Erfaringer fra et Center for Gravide med Hjertesygdom

Erfaringer fra et Center for Gravide med Hjertesygdom U-kursus 29 November 2013 Marianne Johansen Obstetrisk Afdeling Rigshospitalet

Det obstetriske landskab og hjertesygdom CEMACH Fysiologiske ændringer i graviditet Obstetriske overvejelser i relation til hjertesygdom og graviditet AK-behandling i graviditet

Obstetrikerens syn på hjertesygdom og graviditet

Kardiologens syn på graviditet og hjertesygdom

Hjertesygdom og Graviditet Er det nødvendigt med en multidisciplinær indsats? Organisationen på Rigshospitalet

Tre større ændringer i det kardiologiske obstetriske landskab - anno 2013 Demografiske Teknologiske Autonomi

Demografiske Immigration Udiagnosticerede hjertesygdomme Rheumatisk hjerteklapsygdom Overvægt/Fedme Rygning Diabetes Hypertension Fødealder

Teknologi 100 80 Surgery % Survival 60 40 20 Natural History 0 0 1 mnth 1 yr 5 yrs 15 yrs ændringer i den obstetriske population af hjertesyge kvinder i den fertile alder

Voksne med medfødt hjertesygdom I Danmark 28.000 patienter? 14.000 ptt med øget risiko for komplikationer re-interventioner tidlig død 600 gravide med hjertesygdom årligt; heraf ca. 9/10 kongenitte og 1/10 erhvervede

Autonomi Times are a changin If single, do not allow marriage. If fertile, do not allow pregnancy. If pregnant, do not allow delivery. If delivered, do not allow breatsfeeding. XIX century aphorism referring to women with heart disease, Lancet, 1890

Fysiologiske ændringer i graviditet Cardiac output øges med 50 % Venstre ventrikel vokser Generel vasodilatation Øget plasma volumen Øget koncentration af cholesterol og triglycerider Protrombotisk tilstand Proinflammatorisk tilstand

Saving mothers lives -sygdom er nu den hyppigste årsag til maternel død - flest med uerkendt hjertesygdom - flest med erhvervet hjertesygdom Confidentiel enquiry into maternal death in the UK (CEMACH, 2006-2008), BJOG, 2011

Mortality rate per 100.000 pregnancies 2006-2008 Confidentiel enquiry into maternal death in the UK (CEMACH, 2006-2008), BJOG, 2011

Maternelle dødsfald (indirekte) sfa hjertesygdom i UK: 1985-2008 Triennium Kongenitte Erhvervede Total Rate (/100.000) Iskæmiske Andre 1985-87 10 9 4 23 1.01 1988-90 9 5 4 18 0.76 1991-93 9 8 20 37 1.60 1994-96 10 6 23 39 1.77 1997-99 10 5 20 35 1.65 2000-02 9 8 27 44 2.20 2003-05 4 16 28 48 2.27 2006-08 3 8 42 53 2.31

Årsager til -relateret maternel død i 2006-2008 Sygdomsgruppe og årsag Antal døde Erhvervede Aorta dissektion 7 Myokardie infarkt 6 Iskæmisk hjerte sygdom 5 Sudden Adult Death Syndrome (SADS) 10 Peripartum kardiomyopati 9 Kardiomyopati 4 Myokarditis eller myokardiel fibrose 4 Mitral stenose eller klap sygdom 0 Tromboseret aorta- eller trikuspidal klap 2 Infektiøs endokarditis 2 Ventrikel hypertrofi eller hypertensiv hjerte pumpe svigt 1 Kongenitte Pulmonal hypertension 2 Kongenit hjerte sygdom 1 Total 53

Karakteristika fra 2006-2008 60 % var overvægtige eller svært overvægtige (50% BMI > 30) Alder > 35 (28-46) Paritet > 3 Rygere Diabetes Familiær disposition Hypertension Substandard care i 51 % af alle tilfældene! Mgl præconceptionel rådgivning Mgl henvisning til speciallæge Mangelfuld interdisciplinær kommunikation Suboptimal håndtering af AK-behandling

Specifikke rekommandationer - mhp at reducere mortaliteten Gravide immigranter bør have fuld medicinsk anamnese-optagelse / undersøgelse Særligt fokus på brystsmerter, åndenød, længerevarende eller symptomatisk hjertebanken, besvimelsestilfælde, familie anamnese Præ-conceptionel rådgivning af risiko patienter fedme, høj alder, flergangs fødende, rygere, diabetes, hypertension, familie anamnese Undersøgelser af symptomatiske gravide eller kvinder som lige har født med symptomer svære radierende brystsmerter eller brystsmerter i forbindelse med ophidselse, opkastninger, åndenød, hjertebanken og/eller hypertension EKG (evt. gentagne gange), rtg af thorax, troponiner (gentaget), EKKO og CT angiografi (CEMACH, 2006-2008)

Case 33 år, I-para, fra Marokko 2006, graviditet kompliceret af åndenød fra uge 28 AB på mistanke om pneumoni Blodtilblandet expektorat Udredning?

