El-scooter et forbrugsgode Motorized scooter a consumption good udarbejdet af ergoterapeut Margit Schøler Vejleder er ergoterapeut, MPH og ph.d. Åse Brandt Professionshøjskolen Metropol Afgangsprojekt ved den Sundhedsfaglige diplomuddannelse Oktober 2010 24 tekstsider og 48.676 tegn. I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 782 af 17. aug. 2009 bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1 og 2. Opgaven må anvendes internt på uddannelsen.
En forskel, der gør en forskel. Gregory Bateson, 1981 Billederne er taget på en sommerdag, 2010. Foto: Margit Schøler
Resumé Projektet belyser bevillingsgrundlaget for en el-scooter som forbrugsgode efter, at Ankestyrelsen i 2008 i en principafgørelse ændrede en el-scooter fra at være et hjælpemiddel til et forbrugsgode. Projektet er en komparativ, retrospektiv og kvalitativ undersøgelse af dokumentationen for bevillingsgrundlaget for en el-scooter som forbrugsgode i Ankestyrelsens principafgørelser og fire cases fra et lokalområdekontors sagsbehandling i perioden 2008 2010. Empirien er tematiseret ud fra Ankestyrelsens formulering af væsentlige faktorer og analysen af denne. Projektresultaterne viser konsensus mellem to sociale systemer, Ankestyrelsen og et lokalområdekontor, om en række temaer så som borgers evne til at færdes selv, helhedsvurdering, helbredsforhold, afgørelsestekst, økonomi og afprøvning. Temaerne, definition af hjælpemiddel/forbrugsgode, kompensationsprincippet, manglende retslig stillingtagen til hvilke genstande, der er hjælpemiddel eller forbrugsgode, forbrugsgodeværdi, øvrige hjælpeforanstaltninger, rådgivning og opfølgning, anvendes kun i det ene system, men det kan i et vist omfang tolkes således, at begge systemer implicit forstår temaernes betydning for bevillingsgrundlaget. Temaerne, behov for et aktivitetsniveau svarende til andre personer på samme alder og i samme livssituation samt delvist forbrugsgodeværdi rummer et paradoks ift. et normalitetsbegreb. De ikke er operationelle ift. bevillingsgrundlaget, men kan være styret af vilkårlighed og sagsbehandlerens egne normer. Temaet, økonomi, kan blive sagsbehandlerens dilemma ift. en bevidsthed om afgørelsens økonomiske og mobilitetsmæssige konsekvenser for borgeren. Projektet viser, at der mangler viden om bevillingsgrundlagets konsekvenser ift. sammenhængen mellem mobilitetshandicap og økonomi. Fund i litteraturen peger på manglende generel viden om, hvordan ældre med mobilitetshandicap klarer sig ift. levevilkår, uddannelse og økonomi, og betydningen af den offentlige hjælpemiddelformidling i denne forbindelse.
Indholdsfortegnelse Indledning...1 Mobilitet...1 El-scooteren - et mobilitetshjælpemiddel...1 El-scooteren et forbrugsgode...2 Sagsbehandling...2 For-forståelse...3 Mål med projektet...3 Problemformulering...3 Definitioner...4 Teori...4 Metode...6 Præsentation af empiri...8 Empiriens temaer...9 Delkonklusion...15 Ankestyrelsens og lokalområdekontorets kommunikation...16 Delkonklusion...19 Vurdering og kritik...20 Konklusion...22 Perspektivering...23 Litteraturliste Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 Bilag 4
Indledning Mobilitet I dag betragtes det at være mobil som et basalt behov for et menneske i et moderne samfund. Det har en afgørende betydning for personen med et mobilitetshandicap, at der igangsættes med rehabilitering og tildeling af hjælpemidler således, at vedkommende bliver i stand til at udføre dagligdags aktiviteter og deltage i samfundets fællesskab (Hansen og Vedsmand, 2010, s.127). Derfor er det af betydning, at Danmarks regering i 2009 ratificerede FN s Handicapkonvention, hvor man sikrer personen med handicap retten til den personlige mobilitet og størst mulige uafhængighed, samt at samfundet arbejder mod at være tilgængeligt (Det Centrale Handicapråd, 2008). Mobilitet er et fagområde indenfor hjælpemiddelformidlingen, der omfatter viden om lovgivning, sagsbehandling, sygdomme, funktionsevnevurdering, valg og tildeling af tekniske mobilitetshjælpemidler og opfølgning (Brandt og Jensen, 2010, s.28). El-scooteren - et mobilitetshjælpemiddel El-scooteren er et udbredt mobilitetshjælpemiddel, og en amerikansk undersøgelse beskriver elscooteren, som et teknologisk hjælpemiddel, der er et synligt eksempel på den nyere teknologis revolution i et samfund ved at være tilgængelig for mennesker med fysiske begrænsninger (Hoening m.fl., 2007). Herhjemme har Hjælpemiddelinstituttets rapport over forbrug af mobilitetshjælpemidler i 33 kommuner i 2002 2006 vist, at el-scooterbevillinger er fordoblet i perioden, og på landsbasis i 2006 er det anslået til 17.818 el-scootere (Brandt, 2009). Kvalitative interviewundersøgelser har vist, at el-scootere er vigtige for ældre, handicappede borgere (Brandt, 2003; Evans m.fl., 2007). 89 % af de interviewede over 65 år mener, at el-scooteren giver mere uafhængighed, og der påpeges, at indførelse af brugerbetaling på en el-scooter vil få en social slagside for de svageste borgere, de, som er syge og/eller har lav indkomst (Brandt, 2001, s.61). For nogle ældre er el-scooteren den eneste mulighed for at opnå uafhængig mobilitet, da de ikke har de fornødne kræfter til at køre en manuel kørestol (Auger m.fl., 2010). Der er evidens for, at interventionen med en el-scooter som et mobilitetshjælpemiddel til ældre med nedsat mobilitetsfunktion har positiv betydning for deltagelse i sociale aktiviteter i lokalområdet. Graden af udøvelsen af social deltagelse i lokalområdet afhænger af de personlige faktorer, såsom køn, aktivitetsbehov og el-scootertype samt de miljømæssige forhold i personens lokalområde (Auger m.fl., 2010). Fordelen ved tildeling af en el-kørestol opleves oftest større for en person, som er 1
