Case Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid
Resume Case En patient dør pga. indgift af koncentreret kaliumklorid Under behandling af akut hjertesyg patient kontrollerer en sygeplejerske om en venflon er korrekt placeret. Til dette formål skyller hun venflonen med koncentreret kaliumklorid i stedet for isotonisk natriumklorid. Umiddelbart efter får patienten hjertestop og dør. Epidemiologi Blandt de første 200 indberetninger af alvorlige utilsigtede hændelser i en akkrediteringsorganisation i USA var medicineringsfejl den mest almindelige fejltype og heraf var det hyppigst involverede medikament koncentreret kaliumklorid. Der har på to år været ti utilsigtede hændelser, hvor patienterne er døde som følge af forkert håndtering af koncentreret kaliumklorid. Fra England er der rapporteret fem dødsfald pga. forkert indgift af koncentreret kaliumklorid. Årsagsanalyse Man finder to årsager til at hændelsen kunne ske: Sygeplejersken bliver afbrudt i forbindelse med ophældning af medicin, hvorved hun mister koncentrationen netop i det øjeblik, hun skal kontrollere, at det er det rigtige hun har trukket op i sprøjten. Der er placeret to lægemidler med næsten ens emballage ved siden af hinanden på dropbordet (nemlig det ugiftige isotoniske natriumklorid og det giftige koncentrerede kaliumklorid) Handlingsanvisninger Afdelingen vælger efter hændelsen at øge fokus på det tværfaglige samarbejde herunder at personalet skal opnå øget indsigt i andre faggruppers arbejdsopgaver. For at beskytte personalet mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende, bliver man enige om at indføre skærmet opbevaring af kaliumklorid. Det bliver derfor besluttet, at koncentreret kaliumklorid fremover skal være låst inde i medicinrummet og placeret på hylde for sig selv. 2
Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid Case På kardiologisk afdeling er den visiterende sygeplejerske i aftenvagt på vej rundt med medicin til patienterne. Hun bliver afbrudt af hyleren. Det er den vagthavende læge, der meddeler at der kommer en dårlig patient inden for få minutter, og at der skal gøres en stue klar. Sygeplejersken skynder sig at sætte bakken med medicin ud i medicinrummet og finder sin kollega. Sammen hjælpes de ad med at flytte nogle patienter, så der kan blive en enestue ledig til den nye patient. De gør hurtigt stuen klar og tjekker at ilt, sug og overvågningsudstyr m.v. er på plads og fungerer. Dropvognen sættes frem Da patienten er meldt som dårlig, sætter de også dropvognen, udstyret til DC konvertering og bakken med akutmedicin ind på stuen. I dagvagten er det vanlig praksis, at en social og sundhedsassistent fylder dropvognen. Hun fylder op med de ting, der mangler efter en forud fastlagt liste, som indeholder jod, plaster, venflons, sprøjter, kanyler, isotonisk natriumklorid og koncentreret kaliumklorid. Tingene er placeret på faste pladser på vognen, så det er nemt og overskueligt. Hætteglassene med isotonisk natriumklorid og koncentreret kaliumklorid står i hver sin åbne originalæske ved siden af hinanden. Isotonisk natriumklorid bruges til opløsning af en lang række medikamenter og til skylning af venflons og er ikke giftigt. Koncentreret kaliumklorid benyttes til en individuelt tilrettet behandling af hypokaliæmi. Koncentreret kaliumklorid skal altid opblandes i noget andet inden indgiften. Sygeplejersken skal gøre flere ting på en gang Portøren og lægen kommer med patienten. Stemningen er hektisk. Patienten er gråbleg og klamsvedende. De pårørende er med og spørger hele tiden ængsteligt til, hvad der skal ske. Det gør det svært at koncentrere sig, så sygeplejersken beder de pårørende vente uden for stuen. Sygeplejersken tager patientens hånd, pulsen er hurtig og overfladisk. Sygeplejersken bemærker, at patienten er bange og hun prøver at berolige med nogle få ord og et håndtryk. Det ser ud til at lykkes. Herefter måler sygeplejersken blodtrykket, som er 75 systolisk, det diastoliske blodtryk kan ikke høres. Sygeplejersken giver patienten