Oplæg vedrørende kirurgipakken Besøg fra NSH Helsepersonell 24. April 2012 Michael Weber og Marianne Nielsen
Baggrund Mellem 2 og 5% af patienter der opereres oplever kirurgiske Infektioner. Risiko for at dø er 2 til 11 gange forøget sammenlignet med patienter uden infektioner.(2) Kirurgiske infektioner øger indlæggelsestiden, omkostningerne, genindlæggelseshyppigheden og dødeligheden, for de patienter, der udsættes for dem.(3) Kirurgipakken rummer en række forholdsregler, som ifølge litteraturen kan nedsætte risikoen for kirugiske infektioner og generelt øge sikkerheden omkring anæstesi og kirurgiske indgreb.
Elementer Præoperativt 1. Ved indikation for hårfjernelse anvendes afklipning. 2. Risikovurdering for DVT og vurdering af indikation for DVTprofylakse. 3. Betablokkerbehandling fortsættes eller genoptages umiddelbart postoperativt hos patienter i præoperativ betablokkerbehandling. Peroperativt 4. Monitorering af legemstemperatur. 5. Opvarmning af patienten med varmetæpper, varmlufttæpper, og opvarmede iv-væsker til tp> 36 C. Perioperativt 6. Standardiseret protokol for blodsukkerniveau og blodsukkermonitorering anvendes hos diabetespatienter. 7. Sikker Kirurgi Tjekliste anvendes.
Sikker kirurgi tjekliste
Alt eller intet udførelsen på afdelingsniveau
Analyse på speciale niveau Gynækologisk udfyldte skemaer 2011 289 22% Ja Nej 1054 78% Dialog med specialerne om forbedringspunkter fx Plan for postoperativ fase
Sikker kirurgitjeklisten
Mild hypotermi- evidensbaggrund (legemstemperatur 35-36 C) Postoperative komplikationer: Forsinket sårheling, sårinfektioner, tryksår, kardielle komplikationer og øget blødningstendens. Udsatte grupper: Børn, patienter med lavt stofskifte, medicinoverdosering og ketoacidose Medvirkende faktorer: anæstesi, angst, brug af væsker til huddesinfektion og hudeksponering i en kold operationsstue. Hvis temperaturen på operationsstuen er under 21 C, vil alle patienter udvikle hypotermi,hvis de ikke opvarmes på anden vis.
Database vedr. temp. data
Baseline før tiltag 88 patienter fik mål temperatur i testperioden 20; 23% Patienter der ikke bliver hypoterme patienter der bliver hypoterme 68; 77%
Konklusioner fra baseline 20% af hele patientgruppen bliver hypoterme.. Patienter med alder over 70 er overrepræsenteret. 53 af alle patienterne får ikke registreret brug af bairhugger eller varmede tæpper. Tendens: gyn-lejrede er i øget risiko. Tendens: en delgruppe af de ryglejrede gyn.patienter er i risiko Tendens til, at et flertal af patienterne oplever temperaturfald under transport fra Op. til opv.: hovedparten falder fra 0,5 til 1,0 c. En delgruppe heraf bliver hypoterme.
Nuværende tiltag Retningslinie: Hvornår gør vi hvad Dokumentation af temp på anæstesiskema Opvarmning af væsker: Iv-væsker og skyllevæsker I varmeskab - 37,5 gr Opvarmning af patient under operation: Brug af benposer Optimerende brug af Bair-hugger Afprøve nye Bair-huggeretæpper, folietæpper m.m. Indkøbt Astopad; varmelagen til peroperativ opvarmning på 3 stuer Opvarmning af seng/dyne lige før overflytning fra alloplastikstuer OPV : Varme skyllevæsker og brug af Bairhugger
Andel hypoterme patienter
Procent opererede patienter der dør indenfor 30 dage efter indlæggelsen
Genindlæggelser for opererede Obs - strukturændringer jan-marts 2011
Præoperativ hårfjernelse Ved indikation for hårfjernelse anvendes afklipning. Præoperativ hårfjernelse bør så vidt muligt helt undgås. (5) Barberskraber ikke anvendes (6). Barberskrabere medfører små, ofte mikroskopiske hudlæsioner og øger risikoen for sårinfektioner (7). Afklipning med saks er den bedste metode. Hårfjernelse med cremer kan medføre hudreaktioner. (8) Hårfjernelse bør ikke finde sted på selve operationsstuen, på grund af problemerne med at få fjernet de afklippede hår. Undgå at operationspatienter kommer ned til operation med forkert/mangelfuld præoperativ hårfjernelse.(9)
Præoperativ hårfjernelse Dialog med afdelingerne Retningslinjer/procedurer indenfor specialet kan variere alt efter referenceprogrammer og indgrebstyper. Procedure / vejledninger i stamafd. Mini-registrering på operationsstuer : Synlige problemstillinger med hårfjernelsen. Mangelfuld? Forkert? Opfølgning med afd. og evt ændre procedure
Mini-registrering: præoperativ hårfjernelse Operationstype Mangelfuld hårfjernelse præop. Raseret (hud-læsioner, udslet, eksem) Afføringsprobl. Under afvask/huddesinf. Dato og Bemærkninger Ud fra pilottest hos Gyn.-gruppen Indført et trin 1: én uges observation af specialegruppen: er der et synligt problem hos mere/mindre end 5% af patienterne? hvis ja en registreringsperiode hvor flere patienter observeres og registreres fx i et skema som ovenfor.