sengeliggende (immobil) end for en mobil, manuel kørestolsbruger. Samtidig kan oplevelsen for den immobile person i højere grad være præget af træthed, den gentagne konfrontation med egne begrænsninger og afhængighed af andre (Hoening m.fl., 2007). En kritisk og systematisk gennemgang af forskningsresultater indenfor ældres brug af el-kørestole (herunder el-scooter) påpeger, at der fortsat er behov for forskning i at definere brugergrupper, betydning af miljøets konstellation og rammer, intervention og resultater (Auger m.fl., 2008). El-scooteren et forbrugsgode I 2008 traf Ankestyrelsen en principafgørelse, som ændrede bevillingsgrundlaget for de borgere med nedsat gangfunktion, som søger en el-scooter. El-scooteren er nemlig ikke længere et gratis, kommunalt udlånt hjælpemiddel efter Servicelovens 112, men et forbrugsgode efter 113 enten stk. 3 med egenbetaling på 50 %, f.eks. når borgeren har en vis udendørs gangfunktion med rollator eller stk. 5, hvor den udelukkende fungerer som et hjælpemiddel og tildeles som et udlån, dvs. elscooteren kompenserer for manglende eller betydeligt reduceret gangfunktionen (Retsinfo, kap. 21, 2009). Argumentet er, at el-scooteren fremstilles og forhandles bredt med henblik på et almindeligt forbrug hos især den ældre eller mindre mobile del af befolkningen (Retsinfo, 2008). Principafgørelsen har affødt diskussioner om, hvad det betyder, at el-scooteren er et forbrugsgode (Ergoterapeuten, 2009). Professor i socialret, Kirsten Ketscher, har i radioen udtalt, at Ankestyrelse er ude i et politisk ærinde pga. det stigende antal ældre, og at der nu bevilges flere mobilitetshjælpemidler (DR, 2009). Hjælpemiddelproducenternes brancheorganisation, Dansk Rehab Gruppe, efterlyser en klar ramme for, hvordan man definerer et hjælpemiddel og et forbrugsgode (Teknologi og Handicap, 2010). Sagsbehandling I sagsbehandlingen af en ansøgning om en el-scooter indgår bla. en vurdering af borgerens funktionsevne og transportbehov i henhold til bestemmelserne i Servicelovens 112 om opfyldelse af en væsentlig grad af kompensation for den nedsatte funktionsevne og en lettelse af den daglige tilværelse. Herefter vurderes det, om bevillingsgrundlaget for el-scooteren som et forbrugsgode er opfyldt efter 113 stk. 3 eller 5 (Retsinfo, 2009). Borgerens egenbetaling er mellem 8.000,-kr. og 17.000,-kr. Det er muligt at ansøge pensionsafdelingen om et økonomisk, personligt tillæg til dækning af egenbetalingen (Beskæftigelsesministeriet, 2010). Tildelingen sker efter en individuel, 2
økonomisk vurdering og forudsætter, at ansøgeren er over 65 år, kun har folkepension og ingen opsparing. Sagsforløbet består af, at sagsbehandleren foretager et hjemmebesøg hos borgeren, indhenter lægelige oplysninger, vurderer, om borgeren er berettiget til en el-scooter, samt foranstalter afprøvning, trafiksikkerhedsvurdering og opfølgning. For-forståelse Her redegøres for hvilken normativ for-forståelse, der ligger bag dette projekt. Som sagsbehandler har Ankestyrelsens belæg for principafgørelse i 2008 undret mig. Min praksiserfaring er, at en elscooter for mennesker med mobilitetshandicap øger livskvalitet og muligheden for at leve et aktivt, selvstændigt liv. Hvis de ikke opnår mobilitet og uafhængighed, lægges et øget ansvar på familie, sundhedspersonale og samfundets tilbud om ledsagelses-, kørsels- og indkøbsordninger etc. En etisk, sundhedsfaglig problemstilling er, om borgerens økonomi er afgørende for opnåelse personlig mobilitet eller ej? Hvordan harmonerer det med sundhedsvæsenets selvforståelse om, at man tager sig af de svageste? Sociologen Zygmunt Bauman beskriver i et globalt perspektiv, at mobilitet i det moderne samfund er den personlige ret til at vælge, om man vil blive eller tage af sted. En manglende mulighed for mobilitet medvirker til polarisering af mennesker, og ikke mobile borgere er at betragte som tilhørende de svage, stavnsbundne borgere (Baumann, 1999, kap. 1 og 3). Mål med projektet Projektets mål er at belyse det nye bevillingsgrundlag for en el-scooter som forbrugsgode ift. sagsbehandlingen på et lokalområdekontor og Ankestyrelsens retningsanvisende principafgørelser. Målet er en refleksion over bevillingsgrundlaget for en el-scooter og ikke en udfærdigelse af en facitliste. Hvilken mening 1 kan uddrages af at sammenholde grundlag og vilkår for Ankestyrelsens principafgørelser og et lokalområdekontors sagsbehandling? Problemformulering Hvilken konsensus eller mangel på samme forefindes i et lokalområdekontors sagsbehandling ved bevilling af en el-scooter som forbrugsgode og i Ankestyrelsen principafgørelser? 1 Mening skal forstås ift. Niklas Luhmanns kommunikationsteori, som der redegøres for i teoriafsnittet (Qvortrup, 2003. s.62) 3
