Kostvejledning af gravide kvinder i det senmoderne samfund

Kostvejledning af gravide kvinder i det senmoderne samfund Dietary coaching of pregnant women in late modern society Bachelorprojekt i ernæring og sundhed Specialeretning: Human ernæring UCSJ Ankerhus (206345) Vejleder: Thomas Aagren Afleveringsdato: 1. juni 2011 Antal sider: 50 (59 sider incl. forside, litteraturliste og bilag) Antal anslag: 102.018 Underskrift:

Resume Baggrund: Der ses en stigende tendens til overvægt blandt gravide kvinder, hvilket medfører komplikationer under graviditet og fødsel og en øget udgift for samfundet. Den gravide kvinde møder mange udfordringer, dels som følge af graviditeten, og dels fordi hun i samfundet er genstand for et øget fokus omkring sin livsstil, både fra hendes omgangskreds og fra medierne. Disse udfordringer kan gøre det svært for kvinden at leve op til anbefalingerne for kost og graviditet, hvorfor kostvejledning, med henblik på at styrke kvindens oplevelse af sammenhæng, kan være relevant. Formål: At skabe viden om den gravide kvindes livsverden, herunder barrierer og udfordringer for en sund livsstil. Projektet tager udgangspunkt i en forforståelse om et behov for kostvejledning ud over den vejledning, der finder sted hos jordemoderen. Problemformulering: Hvordan kan jeg som professionsbachelor i ernæring og sundhed styrke gravide kvinders oplevelse af sammenhæng gennem sundhedsfremmende kostvejledning? Genstandsfelt: Gravide og jordemødre, der er tilknyttet Regionshospitalet Silkeborg. Metode: Dataindsamling blandt gravide og jordemødre ved hjælp af kvantitativt spørgeskema, observationer og kvalitative interviews. Data er analyseret ud fra teori om oplevelse af sammenhæng (Antonovsky 2000), Habermas teori om system og livsverden (Andersen 2005) og risikokommunikation (Sundhedsstyrelsen 2005). Konklusion: Den gravide kvinde kan, som følge af tendenser i det senmoderne samfund, opleve en usikkerhed omkring sin identitet og viden om kost og sundhed. Denne usikkerhed kan mindskes gennem kostvejledning, idet kvindens oplevelse af sammenhæng kan styrkes. Der er et behov for kostvejledning ud over Regionshospitalets eksisterende tilbud, idet jordemoderen under sundhedsvæsenets rammer har svært ved at leve op til retningslinjerne om at arbejde sundhedsfremmende. (Sundhedsstyrelsen 2009) Perspektivering: En professionsbachelor i ernæring og sundhed kan med fordel indgå i svangreomsorgen. Det vil være relevant at undersøge behovet og muligheden for kostvejledning før graviditet og i barselsperioden. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 1

Abstract Background: There is an increasing tendency to obesity among pregnant women, leading to complications during pregnancy and childbirth and an increased cost to society. The pregnant woman is facing many challenges, partly because of pregnancy, and partly because in the community she is subject to an increased focus on her lifestyle, from both her peers and the media. These challenges can make it difficult for women to live up to the recommendations for diet and pregnancy. Hence, dietary advice in order to strengthen the woman's sense of coherence can be relevant. Objective: To generate knowledge about the pregnant woman's lifeworld, including barriers and challenges for a healthy lifestyle. The project is based on a preconception of a need for dietary coaching beyond the instructions that will take place at the midwife. Problem statement: How can I as a nutrition and health professional strengthen the pregnant women's sense of coherence through a health promoting dietary coaching? Field of research: Pregnant women and midwives who are affiliated to the Regional Hospital Silkeborg. Method: Data collection among pregnant women and midwives using quantitative questionnaires, observations and qualitative interviews. Data are analyzed based on theory of sense of coherence (Antonovsky 2000), Habermas' theory of system and lifeworld (Andersen 2005) and risk communication (National Board of Health, Denmark 2005). Conclusion: The pregnant woman may, due to trends in late modern society, experience insecurity about her identity and knowledge about diet and health. This uncertainty can be reduced through dietary coaching, since the woman's sense of coherence can be strengthened. There is a need for dietary coaching in addition to the Region Hospital's existing services, as the midwife in the health care environment has a hard time living up to the guidelines to work for health promotion. (National Board of Health, Denmark 2009) Perspective: A nutrition and health professional can be incorporated into antenatal care with advantage. It would be appropriate to examine the need and feasibility of dietary coaching before pregnancy and during the maternity period. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 2

