Tværsektorielt samarbejde om og med patienten

Tværsektorielt samarbejde om og med patienten

TeleCare Nord stor skala Målgruppe: Alle nordjyske KOL-patienter, der er besværet af KOL, og som kan have gavn af projektets løsning skal have den tilbudt. Uanset: - hvilken nordjysk kommune, de bor i - hvilken praktiserende læge, de har - hvilket sygehus, de bor i nærheden af

Den brændende platform Op mod 1,8 mio. danskere lider af en eller flere kroniske sygdomme. 45.000 borgere i Nordjylland har KOL heraf 4.500 i svær eller meget svær grad tallet er stigende! 30 % af indlæggelserne på danske sygehuse kan knyttes til kronisk sygdom. 33 % af sengedagene på danske sygehuse er direkte relateret til kroniske sygdomme.

TeleKat resultater fra Aalborg Universitet Ved brug af telehomecare over en periode på 4 måneder, var resultatet for en gruppe KOL patienter Patient empowerment - mestring af egen sygdom og øget livskvalitet Færre indlæggelser Kortere indlæggelsestid Færre ambulante kontroller Reduktion i kommunale plejeomkostninger Øget brug af egen læge

TeleCare Nord business case mål Reduktion til 70% af niveauet ved traditionel behandling. Heri indgår bl.a. - Reduktion af genindlæggelser (2,1 ->0,97 indlæggelser) - Reduktion af sengedage (5,5 -> 4,5 dage) - Reduktion af ambulante besøg (4,5 -> 2,3 besøg) - Øget årligt brug af egen læge (6 -> 9 besøg) Reduktion i kommunale pleje- og omsorgsydelser (10.000 Kr./årligt) Frigøre tid blandt regionalt og kommunalt personale Reduktion i antallet af utilsigtede hændelser i sektorovergangene Patient Empowerment Forbedring af patientens tryghed og tilfredshed samt stigende livskvalitet (målt ved QALY)

TeleCare Nord skal Afprøve om fordele med telemedicin i pilot- og forskningsprojekter også findes i fuld skala Understøtte Patient Empowerment (tryghed og håndtering af egen sygdom) Sikre at relevante data deles mellem alle sundhedsvæsenets parter Videreudvikle de løsninger, der eksisterer og bidrage til de løsninger, som mangler Skabe en løsning, der efterfølgende kan bruges til andre kronikergrupper Bidrage som ét af fem indsatsområder i den nationale telemedicinske handlingsplan Realisere RSI pejlemærket (fuldskala forsøg med IT-understøttelse af en kronikergruppe)

Tværsektoriel Projektorganisering Region Kommuner Administrativ referencegruppe Den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne TeleCare Nord Styregruppe Forretningsudvalg Sekretariat Politisk referencegruppe Sundhedskoordinationsudvalget Politisk referencegruppe Kommunekontaktudvalget Implementering Organisation Sundhed IT

Projektrealisering i 4 spor IT IT Infrastruktur Integration og koordination med nationale aktører. Anskaffelse og implementering af kronikerinfrastruktur og måleudstyr til patienten. Organisation og samarbejde Arbejdsprocesser og patientforløb Ansvarsfordeling og vilkår Lovmæssige barrierer for tværsektorielt samarbejde Sundhedsfaglige definitioner Identifikation af patientgruppe IT spor Sundhedsfagligt Organisation Implementering Afklaring af sundhedsfaglige opgaver Sundhedsfagligt indhold. Uddannelse og implementering Skaber grundlaget for, og koordinerer den lokale implementering. Sikre uddannelse og kompetencer

Løsningskonceptet Kronikerdatasæt Open Tele National måledatabase Patienten måler vægt, puls, blodtryk og saturation (iltmætning) på udstyr i hjemmet. Webadgang til opsamlede værdier. Måledata afleveres til national måledatabase og indgår i kroniker-datasæt Kroniker-datasæt hentes via NSP og ses af sundhedsprofessionelle i eget system. Patienten adgang sker via sundhed.dk

Løsningskonceptet - realiserbart p.t Open Tele National måledatabase Patienten måler vægt, puls, blodtryk og saturation (iltmætning) på udstyr i hjemmet. Webadgang til opsamlede værdier. Måledata afleveres til national måledatabase

OpenTele Her ses målingerne https://datamon-stag-rn.rn.dk/login/auth

Grafer over måledata

Hvad ser patienten?

