Sekretariats- og Kommunikationsafdelingen REFERAT Møde i: Forum for Recovery, Patientsikkerhed og Tvang Dato: 9. juni 2015 Kl.: 08:00-10:00 Sted: Kristineberg 3, 2100 København Ø, lokale 5.01 Deltagere: Berit Schwartz (teamleder Kvalitets- og udviklingsafdelingen), Birgitte Glifberg (pårørenderepræsentant), Claus Hansen (udviklingschef PC Glostrup), Gitte Busch Pedersen (udviklingschef PC Nordsjælland), Jesper Bak (ph.d. studerende PC Sct. Hans), Jette Melander-Jensen (centerchef PC Bornholm), Klavs Serup Rasmussen (patientrepræsentant), Kristina Schwartz (udviklingschef PC København), Lone Petersen (leder af Kompetencecenter for Rehabilitering og Recovery), Louise Behrend Rasmussen (klinikchef PC Ballerup), Mads Ellegaard Christensen (sekretariatschef), Nanette Forner (udviklingschef PC Amager), Nina Foli-Andersen (reservelæge PC Hvidovre) Kristen Kistrup (næstformand & centerchef PC Frederiksberg), Anne Hertz (formand & vicedirektør) Louise Holm (referent) Kristineberg 3 2100 København Ø. Telefon 3864 0000 Direkte 38640078 Fax 3864 0007 Mail psykiatri@regionh.dk Web www.psykiatri-regionh.dk Dato: 26. juni 2015 Karen Ørnebjerg, risikomanager og Anne Marie Hellebek, enhedschef Kvalitet og Patientsikkerhed Afbud: Merete Nordentoft (professor Forskningsenheden PC København), Katarina Nenadovic (projektsygeplejerske PC Hvidovre), Anja Juul Andersen (afd.sygeplejerske PC Ballerup), Anne Heurlin (overlæge BUC) 1. Godkendelse af referat af 2. møde den 12. maj (5 min.) 2. Halvårlig status på patientsikkerhedsanalyser v. Anne Marie Hellebæk enhedschef Kvalitet og Patientsikkerhed (30 min.) 3. Kvartalsrapport vedr. utilsigtede hændelser (UTH)v. Karen Ørnebjerg, Risikomanager (10 min.) 4. Akkrediteringsfund v. Berit Schwartz, teamleder Kvalitets- og udviklingsafdelingen 20 min.) 5. Recoveryguide drøfte og godkende udkast v. Klavs Serup Ras- Region Hovedstadens Psykiatri - En del af Københavns Universitetshospital
mussen (35 min.) 6. Siden sidst (5 min.) 7. Evt. 8. Næste møde den 25. august drøfte dagsorden (5 min.) 9. Evaluering af mødet (5 min.) Punkt 1 Godkendelse af referat af mødet den 12. maj 2015 Det indstilles, at forummet godkender referat af mødet. Referatet blev godkendt med rettelse af, at Kristina Schwartz ikke deltog. Referat af 12. maj 2015 Fejl! Ingen tekst med den anførte typografi i dokumentet. Side 2
Punkt 2 Halvårlig status på patientsikkerhedsanalyser Det indstilles, at forummet drøfter den halvårlige status. Anne Marie Hellebek holdt oplæg om arbejdet med utilsigtede hændelser og kerneårsagsanalyser på koncernniveau og i RHP. en blev godkendt med følgende bemærkninger: Overgange er en af de største risici for patientsikkerheden. Der laves tværsektorielle kerneårsagsanalyser, når den utilsigtede hændelse er sket i overgangen mellem region og primærsektor. Arbejdet med kerneårsagsanalyserne og handleplanerne som opfølgning på utilsigtede hændelser kan forbedres, gøres mere konkrete og ambitiøse. Kvalitets- og udviklingsafdelingen på Kristineberg følger implementeringen af handleplanerne. Det blev aftalt, at forum fremadrettet bliver orienteret om mønstrene i patientsikkerhedsanalyserne, drøfter de overordnede træk og kvaliteten af handleplanerne. Enhedschef Annemarie Hellebek fra Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Hovedstaden orienterer om Regionens overordnede arbejde med utilsigtede hændelser, herunder de alvorlige hændelser. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed følger alle UTH i regionen, og drøfter opfølgning på de alvorlige UTH på møder med den udvidede direktørkreds på hospitalerne, i psykiatrien foregår det i hospitalsledelsen og her i Forummet. Opfølgningen sker i flere fora på forskellige organisatoriske niveauer med henblik på, at organisationen uddrager læring af hændelserne, og mulige indsatser drøftes. Annemarie Hellebek vil ligge op til drøftelse af de specifikke udfordringer, der er i arbejdet med alvorlige hændelser i RHP. Pjece vedr. Patientsikkerhedsanalyser Fejl! Ingen tekst med den anførte typografi i dokumentet. Side 3