Hvilke paradokser og dilemmaer forekommer i det ny bevillingsgrundlag, og hvordan har det betydning i sagsbehandlingen? Definitioner Principafgørelse: Ankestyrelsens afgørelse af en klagesag, som offentlige institutioner er forpligtet til af følge i tilsvarende sager (Ankestyrelsen, 2010,2). Praksis: Lokalområdekontorets sagsbehandling mhp. at træffe en afgørelse. Hjælpemidler og forbrugsgoder: Et hjælpemiddel er et produkt, der afhjælper fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, og et forbrugsgode er et produkt, som er fremstillet og forhandles bredt mhp. sædvanligt forbrug hos befolkningen i almindelighed (Retsinfo, 2010). Tema: meningsbærende enhed som tjener til at systematisere empirien (Malterud, 2006, s.102). Nedenstående definitioner referer til Niklas Luhmanns teori om systemer og kommunikation (se teoriafsnittet): System: sociale systemer er autopoitiestiske (se nedenfor) og afgrænser sig kommunikativt mod omverdenen (Qvortrup, 2003, kap. 9). Ankestyrelsen og lokalområdekontoret ses som sociale systemer, der varetager omsorgshandlinger i samfundet ved at træffe afgørelser. Paradoks: Et dilemma, som ikke kan afgøres af en ydre instans (religion eller videnskab), og som i et hyperkomplekst samfund betegner nødvendigheden at skabe sin normativitet ud fra sig selv (Qvortrup, 2001, s. 271) Autopoiesis: begrebet betyder selvproduktion. F.eks. regulerer lokalområdekontoret og Ankestyrelsen egne feedback-mekanismer ift. en ydre regelstyring mhp. egen systemopretholdelse (Qvortrup, 2001, s.191). Selektionskriterier: de kriterier man i et givet socialt system har for at vælge (selektion) at tilkoble sig kommunikationen (Qvortrup, 2003, kap. 8). Teori I analysen af projektets empiri er valgt et kommunikationsteoretisk perspektiv, der bygger på Niklas Luhmanns teori om systemer og kommunikation (Luhmann, 2007). Niklas Luhmann (1927-1998) var professor i sociologi, og han udviklede en grand-theory om sociale systemer med udgangspunkt i Gregory Batesons socialkonstruktivistiske teori (Hagen, 2004; Luhmann, 2007, s. 68). Denne kommunikationsteori er valgt, da den ikke er en simpel transfer-model, men ser samfundet som bestående af kommunikation. Lokalområdekontorets relation til Ankestyrelsen er netop 4
kommunikativ, når det skal vælge en forståelse (fortolkning) af principafgørelserne. I flg. Niklas Luhmann består et socialt system af kommunikation, som er en enhed af information, meddelelse og forståelse (Qvortrup, 2001, kap.8). Ankestyrelsen kan betragtes som et socialt system, der består af kommunikation, f.eks. når principafgørelserne findes på hjemmesiden, og man som observatør iagttager informationen, meddelelsen og vælger en forståelse ud fra egne selektionskriterier. På samme vis kan lokalområdekontoret betragtes som et socialt system. I projektet er der primært lagt vægt på kommunikationsteorien. I redegørelsen for Niklas Luhmanns kommunikationsteori bygges primært på professor i multimedia, Lars Qvortrups bøger: Det hyperkomplekse samfund og `Det lærende samfund (Qvortrup, 2003 og 2001). I kommunikationsteorien anskues kommunikation som værende en forstyrrelse, der er en information (hvad er det sagte?), en selektiv meddelelsesform (måden det bliver sagt på: venligt, surt mv.), og parternes tilkobling til hinandens kommunikation, selektioner, som ytres ved forståelse/misforståelse (Qvortrup, 2003 s.164). I kommunikationen mellem to parter A og B, foretager A en selektion mellem mulige informationer mhp. en bestemt information og samtidig en selektion af den anvendte meddelelsesform, f.eks. tale. Med baggrund i sit valg af forståelse (forstår/misforstår) foretager B en selektion af handling (som består af information og meddelelsesform), og dette udgør første-ordens iagttagelsen. Anden-ordens iagttagelsen består i, at B iagttager, eller forsøger at konstruere gennem sin iagttagelse, hvad A s intension er (motivation, hensigt mv.). Samtidig er B selviagttagende ift. at forstå og regulere egne selektionskriterier. Endelig kan man tale om en tredje-ordens iagttagelse, hvori B både vurderer A s og egne selektionskriterier ift. de institutionelle rammer (Qvortrup, 2003, s.170). Niklas Luhmann beskriver kommunikation som en selviagttagende operation, at der i kommunikationen altid pågår en selektion omhandlende: ja eller nej til at opfatte det som en kommunikation og vælge en forståelse, og valget afgør muligheden for yderligere kommunikation (Luhmann, 2007 s. 277+278). Et socialt systems grænse mellem sig selv og omverden opstår ved at der kommunikeres, ved at have egen logik for tilslutningsevne, selektionskriterier, hukommelse (Luhmann, 2007, s. 88). Når der skelnes mellem meningsfuldt og ikke meningsfuldt er det altid i relation til de systeminterne selektionskriterier. Mening er ikke en form i sig selv, men en måde hvorpå sociale og psykiske systemer strukturerer deres iagttagelser af omverden (Luhmann, 2007 kap.4). I projektet 5
