Fordele ved UL af gl thyroidea Ultralyd af glandula thyroidea Merete Juhl Kønig Overlæge, PhD Herlev-Gentofte Hospital Lavt tidsforbrug Billigere end andre modaliteter Ikke stråling Dynamisk undersøgelse Detaljeret morfologi Anatomi og relationer Guidet biopsi Vurdering af lymfeknuder Ulemper ved UL af gl thyroidea Kan ikke se væv intrathorakalt og retroclavikulært Kan ikke skelne aktive og inaktive noduli Stor intra- og interobservatør variabilitet Overdiagnostisering Billeddiagnostiske metoder til undersøgelse Ultralyd: B- billeder Elastografi Doppler Scintigrafi Rtg. af thorax /trachea CT / MR / PET Standard undersøgelse Udstyr og lejring Højfrekvent lineær transducer (10 15 MHz) Pt. i rygleje Ekstenderet nakke Standard undersøgelse Skanneteknik Begge lapper + isthmus Tværskan og længdeskan (Elastografi, Doppler, B-flow) Undersøge for lymfeknuder 1
Elastografi -EFSUMB Guidelines Elastografi Elastografi er en dynamisk teknik der måler stivhed i væv under eksternt tryk Strain-elastografi Mekanisk induceret Elastoscore Strain-ratio Malignitet > 2 (3) Falsk neg. Rate 44% for follikulære carcinomer Shear-wave-elastografi UL-induceret Kvantitativt mål Malignitet> 65 Kpa Kan muligt differentiere follikulære carcinomer Rekommendationer EFSUMB (2013) Elastografi kan være at værdi i differentiering mellem benign og malign Elastografi kan måske bruges til at guide opfølgning af knuder uden malignitet ved FNAB EULAR (2015) Elastografi kan guide til det optimale biopsisted Elastografi kan udvælge potentien malign knude i multinodøs struma Elastografi kan måske på sigt reducere FNAB Begrænsninger - Strain Operatør afhængig Forkalkninger falsk forhøjede værdier Cyster falsk forhøjede værdier Ikke pålidelig i knuder større end 3 cm. Ikke pålidelig ved beliggenhed dybere end 4 cm eller i isthmus Ikke pålidelig ved svær thyroiditis Mange artefakter tæt på a. carotis Mange falsk positive målinger Doppler Scintigrafi 99m Tc-Perteknetat Billede af aktivitetsfordelingen i gl. thyroidea Semikvantitativt mål for jodoptagelse 2
Gl.Thyreoidea størrelse Generel beskrivelse Tynde ptt: Længde op til 7-8 cm Tykkelse < 1 cm Adipøse ptt: Længde < 5 cm Tykkelse ca. 2 cm Børn: Afhængig af vægt og alder Stor variation: Længde < 5 cm (6) Tykkelse < 2 cm (2) Bredde < 2cm (4) Isthmus 4 5 mm Størrelse Parenchymet: ensartethed multinodøs Perithyroideale forhold - lymfeknuder Volume: h x d x l x 0,5 v. jug a. cc m. sternohyoideus Højre thyroidea lap Relationer Isthmus m. SCM m. SCM m. sternothyoideus Trachea 2 4 tr ring Venstre thyroidea lap a. cc v. jug Variationer og abnormaliteter Agenesi Hypoplasi Lobus pyramidalis Ektopisk thyroideavæv Thyroglossal cyste N. Laryngeus recurrens Oesophagus Ektopisk thyroideavæv Lingualt Submandibulært Thyroglossus duct cyste Intratrakealt Intrathorakalt/mediastinalt Ovarier Binyrerne Duodenum pancreas - tarm Thyroglossuscyste Persisterende ductus thyroglossus 3
