Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme En rapport fra Ernæringsrådet af Kim Fleischer Michaelsen Jørn Dyerberg Erling Falk Harald S. Hansen Peter Marckmann Kim Overvad Lene Schack-Nielsen Flemming Skovby Keld Sørensen

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Sats og tilrettelæggelse: Christensen Grafisk ApS Tryk Holbæk Eksprestrykkeri a-s ISSN-nr. 0909-9859 Publikationsår 2002 Publ. nr. 25 Ernæringsrådet Pris: 50,- kr. ekskl. moms

Indholdsfortegnelse Forord 5 Resumé 7 Summary 9 Kommissorium 11 1. Indledning 13 2. Gældende anbefalinger for fedtindtaget i de første leveår 15 2.1 Anbefalinger for voksne 15 2.2 Anbefalinger for børn 16 2.3 Kostbaserede anbefalinger 17 2.4 Sammenfatning 19 3. Børns fedtindtag 21 3.1 Fedtindholdet i modermælk og modermælkserstatning 21 3.2 Kostundersøgelser 22 3.3 Fedtindtaget fra komælk 24 3.4 Sammenfatning 25 4. Aterosklerotiske læsioner hos børn 27 4.1 Årsag og udvikling 29 4.2 Risikofaktorer og fedtstriber hos børn 32 4.3 Medfører fedtstriber i barndommen plaques som voksen 33 3

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 4.4 Påvisning af vaskulær dysfunktion og aterosklerose 34 4.5 Sammenfatning 36 5. Betydningen af fedtindtaget hos 0-3 årige børn for risikofaktorer for åreforkalkning 37 5.1 Kostvaner 39 5.2 Lipidprofilen 40 5.3 Transfedtsyrer 48 5.4 Fedme 49 5.5 Blodtryk 50 5.6 Sammenfatning 51 6. Andre konsekvenser af kostens fedtindhold 53 6.1 Lavt fedtindtag 53 6.2 Højt fedtindtag 57 6.3 Sammenfatning 58 7. Konklusion og anbefalinger 59 Ordliste 62 Referencer 63 4

Forord Kosten er af afgørende betydning for spædbarnets vækst og trivsel. I de fleste lande er der enighed om at anbefale modermælk i de første 4-6 måneder og om, at kostens fedtindhold og -kvalitet fra to-treårsalderen bør ligge på det niveau, voksne anbefales. Når det kommer til overgangskosten, er der derimod betydelige forskelle på anbefalingerne i de forskellige lande. Den videnskabelige dokumentation er naturligvis grundlagsskabende for anbefalingerne, men derudover lægges der også vægt på traditioner og praktiske hensyn. Det er ikke kun hensynet til den aktuelle vækst og trivsel, der skal tilgodeses i de officielle anbefalinger, men også den betydning, kosten de første leveår har på barnets sundhed senere i livet. For at forebygge hjerte-kar-sygdom, der fortsat er den førende dødsårsag herhjemme, er det velkendt, at beskedne ændringer i kostvanerne såsom: At spise mere frugt, grønt og fisk, samt mindre fedt, især mættet fedt, har en gunstig effekt men hvor tidligt i livet gælder dette? I relation til kostanbefalingerne til små børn er specielt fedtet interessant. Rådet nedsatte i 1999 en arbejdsgruppe, der på baggrund af den eksisterende litteratur skulle vurdere, i hvilken udstrækning kostens fedtmængde og specielt fedtkvalitet i alderen 0-3 år har betydning for risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdomme senere i livet. Arbejdet foreligger nu som en grundig rapport og en oversigtsartikel i Ugeskrift for Læger. Det viser sig, at det videnskabelige grundlag for at vurdere betydningen af fedtindtaget de første 3 leveår er begrænset. Alligevel finder Ernæringsrådet det rimeligt at give anbefalinger for fedtindtaget i denne aldersgruppe, men det er Ernæringsrådets opfattelse, at eksisterende anbefalinger kun bør ændres, hvis der er sikre sundhedsmæssige gevinster herved. Arne Astrup Formand for Ernæringsrådet 5