vil dilemmaer og paradokser i kommunikationen mellem Ankestyrelsen og lokalområdekontoret blive belyst. Der anlægges et overordnet sundhedsfagligt perspektiv i analysen af de valgte temaer i empirien. Metode Metoden består i en komparativ, retrospektiv og kvalitativ undersøgelse af dokumentationen for bevillingsgrundlaget for en el-scooter som forbrugsgode i Ankestyrelsens principafgørelser og et lokalområdekontors sagsbehandling. Empirien består af fire cases (bilag 1) og syv principafgørelser (Retsinfo, 2008 og 2010,1,2,3,4,5,6). Inklusionskriterierne er, at undersøgelsen omfatter midaldrende og ældre borgere, og de fire cases er tilstræbt eksemplariske med enkle sagsforløb uden indlæggelses- og genoptræningsforløb, almene aktivitetsbehov såsom indkøb og sociale aktiviteter. Borgerne er karakteriseret ved at kunne tale egen sag og være kognitivt velfungerende. De fire cases er fra perioden 2009 til 2010 2, og afgørelserne har forskellige resultater for de enkelte borgere: A. bevilling som forbrugsgode med 50 % egenbetaling B. bevilling som forbrugsgode med 50 % egenbetaling og økonomisk støtte C. bevilling som forbrugsgode, hvor el-scooteren udelukkende fungerer som et hjælpemiddel og dermed er et udlån fra kommunen D. bevilling som forbrugsgode og med 50 % egenbetaling, hvor borgeren ikke bruger bevillingen. Der er ikke medtaget afslag, da det vil være misvisende i fht. problemstillingen. Den overordnede analysestrategi er at indtage en iagttagelsesposition ift. de skrevne tekster ud fra et sundhedsfagligt perspektiv på betydningen af bevillingsgrundlaget for sagsbehandlingen samt en socialkonstruktivistisk tilgang med vægt på systemernes kommunikation. Analysen og diskussionen er delt i tre områder: 1. Empiriens temaer: operationelt tematiseres empirien i en overordnet kommunikationsramme: hvad er der konsensus/ikke konsensus om ved bevilling af en el-scooter? Her arbejdes der ud fra 2 Perioden fra den første principafgørelse i 2008 til de resterende principafgørelse i 2010 har medført et bedre beskrevet bevillingsgrundlag i 2010 end i 2009. 6
kommunikationsteoriens 1. og 2. ordens iagttagelse mhp. forståelse af bevillingsgrundlaget. Temaerne er fra Ankestyrelsens beskrivelse af væsentlige faktorer ift. bevilling af en el-scooter (Ankestyrelsen, 2010, 1): Borgers evne til at færdes selv Helhedsvurdering af livssituation: gangfunktion (gangdistance) behov for kørsel med el-scooter hvilke andre muligheder pågældende har for at komme rundt om el-scooteren afløser et egentligt hjælpemiddel behov for at kunne klare sig selv behov for et aktivitetsniveau svarende til andre personer på samme alder og i samme livssituation Følgende temaer er fundet ved en tekstanalyse af empirien: helbredsforhold, afgørelsestekst, økonomi, afprøvning, definition af hjælpemiddel/forbrugsgode, kompensationsprincippet, manglende retslig stillingtagen til hvilke genstande der er hjælpemiddel/forbrugsgode, værdi, øvrige hjælpeforanstaltninger, rådgivning og opfølgning. Temaernes mening belyses i et sundhedsfagligt perspektiv på sagsbehandling af en el-scooter som forbrugsgode specielt med fokus på faglig viden og normer, der medvirker til at forklare bevillingsgrundlaget. 2. Ankestyrelsens og lokalområdekontorets kommunikation: For at forstå iagttagelser gjort i empirien belyses dens kontekst, og her benyttes Niklas Luhmanns kommunikationsteori. Afsnittet omfatter tre områder: a) Kort systemteoretisk præsentation af Ankestyrelsen og lokalområdekontoret mht. formål, funktion, organisatorisk placering og officiel kommunikation. b) De to systemers kommunikation belyst ift. kommunikationsteorien. c) De temaer i empirien, som ikke umiddelbart kan forklares meningsfuldt, analyseres mhp. afdækning af dilemmaer eller paradokser. 3. Vurdering og kritik: Her vurderes valg af teori og metode, samt der reflekteres over projektets tilgang, resultater og gyldighed, hvilket iflg. kommunikationsteorien, kan se som 3. ordens selviagttagelse. 7
Afgrænsning I principafgørelserne er medtaget Ankestyrelsens argumentation, begrundelser og vurdering af sagen og ikke baggrundsoplysninger fra Det Sociale Ankenævn og borger. For at belyse bevillingsgrundlaget og reducere empiriens kompleksitet, er oplysninger i cases om opbevaring af el-scooter, samt de specifikke data om revurdering, udskiftning af styrgreb og reparation fravalgt. Præsentation af empiri Fra 2008 til 2010 har Ankestyrelsen foretaget 7 principafgørelser, der omhandler flg.: 1. 3- hjulede el-scootere skal betragtes som forbrugsgoder, da de i dag fremstilles og forhandles bredt til sædvanligt forbrug hos den ældre eller mindre mobile del af befolkningen (Retsinfo, 2008) 3. 2. En ældre handicappet mand med begrænset gangdistance bevilges en el-scooter fungerende udelukkende som et hjælpemiddel, da den kompenserer for den nedsatte funktionsevne og ikke har en forbrugsgodeværdi (Retsinfo 2010,6). 3. En 80-årig mand med begrænset gangdistance på 10-20 m. bevilges en el-scooter fungerende kun som et hjælpemiddel, da han ikke har en forbrugsgodeværdi af den (Retsinfo, 2010, 5). 4. En borgers anmodning om en reparation af den tidligere bevilgede el-scooter som et hjælpemiddel kan ikke begrunde en revurdering. Reparation kan ikke sidestilles med en ny tilkendelse (Retsinfo, 2010, 4). 5. Revurdering af bevillingen foretages efter reglerne om forbrugsgoder. En kvindes anmodning om udskiftning af en el-scooter medfører en revurdering af hendes funktionsniveau, og afgørelsen lægger vægt på, at den ikke udelukkende tjener som et hjælpemiddel (Retsinfo, 2010, 3). 6. Udskiftning af et styregreb på el-scooteren ændrer ikke dennes bevillingsstatus som et hjælpemiddel. Udskiftning af styregrebet ikke kan sidestilles med udskiftning af elscooteren, da den i øvrigt opfyldte borgerens behov (Retsinfo, 2010, 2). 3 Ankestyrelsen har ændret principafgørelsernes opsætning og disposition efter principafgørelsen i 2008. 8