Fokal patologi knuder Almindeligt forekommende i befolkningen Knuder over 1 cm : 3 % hos 18-22 årige 38 % hos 60 65 årige Ca. 66 % har mere end en knude Ca. 33% af UL påviste, solitære knuder, er hypoaktive 100.000 personer i Danmark 2013: 265 tilfælde af cancer - stigende Parameter Benign Malign Indhold Helt cystisk ++++ + Cystisk med septae ++++ + Blandet cystisk-solid +++ ++ Ekkogenisitet Hyperekkoisk ++++ + Isoekkoisk +++ ++ Hypoekkoisk +++ +++ Halo Tynd halo ++++ ++ Tyk inkomplet halo + +++ Afgrænsning Veldefineret +++ ++ Dårligt afgrænset ++ +++ Forkalkninger Æggeskals forkalkninger ++++ + Grove forkalkninger +++ + Mikroforkalkninger ++ ++++ Doppler Randflow +++ ++ Intranodøs flow ++ +++ Beskrivelse ved scintigrafisk kold knude Lokalisation: højre venstre - cranielt caudalt isthmus Er der overensstemmelse med scintigrafifund Størrelse: længde x bredde x højde Morfologi: cystisk, cystisk-solid, solid Ekkogenisitet: Hypo-, normo- eller hypereccoisk Afgrænsning: velafgrænset, +/- halo, dårligt afgrænset, invasiv Forkalkninger: mikro-, makro-, cirkulære, klynger Flowforhold: Randflow, intranodalt flow Elastografi: blød, fast, hård elastografiratio. Knuder Kolloide noduli Adenomer Thyroideacarcinomer Intrathyroideale metastaser / lymfomer Kolloid cyste Kolloid knuder Stimuleret af iodmangel Forekommer ofte som led i en multinodøs struma Kan være solide eller delvis cystiske i varierende grad 4
Kolloid knude Kolloid knude med beskeden cystisk degeneration Ratio 1,2 1,4 Kolloid knude med udbredt cystisk degeneration Adenomer Klonal vækst af benigne celler opstået pga lokaliserede mutationer Udgør 5 10 % af alle knuder Kvinder : Mænd - 7:1 Oftest ingen thyroideadysfunktion Oftest solitære Kan være hyper-, iso- eller hypoekkoisk Har en fibrøs kapsel glat halo Ofte kompression af det omkringliggende væv Elastografiratio: 1,9 Adenomer Cystiske adenomer 5
Forkalkninger Forkalkninger - maligne Medullært carcinom Papillær carcinom Multinodøs struma med kold knude Elastografi ratio: 2,1 4,4 Meget vekslende Forhold der skal skærpe mistanken om malignitet Thyroidea cancer i familien Alder < 20 eller >70 år Hankøn (kvinder /mænd 3:1) Tidligere strålebehandlng af hoved/hals Stor knude - større end 4 cm i diameter Hurtigt voksende knude Smerter Fast og hård konsistens Fiksation til omgivende strukturer Kompressions symptomer Regional lymfadenopati Thyroidea cancer Forekomst af de forskellige typer: Ca. 70 % Papillifere carcinomer Ca. 15 % Follikulære carcinomer Ca. 7 % Medullære carcinomer Ca. 8 % Udifferentierede, anaplastiske, carcinomer Malignitetskriterier på UL Ekkofattig proces Dårlig afgrænset Grupperede mikroforkalkninger Hypervaskularitet Intranodalt flow Hård ved elastografi Gennembrud af kapslen Lymfeknuder med samme udseende Der ses ofte blandede cancere med flere involverede celletyper 6
Papillære carcinomer Hyppigst forekommende thyroidea cancer To alders peak: 30érne og 70érne Flere kvinde > mænd Langsom vækst Spredes til nærtliggende lymfeknuder ofte første tegn på cancer God prognose Papillært carcinom Mikrocalcifikationer ca 35 % Hypervaskularitet ca 90 % Sjældent cystisk omdannelse Høj elastografi ratio Elastografi ratio: 5,0 Papillære carcinomer Papillært carcinom Elastografi ratio: 4,8 Udbredt papillært carcinom Biopsisvar: Follikulær neoplasi Follikulær neoplasi - struma Usikkert om det er benignt eller malignt svært at skelne follikulær adenomer og follikulære carcinomer Skelnes på kapsel- og karinvasion FNAB ikke anvendelig Alle tilbydes hemithyroidectomi Kontraindiceret at bioptere hyperfungerende knuder ofte follikulær neoplasi Elastografi ratio: 1,8 Hemithyroidectomi: Nodøs kolloid struma uden tegn til malignitet 7
