening for Down's syndrome cause anxiety in pregnant women?: A systematic review Lou, S., Mikkelsen, L., Hvidman, L., Petersen, O. B. & Nielsen, C. P. jan. 2015 I : Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 94, 1, s. 15-27 13 s.
Resultat af review: Key Message There does not appear to be any evidence to suggest that screening for Down s syndrome causes anxiety in screen-negative women. Screen-positive results increase anxiety but the anxiety returns to normal levels following a normal diagnostic result
Normalt kromosomsvar. Tyk NF> 3,5 mm Fortsat risiko for sygt foster: Hjertemisdannelse? Andre misdannelser? Fosterdød? Peri/neonatal død?
Valg nummer 3. Abnormt kromosomsvar. Hvad så? Fortsætte graviditeten og føde barnet. Abort.
Hvor mange vælger fra?
Mellemrisikogruppen Risiko for Trisomi 21 mellem 1/300 og 1/1000 Tilbydes NIPT Prøven analyseres nu fra 1/9 i Aalborg Tidsbegrænset? 31/12-16 Herefter privat? Fri og lige adgang til sundhedsydelser? Abort af foster med forkert køn? NIPT CVS?
Kromosom mikroarray En detaljeret kromosomanalyse med langt højere opløsning end traditionelle kromosom undersøgelser.
Men: Fordele: kan påvise både store og meget små kromosomafvigelser og kan beskrive dem med stor nøjagtighed med hensyn til lokalisation og involverede gener. kan påvise ubalancerede kromosomafvigelser i form af deletioner og duplikationer. Ulemper: Kromosomafvigelser med usikker klinisk betydning. Tilfældige fund. (f.eks BRACHA gen)
Misdannelsesskanning uge 20 Anatomi Vækst Fostervand Placenta.
Ved afvigende fund: Nye valg/dilemmaer Kromosomundersøgelse? Andre undersøgelser. Abort?
Fremtiden NIPT Til få eller alle? Økonomi? I privat regi? NIPT med helgenom undersøgelse?
Flest ukomplicerede graviditeter
Neutral rådgivning? Informeret valg. Er det altid realistisk muligt? Respekt for kvindens egne værdier og forudsætninger (etniske, sociale, uddannelsesmæssige) Tilvalg/fravalg
Er der en grænse for prænatal screening? Hurtig teknologisk udvikling. Hvem definerer denne grænse? Har økonomi et etisk aspekt? Hvornår gør vi mere skade end gavn?
Normalitetsopfattelse i samfundet. Flytter vi os?