7. El-scooteren har ingen forbrugsværdi for en 55-årig kvinde, da den udelukkende fungerer som et hjælpemiddel. Gangdistancen er 100 m. med nedsat tempo, og hun er ikke i stand til at færdes uden for hjemmet uden el-scooteren. (Retsinfo, 2010, 1). Baggrundsdata i de fire cases 4 (bilag 1 ): 1. AA er en enlig 79-årig kvinde, der bor i lejlighed. Hun har nedsat lungefunktion og gigt. Hun går med rollator og kan ikke længere klare indkøb og familiebesøg. AA bevilges i 2009 en el-scooter som forbrugsgode med en egenbetaling på 50 %. 2. BB er en enlig 72-årig kvinde, som bor i ældrevenlig lejlighed. Hun har en medfødt hjertelidelse og en nedsat lungefunktion efter behandling for halskræft for 10 år siden. Hun går med rollator og har vanskeligt ved at gå til aktivitetscenter, besøg og på indkøb. I 2009 bevilges BB en el-scooter som forbrugsgode med egenbetaling på 50 %, hvilket efterfølgende bevilges som et økonomisk tilskud. 3. CC er en 64-årig kvinde, som bor med en syg ægtefælle i hus. CC har sukkersyge og går ca. 2x25 m. uden gangredskaber. Det er lægeligt anbefalet, at CC ikke overbelaster fødderne pga. betændelsestilstand og fejlstilling. I 2010 5 bevilges CC en el-scooter som forbrugsgode, men udelukkende fungerende som et hjælpemiddel. 4. DD er en 78-årig enlig mand, som bor til leje i et rækkehus. Han har fået stjålet sin elscooter og søger igen. Funktionsvurdering og helbred er uændret, og han har vanskeligt ved at gå med rollator til indkøb mv. Han bevilges en el-scooter som forbrugsgode med en egenbetaling på 50 %. Det er anbefalet at søge økonomisk støtte, men han bruger ikke bevillingen og køber i stedet for en brugt. Empiriens temaer Temaer beskrevet af Ankestyrelsen, hvor der er konsensus mellem Ankestyrelsen og lokalområdekontoret (bilag 3) Borgers evne til at færdes selv: temaet forekommer i fem principafgørelser og en case, der alle omhandler el-scooteren udelukkende med en funktion som et hjælpemiddel. Når borgeren bevilges 4 I forbindelse med hjemmebesøgene er der udfyldt kørselsbehovsskema (bilag 2), og de data findes i begrænset form i casene. 5 Lokalområdekontoret indfører i 2010 undersøgelsesmetoden, helhedsvurdering iht. God sagsbehandling på ældreområdet (Styrelsen for Specialrådgivning og Social Service, 2007) 9
en el-scooter som et hjælpemiddel, er det en forudsætning, at hun evner at færdes med den. Beslægtede temaer behandles nedenfor under helhedsvurdering af livssituationen. Helhedsvurdering af livssituation: Gangfunktion (gangdistance): temaet forekommer i fem principafgørelser og i alle cases, og det referer til gangfunktionen som et delelement i en funktionsvurdering. Empirien er karakteriseret ved en kvalitativ vurdering af gangfunktionen mht. gangdistance, tempo, hvilepauser og ganghjælpemidler. Behov for kørsel med el-scooter: temaet forekommer i fem principafgørelser og i alle cases, og temaet referer til aktiviteter og deltagelse. Empiriens karakteristika er behov for indkøb, at besøge venner, familie samt fritidsinteresser. I nogle cases er der udfyldt et kørselsbehovsskema (bilag 2). Hvilke andre muligheder pågældende har for at komme rundt: Temaet forekommer i fem principafgørelser og i tre cases. Der beskrives forhold som evnen til at benytte transportmidler såsom bus, handicapbefordring, taxa, bil, knallert og cykel. Om el-scooteren afløser et egentligt hjælpemiddel? Temaet forekommer i fire principafgørelser og i to cases. Der beskrives, om el-scooteren kompenserer for en manglende gangfunktion, der ellers ville blive afhjulpet med en kørestol, rollator eller cykel med hjælpemotor. Behov for at kunne klare sig selv: temaet forekommer i en principafgørelse og to cases. En case beskriver, at borgeren har et stærkt ønske om at klare sig selv og være uafhængig af andres hjælp, mens øvrige data relaterer til behovet for mobilitet i nærområdet, indkøb og familiebesøg. Temaerne, borgers evne til at færdes selv og behov for at kunne klare sig selv, henviser primært til det overordnede formål i Lov om Socialservice om, at hjælpen skal fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv, lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten (Retsinfo, 2009). I dialogen mellem borger og sagsbehandler i-tale-sættes, hvad henholdsvis borgerens og sagsbehandlerens roller og forventninger er, hvad klarer borgeren i hverdagen, og hvilke handlemuligheder og mål er der ift. lovgrundlaget (Socialministeriet, 2005). De øvrige temaer, gangfunktion (gangdistance), behov for kørsel med el-scooter, hvilke andre muligheder pågældende har for at komme rundt og om el-scooteren afløser et egentligt hjælpemiddel relaterer til lovgrundlaget, Servicelovens 112 stk. 1 og stk. 2 om afhjælpning af funktionsevnen og om at lette den daglige tilværelse i hjemmet (Retsinfor, 2009). 10