Indhold 1. Indledning...4 1.1 Baggrund og relevans...4 1.2 Problemformulering...5 1.3 Formål...5 1.4 Genstandsfelt...5 1.5 Afgrænsning, indhold og struktur...6 1.6 Begrebsafklaring...7 1.7 Forforståelse...8 1.8 Videnskabsteoretisk tilgang...9 1.9 Metode...9 1.9.1 Databearbejdning...12 1.9.2 Refleksioner over dataindsamling...13 2. Graviditet, kost og overvægt...15 2.1 Komplikationer forbundet med overvægt og graviditet...15 2.2 Anbefalinger for vægtøgning under graviditet...16 2.3 Anbefalinger for ernæring under graviditet...17 2.4 Sammenfatning...18 3. Oplevelse af sammenhæng...20 3.1 Graviditet og oplevelse af sammenhæng...23 4. Den gravide kvinde i det senmoderne samfund...29 4.1 Systemets kolonisering af livsverden...29 4.1.1 Systemets kolonisering af svangreomsorgen...31 4.1.2 Systemets kolonisering af den gravide kvindes livsverden...33 4.2 Risikokommunikation...36 4.2.1 Risikokommunikation og den gravide kvinde...36 4.3 Sammenfatning...42 5. Refleksioner over vejlederrollen...44 5.1 Sammenfatning og diskussion...46 6. Konklusion...49 7. Perspektivering...50 8. Litteraturliste...51 8.1 Internetsider...52 Bilag 1. Spørgeskema til gravide...54 Bilag 2. Spørgeguide til interview med jordemødre...55 Bilag 3. Spørgeguide til interview med gravide...56 Bilag 4. Grafisk fremstilling af data fra spørgeskema...57 Bilag 5. Cd med lydfiler af interview med jordemødre og gravide...58 Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 3

1. Indledning 1.1 Baggrund og relevans Overvægt og fedme er forbundet med en række livsstilssygdomme, der er en stor udgift for samfundet. (Richelsen 2003, s. 29-30) Det samme gør sig gældende i forbindelse med graviditet og fødsel, hvor overvægt giver komplikationer, som medfører store økonomiske omkostninger for samfundet og den enkelte gravide, bl.a. svangerskabsforgiftning, gestationel diabetes og kejsersnit. (Olsen et al. 2005, s. 18-23, Galtier-Dereure et al. 2000 og Sundhedsstyrelsen 2008) Den stigende samfundstendens til overvægt i Danmark afspejler sig også i gruppen af gravide kvinder. Tal fra sundhedsstyrelsen viser således, at antallet af overvægtige 1 og svært overvægtige gravide kvinder er steget fra 31,9 % i 2004 til 33,7 % i 2008. (Sundhedsstyrelsen 2008, s. 4) Overvægt er således en af de hyppigste sundhedsrisici, der forekommer i arbejdet med gravide kvinder. (Galtier-Dereure et al. 2000, s. 1242) Mange kvinder tager mere på i vægt, end det anbefales i forbindelse med graviditet, og for hver graviditet en kvinde gennemgår, er risikoen for en yderligere vægtøgning større. (NNR 2004, s. 126) Dette afspejles som en klar tendens til stigende overvægt blandt flergangsfødende i Sundhedsstyrelsens tal fra 2006, der viser, at 28,8 % af de førstegangsfødende, 32,8 % af de andengangsfødende samt 38,1 % af de tredje- eller flergangsfødende er overvægtige eller svært overvægtige (Sundhedsstyrelsen 2006, s. 15). I flere undersøgelser er en stor vægtøgning under graviditet således også associeret med overvægt hos moderen senere i livet. (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 97) Når en kvinde bliver gravid - måske især første gang - stilles hun overfor nye udfordringer både mentalt, fysiologisk og i forhold til sin kost. Graviditet og familiedannelse er en stor omvæltning, som for mange kvinder vender op og ned på hverdagen og de kendte rammer. I denne omstillingsperiode kan det være svært for kvinden at opretholde eller etablere en sund livsstil. Den gravide kvinde er ofte genstand for et øget fokus i samfundet og i sin omgangskreds. Dels bærer hun et spirende liv, og dels er der mange myter om og holdninger til den gravide kvindes 1 Defineret ud fra BMI, hvor BMI 25 er overvægtig og BMI 30 er svært overvægtig/fedme. (Sundhedsstyrelsen, sti 1, 03-05-11 og Sundhedsstyrelsen 2008, s. 4) Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 4