Punkt 3 Kvartalsrapport vedr. utilsigtede hændelser (UTH) Det indstilles, at forummet drøfter, om der skal iværksættes handleplaner indenfor specifikke emner. Karen Ørnebjerg introducerede til patientsikkerhedsarbejdet med udgangspunkt i det udsendte materiale til dagsordenen. en blev godkendt med følgende bemærkninger: Forum drøftede følgende tiltag på baggrund kvartalsrapporten for utilsigtede hændelser: o Farmaceuter i akutmodtagelser bør også på sigt arbejde i de psykiatriske ambulatorier, hvor der særligt er udfordringer med medicin. o Undervisning af yngre læger i EPM (Elektronisk Medicinmodul) og FMK (Fælles MedicinKort) herunder afstemning af medicinkort fx i introduktionsundervisningen. o Brugen af PDA skal styrkes. o Datatræk bør være mere præcise herunder angivelse af, hvornår data trækkes. o Sikkerhed og overlevering af information ved vagtskifte og ved fast vagt. o Tydelig ledelse ift. medarbejderadfærd ift. patientsikkerhed o Der var et forslag om, at stofmisbrug i afsnit indrapporteres som utilsigtede hændelser. Det er et rigtig vigtigt område at sætte ind overfor, men det er ikke en utilsigtede hændelse. Den utilsigtede hændelse er, at der ikke bliver visiteret godt nok for stoffer. Det blev aftalt, at kvartalsrapporterne suppleres med en opsummering/oversigt over handleplaner/tiltag, der er i gang som opfølgning på de utilsigtede hændelser som led i forbedring af patientsikkerheden. Der introduceres til arbejdet med patientsikkerhed, herunder orienteres om mønstre i rapporter fra 2014 jf. Kvartalsrapport fra 1. kvartal 2015, som er medsendt mødematerialet. Mønstre og udvikling i rapportering monitoreres hvert kvartal. Introduktionsoplæg til patientsikkerhedsområdet Præsentation af utilsigtede hændelser 1. kvartal 2015 Kvartalsrapport for utilsigtede hændelser i 1. kvartal 2015 Fejl! Ingen tekst med den anførte typografi i dokumentet. Side 4
Punkt 4 Akkrediteringsfund Vedrørende medicinadministration Der indsættes et nyt punkt 10 i medicin-månedsrapporten, der viser, hvor mange patienter, der på et center har fået administreret medicin og hvor mange af disse, der har en eller flere ordinationer, der ikke er dokumenteret som administreret. Hver afdeling, der ikke har opfyldt målet, følger indikatoren på forbedringstavlerne og opstarter forbedringsarbejde for at opnå målopfyldelse på indikatoren (mål 100 %) Hvert center laver i IPL en handlingsplan med procesmål for forbedringsarbejdet. KUA gennemfører besøg på de afdelinger/centre, som har en dårlig målopfyldelse. KUA indsamler ved besøg på de afdelinger, der har god målopfyldelse, ideer til inspiration for de afdelinger, der har lav målopfyldelse. KUA udvikler en kvikguide til korrekt dokumentation i EPM ifht. administration og dispensering. Vedrørende patientidentifikation: Det indstilles at: Vejledning for patientidentifikation fastholdes og følges ved audit som hidtil. Hver afdeling følger patientidentifikation (anvendelse af armbånd) på forbedringstavlerne og arbejder med at opnå målopfyldelse (mål 100 %) Hvert center laver i IPL en handlingsplan med mål for forbedringsarbejdet, herunder hvordan man sikrer, at personale er informeret om kravene til patientidentifikation. KUA gennemfører besøg på de afdelinger/centre, som har en dårlig målopfyldelse. RHP har fået en fin akkrediteringsrapport fra IKAS, men med tre fund vedr.: medicin, patientidentifikation og cave. Surveyerne fra IKAS kommer på genbesøg i slutningen af august på 2-3 centre for at følge op på de fund, der har været. en blev - med forbehold for hospitalsledelsens input - godkendt med følgende bemærkninger: Notatet vedr. håndtering af rettes til, så forbedringsindsatsen ift. fund opblødes, så det kun er afsnit og centre, der har udfordringer, som skal gøre som foreslået i notatet. KUA holder møder med alle centre v. centerledelse og kvalitetskoordinator og aftaler plan for forbedringsprocessen frem mod genbesøg. Angivelse af dato og tidspunkt for datatræk er væsentlige oplysninger for at Fejl! Ingen tekst med den anførte typografi i dokumentet. Side 5
centrene kan bruge data i deres forbedringsarbejde. Ved surveybesøg fra IKAS i april 2015 blev der registreret patientsikkerhedskritiske fund på indikatorer relateret til medicinhåndteringsprocessen i forhold til dokumentation af medicinadministration samt korrekt procedure for patientidentifikation ved medicingivning. Der blev endvidere fundet fund på patientidentifikation ved manglede brug af armbånd og manglende forespørgsel af patientens cpr.nr. og navn. På den baggrund har kvalitetsafdelingen udviklet en ny funktionalitet i medicinmonitoreringssystemet, hvor det bliver muligt at monitorere på manglende dokumentation for administreret medicin. (se bilag og vejledning) samt sat fokus på patientidentifikation. IKAS rapport fra akkrediteringen Baggrundsbeskrivelse for håndtering af akkrediteringsfund Vejledning for patientidentifikation Fejl! Ingen tekst med den anførte typografi i dokumentet. Side 6