Lovgivningens hjælpemiddelforståelse har bla. baggrund i Handicapkonventionen og den internationale forståelsesramme ICF, en international klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbred, udarbejdet af WHO (Indenrigs- og Socialministeriet, 2009,2; Brandt og Sørensen, 2010, s. 84). Ved en vurdering af en daglig tilværelse i hjemmet anvender man i en sagsbehandlingsoptik ADL-begrebet, der omhandler borgerens aktiviteter i Almindelig Daglig Levevis (Brandt og Jensen, 2007, kap. 19). I hjælpemiddelformidlingen kan flere undersøgelses- og evalueringsredskaber anvendes, bla. ADL-taxonomien og COPM (Canadian Occupational Performance Measure) (Petersen og Juul, 2010, s.102; Law m.fl., 2000). Vurdering af gangfunktionen består af en lægelig udtalelse herom, borgerens oplysninger samt en praktisk vurdering af, hvordan borgeren går udendørs. Sagsbehandlerens faglige viden er vigtig. En dansk interviewundersøgelse har vist, at ideen til at få en el-kørestol ofte kommer fra en offentlig ansat person (Brandt, 2001). Temaet, om el-scooteren afløser et egentligt hjælpemiddel, relaterer til en individuel vurdering iht. Serviceloven (Retsinfo, 2009,1). Borgeren kan bevilges flere, forskellige mobilitetshjælpemidler og forbrugsgode på baggrund af en individuel vurdering (Indenrigs- og Socialministeriet, 2009,1). Brugen af flere mobilitetshjælpemidler, når f.eks. rollatoren er med bagpå el-scooteren, vurderes på baggrund af en række faktorer: miljøets tilgængelighed, støtte fra omgivelserne i at få tildelt et mobilitetshjælpemiddel, gangfunktionen, personlige ressourcer såsom vaner, behov, boligforhold, aktiviteter, deltagelse og evnen til tilegnelsen af mobilitetshjælpemidlerne. Hvordan brugen af flere mobilitetshjælpemidler agerer sammen vides ikke, men der er evidens for, at tildeling af mobilitetshjælpemidler, herunder el-scooter, forbedrer udførelse af aktiviteter og deltagelse for mennesker med handicap (Salminen, 2009). Temaet, hvilke andre muligheder pågældende har for at komme rundt, omhandler den ældres brug af busser, taxa, bil mv. og er en del af den individuelle vurdering iht. til Serviceloven (Retsinfo, 2009,1). Litteratur om temaet er ikke fundet formentlig pga. kompleksiteten af mange faktorer såsom privat og offentlig transport, by- og landmiljø, køn, alder, ældre med/uden handicap og mobilitetshjælpemidler. Da der er begrænset viden om levesituation og hverdagsvilkår for Danmarks ældre med handicap eller ældre, som får et handicap har Det Nationale Forskningsinstitut for Velfærd igangsat et endnu uafsluttet projekt herom (SFI, 2010). 11
Tema beskrevet af Ankestyrelsen, hvor der ikke er data i empirien (bilag 3) Behov for et aktivitetsniveau svarende til andre personer på samme alder og i samme livssituation: temaet findes ikke i principafgørelserne og cases 6. Derfor analyseres temaet kommunikativt, og det rummer tre elementer: aktivitet, alderssvarende og samme livssituation. Samme livssituation kan betyde samme situation som andre mennesker med en lignende sygdom, handicap, levevilkår, f.eks. kulturelt, socialt, økonomisk gruppering mv. Angående aktivitet og deltagelse for ældre, viser ældreforskning, at aldring er en kompleks proces, der omfatter både reduktion og udvikling. Samtidig pågår et samspil mellem individ og omgivelser, hvor de forskellige faktorers betydning ikke kendes (Jacobsen m.fl., 2007). Hvad det alderssvarende angår, har en spørgeskemaundersøgelse af ældres udendørs færden vist, at funktionsevne og helbred (dog ikke nedsat syn og hørelse) har entydig betydning for den ældres mobilitets udendørs. Jo yngre man er i gruppen af ældre over 65 år jo større er sandsynligheden for, at man færdes udendørs. Hvis man er over 80 år, er der en vis sandsynlighed for, at man slet ikke kommer ud. Mobilitetsmønstret, om man er fodgænger, benytter offentlige transportmidler eller bil, er forskelligt fra mænd til kvinder (Brandt, 2000). Temaet er ikke operationelt ift. sagsbehandling. Det kan formodes, at Ankestyrelsen mening med temaet er en understregning af Handicapkonventions lighedsprincip for mennesker med handicap og det relative handicapbegreb, der ikke kun omhandler personbegrænsninger, men også at samfundet skal være imødekommende og tilgængeligt (Det Centrale Handicapråd, 2008) (Kampmann, 2006). Temaer valgt ud fra arbejdet med empirien, hvori der forekommer konsensus mellem Ankestyrelsen og lokalområdekontoret (bilag 3) Helbredsforhold: temaet forekommer i seks principafgørelser og i alle cases. En principafgørelse nævner, at borgeren har en fremadskridende lidelse. Beskrivelse af helbredsforhold kan betragtes som en individuel og medicinsk, sygdomsorienteret beskrivelse af borgeren (Jensen og Schou, 2003 s. 90). Afgørelsestekst: temaet forekommer i alle principafgørelser og cases. Udfærdigelse af en afgørelse er en offentlig myndighedspraksis i henhold til offentlig forvaltningsskik (Styrelsen for Specialrådgivning og Social Service, 2007; Den Sociale Ankestyrelse, 2004). Økonomi: temaet forekommer i alle principafgørelser og cases. Den økonomiske betydning for kommunen eller borgeren beskrives. To cases uddyber konsekvensen af egenbetalingen, når borger 6 En case nævner dog, at borger har prøvet en bekendts el-scooter, men dette vurderes ikke at have nogen forklaringsværdi ift. temaet. 12