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 6

Resumé Børn udvikler normalt ikke aterosklerose, men derimod fedtstriber i legemspulsåren. Fedtstriberne er reversible og påvirkes formentligt ikke væsentligt af de fra voksenalderen kendte risikofaktorer for aterosklerose. Derimod kan disse risikofaktorer påvirke karfunktionen hos børn, men betydningen heraf for den senere udvikling af aterosklerose er ukendt. Det er ikke undersøgt, om kostens fedtmængde eller -kvalitet i de 3 første leveår har konsekvens for den senere risiko for udvikling af aterosklerose. Da der er betydelig usikkerhed i befolkningen og blandt sundhedspersonale om fedtanbefalinger til børn, mener Ernæringsrådet, at det trods den mangelfulde videnskabelige baggrund er rimeligt at give anbefalinger for fedtindtaget i de første 3 leveår. De nordiske anbefalinger for kostens fedtindhold angiver en gradvis reduktion af børns fedtindtag: Fra 0-6 måneder: 40-55 E% til 30 E% fra treårsalderen, svarende til det anbefalede for voksne. Argumentet bag de eksisterende anbefalinger er bl.a., at børn under 3 år på grund af deres store væksthastighed har et stort energibehov. Studier fra industrialiserede lande tyder på, at der ikke er risiko for reduceret vækst ved et fedtindtag over 25 E%. Børn, der får en kost med skummetmælk og hjemmelavet mos og grød uden tilsat fedt, er i risiko for at få en kost med et fedtindhold under 25 E%. Der er ikke fundet sammenhæng mellem fedtindtaget og fedme hos børn under 3 år. Det er dog rimeligt at antage, at et meget højt fedtindtag kan resultere i fedme. Ernæringsrådet finder derfor ikke videnskabeligt belæg for at ændre de eksisterende anbefalinger for det totale fedtindtag og anbefaler, at der i det første leveår tilsættes en teske fedtstof per portion til hjemmelavet grød og mos. Der bør dog maksimalt tilsættes 3 teskefulde per dag. Fedtet bør fortrinsvis være vegetabilsk. Et højt indhold af mættet fedt og kolesterol i barnets kost øger kolesterolindholdet i blodet både før og efter treårsalderen. Kolesterolniveauet er dog betydeligt lavere i barndommen end hos voksne. Da der ikke er kendte positive effekter af et højt indtag af mættet fedt i denne aldersgruppe, må det også for at indøve sunde madvaner anses for hensigtsmæssigt at sænke indtaget af mættet fedt fra etårsalderen. Ernæringsrådet anbefaler derfor, at man fra etårsalderen reducerer indtaget af mættet fedt til samme niveau som anbefalet for voksne, dvs. højst 10 E%. 7

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Det daglige indtag af mælkeprodukter bør fra 12-månedersalderen være omkring en halv liter. Hvis indtaget er meget større, bliver kosten ensidig, og der er risiko for udvikling af jernmangel. Indtaget af mættet fedt kan nedsættes med ca. halvdelen, hvis man bruger letmælk i stedet for sødmælk. Man kan fra etårsalderen godt anvende mælk med lavt fedtindhold ( 0,5%, skummet-, kærne- og minimælk), hvis man sikrer, at børnene vokser normalt. Da dette i praksis er svært at vurdere, anbefales disse mælketyper ikke generelt til denne aldersgruppe. Ernæringsrådet anbefaler, at børn i alderen 1-3 år primært får letmælk som drikkemælk. Et mindretal finder, at alle raske børn fra etårsalderen kan følge de samme kostanbefalinger som for voksne, herunder brugen af skummet-, kærne- og minimælk som drikkemælk. 8