ilt på næsekateter. Kollegaen har sat elektroderne på, og de kan se på skopet at patienten har en supraventrikulær takykardi. Lægen siger, at hjertefrekvensen skal bringes ned med det samme, og at han ønsker at forsøge med medikamentet Verapamil først. Han beder samtidig sygeplejersken om at kontrollere at venflonen virker. Sygeplejersken afbrydes under optrækning af saltvand Der er allerede i skadestuen er lagt en god stor venflon i patientens underarm. Sygeplejersken rækker hånden bagud til dropvognen, tager et hætteglas med natriumklorid og en 10 ml sprøjte. Væsken trækkes op i sprøjten. Idet sygeplejersken skal kontrollere, at det vitterlig er isotonisk saltvand, der er trukket op, afbryder lægen og spørger, om udstyret til DC konvertering er klar hvis nu ikke medicinen virker. Sygeplejersken ser op og svarer lettere distraheret, at udstyret er på stuen, og at de lige har kontrolleret det hele. Herefter indgiver sygeplejersken indholdet af sprøjten og konstaterer, at venflonen virker. 3
Patienten får hjertestop Efter det er kontrolleret, at venflonen virker, tager sygeplejersken ampullen med Verapamil, knækker den, trækker præparatet op, og indgiver det langsomt, mens hun ser på skopet. Efter et minut kan hun se på skopet at patienten får hjertestop. De starter genoplivning og tilkalder hjertestopholdet. Forsøg på genoplivning af patienten fortsætter over nogen tid, men det er uden effekt. Lægen må derfor tage beslutning om at ophøre med videre behandling og konstatere, at patienten er afgået ved døden. Patienten bliver gjort i stand, de pårørende bliver underrettet, og både læge og sygeplejerske giver sig god tid til samtale med familien, som på den måde får mulighed for at sige farvel til patienten samt sunde sig ovenpå den chokerende begivenhed. Sygeplejersken opdager forveksling af hætteglas Lige før aftenvagten er slut går sygeplejersken i gang med at rydde op på dropvognen. Hun finder et tomt hætteglas, der har været koncentreret kaliumklorid i. Der er ikke brugt koncentreret kaliumklorid den dag, og det går op for sygeplejersken, at hun i stedet for at have skyllet droppet med isotonisk natriumklorid må have skyllet droppet med koncentreret kaliumklorid. Det har været årsagen til, at patienten umiddelbart efter gennemskylningen med kaliumklorid fik hjertestop og døde. Epidemiologi Hændelsen er et eksempel på en alvorlig medicineringsfejl baseret på forveksling af emballager med henholdsvis kaliumklorid og natriumklorid. Brugen af kaliumklorid er udbredt og gives intravenøst i fortyndede opløsninger til behandling af alvorligt syge patienter med for lavt kaliumniveau (hypokaliæmi). Koncentreret kalium er livsfarligt, når det ved en fejl indgives koncentreret fx ved forveksling med natriumklorid eller hvis det indgives i for høj dosis over kort tid til akut syge patienter (1). Hyppighed i USA Den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commission (JCAHO) påbegyndte sin indberetningspolitik i 1996, og i løbet af en toårig periode blev mere en 200 indberetninger af utilsigtede hændelser gennemgået. Medicineringsfejl var den mest almindelige fejltype og heraf var det hyppigst involverede medikament kaliumklorid. Ved en detaljeret analyse af ti utilsigtede hændelser, hvor patienterne døde som følge af forkert håndtering af koncentreret kaliumklorid, viste det sig, at otte af dem var et resultat af direkte infusion af koncentreret kaliumklorid. I alle ti tilfælde var en medvirkende faktor tilgængeligheden af koncentreret kaliumklorid på stuer og i kliniske områder. I seks af de otte tilfælde blev kaliumklorid forvekslet med anden medicin primært på grund af lighed i emballage og etiketter (1, 2). Hyppighed i andre lande I England registrerede man i begyndelsen af 90 erne ligeledes flere dødsfald pga. indgift af koncentreret kaliumklorid (3, 4). Der er på en engelsk hjemmeside om medicineringsfejl beskrevet i alt fem dødsfald. Søgning i lægevidenskabelige litteraturdatabaser viser, at der er kasuistikker om indgift af koncentreret kaliumklorid fra hele verden. Man hæfter sig ved, at fejlene ikke alene forekommer ved indgift i venflon, men også forekommer ved indgift i epidural kateter (5). 4
