Moderne akupunktur i sundhedsvæsenet Fem fysioterapeuter fra DFFAS deltog den 3-6. maj i kongressen Contemporary Acupuncture, Integration in Today's Health Care i Toronto, Canada. Her følger højdepunkterne. Forfattere: Simon Hansen, MedAc.; Cecilia Bjørk Johansen, MedAc.; Nicola Hopkirk, DipMedAc.; Sune Lindrup, MedAc.; Ole Andersen, MPH, DipMedAc.
Indledning Der er voksende evidens for de positive effekter af akupunktur (AP) i behandlingen af bl.a. kronisk LBP, spændingshovedpine, migræne og artrose. I Danmark er Danske Fysioterapeuters Faggruppe for Akupunktur og Smerte (DFFAS) den hurtigst voksende faggruppe under Danske Fysioterapeuter, og AP benyttes i stigende grad som en del af behandlingen både i det private og offentlige system. Det var derfor med stor spænding, at vi rejste til Toronto, Canada for at deltage i kongressen "Contemporary Acupuncture, Integration in Today's Health Care" fra 3-6. maj, for at få indblik i, hvordan AP anvendes og integreres i sundhedsvæsener internationalt. Kongressen var arrangeret af McMaster University og henvendte sig til læger, fysioterapeuter, kiropraktorer og andre manuelle behandlere. Overordnet var kongressen opdelt i master sessions indeholdende overordnet teori, APs virkningsmekanismer og gennemgang af videnskabelig evidens, samt foredrag af specialiserede klinikere, der fra en neurofunktionel tilgang præsenterede, hvordan de praktisk integrerer AP som en fremtrædende modalitet i behandlingen af elite-atleter, patienter med kronisk LBP, cancer, viscerale problematikker mm. Dag 1: Neurofysiologi, sikkerhed og uddannelse Dagen startede med en opdatering af den nyeste neurofysiologiske viden om smerter af ph.d. Thomas Lundeberg fra Sverige. Han fortalte om nervesystemets plasticitet, hvordan disse ændringer kommer til udtryk hos den kroniske patient samt, hvordan AP kan være med til at reversere disse ændringer. Kroniske smertepatienter har bl.a. ofte hyper-aktivitet i det limbiske system med mere overfladisk søvn og ændrede kostvaner til følge. Det er påvist, at gentagne AP-behandlinger kan normalisere denne aktivitet via segmentale og ekstra-segementale effekter. Deaktiveringen af det limbiske system bliver større jo stærkere deqi (nålefornemmelse), der opnås ved stimuleringen. Dette dog kun til en given grænse, da smerter eller kraftig ubehag resulterer i modsatte effekt. AP må derfor IKKE være smertefuldt. Herefter talte læge og formand for British Medical Acupuncture Society Mike Cummings (England) om sikkerhed. Han fremhævede vigtigheden af at kende anatomien grundigt samt, at man altid skal vide, hvor spidsen af nålen befinder sig. En følge heraf er aldrig at stikke dybere end man selv føler sig sikker, og ved hvad man rammer. Og så skal man selvfølgelig huske god hygiejne.