Summary Children do not normally develop atherosclerosis. However, they do develop fatty streaks in the aorta. Fatty streaks are reversible and are probably not influenced, to a major degree, by traditional risk factors for atherosclerosis. On the other hand, these risk factors might influence the vascular function in children, but its importance for later development of atherosclerosis is unknown. Furthermore, no investigations have been carried out on whether the amount or quality of fat intake in the first 3 years of life influences the risk of developing atherosclerosis later on. Therefore, there is very limited scientific basis for evaluating the importance of fat intake during the first 3 years of life for later development of atherosclerosis. Since there exists considerable uncertainty in the population and among health staff about fat recommendations for children, the Danish Nutrition Council finds that, in spite of insufficient scientific documentation, it is prudent to make recommendations for fat intake during the first 3 years of life. The Nordic recommendation for the content of fat in the diet indicate a stepwise reduction of children s fat intake: from 0-6 months: 40-55 energy percent (E%) to 30 E% from 3 years of age, which corresponds to the recommendation for adults. One of the arguments for the existing recommendation is, that children younger than 3 years require a high energy intake because of their high growth velocity. Studies in industrialised countries indicate that there is no risk of reduced growth, if the fat intake is above 25 E%. Children, taking a diet including skimmed milk and home made mash and porridge without added fat, may probably get a diet with a fat intake below 25 E%. No association has been found between fat intake and obesity in children under 3 years of age. However, there is reason to assume that a very high fat intake may result in obesity. The Danish Nutrition Council finds no evidence for changing the present recommendations for the total fat intake and recommends that a teaspoon of fat be added to each serving of home made mash and porridge, with a maximum of 3 teaspoons per day and preferably vegetable fat. Though a high content of saturated fat and cholesterol in the child s diet increases the cholesterol level in the blood before as well as after the age of 3, the cholesterol level during childhood is considerably lower than the adult level. As there are no positive effects of a high intake of 9

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme saturated fat in this age group, it is prudent to reduce the intake of saturated fat from the age of 12 months in order to establish healthy dietary habits. Therefore, the Danish Nutrition Council recommends that from the age of 12 months the intake of saturated fat should be reduced to the same level as that recommended for adults, i.e. maximum 10 E%. Milk is an important part of the diet of infants and small children. From the age of 12 months the daily intake of milk products should be approximately half a liter. If the intake exceeds this considerably, the diet will be unbalanced, and there is a risk of developing iron deficiency. The intake of saturated fat can be reduced by approximately 50% if semi-skimmed milk (1.5% fat) is taken instead of fullcream milk. From the age of 12 months, milk with a lower fat content ( 0.5%) could be used, if it could be assured that the child grows normally. Since this is difficult to evaluate in practice, this type of milk is not recommended for this age group in general. The Danish Nutrition Council recommends that children in the age group of 1-3 years primarily drink semi-skimmed milk. A minority finds that all healthy children from 12 months of age can follow the same recommendations as for adults, including the use of milk with a fat content 0.5%. 10

Kommissorium Ernæringsrådet nedsatte i 1999 en arbejdsgruppe med følgende kommissorium: Arbejdsgruppen skulle ud fra den eksisterende litteratur vurdere: I hvilken udstrækning kostens fedtmængde og -kvalitet i alderen 0-3 år har betydning for risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdomme senere i livet. Arbejdsgruppen bestod af: Professor, overlæge, dr.med. Kim Fleischer Michaelsen (formand) professor, overlæge, dr.med. Jørn Dyerberg professor, dr. med. Erling Falk docent, dr.scient. Harald S. Hansen lektor, dr.med. Peter Marckmann lektor, ph.d. Kim Overvad cand.scient Lene Schack-Nielsen professor, overlæge, dr. med. Flemming Skovby overlæge, dr.med. Keld Sørensen. 11

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 12

1: Indledning Fedtindtaget og udvikling af hjerte-kar-sygdomme Udviklingen af åreforkalkning er en livslang proces, hvor multiple faktorer kan fremme eller hæmme udviklingen fra endotel dysfunktion til manifest åreforkalkning. Denne rapport diskuterer den nuværende viden om betydningen af fedtindtaget i de første 3 leveår for udviklingen af åreforkalkning. Desuden gennemgås og vurderes de eksisterende anbefalinger for børns fedtindtag. På basis heraf fremsættes forslag til nye anbefalinger. Forståelsen af de processer, der fører til udvikling af læsioner i blodkarrene, er blevet bedre de seneste år, specielt når det drejer sig om tidlige læsioner. Fremkomsten af ikke-invasive metoder har desuden gjort det muligt at studere tidlige arterielle læsioner også hos børn. Disse metoder er dog endnu ikke brugt på børn i de første leveår. At fedtindtaget i de første leveår muligvis spiller en rolle for udvikling af åreforkalkning har baggrund i flere forhold. Fedtindtaget kan være første led i en årsagskæde, hvor indtaget påvirker for eksempel blodets indhold af kolesterol. Fedtindtaget kan muligvis også medvirke til programmering af forskellige enzymsystemer og dermed spille en rolle for personens senere metabolisering af fedtstoffer og andre kostkomponenter. Endelig kan kostvaner, grundlagt i barndommen som del af et adfærdsmønster eller som etablerede smagspræferencer, muligvis påvirke kostvaner senere i livet. Ud over kostens indhold af fedt formodes andre faktorer i de første leveår også at have betydning for udvikling af åreforkalkning. Det gælder blandt andet arvelige forhold, andre kostfaktorer, blodtryk, kropsbygning, fysisk aktivitet og infektioner. I relation til diskussionen af kostens fedtindhold betragtes disse eksponeringer primært som potentielle confoundere. Eksponeringer allerede i fosterstadiet kan også have betydning for udviklingen af åreforkalkning samt fedme og type 2 diabetes, der også øger risikoen for åreforkalkning. Gennem de sidste 10-15 år har en lang række studier fundet, at en lav fødselsvægt øger risi- 13