Case-fortsat Føder ukompliceret til terminen EKKO udføres 6 uger post partum. Viser stenose sv.til Mitral og Aorta klappen med regurgitation og insufficiens på baggrund af Rheumatisk gigtfeber Cykeltest med nedsat kapacitet. NYHA klasse I-II Kommer nu til prækonceptionel vejledning?

Obstare = to stand by or next to Den moderne obstetriker må være både underviser, rådgiver, facilitator og koordinator Kvinder med hjertesygdom kan dø under graviditet / fødsel, når behandlingen er suboptimal MEN Kvinder med hjertesygdom kan dø under graviditet / fødsel selv når behandlingen er eksemplarisk

Fælles ambulatorium på RH > 1500 patienter er set i centeret til Præ-conceptionel vejledning Vurdering, monitoring og behandling under graviditet og fødsel Post partum follow up Sygdoms spektrum Kongenit hjerte sygdom Arvelige sygdomme Pulmonal hypertension Mekaniske hjerteklapper Kardiomyopati Erhvervet hjerte sygdom

Fødslen er nær Fødsels måde og fødsels tidspunkt Håndtering af 2. og 3. stadie Anæstesi / analgesi Monitoring af mor intra- og post partum Medicinske tiltag / forholdsregler Fødsels plan

Iskæmisk hjerte sygdom (IHD) hos kvinder Reduceret blod gennemstrømning til hjertet Det er 9 gange mere sandsynligt at kvinder dør af hjertesygdom end af bryst kræft

Hæmodynamiske ændringer i graviditet Øget hjertefrekvens } Blodvolumen Minut volumen 30-50% LVEDV Varierende preload } Uterus kompression af Vena Cava Blødning (ex. under fødsel) Uterus sammentrækning (ve) Stillingsafhængig Max belastning af hjertet: ca. uge 28 og under fødslen normaliseres i løbet af 2-4 mdr pp

Risiko stratificering 1 Score for hver af nedenstående: Cyanose (SaO2 <90%) NYHA >2 Systemisk ventrikel ejection fraction (EF) <40 Tidligere event (lungeødem, arytmi, cerebralt insult/tci) Siu SC et al, Circulation, 2001 Score Risiko for event i graviditet 0 5% 1 27% 2 75%

Læsions specifik risiko Lav risiko (mortalitet 1%) Ikke opereret (small/mild) Pulmonalstenose Septum defekter Persisterende ductus Hjerteklap insuffiens Opererede Septum defekter Coarctation Fallot Arytmier Siu SC et al, Circulation, 2001 Signifikant risiko (mortalitet 1-10%) Mekanisk klap Iskæmisk hjertesygdom Cyanotiske (minus pulmonal hypertension) Fontan Høj risiko/kontraind. (mortalitet > 10%) Pulmonal hypertension Ventrikelfunktion Aorta aneurysme Svær venstresidig obstruktion

Obstetriske overvejelser Generelle obstetriske - uafhængige af -sygdom Særlige - afhængige af -sygdom Prækonceptionel rådgivning Svange-kontrol Selve fødslen Post partum Antikonception

Særlige forhold ved vaginal fødsel Udførlig plan i journalen, som tager højde for følgende: AK-behandling Oxytocin og prostaglandin: bradykardi, hypertension, iskæmi, vasokontraktion Endocardit-profylakse? Fødsel i sideleje eller siddende Instrumentel forløsning Korrektion af intravaskulære volumensvingninger Overvågning under fødslen Fødeplan Barselsplan (hvor og hvilket niveau af overvågning)

Kejsersnit Bred obstetrisk indikation Kardielle indikationer Pulmonal hypertension Betydende aortastenose, CoA Svært hjertesvigt Marfan med dissektions-/ruptur risiko Tiltagende cyanose

Trombose-risiko i graviditet Meget Høj risiko Kunstige Hjerteklapper Antithrombin mangel Høj Risiko Tidligere VTE Ingen tidligere VTE, men svær familiær disposition og homozygoti for F-V- Leiden eller heterozygot for Protein-C-mangel etc. Mitral stenose Atrieflimmer/atrieflagren Pulmonal hypertension Moderat Risiko Ingen tidligere VTEtilfælde, men familiær disposition og heterozygoti for Protein S-mangel, F-V-Leidenmutationen etc.

