Identifikation Patienter Prøvemateriale

Identifikation Patienter Prøvemateriale Ændringer Dato Foretaget af Godkendt af Udarbejdet af Dato Init. Sign. Dato Init. Sign. 29.01.2007 AMS Godkendt af 29.01.2007 TBL Ann-Merete Sjøberg Torben B. Larsen Revideret af 19.05.09 KBA Karin Bang I kraft fra 19.05.09 KBA Karin Bang Ophør Årlig evaluering Årlig evaluering Årlig evaluering Årlig evaluering Årlig evaluering Dato: 19-05-2009 Q:\Instruktioner\Bachelor\Modul B8\Blodprøvetagning\ARB 001.5.4 Identifikation.doc Side 1 af 10

INDHOLDSFORTEGNELSE 1. LITTERATUR OG REFERENCER... 3 2. FORMÅL... 3 3. OMFANG OG BEGRÆNSNING... 3 4. FREMGANGSMÅDE... 3 4.1. Identifikation... 3 4.2. Identifikation af børn... 4 4.3. Identifikation af prøvemateriale... 4 4.4. Henvendelse angående analyser udført på forkert patient:... 7 4.5. Arkivering af laboratoriehenvisninger... 7 5. NØDPROCEDURER... 7 6. ANDET... 7 7. MILJØFORHOLD... 7 8. PLACERING... 7 9. DOKUMENTLOG... 8 10. BILAG... 8 Dato: 19-05-2009 Q:\Instruktioner\Bachelor\Modul B8\Blodprøvetagning\ARB 001.5.4 Identifikation.doc Side 2 af 10

1. LITTERATUR OG REFERENCER Sundhedsstyrelses Vejledning nr. 60258 af 01.05.1998. INSTRUKS for Det Fynske Sygehusvæsen vedrørende udarbejdelse af afdelingsinstrukser vedrørende identifikation af patienter og anden sikring mod forveksling af 16.09.2002., Tværgående vejledning: Identifikation af patienter 2006. 2. FORMÅL At sikre korrekt identifikation af patienter og prøvemateriale. 3. OMFANG OG BEGRÆNSNING Ved blodprøvetagning til blodtypebestemmelse og BAC/BF test gælder særskilt forskrift. Ved Cytogenetiske prøver gælder særskilt forskrift. Ved identifikation på præmature børn og børn i kuvøser/varmekasser gælder særlige regler, se bilag 1. 4. FREMGANGSMÅDE 4.1. Identifikation Indlagte patienter Patienten skal oplyse sit fulde navn og CPR-nummer. Oplysningerne kontrolleres over for laboratoriehenvisningen. Ved blodprøvetagning kontrolleres også ID- mærkningen af prøvetagningsglassene.hvis patienten ikke kan identificere sig selv, kontrolleres ID ved hjælp af identifikationsbåndet. Hos patienter uden identifikationsbånd, der ikke selv kan oplyse fulde navn og CPR-nummer, afleveres henvisningssedlen på afdelingen med besked om, at prøven tages på næste runde, når patienten har fået armbånd på. Hvis det er livsnødvendige prøver (kun på afdelinger, hvor der foreligger særaftale) skal patienten identificeres med fulde navn og CPR-nummer af stampersonale på afdelingen, eller af nære voksne pårørende. Hvis det er personale, der har identificeret, skrives dette på sedlen, og der indlægges rekvisitionskommentar i Netlab 0336 Identifiseret af pleje/læge - og hvis det er pårørende, anføres på henvisningssedlen hvorledes identifikationen er foregået. Ved identifikation af fremmedsprogede patienter, der ikke taler dansk, kan tolk anvendes til at oversætte spørgsmål til, og svar fra patienten vedrørende navn og CPR-nummer (eller asylnummer). Hvis patienten er ledsaget af et mindreårigt dansktalende familiemedlem, kan denne oversætte, men patienten skal i så fald selv svare, om muligt fremvise sit sygesikringsbevis. Såfremt der er usikkerhed med hensyn til forståelsen af spørgsmålene eller tvivl om den mindreåriges troværdighed, anmodes patienten om at komme igen med sit sygesikringsbevis. På henvisningssedlen anføres hvorledes identifikationen er foregået, hvis patienten ikke har kunnet identificere sig selv. Ambulante patienter Ambulante patienter, bedes ved henvendelse i Afdeling BFG s ambulatorium, vise deres sygesikringsbevis. Ved selve blodprøvetagning skal patienten oplyse sit fulde navn og CPR-nummer. Ved blodprøvetagning kontrolleres også ID- mærkningen af prøvetagningsglassene. Dato: 19-05-2009 Q:\Instruktioner\Bachelor\Modul B8\Blodprøvetagning\ARB 001.5.4 Identifikation.doc Side 3 af 10