Årsagsanalyse På det sygehus, hvor hændelsen indtræffer, er der gennemført en analyse af de tilgrundliggende årsager til forvekslingen. Analysen af årsagerne skal give anledning til iværksættelse af forebyggende tiltag. Ved analysen finder man, at sygeplejersken overser, at den flaske hun tager fra bordet er en anden end den, hun forventer. Populært sagt ser man det, man tror, man ser. Man finder to årsager til, at det kunne ske: 1. Sygeplejersken bliver afbrudt i forbindelse med ophældning af medicin 2. Der er flere lægemidler tilgængelige som ligner hinanden 1. Afbrydelse i akutte situationer Idet øjeblik sygeplejersken skal kontrollere, at det er det rigtige medikament, hun har taget spørger lægen hende om DC udstyret er klart. En væsentlig faktor, som gør det let af tage fejl eller miste koncentrationen, er en afbrydelse i det øjeblik, man skal fokusere på en opgave. 2. Emballager der ligner hinanden En forudsætning for at sygeplejersken kommer til at indgive det forkerte lægemiddel er at der skal vælges mellem to lægemidler, der er ens emballeret og placeret side om side. Emballager der ligner hinanden, gør det lettere at se det, man tror, man ser, og emballager der er meget forskellige, gør det sværere. Der er Ikke i dag viden om, i hvor høj grad emballager skal afvige fra hinanden, før der med sikkerhed kan skelnes mellem dem i pressede situationer. Handlingsanvisninger Afbryde med omtanke i akutte situationer Det er vanskeligt at undgå afbrydelser i forbindelse med behandling af en akut svært syg patient. Der er ikke i dag fokus på at indlære samarbejdende personalegrupper vigtigheden af kun at afbryde med omtanke og at kunne sige fra ved distraherende afbrydelser. Man vælger derfor at øge fokus på det tværfaglige samarbejde, herunder at personalet skal opnå øget indsigt i andre faggruppers arbejdsopgaver. På afdelingen ønsker man også at arbejde med området gennem simulatortræning af akutte situationer. Efterfølgende må man dog opgive at etablere simulationstræning, da det viser sig meget ressourcekrævende og vanskeligt at etablere som en fast procedure i afdelingen. Undgå at placere emballager der ligner hinanden ved siden af hinanden Da man på en hjerteafdeling er nødt til have muligheden for at give svært syge patienter en individuelt beregnet behandling med kalium, kan man ikke fjerne kaliumklorid fra afdelingen. Som alternativ og for at beskytte sygeplejersken mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende, bliver man enige om at indføre skærmet opbevaring af kaliumklorid. Det bliver således besluttet, at kaliumklorid fremover skal være låst inde i medicinrummet. 5
Generelle kommentarer Dobbelt-tjek af medicin Undgå udelukkende at stole på dobbelt-tjek af medicin. Selvom brugen af dobbelttjek i relation til medicinindgift til tider mislykkes, så er det stadigvæk af vital betydning for at forebygge fejl, når dobbelttjekket foretages på strategisk vigtige tidspunkter i medicineringsprocessen og når den foretages af to personer der uafhængigt af hinanden tjekker medicinen (6). Imidlertid kan det praktisk være vanskeligt i akutte og stressede situationer. Det betyder at sikkerhed skal indbygges i processen på anden vis. Hvis man skal reducere forekomsten af forvekslinger mellem koncentreret kaliumklorid og andre medikamenter, skal man bringe personalet i en situation, der beskytter mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende. Den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commission (2) har vist, at man ved dels at fjerne kalium fra sengeafdelinger, hvor det ikke er nødvendigt og ved dels at gennemføre skærmet opbevaring i de afdelinger, der bruger koncentreret kalium kan reducere forekomsten af denne fejl til næsten nul. For praktiske formål kan der være tale om fire strategier: 1. Fjerne koncentreret kaliumklorid Det er muligt at fjerne