Follikulær neoplasi - Minimal invasiv follikulær carcinom Ingen unikke UL karakteristika Follikulær neoplasi Papillært - Follikulær carcinom Elastografi: Bløde forhold Hæmatogen spredning: Knogler, lunge, hjerne og lever God langtidsprognose Elastografi ratio: 3,7 9,5 Medullært carcinom Dannes fra de parafollikulære C-celler Ofte familiært forkommende 20 % Secernerer Calcitonin Ofte multicentriske og/eller bilaterale Høj grad af lymfeknude metastasering Anaplastiske carcinomer Ses oftest hos ældre Hurtigt voksende Få tilfælde årlig Dårlig prognose Ofte spredt på diagnosetidspunktet Ligner papillære carcinomer Oftest hypoekkoiske Ofte udbredte, store kalcifikationer Anaplastisk carcinom PET positiv metastase Hypoekkoisk Hypovasculære Aggressiv lokal invasion af kar og muskulatur 8
Følger efter hemi-thyroidectomi UL-vejledt biopsi procedure Forberedelse efter finnålsprocedure Sterile forhold Anvender typisk styr Aspiration med 0,6 mm kanyle Min. 2 indstik - hvor knuden er mest hård Celler udstryges på dækglas Cystevæske i spidsglas Sendes til patologisk undersøgelse Fjernet pga. stor cystisk-solid proces med trykgener. Ingen malignitet UL-vejledt biopsi foretages Cyste med blødning efter FNAB Kold knude - Baseline dag 0 Kold knude - 6 mdr. kontrol Kold knude 18 mdr. ved sonografisk suspicio og / eller progression (knudevækst > 20 %) Diffus thyroidea sygdom Stor multinodøs struma Multinodøs struma Thyroiditis Akut thyroiditis Subakut thyroiditis Kronisk thyroiditis Hashimotos Diagnosticeres oftest på klinik og blodprøver UL er sjældent indiceret Højre: 3,4 x 3,7 x 9,6 cm Venstre: 3,5 x 3,8 x 8,1 cm Isthmus: 2,8 cm Doppleraktivitet: Spredt Elastografi: Bløde forhold ingen ratio 9
Sjælden sygdom Bakteriel infektion UL kun indiceret ved mistanke om absces Akut thyroiditis Abscesser: Dårligt definerede Hypoekkoiske Heterogen masse Tydelig debris m/u septae Forstørrede lymfeknuder på halsen Subakut granulomatøs thyroiditis Spontant remitterende Varer 10 12 uger Formentlig virus infektion Klinik: feber, smerter og forstørret kirtel Måske forstørret Hypoekkoisk Normal / nedsat vaskularitet Fokale hypoekkoiske områder Post partum thyroiditis Spontant remitterende Varer 3 6 mdr. Klinik: feber og forstørret kirtel Diffust forgrovet parenchym Hypoekkoisk Multible diskrete 1 6 mm micronoduli Fibrøse septae Kronisk autoimmun thyroiditis Hashimoto s thyroiditis Hyppigste thyroiditis Smertefri Udvikler autoantistoffer mod thyroglobulin Øget risiko for cancer Diffust forgrovet parenchym Hypoekkoisk Multible diskrete 1 6 mm micronoduli Fibrøse septae Vaskularisering: Eutoid: normal eller nedsat vaskularisering Hypothyroid: hypervaskularisering Thyroidit sequelae Slutstadie: Atrofi Tiltagende heterogen Tiltagende fibrose 10
Merete.juhl.koenig.01@regionh.dk 11