levemåde, for eksempel at hun skal spise for to og passe på sig selv. Endvidere er der til stadighed ny forskning, der angiver nye retningslinjer for kost og sundhed under graviditet, hvilket kan skabe yderligere forventninger til, at den gravide holder sig opdateret. Disse samfundstendenser kan gøre den gravide kvinde sårbar og sætte hende under et forventningspres, da hun under graviditeten kan have følelsen af at være allemandseje. Det er velkendt, at mange kvinder under graviditet er mere motiverede for at leve sundt, end andre kvinder er. Derfor finder jeg det relevant at arbejde sundhedsfremmende med denne målgruppe. Endvidere tyder ovennævnte problemstillinger på et behov for øget støtte og vejledning omkring kost og sundhed i graviditetsperioden. Med baggrund i ovennævnte problemstillinger ses et behov for at øge kvindens muligheder for at leve sundt. Igennem en styrkelse af kvindens oplevelse af sammenhæng (se definition under afsnit 1.6), vil kvinden kunne opnå en større viden, flere handlemuligheder samt en styrkelse af hendes identitet og dermed en øget sundhed. (Jensen og Johnsen 2010, s. 136) Da mange af problemstillingerne omkring graviditet og sundhed knytter sig til kost, finder jeg det relevant at se på, hvordan kostvejledning kan styrke den gravide kvindes oplevelse af sammenhæng. Ovennævnte problemstillinger danner udgangspunkt for følgende problemformulering: 1.2 Problemformulering Hvordan kan jeg som professionsbachelor i ernæring og sundhed styrke gravide kvinders oplevelse af sammenhæng gennem sundhedsfremmende kostvejledning? 1.3 Formål Formålet med opgaven er at skabe viden omkring gravides livsverden, herunder barrierer og udfordringer for en sund livsstil i det senmoderne samfund, med henblik på at vurdere, hvordan jeg igennem sundhedsfremmende kostvejledning kan styrke den gravide kvindes oplevelse af sammenhæng. 1.4 Genstandsfelt Det primære genstandsfelt for projektet er gravide og jordemødre, der er tilknyttet fødegangen og jordemoderhuset ved Regionshospitalet Silkeborg. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 5

I projektet inkluderer jeg alle gravide, da jeg ønsker at skabe et samlet billede af gravide kvinders livsverden. Jordemødrene inddrager jeg, da de varetager den hyppigste kontakt mellem kvinden og sundhedsvæsenet under graviditet (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 30-31), og jeg finder det derfor relevant at tage udgangspunkt i deres oplevelser i arbejdet med gravide kvinder. Yderligere arbejder jordemødrene sundhedsfremmende og forebyggende (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 30-31), og jeg ser derfor jordemoderen som en relevant samarbejdspartner i forbindelse med kostvejledning af gravide kvinder. 1.5 Afgrænsning, indhold og struktur I projektet inkluderer jeg alle gravide, og jeg vil derfor ikke komme nærmere ind på forhold, der knytter sig til kvindens økonomiske og sociale position. Opgaven er afgrænset fra dette, da jeg ønsker at skabe et samlet billede af gravide kvinders livsverden i det senmoderne samfund, selvom jeg mener, det er essentielt at tage udgangspunkt i sådanne forhold i min vejledning. Besvarelsen af min problemformulering tager udgangspunkt i 4 hovedafsnit: Graviditet, kost og overvægt Den gravide kvinde og oplevelse af sammenhæng Den gravide kvinde i det senmoderne samfund Refleksioner over vejlederrollen I afsnit 2, Graviditet, kost og overvægt, vil jeg ved hjælp af naturvidenskabelig litteratur beskrive, hvilke komplikationer der knytter sig til graviditet og overvægt samt redegøre for ernæringsanbefalinger for den gravide kvinde. I afsnittet vil jeg udelukkende redegøre for anbefalinger for indtag af næringsstoffer (mikro- og makronæringsstoffer) og udelukker derfor specifikke fødevarer, som den gravide kvinde bør undgå. Opgavens formål er at beskrive den gravide kvinde i det senmoderne samfund, og ikke specifikt den overvægtige kvinde. Derfor vil jeg ikke gå dybere ind i den overvægtige kvindes problemstillinger men blot medtænke overvægt som en tendens ved det senmoderne samfund. Afsnit 3, Oplevelse af sammenhæng, tager udgangspunkt i Aaron Antonovskys teori (Antonovsky 2000) om oplevelse af sammenhæng med det formål at vurdere gravide kvinders mulighed for at leve sundt. Jeg anvender Antonovskys sundhedsbegreb, da jeg finder det relevant i forhold til mit genstandsfelt, hvor mestring og sundhedsfremme er centrale begreber. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 6

Afsnit 4, Den gravide kvinde i det senmoderne samfund, indeholder en redegørelse for Jürgen Habermas teori om system og livsverden (Andersen 2005) samt Sundhedsstyrelsens rapport Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse (Sundhedsstyrelsen 2005) med henblik på at beskrive tendenser i det senmoderne samfund, der kan have betydning for den gravide kvinde. Disse tendenser vil blive sammenholdt med min empiri fra praktikken med henblik på at vurdere kvindens muligheder og begrænsninger for at leve sundt. I afsnit 5, Refleksioner over vejlederrollen, vil jeg samle op på de anvendte teorier, idet jeg inddrager refleksioner over min egen rolle som kostvejleder, med det formål at beskrive, hvordan jeg igennem kostvejledning kan styrke den gravide kvindes oplevelse af sammenhæng. 1.6 Begrebsafklaring Forebyggelse forstår jeg som Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden (Tønnesen et al. 2005, s. 27). Kostvejledning forstås som Sundhedsaktivitet, hvor en sundhedsprofessionel vejleder en patient eller anden borger om ernæring for at fremme sundhed og forebygge overvægt, undervægt og kostrelaterede sygdomme (Tønnesen et al. 2005, s. 33). Endvidere vil kostvejledning i dette projekt tage udgangspunkt i videnskabeligt baserede anbefalinger og søge at styrke den enkeltes mulighed for at handle på disse anbefalinger. Livsstil forstås som Adfærd, der over tid påvirker den enkeltes sundhed og dermed folkesundheden (Tønnesen et al. 2005, s. 34) Livsverden defineres ud fra Habermas begreb om livsverden, som værende verden set fra individets synspunkt. Individets livsverden er bl.a. defineret ud fra kultur, sociale normer, moral og identitet. (Andersen 2005, s. 379-380) Oplevelse af sammenhæng defineres ud fra Aaron Antonovskys salutogeniske teori. Teorien tager udgangspunkt i individets oplevelse af sammenhæng som udgangspunkt for sundhed, idet oplevelsen af sammenhæng er afgørende for et godt helbred. Begrebet omfatter 3 komponenter, som danner grundlag for den samlede oplevelse af sammenhæng; Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 7