er uden økonomiske midler og vejledes i at søge økonomisk tillæg i pensionsafdelingen (Beskæftigelsesministeriet, 2010). En dansk undersøgelse peger på en vis sammenhæng mellem køn, uddannelse og brug af en kørestol, og i USA mellem etnicitet og brug af el-kørestol (Bengtsson, 2008 s.135, Hubbard m.fl., 2006; Goodwin m.fl., 2007). Der er påvist sammenhæng mellem helbred og uddannelse, og man kan derfor formode, at uddannelse og levevilkår har en vis betydning for opnåelse af selvhjulpenhed i mobiliteten (Diderichsen m.fl., 2006). Kan man tale om en skjult klientskabelse af økonomisk svage, ældre borgere med handicap, når de skal søge á to gange hos lokalområdekontorets hjælpemiddel- og pensionsafdeling (Jakobsen, 2003)? Afprøvning: temaet forekommer i en principafgørelse og i tre cases. En praktisk afprøvning af elscooteren og vurdering af trafiksikkerhed er en fase i hjælpeformidlingen (Hansen og Vedsmand, 2010, s.160). Det antages implicit, at borger kører trafiksikkert, når kommunen bevilger en elscooter. Det stemmer overens med Socialministeriets anbefaling af, at afgørelsen sendes, når der er bevilget en afprøvning af et specifikt hjælpemiddel 7, som man forventer borgeren kan bruge (Styrelsen for Specialrådgivning og Social Service, 2007, s.45). Temaer, valgt ud fra arbejdet med empirien, hvori der ikke forekommer konsensus mellem Ankestyrelsen og lokalområdekontoret (bilag 3) Definition af hjælpemiddel/forbrugsgode: temaet forekommer i seks principafgørelser. Ankestyrelsen definerer et forbrugsgode og et hjælpemiddel. El-scooteren er et forbrugsgode, da den bliver fremstillet og forhandlet bredt med den almindelige befolkning som målgruppe: den ældre og mindre mobile del af befolkningen. Et forbrugsgode er defineret i flere systemer: en varebetegnelse i et internationalt klassifikationssystem for handel (Danmarks statistik, 2010), og en produktbetegnelse, f.eks. en husholdningsmaskine, i forbindelse med hjælpemiddelformidling (Lyng og Olsson, 2010, s.122). I bekendtgørelsen om hjælpemidler defineres forbrugsgoder som:.. produkter som er fremstillet og forhandles bredt med henblik på sædvanligt forbrug hos befolkningen i almindelighed (Retsinfo, 2010). Yderligere hævder Ankestyrelsen, at forbrugsgoder ikke er fremstillet med henblik på at afhjælpe en nedsat funktionsevne (Indenrigs- og Socialministeriet, 2009,3). Ankestyrelsen nærmer sig en selvmodsigelse, når man på den ene side hævder, at et forbrugsgode som el-scooteren er fremstillet til et sædvanligt forbrug hos 7 Det omfatter også et forbrugsgode efter Servicelovens 113. 13
befolkningen i almindelighed og samtidig påpeger, at det afhjælper en nedsat funktionsevne hos især den ældre og mindre mobile del af befolkningen. Kompensationsprincippet: temaet forekommer i tre principafgørelser. Her forstås kompensationsprincippet ved, at el-scooteren udelukkende fungerer som et hjælpemiddel pga. borgerens nedsatte funktionsevne. Kompensationsprincippet er en grundlæggende del af dansk handicappolitik og sikrer den enkelte med handicap lige muligheder for at deltage i samfundets aktiviteter, selv om udgangspunktet er forskelligt (Det Centrale Handicapråd, 2002). Manglende retslig stillingtagen til hvilke genstande, der er hjælpemiddel eller forbrugsgode: temaet forekommer i to principafgørelser. Der mangler en retslig stillingtagen til bevilgede hjælpemidler, som samfundsudviklingen har gjort til forbrugsgoder. Ankestyrelsens hjemmeside skriver, at en kritik fra Folketingets Ombudsmand eller en afgørelse fra domstolene kan medføre, at spørgsmålet tages op i en principafgørelse (Ankestyrelsen, 2010,3). Danske Handicaporganisationer har spurgt Folketingets Ombudsmanden, om Ankestyrelsen har bemyndigelse til at afgøre, om et produkt er et forbrugsgode eller et hjælpemiddel, samt om Ombudsmanden er enig i, at en trehjulet el-scooter er et forbrugsgode? (Danske Handicaporganisationer, 2010). Der afventes stadig svar. Værdi: temaet, forbrugsgodeværdi, forekommer i fem principafgørelser. Ved litteratursøgning om hjælpemiddelformidling er der ikke fundet en definition af begrebet. Ankestyrelsen skrev i 2002 i en principafgørelse 8 om en bærbar computer og forbrugsgodeværdi, at en forbrugsgodeværdien er, om et menneske med handicap opnår en overkompensation (Retsinfo,2002). Ved sammenholdelse af Ankestyrelsens principafgørelser og dennes svar i Folketingets Socialudvalg om, at Det, der kompenseres udover den nødvendige afhjælpning af funktionsnedsættelsen, er forbrugsgodeværdien, som også ikke-handicappede har glæde af, er forbrugsgodeværdi betinget af faktorerne (Indenrigs- og Socialministeriet, 2009,3): Funktionsevne: hvis el-scooteren kompenserer alene for den nedsatte gangfunktion, er der ikke for borgeren tilknyttet en forbrugsgodeværdi. Andre hjælpemidler: en el-scooter har en forbrugsgodeværdi ift. en kørestol, en stok eller rollator. Andre forbrugsgoder: forbrugsgodeværdien er betinget af, om el-scooteren erstatter en bil, knallert, cykel med hjælpemotor. 8 Det skal nævnes, at principafgørelsen i dag betragtes som historisk altså ej gældende. 14