Dagen sluttede med et canadisk foredrag omhandlende manglen på en international standardisering i AP-uddannelser og -behandling. En sådan bør efter deres mening indeholde (meget) anatomi, sikkerhed samt behandlings-effektivitet som vigtige hjørnesten. Meget interessant blev det fremhævet, at AP ikke bør/kan være en selvstændig uddannelse og behandlingsform, men bør være et sub-speciale for fysioterapeuter og andre manuelle behandlere. Dag 2: Medicin, køn, placebo samt eliteidræt Dagen indeholdt først et med teoretisk oplæg omhandlende interaktion mellem medicin og AP; Dr. Barbara Shay beskrev forsøg, som viste, at AP forstærker effekten af NSAID præparater således, at patienter kan opnå samme effekt med lavere dosis medicin. Ligeledes kan antidepressive præparater med fordel kombineres med lavfrekvent el-akupunktur (EA) til behandling af neurogene smerter. Dog skal nævnes, at patienter, der får serotonin (5HT) eller andre monoamine antagonister samt opioider, vil respondere bedre på højfrekvent EA. Som side-gevinst kan AP sænke blodsukkerniveauet op til ca. 30 min efter en behandling vær obs. på dette hos patienter med type 2 diabetes. Thomas Lundeberg talte om forskellene mellem mænd og kvinders smerteoplevelse. Kvinder har generelt lavere smertetærskel, især når det gælder viscerale smerter, og deres smerteoplevelse er mere påvirket af følelser. Mænds smerteoplevelse er mere sensorisk orienteret, og deres smerteadfærd og angivelse er i højere grad påvirket af eksterne stimuli, som f.eks. kønnet af behandleren. Forklaringen skyldes hormonelle og anatomiske forskellige i CNS. Paradoksalt og tankevækkende er det, at størstedelen af nutidens viden om smerter er baseret på undersøgelser af mænd. Mike Cummings gav en opdatering af systematiske reviews omhandlende AP - også endnu ikke publicerede undersøgelser; AP anbefales som en effektiv behandling til LBP, hovedpine og artrose. Der er forskningsmæssige problemer mht. placebo i AP-studier, idet sham (snyde) AP ofte bruges som kontrol i RCT-studier. Dette er problematisk, da sham AP uanset type også er en perifer nervestimulering ligesom rigtig AP, og derfor ofte giver (næsten) lige så stor effekt som denne. Både rigtig AP og sham AP viser markant bedre effekt end andre gængse behandlingsformer som f.eks. manipulation og øvelsesterapi. Spændende er det også, at EA er den parameter som har størst klinisk effekt frem for valg af punkter, antal nåle mv. AP er nu anbefalet i de engelske guidelines til behandling af LBP og formentlig også snart i guidelines til behandling af hovedpine.
Dr. Glaudio Couto fra Brasilien fremlagde en model for neurofunktionel AP, hvor der bruges EA med fokus på at behandle dysfunktion frem for smerte. Helt i tråd med dette var indlægget af Alejandro Elorriaga, læge og professor fra Canada, om neurofunktionel AP i behandlingen af idrætsskader. En håndfuld kiropraktorer, fysioterapeuter og læger, der arbejder med top-atleter på olympisk niveau indenfor baseball, ishockey, fægtning, kampsport, løb og fodbold præsenterede behandlingsforslag til, hvordan de integrerer AP i deres behandling; i neurofunktionel AP behandles med det formål at stimulere autonome, sensoriske- og/eller motoriske reaktioner. Der behandles med nåle lokalt, segmentalt og extra-segmentalt. Alle brugte EA med kraftig muskelstimulering. AP/EA anvendes ikke alene, men bruges ofte før anden intervention. Dag 3: Akupunktur i almen praksis Formiddagens program stod på fire foredrag omhandlende emner af almen klinisk karakter. Dr. Joseph Wong fortalte først om APs anvendelse i normalisering af dysfunktioner i det autonome nervesystem. Med sit teoretiske udgangspunkt i såvel traditionel kinesisk medicin (TCM) som vestlig medicin, argumenterede Wong for APs evne til at normalisere autonome dysfunktioner frem for at regulere disse medicinsk. Formiddagens andet foredrag omhandlede APs potentiale i anæstesien, hvor Dr. Angelica Fargas-Babjak pointerede, at AP ikke bør benyttes som analgetika under kirurgi, men at AP har en muskelafslappende effekt, hvilket kan reducere brugen af muskelafslappende medicin. AP kan derudover med fordel benyttes præ- og post-operativt mhp. at minimere andre gener som kvalme, angst/nervøsitet, generel utilpashed og søvnbesvær. Det tredje foredrag drejede sig om AP i almen lægepraksis. Der blev vist patientcases og