1) Begribelighed, der udtrykker, i hvilken grad individet finder stimuli strukturerede, forudsigelige og begribelige. 2) Håndterbarhed, der udtrykker tilliden til, at de ressourcer, der er nødvendige for at møde de krav, som stimuli stiller, er tilgængelige. 3) Meningsfuldhed, der udtrykker, i hvilken grad disse krav er værd at investere og engagere sig i. (Antonovsky 2000, s. 33-40 og Jensen og Johnsen 2010, s. 88-89) Oplevelse af sammenhæng vil efterfølgende blive benævnt OAS. Overvægt og fedme er defineret som en tilstand, hvor fedtmængden i kroppen er øget så meget, at det kan påvirke helbredet. I praksis anvendes BMI til at klassificere overvægt og fedme. (Richelsen et al 2003, s. 18) I dette projekt anvendes BMI til klassifikation af overvægt, velvidende at det er problematisk, da det ikke tager højde for fordelingen af kropsfedtmassen. Sundhed defineres ud fra Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng, der tager udgangspunkt i et salutogenisk perspektiv, dvs. hvordan individet forbliver sundt. Derved bliver sundhed et bredere begreb, der bestemmes af individets evne til at mestre tilværelsen og ikke blot af fraværet af sygdom. (Antonovsky 2000 og Jensen og Johnsen 2010, s. 94-96) Sundhedsfremme forstås som Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetencer (Tønnesen et al. 2005, s. 49). 1.7 Forforståelse Jeg arbejder ud fra en hypotese om, at mange gravide har et behov for information og vejledning omkring sund livsstil, som ikke bliver dækket gennem de eksisterende tilbud hos jordemoderen. Det er min opfattelse, at den gravide kvinde er genstand for en øget opmærksomhed af hendes livsstil og dermed skal forholde sig til mange meninger og forventninger fra andre. Jeg oplever, at mange gravide finder det svært at navigere i anbefalinger og kommentarer fra omverden, og det er derfor min forforståelse, at jeg kan hjælpe den gravide kvinde ved at styrke hendes OAS gennem kostvejledning. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 8

1.8 Videnskabsteoretisk tilgang Formålet med denne opgave er at opnå en forståelse for gravide kvinders livsverden, hvorfor hovedudgangspunktet for projektet er human- og samfundsvidenskaben. Jeg arbejder ud fra det fortolkningsvidenskabelige paradigme, idet jeg søger at opnå en forståelse af sociale fænomener ved at fortolke gravide kvinders handlinger og erfaringer. Dermed er deltagerne i projektet min primære datakilde.(launsø og Rieper 2005, s. 58-59) Endvidere arbejder jeg ud fra det kritiske paradigme, da jeg søger at finde barrierer og sammenhænge i det senmoderne samfund, der påvirker den gravide kvindes handlinger. (Launsø og Rieper 2005, s. 60-61) Dermed anvendes den handlingsrettede forskningstype i samspil med den forstående, idet jeg ønsker at opnå en forståelse for, hvordan den gravide kvindes OAS kan styrkes gennem kostvejledning. (Launsø og Rieper 2005, s. 30-35) Projektet tager udgangspunkt i den hermeneutiske tilgang, og jeg vil gennem den hermeneutiske cirkel skabe en ny forståelse for gravides livsverden og for hvordan jeg kan kostvejlede denne målgruppe, samt forsøge at be- eller afkræfte min forforståelse om, at der ikke tilbydes tilstrækkelig vejledning under graviditet. Jeg overfører derfor data fra min praktik til min egen forståelsesverden for derved at opnå en større forståelseshorisont for gravide og deres handlinger. Igennem projektet vil jeg være min forforståelse bevidst, da mening og forståelse altid skabes i lyset af min egen forforståelse og derfor vil kunne påvirke min konklusion. (Birkler 2007, s. 95) Afsnit 2, Graviditet, kost og overvægt, tager udgangspunkt i natur- og sundhedsvidenskaben og dermed den positivistiske tilgang. Her anvendes den beskrivende forskningstype, der tager udgangspunkt i almengyldige sammenhænge, der er uafhængige af forskningens optik, og afsnittet tager udgangspunkt i dette under det formål at undersøge de kausale forhold, der gør sig gældende i forbindelse med graviditeten. (Birkler 2007, s. 52-57 og Launsø og Rieper 2005, s. 55-57) 1.9 Metode Til indsamling af data anvender jeg både kvalitative (semistrukturerede interviews og observationer) og kvantitative (struktureret spørgeskema) metoder, da begge typer er forbundet med svagheder såvel som styrker. Kvantitativ metode muliggør analyser i talmæssig form og Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 9