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme koen for udvikling af hjerte-kar-sygdomme senere i livet. Man har kaldt fænomenet programmering eller metabolisk prægning, idet man mener, at en stimulus på et kritisk tidspunkt tidligt i livet kan give permanente ændringer i organismens struktur eller funktion. Denne rapport vil ikke diskutere de intrauterine eksponeringer men diskutere holdepunkter for og imod, at fedtindtaget i de første leveår kan programmere lipidmetabolismen senere i livet. I de fleste lande er man enige om, at kostens fedtmængde og -kvalitet fra to-treårsalderen bør ligge på samme niveau, som man anbefaler til voksne. Derimod er der betydelige forskelle imellem, hvad man tilråder de første 2-3 leveår. De fleste anbefaler en gradvis nedgang fra de ca. 50 fedtenergiprocent (FE%), der findes i modermælk eller modermælkserstatning, til maksimalt 30 FE% fra to-treårsalderen. Der er dog ikke enighed om, hvor hurtigt denne reduktion skal foregå. De fleste lande har ikke anbefalinger for fedtkvaliteten i denne aldersperiode. Hvad forstås ved hjerte-kar-sygdomme? Ved hjerte-kar-sygdomme forstås i bredeste forstand sygdomme i hjerte og blodkar. Sygdomme i hjertet har forskellig årsag (f.eks. medfødte misdannelser, klapsygdomme og rytmeforstyrrelser), og det samme gælder sygdomme i blodkarrene (f.eks. åreforkalkning, blodprop og blødning). Sygdomme i hjertets blodkar udgør derimod en langt mere homogen gruppe domineret af åreforkalkning og komplikationer hertil (blodprop). Åreforkalkning i hjertets kranspulsårer og bækken/lårpulsårerne er langt den hyppigste årsag til dårlig blodforsyning af henholdsvis hjertemuskulaturen (iskæmisk hjertesygdom) og benene (claudicatio intermittens), og åreforkalkning i halspulsårerne forårsager mange slagtilfælde (cerebral apoplexi). Åreforkalkning er også den hyppigste årsag til abnorm udvidelse af legemspulsåren (aortaaneurisme), som kan briste med indre forblødning til følge. Denne rapport bruger betegnelsen hjerte-kar-sygdomme udelukkende for sygdomme, der antages at skyldes åreforkalkning eller komplikationer hertil, herunder blodpropdannelse. 14

2: Gældende anbefalinger for fedtindtaget i de første leveår Børn bør udelukkende ammes de første 4-6 måneder. Modermælk bør udgøre en væsentlig del af ernæringen i resten af første leveår. Internationalt er der ikke enighed om, fra hvilken alder børns fedtindtag bør reduceres til voksenniveau. I de nordiske lande anbefales et højere fedtindtag til treårsalderen (30-35 E% fra 1-3 år). I de nordiske lande gives ingen anbefalinger for fedtkvaliteten før treårsalderen. I Danmark anbefales det at tilsætte fedtstof til hjemmelavet mos og grød indtil etårsalderen, og at der ikke gives fedtfattige mælketyper inden treårsalderen. 2.1 Anbefalinger for voksne For voksne er der generelt enighed om, at fedtindtaget højest bør være 30 E%, og at mættet fedt og transfedtsyrer maksimalt bør udgøre 10 E% (1, 2). I de seneste anbefalinger fra American Heart Association er fokus flyttet fra det totale fedtindtag til indtaget af mættet fedt og transfedtsyrer, som bør være maksimalt 10 E% (3). Der lægges mindre vægt på, om det totale fedtindtag er under 30 E%. Ligeledes bør personer med forhøjet S-kolesterol ifølge National Cholesterol Education Program (NCEP) reducere indtaget af mættet fedt til under 7 E%, mens det totale fedtindtag bør være 25-35 E% (4). Årsagen er, at et højt indtag af umættet fedt kan bidrage til at sænke triglyceridniveauet 15