Patienter på skadestue/modtagelse opfattes som ambulante patienter indtil de har fået stamafdeling. 4.2. Identifikation af børn Der gælder samme regler som for voksne. Børn får sygesikringsbevis når de navngives/døbes dvs. inden den fyldte 7. måned, indtil da skal de identificeres af personale eller pårørende. Er det personale, der har identificeret, anføres dennes navn, stilling og afdeling og hvis det er pårørende, anføres på henvisningssedlen hvorledes identifikationen er foregået. Der gælder særlige regler for identifikation af præmature børn og børn i kuvøser/varmekasser. Se bilag 1 Den sundhedsperson, der udfører prøvetagningen, har et selvstændigt ansvar for korrekt identifikation. Inddrages andre sundhedspersoner har hver et udelt ansvar for deres del af proceduren. 4.3. Identifikation af prøvemateriale Ved modtagelsen af prøvemateriale kontrolleres at: Henvisningssedler er korrekt udfyldt: o Navn og CPR-nummer og prøvetagningstidspunkt Prøvematerialer er korrekt mærket med: o Labels fra henvisningsseddel eller o CPR-nummer og tidspunkt Dato: 19-05-2009 Q:\Instruktioner\Bachelor\Modul B8\Blodprøvetagning\ARB 001.5.4 Identifikation.doc Side 4 af 10

Behandling af henvisningssedler med ukorrekte oplysninger Navn mangler, CPR-nummer er angivet Prøvetagningstidspunkt mangler Prøver, hvor tiden IKKE er kritisk Prøvetagningstidspunkt mangler Prøver hvor tiden ER kritisk Navn og fødselsdag angivet Åbenlys fejl i CPR-nummer sidste ciffer i CPR-nummeret er ukorrekt (Ulige til kvinde, lige til mand Navn og CPR-nummer mangler Kun fødselsdag opgivet. CPR-nummer mangler, navn angivet Ikke overensstemmelse mellem CPR-nummer og navn efter verifikation i FPAS Rekvirent ( og praksis) kontaktes. Hvis ID er sikret efter henvendelse til rekvirenten, oprettes en rekvisitionskommentar i NETLAB i fritekst: ID sikret efter kontakt til rekvirenten af (titel og navn på den person, der har sikret ID.). : Kommentaren 0346 lægges ind: (Tidspunkt ikke oplyst, modtagelsestidspunkt anvendt som prøvetagningstidspunkt.) Praksist: Prøvetagningstidspunktet 00.01 indtastes og Netlab lægger automatisk kommentar Prøvetagningstidspunkt ikke oplyst. Fiktiv tid 00.01 angivet. Rekvirenten kontaktes, er prøven ældre end det i forskriften angivne, kasseres den. Kommentaren 206 lægges ind: (Prøven for gammel). Rekvirenten kontaktes, prøven kasseres. Der tages kopi af henvisningen, denne arkiveres. Originalen placeres i mappe mærket: Problemer i forbindelse med sikring af identifikation. Praksis: Der tages 2 kopier af henvisningssedlen. Kopi 1: returneres til rekvirenten med oplysning om, at prøven er kasseret pga. manglende patient-id. Kopi 2: arkiveres. Henvisningssedlen arkiveres i mappe mærket Problemer i forbindelse med sikring af identifikation. Hvis henvisningssedlen er læst gennem OMR læseren, skal den slettes. NB Hvis patienten har et fiktivt CPR-nummer eller der kun er opgivet fødselsdag (udlændinge), kontrolleres om navnet i Netlab er stavet som på laboratoriehenvisningen. Er patienten ikke kendt i Netlab, kontaktes Journalarkivet (tlf. nr. 2560) for at få oprettet et fiktivt CPR-nummer Dato: 19-05-2009 Q:\Instruktioner\Bachelor\Modul B8\Blodprøvetagning\ARB 001.5.4 Identifikation.doc Side 5 af 10