Forholdet mellem mennesker med/uden handicap: el-scooterens forbrugsgodeværdi vurderes for et menneske med handicap set ift. den tilsvarende værdi for en ikke handicappet person. Endvidere vægter Ankestyrelsen, at personen er omfattet af personkredsen, som har ret til støtte til hjælpemidler, dvs. betingelserne for støtte til et hjælpemiddel og til et forbrugsgode er de samme, nemlig opfyldelse af Servicelovens 112 (Indenrigs- og Socialministeriet, 2009,3 og Retsinfo, 2009). Øvrige hjælpeforanstaltninger: temaet forekommer i en case. Borgeren får ikke offentlig hjælp, da børnene bistår med praktisk hjælp: rengøring, indkøb og tøjvask. I helhedsvurderingen indgår, hvordan borgeren klarer sig i dagligdagen (Styrelsen for Specialrådgivning og Social Service, 2007, s.62). Kan borgeren blive selvhjulpen og uafhængig af såvel privat som offentlig hjælp? Øvrige hjælpeforanstaltninger kan være praktisk hjælp til indkøb, transport-, indkøbs- og tøjvaskeordninger, mad- og medicinudbringning mv. Rådgivning: temaet forekommer i tre cases. Det omhandler rådgivning om afprøvning af elscooteren, når borger køber en, om kontakt til pensionsafdelingen for økonomisk rådgivning eller om anmeldelse tyveri af en el-scooter. Sagsbehandleren har pligt til at yde borgeren vejledning iht. Lov om Social Service 10 stk. 4 (Retsinfo, 2010,1) Opfølgning: temaet forekommer i to cases. En borger er tilfreds med el-scooteren og har været på indkøb. En borger har fravalgt at bruge bevillingen til el-scooteren, da han ikke har penge til købet og derfor køber en brugt. Opfølgning kan anskues som en interventionsevaluering af, om borgeren bruger el-scooteren og faktisk udfører de forventede aktiviteter, og om målene er opnået. Opfølgningens indhold og karakter er betinget af, om el-scooteren er bevilget som et udlånshjælpemiddel fra kommunen eller er borgerens ejendom. Opfølgning er en fase i sagsbehandlingen (Jensen og Sørensen, 2010 s. 238; Jensen, 2003, kap. 3). Delkonklusion Af ovenstående fremgår konsensus mellem de to systemer i en lang række temaer. De beslægtede databeskrivelser har baggrund i lovgivningen og den forståelse af funktionsvurdering, aktiviteter og deltagelse, som ligger til grund for henholdsvis bevillingsgrundlaget og sagsbehandlingen af en elscooter som et forbrugsgode. Temaet, behov for et aktivitetsniveau svarende til andre personer på samme alder og i samme livssituation, er ikke operationelt ifht. bevillingsgrundlaget for en el- 15
scooter. Hvad angår temaet, økonomi, viser praksis, at den økonomisvage borger har en mere kompleks sagsbehandling end øvrige borgere. I de nedenstående temaer er der ikke konsensus imellem de to systemer, og to temaer, definition af hjælpemiddel/forbrugsgode og manglende retslig stillingtagen til hvilke genstande, der er hjælpemiddel eller forbrugsgode, er normative. Kompensationsprincippet er gældende, når elscooteren udelukkende fungerer som et hjælpemiddel. Forbrugsgodeværdi omhandler overkompensation, når el-scooteren bevilges som et forbrugsgode med 50 % egenbetaling. Ankestyrelsens og lokalområdekontorets kommunikation Temaernes mening belyses i den kontekst, som de indgår i. Analysen er delt i tre områder: a) Kort systemteoretisk præsentation af Ankestyrelsen og lokalområdekontoret mht. formål, funktion, organisatorisk placering og officiel kommunikation Et socialsystem agerer kommunikativt og reducerer omverdenens kompleksitet således, at den bliver forståelig i eget system (Qvortrup, 2001). Ankestyrelsen kan ses som et funktionelt, socialt system, der varetager opgaver for Social- og Arbejdsministeriet, træffer afgørelser i ankesager, sikrer borgerens retssikkerhed, tilvejebringer viden om udviklingen og afgør, hvornår en sag er principiel (Ankestyrelsen, 2010,3). Det vil sige, at systemet er autopoietisk (Qvortrup, 2001, s.191). Folketingets Ombudsmand eller domstolene kan udvirke, at Ankestyrelsen ændrer grundlag for principafgørelserne, dvs. at Ankestyrelse sjældent officielt 9 regulerer egne selektionskriterier ift. andres institutionelle selektionskriterier på hvad Luhmann kalder 3. ordens iagttagelsesniveau. Ankestyrelsens praksisundersøgelse i 2007 viste et uensartet bevillingsgrundlag for el-scootere i kommunerne, hvilket medførte, at el-scooteren nu betragtes som forbrugsgode i principafgørelserne (Ankestyrelsen, 2007; Indenrigs- og Socialministeriet, 2009,3). Undersøgelsen er et udtryk for en feedback mekanisme indenfor systemet, er autopoietisk, på 2. og 3. ordens iagttagelsesniveau, og formålet er at ændre systemets selektionskriterier (Qvortrup, 2001, s.190). Et lokalområdekontor 10 kan også betragtes som et funktionelt, socialt system, der varetager sagsbehandling, når en borger ansøger om hjælpemidler og forbrugsgoder. Der træffes en afgørelse ud fra den gældende lovgivning, det kommunale serviceniveau og sagsbehandlerens faglige viden, 9 I Ankestyrelsen er man formentlig i et vist omfang bevidst om debatten i medierne om, hvorvidt el-scooteren er et forbrugsgode. 10 Der er ingen kildehenvisning til Lokalområdekontoret af hensyn til anonymitet i projektet. 16