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme og hæve HDL-niveauet. For transfedtsyrer anbefales et lavt indtag, men der gives ingen værdier (4). Ernæringsrådet i Danmark anbefaler, at indtaget af industrielt fremstillede transfedtsyrer bringes til ophør (5). 2.2 Anbefalinger for børn Fedtmængden Anbefalingerne for børns fedtindtag er udfærdiget af nationale komiteer og af interesseorganisationer som European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), American Academy of Pediatrics (AAP) og American Heart Association (AHA). De fleste af anbefalingerne er baserede på kostens FE%, mens AHA angiver hvilke fødevarer, der bør indtages. Der er enighed om, at børn udelukkende bør ammes indtil 4-6-månedersalderen, og at fedtindtaget herefter gradvist skal reduceres fra de omkring 50 E% i modermælk til niveauet, der anbefales for voksne, typisk omkring 30 E%. Der er dog stor forskel i den takt, fedtindtaget tilrådes reduceret (tabel 2.1). De canadiske anbefalinger adskiller sig markant fra de øvrige, da en FE% på 30 først anbefales, når længdevæksten er ophørt, dvs. ved 17-18-årsalderen. I flere af anbefalingerne tilrådes, at fedtindtaget ikke begrænses før en vis alder (f.eks. 2 år). Dette er upræcist, fordi udgangspunktet er ukendt, og der ikke angives et minimumsniveau. Baggrunden for anbefalingerne er at sikre de mindste børn tilstrækkelig energi til væksten, og samtidig at reducere risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdomme. Når det i nogle tilfælde ikke tilrådes at begrænse fedtindtaget i de første leveår, er begrundelsen, at et højt fedtindtag i denne alder ikke menes at påvirke risikoen for udvikling af hjerte-karsygdom. Selvom der er andre mulige negative effekter af et henholdsvis højt og lavt fedtindtag, nævnes de så godt som ikke i anbefalingerne. Fedtkvaliteten I Norden gives ingen anbefalinger for fedtkvaliteten indtil treårsalderen. I Holland tilrådes derimod at reducere indtaget af mættet fedt til max. 10 E% efter etårsalderen, og AAP og AHA anbefaler maksimalt 10 E% efter toårsalderen. ESPGHAN tilråder en gradvis reduktion til 8-12 E% mættet fedt efter to-treårsalderen. I anbefalingerne fra Holland og AAP er transfedtsyrer ikke nævnt, og AHA formulerer ikke klart, hvorvidt transfedtsyrer er inkluderet i anbefalingen for mættet 16

2: Gældende anbefalinger for fedtindtaget i de første leveår Tabel 2.1. Oversigt over anbefalet fedtindtag (FE%) i forskellige lande og fra forskellige ekspertgrupper. I Danmark er de officielle anbefalinger givet i de Nordiske näringsrekommendationer (Nordisk Ministerråd, 1996) (1). Alder i måneder Land/organisation o 6 12 24 36 Nordiska näringsrekommendationer, 40-55 35-45 30-35 30 1996 (1) Norge, 2001 (6) 45 (35-55) 35 (30-40) 35 (30-35) 30 Holland, 1999 (7) Ingen anbefaling 35 30-35 Tyskland, Østrig og 45-50 35-45 30-40 a) Schweiz, 2001 (8) ESPGHAN, 1994 (9) Ingen restriktion Reduktion til 30-35 USA, Department of Ingen anbefaling Reduktion til 30 Agriculture, 2000 (2) FAO og WHO, 1994 (10) 50-60 30-40 Min. 15 og maks. 35 b) USA, AAP, 1998 (11) Ingen restriktion Reduktion til 30 ved femårsalderen. 20 anbefales som min. USA, AHA, 2000 (3) Ingen anbefaling Tal angives ikke, men en fedtfattig kost anbefales Canada, 1993 (12) Ingen restriktion Reduktion til 30 når den lineære vækst er ophørt, dvs. ved 17-18-årsalderen a) 30-40 til fireårsalderen, 30-35 fra 4-15 år og derefter 30 E%. b) Uklart hvorvidt anbefalingen gælder helt ned til toårsalderen. fedt. ESPGHAN inkluderer ikke transfedtsyrer i anbefalingen, men tilråder, at indtaget af transfedtsyrer er lavt og finder, at det er vanskeligt at definere et maksimalt indtag. Indtaget af essentielle fedtsyrer anbefales i de Nordiske näringsrekommendationer at være mindst 5 E% til etårsalderen og herefter mindst 3,5 E% resten af livet. 2.3 Kostbaserede anbefalinger Ud over råd om kostens totale fedtindtag findes der også kostbaserede anbefalinger. Det gælder brugen af mælk med og uden reduceret fedtindhold og tilsætning af fedt. I Danmark anbefales det, at skummet- og kærnemælk med et fedtindhold på henholdsvis 0,3 og 0,5 g pr. 100 g først introduceres efter treårsalderen (tabel 2.2), mens letmælk (1,6 g fedt pr. 100 g) kan gives fra etårsalderen, hvis barnet er buttet, tager normalt på og har god appetit for anden mad (13). For at sikre varieret kost og tilstrækkeligt jernindtag bør den samlede mængde af mælkeprodukter efter etårsalderen imidlertid ikke overstige en halv liter om dagen (13). Dette råd har naturligvis betydning for det samlede fedt- 17