Anslået trombose-risiko ved kunstige hjerteklapper Klap-trombose kan føre til stroke og stroke kan føre til død! - Klap-trombose kan forekomme hos op til 25 % per graviditet eller hos 1 per 40 måneder uden anti-koagulation

Valg af anti-koagulations-regime Klappens placering (Mitral værre end Aorta) Klap-type (Metal værre end biologisk) Patient valg / accept NB! Biologiske klapper kræver ikke AK-behandling

Tre mulige antikoagulations-regimer Marevan gennem hele graviditeten LMW-Heparin mellem 6 og 12 uge efterfulgt af Marevan LMW -Heparin (højdosis LMWH) gennem hele graviditeten Tæt monitoring af INR Ophør med Marevan 14 dage før forventet fødsel LMWH peripartum. Dosis reduceres til profylaktisk dosis ved fødsel. Marevan genoptages efter fødsel. Tæt monitorering af hhv. anti-faktor Xa og INR Ophør med Marevan 14 dage før fødsel LMWH peripartum. Dosis reduceres til profylaktisk dosis ved fødsel. Marevan genoptages efter fødsel. Marevan stoppes ved graviditetens indtræden LMWH i terapeutiske doser evt. fordelt på 2 doser. Heparin dosis reduceres til profylaktisk dosis ved fødsel. Marevan genoptages efter fødsel.

Case Kardiologisk: - Pt. er 32 år gammel -1998 opereret for Coarctatio (patch) -2000 opereret for Aortainsufficiens (St.Judes klap). Herefter livslang AK-beh. Obstetrisk: - Føder i 2000 ved sectio, - AK-behandlet med K-vitamin antagonist (Marevan) i hele graviditeten

Nu atter gravid, henvender sig til os i grav. uge 8. Dilemma 1: Antikoagulation i graviditeten? Mulighed 1: Marevan Mulighed 2: Lavmolekylært heparin Mulighed 3: Kombinationer af 1 og 2

Kontrol under graviditeten: Kardiologisk kontrol Obstetrisk kontrol (inkl. fosterhjerteskanning og tilvækstskanning) Planlægger at ændre AK-behandling før fødslen, for at fosteret ikke er i antikoaguleret ved fødslen (skift fra Marevan til Innohep med dosis-justering udfra anti-faktor Xa-niveau).

Vaginalt? Dilemma 2: Fødselsmåde? Kejsersnit?

Dilemma 2: Tidligere sectio, rupturrisiko? Bor i Herning, timing Risiko for blødning hos mor? Hvis sectio, da hvornår? (tidligere sectio i uge 36)

Forløses ved planlagt kejsersnit den 12/11, idet der 10 dage før dette er skiftet til LMWH Umiddelbart ukompliceret forløb. Barnet velbefindende 3 dage senere: Smerter, tachykardi, Hgb, behov for flere blodtransfusioner.

Dilemma 3: 15/11: Stort opdrevet abdomen Reoperere på grund af blødning?

Dilemma 4: 18/11 04: Feber (39.0) efter få dages observation, Reoperere?

Dilemma 4: 18/11 04: Vi valgte konservativ tilgang og bredspektret antibiotikabehandling (Meronem, Ciproxin og Metronidazol)

Dilemma 5: 23/11: Tegn til Ogilvies syndrom. Behandle hvordan?

Dilemma 5: Vi valgte coloskopisk desufflering Herefter gradvis bedring, udskrives 2/12 til hjemmet i Marevanbehandling!

Næste problem: Ca. 4 måneder efter fødslen får patienten cerebralt infarkt med sequelae i form af ekspressiv afasi og hemiparese. Er dog siden blevet genoptrænet!

Heartfelt take away messages Hjertesygdom er aldrig triviel! Graviditet er en arbejdstest for hjertet De fleste kvinder, som dør af hjertesygdom har ikke været identificeret som risikopatienter Korrekt henvisning er vigtig Præ-konceptionel rådgivning af risikopatienter Stratificering af risiko bør udføres af multidisciplinært team tidligt i graviditeten mhp optimal håndtering Tæt monitorering antenatalt, intra- og postpartum Detaljeret fødsels-plan skal foreligge Graviditeten varer minimum 50 uger hvad angår risikoen! Regionale og nationale databaser efterlyses

The Bleeding Heart Tak!