kvalitativ metode tillader fortolkning, hvorved jeg opnår en større dybde i mine data men dog også en større flertydighed. (Launsø og Rieper 2005, s. 106-107) Jeg anvender to forskellige spørgemetoder (struktureret spørgeskema (kvantitativt) og semistrukturerede interviews (kvalitativt)), da disse spørgemetoder er egnede til problemstillinger, hvor udsagn fra andre er den eneste eller mest gyldige kilde, herunder f.eks. at undersøge forhold i den gravide kvindes livsverden. En svaghed ved spørgemetoder er, at svar er begrænsede til, hvad svarpersoner kan huske eller vil udtale sig om. (Launsø og Rieper 2005, s. 109) Jeg er bevidst om, at jordemødre og gravide svarer på mine spørgsmål med deres forforståelse for mit projekt og min profession i baghovedet. For eksempel er det sandsynligt, at gravide på spørgsmål om sundhed vil give svar omkring kost, da de opfatter sundhed og kost synonymt med mit professionsfelt i tankerne. Spørgeskema Med baggrund i min forforståelse lavede jeg et struktureret spørgeskema til gravide kvinder, der kommer i jordemoderhuset i Silkeborg. (Bilag 1) Jeg lavede spørgeskemaet kort med de formål at få en høj svarprocent, at få svar på enkelte spørgsmål samt at få kontaktoplysninger på gravide, der var interesseret i at deltage i kostvejledning. Det overordnede formål med spørgeskemaet var at be- eller afkræfte den del af min forforståelse, at gravide ønsker mere viden omkring graviditet, kost og sundhed. Endvidere ønskede jeg at få afklaret forhold ved genstandsfeltet, der havde betydning for hvilken form for kostvejledning, jeg skulle tilbyde de gravide under min praktik samt hvilke emner, der skulle undersøges nærmere ved kvalitativ metode for at besvare min problemstilling. En ulempe ved struktureret spørgeskema er, at forhold, som jeg ikke har spurgt om, ikke bliver belyst, og der er begrænset mulighed for uddybning af svaret (Launsø og Rieper 2005, s. 120), hvorfor jeg anvender kvalitative interviews til at få uddybet svarerne og få belyst forhold, som jeg ikke er bevidst om. Semistrukturerede interviews Jeg har undersøgt forhold, der er relevante for min problemstilling, ved hjælp af semistrukturerede interviews med to jordemødre og to gravide. Jeg udarbejdede spørgeguide til hhv. jordemødre og gravide (bilag 2 og 3). Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 10

Interviews med jordemødre blev gennemført før med gravide, da jeg fandt det sandsynligt, at der i interviewene med jordemødrene ville fremkomme forhold om de gravides livsverden og sundhed, som jeg ikke havde overvejet, men som ville være relevante at medtage i interviews med gravide. Formålet med interviews med jordemødrene var at belyse barrierer i deres sundhedsfremmende arbejde med gravide samt at belyse forhold omkring de gravides OAS for derved at nå frem til, hvordan jeg kan styrke deres OAS. Formålet med interviews med gravide var at få en forståelse for deres livsverden, herunder deres begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, samt at få belyst tendenser i det senmoderne samfund, der påvirker deres mulighed for at leve sundt, for at finde frem til, hvordan jeg kan styrke deres OAS. Jeg valgte at undersøge min problemstilling ved hjælp af kvalitative interviews, da denne metode er oplagt til at indsamle beskrivelser om gravide kvinders livsverden med henblik på fortolkning af mening. (Jensen og Johnsen 2010, s. 206) Interviewene var planlagt som semistrukturerede interviews med et element af diskursivt og narrativt interview, da jeg ønskede at opnå kontekstbeskrivelser fra både jordemødre og gravide samt at inddrage jordemødrenes faglighed. (Jensen og Johnsen 2010, s. 214-216) En fordel ved det semistrukturerede interview er, at der er mulighed for at få belyst de interviewedes livsverden uden på forhånd at lægge sig fast på bestemte forståelser, hvilket igen giver mulighed for at gå i dybden med få personer. Omvendt giver det lave antal deltagere en lav generaliserbarhed, og fortolkningen kan være svær at bruge i bredden (Launsø og Rieper 2005, s. 109-111), hvorfor jeg også anvender spørgeskema og observationer til besvarelse af min problemstilling. Observation og uformelle samtaler Under min praktik i jordemodercenteret var jeg observatør ved jordemoderkonsultationer og åbent hus-arrangementer. Jeg førte logbog over samtaler og refleksioner, som er medtaget i opgaven, hvor jeg finder det relevant. Observationerne var ustrukturerede, og min rolle var deltagende observatør (Launsø og Rieper 2005, s. 111-115), idet der i de fleste tilfælde fremkom spørgsmål fra jordemødre og gravide, der kunne besvares ud fra mit professionsfelt. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 11