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Tabel 2.2. Anbefalinger for børns indtag af mælk og mælkeprodukter i Danmark. Alder Mængde Mælketype 0-6 mdr. 1) Modermælk og/eller modermælkserstatning 6-9 mdr. 1) Modermælk og/eller modermælkserstatning Sødmælk og surmælksprodukter af sødmælkstypen kan gives i mindre mængder 9-12 mdr. 1) 0,75 l/dag Modermælk, modermælkserstatning eller sødmælk 12-36 mdr. 2) 0,5 l/dag+ 25 g ost/dag Sødmælk, evt. letmælk hvis barnet har god appetit for anden slags mad og tager normalt på. Kan erstattes med andre mælkeprodukter 1) Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen, 2001 (13). 2) Levnedsmiddelstyrelsen, 1994 (17). Angivelserne er heri beskrevet som et passende forbrug, frem for som egentlige officielle anbefalinger. indtag. I Norge tilrådes, hvis barnet har normal vækstudvikling, let-, ekstra let- (0,7g fedt/pr. 100g) eller skummetmælk fra etårsalderen (6). Ifølge de svenske anbefalinger kan man fra etårsalderen bruge mælk med 1,5 g fedt (mellanmjölk) (15). I England tilrådes det, at letmælk først bruges fra toårsalderen og skummetmælk først fra femårsalderen (16). I USA anbefales fedtfri eller fedtfattige mælkeprodukter fra toårsalderen (2, 3). I Danmark og Sverige tilrådes tilsætning af fedt til visse hjemmelavede retter for at modvirke, at kosten bliver så mager, at energiindtaget bliver for lavt. Levnedsmiddelstyrelsen (nu Fødevaredirektoratet) gennemførte i 1993 oplysningskampagnen Fedt nok? for at sikre, at børn i overgangsperioden ikke fik en for mager kost (14). Her gives det råd, at der i første leveår tilsættes en teske fedtstof til hver portion hjemmelavet grød og mos. Forældrepjecen anførte, at fedttypen var uden betydning (18), mens det i baggrundsdokumentet blev anbefalet primært at bruge vegetabilsk fedtstof for at variere fedtindtaget (14). Oplysningskampagnens effekt er målt i et studie, hvor fedtindtaget i børns overgangskost blev målt før og efter kampagnen (19). Fedtenergiprocenten steg fra 33 til 36. I Sverige tilrådes det, at man hos børn op til et-toårsalderen skal tilsætte 1 tsk. bordmargarine eller olie pr. portion. Tilsætning af fedt gælder således ikke kun grød (15). Det anbefales desuden at anvende bløde fedtstoffer som flydende margarine og madolier i madlavningen (15). 18