Hvem kigger på patientens data? Kommunen har som udgangspunkt ansvaret for opfølgningen på data for alle inkluderede borgere. Sygehuset har dog ansvaret i følgende tilfælde: Nyopstartede iltbrugere tilknyttet ambulatoriet Patienter med åbne indlæggelser Patienter med 4 ugers åben kontakt efter indlæggelse p.g.a. forværring

Opfølgning på måledata Der ses, vurderes og tolkes på måleværdier og svar på spørgsmål med henblik på vurdering i forhold til evt. intervention Der følges systematisk op på borgerens måledata efter fastsatte intervaller (1 til 2 gange om ugen på hverdage i dagtimer) Ved afvigelser i data, som indikerer udvikling i negativ retning, kontaktes borgeren af den ansvarlige enhed Data ses samme hverdag el. senest efterfølgende hverdag for aftalt måling

Roller, opgave- og ansvarsfordeling

Implementeringsplan Sammensætte logiske par (forskning & evaluering) Identificere patienter via praktiserende læge Afklare at lokale forudsætninger er på plads Sikre sammenhæng og ensartet implementering på tværs af aktørerne Gennemføre pilotforløb med 20 patienter Igangsætte og koordinere implementering i stor skala pr. 15. august 2013

Pt. data, spørgeskema, samtykkeerklæring mv. sendes til praksis møder skal afholdes i regionen. Lokaler + personale skal bookes. Lægerne skal motiveres, lister skal gennemgås, pt. skal indkaldes mv. Uge 21 24 gennemføres uddannelsen af personalet fra kommuner og til dels fra sygehuse Forudsætning at der er fundet pt. nok til at forskningen kan gennemføres Evaluering af Pilotfasen Klargøring af logistik og MDM Uddannelse af personale på sygehuse samt opsamling Tidsplan for Implementering pr. 17. april 2013 Uge 16 : Info materiale ud til lægerne Uge 18 + 19: Info-møder Praksis gennemgår lister og identificerer patienter Patienter indkaldes til konsultation, udfylder spørgeskema samt får foretaget baselinemålinger 15. juni: Lægerne er færdige 17-21. juni: Lodtrækning, oplysning til kommuner, læger mv. om interventions- og kontrolgruppe mv. 24 Juni og frem: Sidste tilpasninger af org. Mv. 15. august: Implementering i gang 1. sept. Og frem : Interventionsgruppe i fuld drift Forudsætning at lægerne påtager sig opgaven og kan nå at finde pt. nok inden den 15. juni

Evaluerings- og forskningsindsats Et randomiseret og kontrolleret forskningsdesign skal skabe evidens for effekten af telemedicin - og give svar på TeleCare Nord s business case. Et forskningsdesign - 3 Ph.d.-forløb Sundhedsøkonomisk fokus Patientnært fokus Organisation og samarbejde i fokus

Opgaven i Almen Praksis De praktiserende læger har en vigtig rolle med at finde og henvise patienter til tilbuddet De praktiserende læger kan sammen med patienten vurdere, om et tilbud om telemedicin kan gavne patienten. Praktiserende læge identificerer patienten og tilbyder deltagelse i projektet Kommunen varetager den efterfølgende opgave med at inkludere og undervise patienten

For at sikre projektet tilstrækkelig forskningsmæssig styrke er det afgørende, at der identificeres og inkluderes så mange patienter som muligt Målet er 1400-1600 patienter. Den forskningsmæssige randomisering og lodtrækning kan først gennemføres når patientidentifikationen er afsluttet i hele regionen. Derfor frist den 14. juni 2013

Alle klinikker har modtaget en liste over mulige patienter fra egen klinik Listen er dannet på baggrund af regionale data; data fra sygehusenes patientadministrative systemer samt rekvirering af receptpligtig medicin og ydelser i almen praksis Listen er ikke et 100 % match, men et godt bud på den enkelte kliniks population af patienter med KOL

Validering af patient-listen Praksispersonale gennemgår listen og foretager den indledende sortering på baggrund af inklusionskriterierne Patienten skal eventuelt slås op i lægesystemet, diagnoser checkes, journalen læses etc. Opgaven består i at finde ud af, om patienten reelt har diagnosen KOL om patienten er i målgruppen for tilbuddet om patienten opfylder inklusionskriterierne