Profylaktisk Antibiotika præoperativt Nødvendig antibiotika gives indenfor 60 minutter før kirurgisk incission eller i henhold til nationale/regionale standarder. Identifikation og medindragelse af sygeplejerske og læge for hvert af de store specialer Gynækologisk referenceprogrammet: Evidens for bedre sårheling ved indgift af 500 mg Metronidazole 0-2 timer før incission. Gyn. pt fik Metronidazol som sup. præoperativt I afd. 2 måneders periode: Undersøge medicinindgift kontra kirurgisk incission -> næste alle får for tidligt i afd Ændret praksis: Gives som iv-infusion i OPV eller v. anæstesistart.
Profylaktisk antibiotika peroperativt Gennemgang af alle anæstesiskemaer over en periode på 2 uger viser: 51 pt har fået AB i forbindelse med indgreb = rettidigt 1 pt efter incission (3 min) Sectio undtaget da det altid gives efter at barnet er ude KONKLUSION: INTET PROBLEM Follow-up: stikprøve af 20 skemaer hv 3 mdr.
Betablokker Elementet: Sikrer alle patienter deres vanlige betablokkere på operationsdagen. Audit: Alle operationspatienter i 2 ugers periode -> indtagelse af Betablokker er ikke en selvfølgelige! En stor del af patienterne fik enten ikke deres vanlige morgenmedicin, eller fik det ikke dokumenteret, hvis de tog den hjemmefra. Problem: specielt patienter der er selvadministrerende og møder op på operationsdagen. Tiltag: 2 ugers periode: Test på ortopædkirurgisk afd., hvor alle patienter der er selvadministrerende udspørges om indtagelse af vanlig medicin Dette skal dokumenteres i OPUS medicin, med en note fra personalet om at de har spurgt pt. om, egen indtag.
Eksempel på test forløb: Bedre peroperativ opvarmning med brug af Astopad varmelagen testes på udvalgte risikopt. Data-feedback til Personale: Evalueres via faste Temperaturmålinger Cycle 1E: testen flyttes til alloplastik-stuer til knæ-og hofteallo. Cycle 1C: Ved positiv evaluering ud fra effekt og praktikalitet udvides testen til afprøvning på urologistuen også. Primært til patienter I langvarigt gyn.leje Cycle 1C: tages I brug på alle gyn. Pt I en uge (undtagen helt kortvarige indgreb) Cycle 1B: næste dag testes på alle patienter både I ryg- og gyn.leje Cycle 1A: første dag i uge 2; afprøves på gyn. St. på patienter I operationer I rygleje. Der måles TP før og efter og vurders endvidere ud fra praktikalitet og effekt Process Change: Teste Astopad; varmelagen til peroperativ opvarmning på udvalgte risikopatienter for at forebygge hypotermi under operation 25-04-2012 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ud fra ændring i hypotermiandel: 22
Links & Referencer http://patientsikkerhed.dk/ http://www.sikkerpatient.dk/media/22153/pss_pakke_kirurgi.pdf 2 Anderson DJ, Kaye KS, Classen D et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 (Suppl1):S51-61. 3 Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725-730. 4 Institute for Healthcare Improvement Getting Started Kit: Prevent Surgical Site infections. How-to Guide. Institute for Healthcare Improvement, 2008.
Referencer 5 Gottrup F. Sårinfektioner, præ, per- og postoperative infektionsforebyggelse. Ugeskr Læger 2007;168:4150-5. 6 Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgicale care improvement project: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; (43) 3:322-30. 7 Pedersen CM. Den kolde postoperative patient. Sygeplejersken 2009; 13: 40-49. 8 Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med. 1996;334:1209-1216. 9 Sessler DI, Akca O. Non-pharmacological prevention of surgical wound infections. Clin Infect Dis 2002; 35:1397-1404. Instruks:for: Opretholdelse af normotermi hos operationspatienten: http://d4.regsj.intern/?dokid=281412