Formålet med mine observationer og uformelle samtaler var, sammen med de semistrukturerede interviews, at belyse forhold blandt jordemødre og gravide, der kan beskrive den gravide kvinde i det senmoderne samfund samt tendenser, der har indflydelse på den gravide kvindes sundhed. Et andet formål var at få indsigt i genstandsfeltet for dermed at kunne stille relevante spørgsmål i spørgeskema og interviews. Endelig ønskede jeg, at observationerne skulle medvirke til at be- eller afkræfte min forforståelse og hypotese om et behov for supplerende kostvejledning blandt gravide kvinder. Uformelle samtalers styrke er, at de er mindre formelle end de strukturerede metoder, hvorfor gravide og jordemødre muligvis vil fortælle ting, som de ellers ikke ville gøre. Som tidligere nævnt vil deltageren sandsynligvis under spørgemetoder have undersøgelsens formål samt min forforståelse i baghovedet, hvilket kan have en indflydelse på deres svar. Dette er mindre sandsynligt under uformelle samtaler. En anden fordel er, at det giver mig mulighed for at medtage uventede forhold i min analyse, som de mere strukturerede metoder ikke giver svar på. Ulempen ved observationer er, at de ikke nødvendigvis giver svar på min problemstilling (Launsø og Rieper 2005, s. 111-115), hvorfor jeg også anvender struktureret spørgeskema og kvalitative interviews som hovedmetoder. 1.9.1 Databearbejdning Efter afslutning af praktikperioden transskriberede jeg de kvalitative interviews med henblik på databearbejdning. Databearbejdning skete delvist ved hjælp af kategorisering og grounded theory.(jensen og Johnsen 2010, s. 223-225) Ved hjælp af kategorisering har jeg fundet frem til emner, som jeg fandt relevante i forhold til min problemstilling og min udvalgte teori. Ulempen ved kategorisering er netop, at mit fokus er styret af min forforståelse, og at jeg muligvis ikke ser andre emner, der er relevante for opgavens besvarelse. Derfor anvendte jeg dele af grounded theory (åben kodning og fokuseret kodning) for at få en bredere forståelse for gravide kvinder og jordemødres livsverden. (Jensen og Johnsen 2010, s. 222-225) Dernæst er emnerne analyseret og fortolket ud fra min teoretiske forståelsesramme, som bl.a. omfatter litteratur om det senmoderne samfund (Andersen 2005 og Sundhedsstyrelsen 2005) samt OAS (Antonovsky 2000). Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 12

Svarerne fra spørgeskemaundersøgelsen er udregnet i procentfordeling og opstillet grafisk i form af lagkagemodeller for at få et overblik over det samlede resultat. Dette resultat er ligeledes fortolket ud fra min teoretiske forståelsesramme. 1.9.2 Refleksioner over dataindsamling Under udarbejdelsen af interviewguide havde jeg en anden forståelse af, hvilke udfordringer der var i det sundhedsfremmende arbejde med gravide kvinder, og dermed hvad projektet skulle omhandle, end den forståelse, jeg har nu. Derfor danner de stillede spørgsmål grundlag for bearbejdelse af nogle andre emner, end dem projektet handler om. Der er med andre ord sket en fortolkning af min forforståelse, og jeg har dannet en ny forståelse for de gravides livsverden, som danner grundlag for de emner, projektet omhandler. Dette bevirker, at interviewguiden har et andet fokus end opgaven. Spørgeskema Spørgeskemaets formål var til dels at undersøge forhold, der skulle danne ramme for videre fortolkning af gravide kvinders livsverden. Da et spørgeskema ikke er velegnet til at undersøge forhold omkring individers livsverden pga. den ringe mulighed for uddybning af svaret (Launsø og Rieper 2005, s. 120), indgår det kun delvist i besvarelsen af opgavens problemstilling. Spørgeskemaundersøgelsen bygger på en meget lille gruppe (22 respondenter) af den samlede gruppe af gravide kvinder i Danmark, hvorfor den ikke er særlig generaliserbar. Derudover kan der være en skævvridning, da sundhed fordeler sig ulige på landsplan. Endelig må svarerne også ses i forhold til de tilbud, der gives i forbindelse med graviditet på Regionshospitalet Silkeborg, da svarerne afhænger af de tilbud de kvinderne har benyttet sig af. Kvalitativt interview I mit interview med gravide beder jeg dem forklare, hvad de forstår ved sundhed sidst i interviewet. Dette kunne med fordel have været en åbning af interviewet, så de ud fra andre spørgsmål om sundhed i højere grad kunne have svaret på baggrund af deres eget sundhedssyn og ikke, hvad de tænkte, at jeg forstod ved sundhed. Endvidere har begge gravide deltaget i min kostvejledning inden afholdelse af interviewet, hvilket er væsentligt at medtænke i deres svar. For det første vil deres sundhedssyn sandsynligvis bygge på budskaber fra min vejledning. Derfor handler interviewene meget om kost, selvom jeg spørger til sundhed generelt. For det andet vil deres livsverden have ændret sig Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 13

efter deres deltagelse, hvilket de ikke nødvendigvis selv er bevidste om. Derfor er det nærliggende at tro, at de to gravide, jeg har interviewet, oplever en høj håndterbarhed og meningsfuldhed for at leve sundt, da interviewet er afholdt kort tid efter min vejledning. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 14