2: Gældende anbefalinger for fedtindtaget i de første leveår 2.4 Sammenfatning Der er uenighed om, fra hvilken alder børn bør have det samme fedtindtag, som tilrådes for voksne både med hensyn til kvantitet og kvalitet. I nuværende danske anbefalinger tilrådes det, at børn over treårsalderen kvantitativt og kvalitativt har det samme fedtindtag som voksne (dvs. maksimalt 30 FE% og maksimalt 10 E% fra mættet fedt og transfedtsyrer). For at undgå at kosten til børn under 1 år bliver for mager, anbefales tilsætning af ekstra fedtstof til hjemmelavet grød og mos. 19

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 20

3: Børns fedtindtag Der findes ikke nyere danske undersøgelser af fedtindtaget i de første leveår. Ældre danske og nyere udenlandske undersøgelser tyder på, at fedtindtaget i overgangskosten er lavt (ca. 28-36 E%). Efter etårsalderen nærmer børns fedtindtag sig niveauet for voksne. 3.1 Fedtindholdet i modermælk og modermælkserstatning Børn, som udelukkende ammes, har et fedtindtag på ca. 50 E% og et indtag af mættet fedt på ca. 23 E% (tabel 3.1). Tilsvarende gælder stort set også for børn, der får modermælkserstatning (tabel 3.1). Hyppigheden af amning i første leveår i Danmark er angivet i figur 3.1. De nye tal tyder på, at der er en stigning i antallet af børn, der ammes. Tabel 3.1. Fedtindhold i modermælk, modermælkserstatning og komælk pr. 100 ml. Total fedt (g) FE% Mættet fedt (g) FE% Modermælk (20) 4,2 (22) 51 (22) 1,9 (22) 23 (22) Modermælkserstatning (20) Komælk (sød) (21) 3,6 (22) 49 (22) 1,7 (22) 23 (22) 3,5 (22) 50 (22) 2,3 (22) 33 (22) Monoumættet fedt (g) 1,5 (22) 1,2 (22) 0,9 (22) Polyumættet fedt (g) 0,6 (22) 0,5 (22) 0,1 (22) Transfedtsyrer (g) 0,1 (22) 0,1 (22) 0,1 (23) Kolesterol (mg) 16 (22) 0,0 (22) 14 (22) 21

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 100 90 80 70 Ammes ikke % der stadig ammes 60 50 40 Ammes delvis 30 20 Ammes helt 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Alder i måneder Figur 3.1. Hyppigheden af amning i Danmark baseret på data indsamlet i 1987-88 (Modificeret fra Michaelsen et al, 1994 (24)). Desuden markerer krydsene nye danske tal for hyppigheden af mødre, der ammer helt eller delvis, indsamlet af sundhedsplejersker i 2000 (25). Trykt efter venlig tilladelse fra udgiveren af Acta Paediatrica. 3.2 Kostundersøgelser Total fedt Ifølge kostundersøgelser fra industrialiserede lande falder fedtindtaget fra ca. 40 E% ved 4-månedersalderen til ca. 28-36 E% ved 10-månedersalderen for herefter igen at stige langsomt til ca. 33-40 E% ved 24- månedersalderen (figur 3.2). I overgangsperioden fra modermælk eller modermælkserstatning til familiens mad er fedtindtaget således lavt i forhold til indtaget senere i livet. Der er en betydelig spredning, typisk 6-7 E%, i kostens fedtindhold inden for grupper af børn (32). Det betyder, at i studier med et gennemsnitligt indtag på 28-30 FE% er der teoretisk 10% af børnene, der får en kost med 22 FE% eller mindre. Dette er illustreret i en undersøgelse af danske børn fulgt fra fødslen til 12-månedersalderen (figur 3.3). Sammenlignet med de nordiske anbefalinger fik 2/3 ved etårsalderen en kost med et fedtindhold under det anbefalede interval på 35-45 FE% (26). 22