Punkt 5 Recoveryguide Guide til et godt hverdagsliv Det indstilles, at forummet Godkender indholdet af Guide til et godt hverdagsliv, jf. notat for indhold og form. Drøfter behovet for en vejledning bagerst i guiden til personale samt anbefaler indhold for dette, såfremt det findes relevant Godkender, at Recoveryguiden forankres samme sted som Udskrivningsguiden, samt at der i denne forankring besluttes implementeringsaktiviteter. Forankringen af Udskrivningsguiden besluttes af Forum for Recovery, Patientsikkerhed og Tvang den 25. august 2015. en blev godkendt med følgende bemærkninger: Det er super godt materiale. Meget inspirerende. Godt med input til medarbejderne, og at der ligges op til at bruge den som dialogredskab. Der mangler info om akutte henvendelser. Klavs oplyste, at den info kommer på sidste side. For mange patienter og pårørende i RHP er guiden for lang og uoverskuelig. Projektet overvejer derfor om der skal udarbejdes en pixiudgave. Guiden kunne med fordel introduceres i kommuner og på jobcentre. Der er behov for en kortfattet guide til medarbejderne om brug af guiden som dialogredskab. Hvor man kan finde mere information og sparring til brugen af guiden - herunder hvad medarbejderne kan gøre ift. de patienter, for hvem guiden er uoverskuelig. En sådan medarbejdervejledning udformes af projektet og forankres i den kommende recovery-værktøjskassen. Der er i 2013 bevilget kr. 394.550 fra Region Hovedstadens Psykiatri og kr. 200.000 fra Projekt Din Gode Udskrivning til udarbejdelse af følgende leverancer: Udarbejdelse af Guide til et godt hverdagsliv Materiale til web Materialer til brug for implementeringsaktiviteter Evalueringsdesign Denne indstilling omhandler kun den første leverance. Hertil er der afsat kr. 102.550 til tryk af materialer. Dette svarer til ca. 30.000 eksemplarer med det nuværende Fejl! Ingen tekst med den anførte typografi i dokumentet. Side 7
sidetal. Efter godkendelse vil teksten blive nedredigeret ca. 10% og der blive læst dobbeltkorrektur, før layout påbegyndes. Recoveryguide Guide Til Et Godt Hverdagsliv vs. 7.4 DGU Notat med anbefalinger for indhold og form Recoveryguiden - DGU Oversigt over interview og fokusgrupper Recoveryguiden DGU Forslag til implementering af Recoveryguiden - DGU Fejl! Ingen tekst med den anførte typografi i dokumentet. Side 8
Punkt 6 Siden sidst Det indstilles, at forummet orienterer hinanden om relevante aktiviteter siden sidst. RHP afholdte den årlige målsætningskonference den 19. maj om RHPs kommende 3- års plan, hvor to patient- og pårørenderepræsentanter fra forum for patientbehandling og forum for ledelse og uddannelse og Fællesrådet deltog bl.a. med oplæg om brugernes ønsker til RHPs udvikling. KSR informerede om sit besøg i psykiatrien i Skåne herunder deres tiltag vedr. brugerdrevet brugerrevision. KH oplyste om et kommende E-learningsprogram vedr. tvang under Danske Regioner og følgende konference om nedbringelse af tvang og forebyggelse af vold European Congress on violence in clinical psychiatry, som afholdes i København: http://www.oudconsultancy.nl/copenhagen2015/index.html LP og KSR deltager i debatmødet på Bornholm med oplæg om peerindsatsen i RHP. LBR oplyste, at Peter Gøtsczhe er ude i pressen igen bl.a. i Dagens Medicin med anklager mod det psykiatriske behandlingssystem. Der var ønske om at RHP laver et modsvar. Tillykke til Jesper Bak, der lige har forsvaret sin ph.d. "Mechanical Restraint. Preventive Factors in Theory and Practice. Jesper er desuden i gang med at oversætte Safe wards til dansk. Oversættelsen kan findes på http://www.safewards.net/ Safe wards bliver et tema til et kommende møde. Der har bl.a. været afholdt målsætningskonference i RHP 19. maj. Fejl! Ingen tekst med den anførte typografi i dokumentet. Side 9
Punkt 7 Næste mødedagsorden for mødet den 25. august 2015 Det indstilles, at forummet drøfter dagsorden for næste møde herunder at følgende punkter indgår på mødet: Projekt Din Gode Udskrivning (evaluering og forankring af indsatsen) Pårørendeprojekt Bornholm (halvårlig status) Brug af patientfortællinger - oplæg v. Claus Nyholm e.a. Sikker Psykiatri - status for plan for udbredelse og implementering Porteføljestyrring i forummet en blev godkendt. Fejl! Ingen tekst med den anførte typografi i dokumentet. Side 10
Punkt 8 Evaluering af mødet Det indstilles, at forummet evaluerer, hvordan mødet er forløbet. Der var ingen bemærkninger evaluering af til mødet. Fejl! Ingen tekst med den anførte typografi i dokumentet. Side 11