Case II-gravida, 0-para, tidligere Ab. Pro. 34 år ICSI-gravid pga nedsat mandlig fertilitet (testikel-cancer), normalt BMI 2001 Resektion af øvre højre nyrepol IgA nephritis med normal creatinin og stabil albuminuri (0,5-1,0 gr/d). Følges tæt i nefrologisk afdeling Ingen hypertension

Disponeret til iskæmisk hjertesygdom. Mor bypass kirurgi som 47-årig og mormor døde af myokardieinfarkt som 55-årig Har tidligere haft formodet TCI-tilfælde I 2002 episoder med extrasystoler. Behandlet med Metropolol (B-blokker). Ingen tilfælde siden ophør med behandlingen

Graviditetsuge 11 Daglige anfald af radierende brystsmerter ved moderat fysisk aktivitet Vægtøgning i graviditet på 8 kg. Hævede hænder og fødder Undersøgelser? Behandlingsforslag?

Arbejder som sygeplejerske. Får på eget initiativ foretaget EKG EKG: Venstresidigt grenblok. Ingen tegn til iskæmi Koronar enzymer normale. Blev ikke gentaget BT 129/83. Puls 83 Andre forslag til undersøgelser eller øvrige tiltag?

Hun starter behandling med vanddrivende medicin (thiazider = Furix)

Graviditetsuge 12+2 Indlægges på obstetrisk afdeling med vaginalblødning Intrauterint hæmatom Fosteret i live Har fortsat daglige tilfælde af anstrengelsesudløste brystsmerter What to do?

Kardiologen kommer på banen EKG: Ingen iskæmi, fortsat venstresidigt blok. Koronarenzymer normale Starter på hjertemagnyl 75 mg/d EKKO og rtg af thorax EKKO: ingen tegn til dilateret aorta, ingen tegn på dilatation af venstre ventrikel Rtg af thorax: slankt og upåfaldende hjerte Patienten overvåges på telemetri What to do?

Koronarangiografi? Stress test? - Cykel test eller modificeret? - Hvordan tolkes EKG? Særlige forholdsregler?

Man afstod fra KAG pga graviditet En modificeret stress test blev udført. Pulsen var 165 uden at udløse brystsmerter Patienten blev udskrevet med en recept på nitroglycerin-tabletter

Uge 23, svangre-ambulatoriet UL (tilvækst og flow i a.umb): normal Patienten er nu mere stakåndet men har ingen brystsmerter når hun går til 3. sal Har ikke haft brug for nitroglycerin Samlet vægtstigning på 15 kg. Albuminudskillelsen er faldet fra 1,4 gr til nu 0,37 gr/d BT stabilt på 125-130/75-80 Patienten sygemeldes

Uge 27 Indlægges pga afkortet cervix (27 mm) og kontraktioner = truende for tidlig Antibiotika-kur på mistanke om urinvejsinfektion Hun opfordres ti roligt regime i hjemmet og får ny tid til klinisk kontrol en uge senere

Uge 28, fælles ambulatorium Færre kontraktioner Har haft et tilfælde med stærke brystsmerter under gang i stærk blæst. Tog ikke nitroglycerin Cervix måler nu 24 mm, + funnelling Normal fostertilvækst ved UL BT 144/89, P 93 Påbegynder Selozok (Metoprolol)

Uge 30, svangeambulatoriet Nu daglige radierende brystsmerter Ingen effekt af Nitroglycerin UL af cervix viser yderligere funnelling Patienten får Celeston til lunge modning af fosteret Indlægges på kardiologisk afdeling til nærmere udredning En modificeret stress test planlægges

Uge 30+2 Før stress testen udføres udvikler patienten symptomer på svær præeklampsi (hovedpine, kvalme og synsforstyrrelser) PE-prøver normale (trombocytter, leverenzymer og urat, BP 130-50/65-70, stabil proteinuri) Magnesium sulfat drop opsættes for at forebygge eklampsi Patienten forløses ved kejsersnit på mistanke om PE. Barnet indlægges på GN

Efter forløsningen PE-symptomerne forsvinder Fortsat åndenød og angina pectoris lignende brystsmerter Lipid-profil abnorm med P-cholesterol på 7,0, LDL of 4,5 og højt triglycerid-niveau Sættes på telemetri KAG udføres og viser svær coronarforsnævring flere steder. En stent indsættes med succes

Patienten påbegynder Plavix (trombocytaggregations-hæmmer) og man planlægger at opstarte Simvastatin (lipid sænkende medicin) efter 3 mdr s amning Efter få dage er patienten fysisk fuldstændig velbefindende men har mange psykiske men af forløbet. Henvises til psykologisk bistand og planlægges fulgt i kardiologisk regi