2. Graviditet, kost og overvægt Jeg vil i dette afsnit redegøre for komplikationer forbundet med overvægt og graviditet samt de officielle videnskabelige anbefalinger for vægtøgning og ernæring under graviditet. 2.1 Komplikationer forbundet med overvægt og graviditet For den overvægtige kvinde er der risiko for en række komplikationer under graviditeten, som alle medfører en øget dødelighed. De hyppigste er forhøjet blodtryk, svangerskabsforgiftning samt svangerskabssukkersyge, der også øger risikoen for komplikationer under fødslen. Overvægt i graviditeten er associeret med en 2-4 gange forøget risiko for svangerskabsforgiftning. (Galtier-Dereure et al. 2000, s. 1242-1243 og Vinter et al. 2008, s. 16) Under fødslen er der hos den overvægtige kvinde en øget risiko for instrumentelle indgreb, herunder kejsersnit, som udføres dobbelt så ofte på kvinder med BMI>30 i forhold til normalvægtige kvinder. Kejsersnit hos overvægtige kvinder er endvidere associeret med højere risiko for narkosekomplikationer, øget blodtab og infektioner sammenlignet med kejsersnit hos normalvægtige. (Galtier-Dereure et al. 2000, s. 1244 og Vinter et al. 2008, s. 16) Hos barnet af den overvægtige kvinde er der øget risiko for både korttids- og langtidskomplikationer. Lav apgarscore 2 ses hyppigere hos børn af overvægtige mødre, ligesom der er en øget risiko for høj fødselsvægt (>4000 gram). Høj fødselsvægt er forbundet med øget risiko for komplikationer under fødslen for både mor og barn. Yderligere ses der flere misdannelser hos børn af overvægtige kvinder samt en øget risiko for spædbørnsdød. (Galtier- Dereure et al. 2000, s. 1244-1245 og Vinter et al. 2008, s. 16-17) På lang sigt er der for barnet af den overvægtige kvinde en øget risiko for overvægt senere i livet. (Galtier-Dereure et al. 2000, s. 1245) Endvidere ser det ud til, at en stor vægtøgning under graviditeten giver en øget risiko for komplikationer. Dog findes der kun få undersøgelser på dette område, hvorfor der ikke er vist entydig sammenhæng mellem en stor vægtøgning og komplikationer. (Olsen et al. 2005, s. 22-23) Vægtøgningen bør dog stadig begrænses, da en stor vægtøgning under graviditet er associeret med overvægt senere i livet. (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 97) 2 Apgarscore er en vurdering af barnets tilstand lige efter fødslen på baggrund af barnets hudfarve, vejrtrækning, muskelspændinger, hjerteslag og reflekser. (Sundhedsguiden, sti 5, 19-05-11) Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 15

2.2 Anbefalinger for vægtøgning under graviditet Det er fysiologisk naturligt for kvinden at øge sin vægt under graviditet. Foster, moderkage, fostervand, øget blodvolumen, ekstracellulærvæske samt fedtdeponering bidrager alt sammen til en vægtøgning. (NNR 2004, s. 125) Ved termin fordeler vægtøgningen sig således: Barnet Livmoder, moderkage, fostervand og brystvæv Øget blodmængde og væske i kroppen Ekstra fedtdepoter Ca. 3,5 kg Ca. 3,5 kg Ca. 2-4 kg Ca. 1-4 kg Tabel 2.2.1. (Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning 2008, s.7) Sundhedsstyrelsen anbefaler en differentieret vægtøgning under graviditet på baggrund af kvindens BMI før graviditet. Anbefalingen 3 ser således ud: Klassifikation BMI Helbredsrisiko Anbefalet vægtøgning under graviditet Undervægtig BMI 18,5 Afhænger af årsag 13-18 kg Normalvægtig BMI 18,5-24,9 Middel 10-15 kg Overvægtig BMI 25-29,9 Let øget 8-10 kg Fedme BMI 30 Moderat øget ekstremt øget 4 6-9 kg Tabel 2.2.2. (Sundhedsstyrelsen, sti 1 og Sundhedsstyrelsen 2009, s. 97) Som følge af øget kropsvæv og fosterets vækst øges kvindens energibehov under graviditet, men det skal ses i forhold til hendes aktuelle aktivitetsniveau. Det er naturligt, at kvinden i løbet af graviditeten bliver mindre aktiv, hvilket kan betyde, at der reelt ikke er et øget energibehov. (NNR 2004, s. 125) Kvindens energibehov øges med hhv. 1,5 MJ/dag i andet trimester og 2,1 MJ/dag i tredje trimester. (NNR 2004, s. 126) 3 For enkeltfoldsgraviditet 4 Afhængig af graden af fedme Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 16