CPR-nummer Umærket Navn og/eller fødselsdag Afvigelser vedrørende prøvematerialet: OK, hvis der ikke kan drages tvivl om prøvetagningstidspunktet. I henhold til gældende regulativer, må umærket prøvemateriale fra indlagte patienter ikke kasseres umiddelbart. Efter lægeligt skøn skal prøvematerialet analyseres. På alle tider af døgnet gøres følgende:. Rekvirenten kontaktes, der meddeles at afd. BFG har modtaget en umærket prøve, og at denne ikke analyseres. Dette bedes videregivet til relevant personale. Hvis den kliniske afdeling tager ny prøve, kasseres den umærkede. Prøven oprettes i Netlab. I USMI vælges!imodt. I Prin vælges: F6 Rekv.Kom. F3 (Fritekst) Analyserne kan ikke udføres pga. manglende ID på sprøjten/glassene. Insisterer den kliniske afdeling på, at analysen skal udføres, foregår videre dialog med den behandlende læge. Den behandlende læge gøres opmærksom på følgende: o At hændelsen indrapporteres som utilsigtet hændelse o At der på analysesvaret vil fremgå navnet på den behandlende læge, der står inde for identifikationen. I tilfælde af, at prøven ikke kasseres: Påtager behandlende læge på den kliniske afdeling sig ansvaret for mærkningen af prøvematerialet. Og navnet på pågældende læge noteres. Personalet fra afdelingen mærker prøvematerialet på afd. BFG. Der oprettes en rekvisitionskommentar i Netlab i fritekst: ID sikret efter kontakt til rekvirenten af (navn på den behandlende læge.) Der oprettes en afvigemeddelelse. Er der ubehageligheder i forbindelse med kontakten, kan disse påføres afvigemeddelelsen. I dagarbejdstiden kan eventuelle spørgsmål rettes til afdelingsbioanalytiker med ansvar for blodprøvetagning. Der tages kopi af henvisningen. Denne arkiveres. Originalen placeres i mappe mærket: Problemer i forbindelse med sikring af identifikation. Umærket PRAKSIS Prøven kasseres. Der oprettes en rekvisitionskommentar i Netlab i fritekst: Ikke analyseret - der findes ingen nummereret prøve svarende til denne rekvisition. Der tages kopi af henvisningen, denne arkiveres. Originalen placeres i mappe mærket: Problemer i forbindelse med sikring af identifikation. Dato: 19-05-2009 Q:\Instruktioner\Bachelor\Modul B8\Blodprøvetagning\ARB 001.5.4 Identifikation.doc Side 6 af 10

Ikke overensstemmelse mellem nr. på henvisningsseddel og nr. på prøveglas : Rekvirenten underrettes, prøven kasseres. PRAKSIS: Prøven kasseres. Der oprettes en rekvisitionskommentar i Netlab i fritekst: Ikke analyseret - der findes ingen ID/nummereret prøve svarende til denne rekvisition. Der tages kopi af henvisningen, denne arkiveres. Originalen placeres i mappe mærket: Problemer i forbindelse med sikring af identifikation. 4.4. Henvendelse angående analyser udført på forkert patient: Hvis en afdeling henvender sig (typisk ved A-punktur) og gør opmærksom på, at udførte analyse ikke er fra den angivne patient, genåbnes rekvisitionen om nødvendigt i Netlab og på alle rekvisitionens analyser rettes analyseresultat til svarkoden!fejl plus resultatkommentar 0306 = Svar rettet den dd.mm.åå. Rekvisitionskommentar 0349 = Fejlsvar, fejl ved patientidentifikation indsættes. Der udfyldes en afvigeblanket, som også sendes til den patientsikkerhedsansvarlige med henblik på evt. indrapportering som utilsigtet hændelse. Resultaterne må ikke overføres til anden patient. 4.5. Arkivering af laboratoriehenvisninger Laboratoriehenvisninger med problemer i forbindelse med sikring af identifikation opbevares i mappe mærket: Problemer i forbindelse med sikring af Identifikation som står ved vagtøen. Laboratoriehenvisninger opbevares i 5 år. 5. NØDPROCEDURER 6. ANDET Ikke relevant 7. MILJØFORHOLD Ikke relevant 8. PLACERING Denne forskrift findes i 13 papireksemplarer samt elektronisk på QualiWare Denne forskrift findes i 13 papireksemplarer samt elektronisk på w:/akkreditering. Prøvetagningsmappe 1 - Vognparken Eksemplar 2 Prøvetagningsmappe 2 - Vognparken Eksemplar 3 Prøvetagningsmappe 3 - Færdighedslab. Dato: 19-05-2009 Q:\Instruktioner\Bachelor\Modul B8\Blodprøvetagning\ARB 001.5.4 Identifikation.doc Side 7 af 10