Ved gennemgang af listen ved patienter, som der er usikkerhed om eller der er utilstrækkelige data til at vurdere patientens deltagelse i projektet: Indkald patienten og foretag følgende undersøgelser: Lungefunktions undersøgelse Medicingennemgang inkl. inhalations teknik MRC og CAT score (er vedlagt som bilag og på USB) Højde Vægt BMI Blodtryk Saturationsmåling, hvis muligt

Inklusionskriterier Indikation for inklusion Diagnosticeret KOL (ved spirometri) I behandling el. motiveret for behandling svarende til KOL Gold Guidelines (se KOL Gold Guidelines på USB) Fast bopæl i Region Nordjylland og praktiserende læge i Region Nordjylland Og én af følgende: MRCm (modificeret) 2 eller MRC 3 (vejledning på USB) eller CAT 10 http://www.catestonline.org/english/index_danish.htm Eller Har haft 2 el. flere eksacerbationer indenfor seneste år

Indkaldelse til konsultation De patienter (5-8 stk. pr. klinik), der vurderes at være egnet til at indgå i projektet indkaldes til konsultation Ved indkaldelse til konsultationen fremsendes 2 forskellige patientinformationsfoldere til patienten. Konsultation skønnes at have en varighed på 30 min.

Selve konsultationen Informer patienten om projektet og gennemgå eventuelle undersøgelsesresultater Tag baselinemålinger: blodtryk/puls, vægt og spirometri (hvis muligt) og påfør vedlagte skema Anvend data fra tidligere undersøgelse, hvis under 1 måned gamle Indsend sammen med udfyldt samtykkeerklæring i returkuvert til Region Nordjylland Indhent informeret samtykke på samtykkeerklæringen og udlever trykt information til patienten. Udlever spørgeskema til patienten aht. forskningsindsatsen Lægen hjælper med at udfylde cpr.nr. og spørgsmål 2 om comorbiditet Patienten udfylder resten der hjemme og indsender til Aalborg Universitet i udleveret svarkuvert. Oplys patienten om, at der er tale om et forskningsprojekt, og derfor vil der blive trukket lod om hvem, der får tilbuddet nu (interventionsgruppen) der først får det tilbudt om et år (kontrolgruppen) Patienten modtager brev fra TeleCare Nord, om han/hun er i interventionsgruppen eller i kontrolgruppen

Henvisning af patienten til projektet Henvisning til tilbuddet sendes elektronisk med en sygehushenvisning til kommunens lokationsnummer. Henvisningsskabelonen hentes på sundhed.dk under KOL forløbsplan https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/nordjylland/patientforloeb/forloebsbeskrivelser/r-luftveje/kol/

Indhold i henvisningen Vigtigt overskriften skal altid være følgende: KOL TeleCare Nord I bemærkningsfeltet: Pt. opfylder inklusions kriterierne for deltagelse i TeleCare Nord Der er givet samtykke til deltagelse i projektet samt til dataudveksling mellem samarbejdspartnere (både mundtligt og skriftligt) Patienten bedes kontaktet mhp. deltagelse i TeleCare Nord Telefon nr. til patient Eventuelle pårørendes kontaktoplysninger Har udleveret dsam s standard selvbehandlingsplan Højde/vægt Fvc - liter og procent af forventet Fev 1 liter og procent af forventet Blodtryk MRC score Antal forværringer indenfor seneste år Monitoreringsoplysninger: Måleinterval er én gang om ugen hvis to gange om ugen påføres dette Grænseværdierne er dem, som er fastsat default, hvis afvigelser fra disse oplyses dette

Brug for hjælp? Hjælp!!!! Kontakt sygeplejerske Susanne Svaneborg, Aalborg Sygehus Spørgsmål til opgaven Brug for hjælp Besøg i klinikken Susanne Svaneborg: 24 95 57 11

Mange forstår det ikke. De forstår ikke hvordan det er ikke at kunne få luft. Hvordan det er at blive bange og miste kontrollen. Når jeg tager en måling får jeg kontrollen tilbage.

http://www.rn.dk/sundhedogsygehuse/telecarenord