For den undervægtige og normalvægtige kvinde anbefales det, at der dannes ammedepoter i form af øget fedtmængde i kroppen. For den overvægtige gravide er disse depoter unødvendige, hvorfor det anbefales at begrænse vægtøgningen. (Olsen og Wolff 2010, s. 362) På trods af anbefalingen om en begrænset vægtøgning hos den overvægtige gravide, frarådes det, at kvinden går på ubalancerede og lavkalorie-slankekure under graviditeten. En sådan levevis medfører en uhensigtsmæssig næringsstofsammensætning og kan i værste fald skade barnet. Derimod anbefales en kostomlægning, og at kvinden følger de 8 kostråd. (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 98) 2.3 Anbefalinger for ernæring under graviditet Under graviditet er behovet for mikronæringsstoffer øget, hvilket primært skyldes fosterets vækst og udvikling. Ved en varieret kost vil behovet for de fleste mikronæringsstoffer blive dækket som følge af det øgede energibehov, hvilket oftest medfører et øget energiindtag samt en større biotilgængelighed for nogle mikronæringstoffer, bl.a. jern, calcium, zink og selen. Dog vil behovet for jern, D-vitamin og folsyre for de fleste gravide ikke blive dækket tilstrækkeligt gennem kosten, hvorfor det anbefales at tage et tilskud af disse mikronæringsstoffer. Endelig anbefales en daglig multivitaminpille, da det vil være svært at få dækket behovet for mikronæringsstoffer i tilfælde af mindre sunde kostvaner. (Olsen et al. 2005, s. 12-14) Folsyre medvirker til celledeling, hvorfor det er et vigtigt næringsstof omkring befrugtningstidspunktet og i starten af graviditeten. Et utilstrækkeligt indtag af folsyre er associeret med risiko for neuralrørsmisdannelser hos fosteret. Derfor anbefales kvinder at tage et tilskud af folsyre fra graviditeten planlægges indtil graviditetens 12. uge. (Olsen et al. 2005, s. 32-37) Behovet for jern stiger under graviditet som følge af den øgede blodmængde hos både kvinden og fosteret. Mange kvinder har lav jernstatus, inden de bliver gravide, og de er derfor i risiko for at udvikle jernmangelanæmi sidst i graviditeten. Jern spiller en vigtig rolle for fosterets udvikling tidligt i graviditeten pga. livsvigtige stofskifteprocesser. (Olsen et al. 2005, s. 24-32) D-vitamin fremmer calciumoptag og har derfor en indvirkning på knogleudvikling hos både kvinden og barnet. Det nyfødte barns D-vitaminstatus er associeret med moderens D- vitaminstatus på fødselstidspunktet. Da mange danskere lider af D-vitaminmangel, anbefales Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 17

den gravide kvinde at supplere sin kost med et tilskud. (Olsen et al. 2005, s. 72-74 og Sundhedsstyrelsen, sti 2, 19-05-11) Følgende tabel viser de af sundhedsstyrelsen anbefalede kosttilskud i forbindelse med graviditet. Anbefalet daglig mængde Tidspunkt i graviditeten Folsyre 400 mg Fra graviditet planlægges graviditetens 12. uge Jern 10 mg Fra graviditetens 10. uge D-vitamin 10 µg Hele graviditeten 1 multivitamintablet Hele graviditeten Tabel 2.3. (Sundhedsstyrelsen og Komiteen for sundhedsoplysning 2008, s. 8-9) Den gravide kvinde anbefales at leve efter de 8 kostråd, idet det sikrer et balanceret indtag af næringsstoffer, som kan opfylde det øgede behov. Dog gælder rådet bevar normalvægten naturligvis ikke for den gravide kvinde. (Olsen et al. 2005, s. 14-15) Spis frugt og grønt 6 om dagen Spis fisk og fiskepålæg flere gange om ugen Spis kartofler, ris eller pasta og groft brød hver dag Spar på sukker især fra sodavand, slik og kager Spar på fedtet især fra mejeriprodukter og kød Spis varieret og bevar normalvægten Sluk tørsten i vand Vær fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen. Tabel 2.4. De 8 kostråd. (Alt om kost, sti 3, 19-05-11) 2.4 Sammenfatning Det er naturligt for den gravide kvinde at øge sin vægt under graviditet. Den samlede vægtøgning bør tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens differentierede anbefalinger på baggrund af BMI, hvorfor kostvejledning bør tage udgangspunkt i den enkelte kvinde. Kvindens energibehov øges under graviditet, men ikke så meget at hun bør spise for to. Det øgede behov skal ses i forhold til kvindens aktuelle aktivitetsniveau. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 18

Det anbefales, at den gravide kvinde følger de 8 kostråd ligesom resten af den danske befolkning. Dog anbefales supplering af jern, D-vitamin og folsyre samt en multivitaminpille. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni 2011 19