3: Børns fedtindtag 50 45 Energi i % af det totale energiindtag 40 35 30 25 20 15 10 5 Total fedt Mættet fedt 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Alder i måneder Danmark (1997) (26) Danmark (1996) (19) Finland (1997) (27) Sverige (1986) (29) Tyskland (1999) (30) USA (2000) (31) USA (1997) (28) Figur 3.2. Fedtindtag i alderen 0 til 48 måneder. De fleste af studierne opgjorde indtaget separat for ammede og ikke-ammede børn indtil ca. 4-månedersalderen. Det er indtaget for de ikke-ammede børn, der er vist i figuren. I studierne fra Finland og Tyskland faldt indtaget af mættet fedt parallelt med faldet i det totale fedtindtag og udgjorde på alle tidspunkter 40-45% af det totale fedtindtag (figur 3.2). Det samme blev set i en italiensk undersøgelse (33). Fedtkvaliteten er undersøgt i to danske studier. I en undersøgelse fra 1979 fik børn i alderen 6-10 måneder en kost med en FE% på 30 og mættet fedt bidrog med 16 E% (34). I alderen 12-36 måneder er fedtindtaget undersøgt i 1995 som en del af undersøgelsen Danskernes Kostvaner (35). Fedtenergiprocenten var lidt lavere og mættet fedt bidrog med en lidt højere E% hos børn sammenlignet med voksne (tabel 3.2), hvilket formentlig skyldes, at børn har et relativt større indtag af mælk. 23

Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 50 45 Fedtenergiprocent (FE%) 40 35 30 25 20 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Alder i måneder Figur 3.3. Spredningen på fedtindtaget hos ikke-ammede danske børn angivet som median samt 10 og 90 percentil. Baseret på data indsamlet i 1987-88 (26). Trykt efter venlig tilladelse fra udgiveren af Acta Paediatrica. 3.3 Fedtindtaget fra komælk Komælk er den største kilde til små børns fedtindtag, især indtaget af mættet fedt. Hvis man ønsker at reducere fedtindtaget, er den mest effektive måde derfor at reducere mængden og typen af komælk. Ifølge Danskernes Kostvaner var det mediane indtag af mælk og mælkeprodukter i et-treårsalderen cirka en halv liter om dagen. 10 og 90 percentilerne var henholdvis 0,24 og 0,80 l. I tabel 3.3 er det beregnet, hvor meget fedtindholdet i 0,5 l mælk udgør af energiindtaget hos et 12 og 24 måneder gammelt barn. Det ses, at 0,5 l sødmælk ved 12-månedersalderen giver et indtag af mættet fedt, der svarer til 10 E%. Af tabel 3.2 fremgår det, at indtaget af mættet fedt i alderen 1-3 år svarer til 17 E%. Forskellen mellem de 10% og 17% skyldes, at den øvrige kost også indeholder mættet fedt. Tabel 3.2. Fedtindtaget udtrykt som fedtenergiprocent (FE%) i alderen 12-36 måneder og hos voksne. Angivet som gennemsnit (10 og 90 percentiler) (35). Total fedt Mættet fedt Monoumættet fedt Flerumættet fedt 1-3-årige børn 35 (29-41) 17 (14-21) 10 (8-12) 4 (3-6) Voksne 37 (30-43) 15 (12-19) 11 (9-13) 5 (4-7) 24

3: Børns fedtindtag Tabel 3.3 Beregningseksempler på hvor meget fedtet i 0,5 l sød- og letmælk udgør af energiindtaget (%) hos 12 og 24 måneder gamle børn 1. 12 måneder 24 måneder 0,5 l letmælk 0,5 l sødmælk 0,5 l letmælk 0,5 l sødmælk Total fedt 7 15 6 13 Mættet fedt 5 10 4 8 1) Beregningerne er baseret på en antagelse om en kropsvægt på 11 og 13 kg ved hhv. 12 og 24 mdr. og et energibehov på 400 kj/kg/dag ved både 12 og 24 mdr. (1). For fedtindholdet i 100 g mælk er følgende værdier brugt: letmælk; 1,6 g total fedt og 1,1 g SFA, sødmælk; 3,5 g total fedt og 2,3 g SFA (35). Af disse tal og tallene i tabel 3.3 fremgår det, at det ikke er muligt at reducere indtaget af mættet fedt til 10 E%, hvis man opretholder anbefalingen om 0,5 l sødmælk i denne alder. Hvis man derimod anvender letmælk, vil det totale indtag af mættet fedt nærme sig 10 E%. 3.4 Sammenfatning I de første leveår er der store ændringer i børns fedtindtag. De første måneder får børn udelukkende modermælk eller modermælkserstatning med et fedtindhold på ca. 50 E%. Herefter falder fedtindtaget, efterhånden som overgangskosten introduceres, og omkring 10 måneders alderen er indtaget nede på omkring 30 FE%. Efter etårsalderen stiger fedtindtaget til samme niveau som den voksne befolknings. Børn under 3 år har et højt indtag af mættet fedt fra mælk. 25