koncentreret kalium fra de fleste sengeafdelinger. På enkelte typer afdelinger er det nødvendigt at opbevare det til visse grupper af patienter. Hjerteafdelingen i ovennævnte hændelse er et eksempel på en afdeling, hvor det er nødvendigt at have muligheden for at give svært syge patienter en individuelt beregnet behandling med kalium. Man må i stedet overveje, hvor koncentreret kalium opbevares (se 2), og man må endvidere begrænse brugen mest muligt (se 3). Eksempler på andre patienter med behov for en individuel tilrettet kalium behandling er dysregulerede diabetespatienter og intensivpatienter herunder neonatal patienter. Atter andre patienter inkl. diabetespatienter, der faster til operative indgreb og skal have glukose-insulinkalium drop, kan få tilført kalium i præfabrikerede standardblandinger af kalium opløst i en større mængde væske til intravenøs indgift. 2. Skærmet opbevaring af koncentreret kaliumklorid I hændelsen er koncentreret kaliumklorid placeret let tilgængeligt på dropvognen ved siden af isotonisk natriumklorid. Dette sker fortsat på flere afdelinger. Herudover opbevares kaliumklorid i medicinrummene på hylder i kasser ved siden af andre elektrolytopløsninger og sterilt vand. Der er imidlertid ingen reel grund til at opbevare kaliumklorid uden for medicinrummene, fordi koncentreret kalium altid skal fortyndes. Som beskrevet i afsnittet om epidemiologi er der flere eksempler på forvekslinger mellem kalium og natrium i medicinrummet, fordi de har været opbevaret ved siden af hinanden. I medicinrummet bør man derfor opbevare kalium skærmet dvs. låst inde som anbefalet af akkrediteringsorganisationen Joint Commission (2). 6
3. Begrænse brugen af kalium På hjerteafdelingen har man både patienter, som kan nøjes med standard blandinger af kalium og patienter, der har behov for den individuelt justerede behandling. Det er vigtigt at sikre at indikationerne ikke skrider, altså at individuelt blandet kalium kun bruges, når det er absolut nødvendigt. Dette kræver en patientsikkerhedskultur blandt personalet støttet af stramme retningslinjer for brugen af kalium. 4. Gøre emballagen forskellig I hændelsen forveksler sygeplejersken præparaterne pga. meget ens udseende emballager. Kaliumklorid emballeres i dag ofte i hætteglas, og disse ligner flere andre præparater fra samme firma. Flaskerne adskiller sig kun ved en farvekode og ved tekst med små bogstaver. Oplysningen om, at koncentreret kaliumklorid ikke må anvendes ufortyndet, er skrevet med meget lille skriftstørrelse og evt. sort på blå baggrund. Alle disse forhold er medvirkende til at sygeplejersken ser det hun tror, hun ser. Differentiering af emballager er en problemstilling, der skal løses uden for afdelingen. På hospitalsniveau kunne løsningen være at bruge forskellige forhandlere til koncentreret kalium og isotonisk natriumklorid, således at emballagen bliver forskellig. Her skal man dog være opmærksom på, hvorvidt man skaber andre forvekslingsmuligheder. På nationalt niveau kunne forhandleren ændre emballagen således, at farvekoden for kalium reserveres til kalium, og teksten gøres større og tydeligere, at firmalogo mv. gøres mindre tydelig, og at formen på emballagen gøres unik for koncentreret kaliumklorid. Disse råd går igen hos en amerikansk organisation Institute of Safe Medication Practises, ISMP (7), som arbejder med forebyggelse af medicineringsfejl. Litteratur 1 Patient Safety Alert 23 July 2002, National Patient Safety Agency (www.npsa.nhs.uk/alerts/allalerts.asp 2. Sentinel Event Alert, Issue 1, February 27, 1998. (www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sea_1.htm ). 3. Kenagy, J. W. and G. C. Stein. "Naming, labelling, and packaging of pharmaceuticals." Am.J.Health Syst.Pharm. 58.21 (2001): 2033-41. 4. Pharmacy in the future (www.rpsgb.org.uk/nhsplan/medicerr.htm) 5. PubMed søgning på potassium and medical error 29/11 2003 6. ISMP Medication Safety Alert. October 30, 2003 Vol 8, No. 22 7. Hjemmeside for Institute of Safe Medication Practises (www.ismp.org) 7