Eksemplar 4 Eksemplar 5 Eksemplar 6 Eksemplar 7 Eksemplar 8 Eksemplar 9 0 1 2 3 Kopi til R-Lab. Prøvetagningsmappe 4 - Vagt-øen Prøvetagningsmappe 5 - BFG-Amb. Prøvetagningsmappe 6 - C-Lab. Prøvetagningsmappe 7 - D-Amb. Prøvetagningsmappe 8 - H-Lab. Prøvetagningsmappe 9 - H-Amb. Prøvetagningsmappe 10 - M-Amb. Prøvetagningsmappe 11 - P-Lab. Prøvetagningsmappe 12 - V-Lab. Reservelægehåndbogen 9. DOKUMENTLOG Dato 15.01.2007 10.05.2007 Init. AMSA AMS Udgave/ Version 2.0 2.1 Beskrivelse af revision Generelle ændringer samt indførelse af afsnit om identifikation af prøvemateriale. Ændring og præcisering i kap 4.3 03.07.2007 ABH/AMS 2.2 Ændring og præcisering i kap 4.3 Umærket prøvemateriale 26.05.2008 ABH/LTS 2.3 Præcisering i kap. 4.3 (Åbenlys fejl i CPR-nr. og Umærket ) 19.05.2009 KBA 2.4 Forenkling af skema med ukorrekte oplysninger på henvisningssedler og prøvemateriale 10. BILAG Bilag 1: Identifikation på præmature børn og børn i kuvøser/varmekasser Dato: 19-05-2009 Q:\Instruktioner\Bachelor\Modul B8\Blodprøvetagning\ARB 001.5.4 Identifikation.doc Side 8 af 10

Bilag 1: Særaftale Patientidentifikation Afdeling H Ansvar: Overlæge Annebirthe Bo Hansen, Formål: 1. At sikre korrekt patientidentifikation på præmature børn og øvrige børn i kuvøse og varmekasse. 2. At definere hvornår et barn et indlagt og skal bære armbånd Fremgangsmåde: 1. Indtil der findes en løsning på problemet med et egnet armbåndsmateriale til præmature børn og øvrige børn i kuvøser og varmekasser gælder følgende forholdsregler: 1.1 Armbånd på kuvøse/varmekasse accepteres, når der ligger et barn i kuvøsen/varmekassen. 1.2 Det er børneafdelingen der har ansvaret for, at ID-armbåndet er påsat den korrekte kuvøse/varmekasse. 1.3 Afdeling BFG noterer på henvisningssedlen, hvorledes identifikationen er foregået. 1.4 Hvis der er mere end et barn i kuvøsen/varmekassen, skal børneafdelingens personale eller forældre i hvert enkelt tilfælde identificere børnene. Hvis det er personale der har identificeret anføres dennes navn, stilling og afdeling, hvis det er forældre, anføres på henvisningssedlen, hvorledes identifikationen er foregået. 1.5 Prøvetagning må aldrig påbegyndes, før rekvisitionssedlen er udfyldt og tilgængelig. 2. Børn i Børnemodtagelsen opfattes først som indlagte, når de har fået en stamafdeling, og skal først bære armbånd herefter. 2.1 Ambulante børn skal om muligt identificeres ved sygesikringsbevis. 2.2 Hvis indlagte børn ikke bærer armbånd, afleveres henvisningssedlen til afdelingen, der gøres opmærksom på, at Afd. BFG ikke kan tage prøverne før barnet bærer armbånd. Prøverne tages på det næste rutinebesøg/runde. Særaftalen er udarbejdet af: Oversygeplejerske Britta Skov Jensen Afd. H, Oversygeplejerske Ole Karlsson Kvalitetsafdelingen, Overlæge Annebirthe Bo Hansen og Kvalitetskoordinator Ann-Merete Sjøberg Afd. BFG Årlig evaluering Foretaget af: Foretaget af: Foretaget af: Foretaget af: Foretaget af: Dato: Dato: Dato: Dato: Dato: Udarbejdet af: Dato:17.12.2007 Godkendt af: Dato: 17.12.07 Ikraft fra: Dato: 01.02.2008 Ophørt Dato: Sign. AMS Sign. AnneBirthe Bo H. Sign. AMS Sign. Sign. Godkendt af Afd. H: Dato: 21.01.2008 Sign. BSJ Godkendt af Afd. H: Dato: 21.01.08 Sign. Arne Høst Erstatter: Dato: Dato: 19-05-2009 Q:\Instruktioner\Bachelor\Modul B8\Blodprøvetagning\ARB 001.5.4 Identifikation.doc Side 9 af 10

Dato: 19-05-2009 Q:\Instruktioner\Bachelor\Modul B8\Blodprøvetagning\ARB 001.5.4 Identifikation.doc Side 10 af 10