behandlingsprotokoler mht. muskuloskeletale problematikker som LBP, skulder- og nakkesmerte, mave- og hovedpine mm. Det blev tydeligt anført, at behandlingen bør tage udgangspunkt i en grundig undersøgelse og, at AP bør anvendes som element i en bred multimodal intervention af information, manuel terapi, medicin mm. Formiddagens sidste foredrag blev afholdt af Dr. Pardeep Kumar fra Indien, som havde en orientalsk holistisk tilgang til sygdom/patologi og helbredelse. Han er grundlægger af denne tilgang, kaldet Mind-Body Medicine. Denne tilgang lagde ligeledes vægt på en multimodal intervention med elementer som meditation, kost, yoga, AP og respirationsøvelser til regulering af
den indre balance og ro. Mind-Body Medicines grundlæggende formål sigter mod, at smerte ikke må få afgørende indflydelse på en ellers positiv livsanskuelse og -førelse. Dagens kliniske præsentationer omhandlede behandlingen af andre lidelser end muskuloskeletale lidelser f.eks. komplekse viscerale smerter, cancer, bækkenproblemer og knoglepatologi. Alle foredragsholderne fremhævede, at de tog udgangspunkt i funktionen af det autonome nervesystem og behandlingen var rettet mod at normalisere denne. Særskilt for cancer-behandlingen blev pointeret, at det er bivirkningerne ved canceren, der kan behandles, eksempelvis psykoemotionelle, gastro-intestinale og muskuloskeletale problemer og ikke mindst træthed. Meget interessant blev der også fremlagt data fra dyreforsøg, der viser positive effekter på knogleopbygning og -opheling efter EA. Dag 4: Dokumentationsproblemer, triggerpunkter Dagens første tre foredrag var koncentreret omkring design af RCT studier. Thomas Lundeberg talte om, at det ideelt ville være bedst at sammenligne AP med traditionelle behandlingsmetoder. Aktuelt sammenlignes AP med sham AP hvor der f.eks. bruges Streitberger-nåle, der ikke penetrerer huden, men det viser sig, at disse nåle også påvirker vores nervesystem med afferent stimuli. Han anbefaler derfor at bruge sham laser som placebo-behandling i fremtidige studier. Barbara Shay uddybede de vanskeligheder der kan være i at differentiere selve behandlingseffekten fra effekten af interaktionen mellem terapeut og patient, og hvordan dette påvirker outcome. Forskning viser f.eks., at hvis terapeuten opfattes som værende erfaren og autoritær, har det en større positiv effekt på outcome end, hvis terapeuten er empatisk. Claudio Couto påpegede, at forskning viser, at AP har positiv effekt. Der mangler dog fortsat dokumentation for diagnosespecifikke kliniske retningslinjer mht. relevante punkter, antal nåle, antal behandlinger osv. Jay P. Shah, læge fra et forskningscenter i Maryland, USA, præsenterede hvordan de via mikroanalyse og ultralydsteknologi har demonstreret, at aktive myofascielle triggerpunkter (MTrP) har et unikt biokemisk miljø, ændrede viskoelastiske egenskaber og karakteristisk blodforsyning i forhold til omkringliggende væv. Han mener, at MTrP s har stor betydning i overgangen fra akut til kronisk smerte. Ultralydsdiagnostik kan her bruges til at diagnosticere MTrP s også de dybereliggende, som normalt ikke kan palperes. Fremtidig forskning vil vise om det også kan bruges som effektmåling.
Sammenfatning Der er stigende evidens for brugen af AP. Det anvendes internationalt bredt i behandlingen af muskuloskeletale problematikker og andre diagnoser af relevans for fysioterapeuter og andre manuelle behandlere. AP bør/kan inddrages som neurofunktionel behandlings-modalitet til normalisering af dysfunktioner sammen med andre modaliteter som øvelsesterapi og manuel behandling. Kongressen gav os alle sammen mange gode input til nuancering af AP-behandling i fremtiden, og det var særdeles positivt at konstatere, at AP-uddannelsen under DFFAS er helt i tråd med, hvordan AP anvendes og anskues internationalt. Ud over kongressen var der heldigvis også nogle dage i Toronto til at være turist og gå på opdagelse i storbyen samt udforske Canada. En heldagstur til Niagara Falls og luksusburger i toppen af CN Tower 346 meter over havet, må fremhæves som et par af mange store oplevelser. Alt i alt en fantastisk oplevelsestur både socialt og fagligt at rejse over-seas en uge med en gruppe fysioterapeuter, der i forvejen ikke kendte hinanden. Vi tager alle gerne af sted en anden gang! Taksigelse En stor tak til DFFAS for økonomisk støtte til turen.