Psykoterapiforskningen

Forskning I Af Carsten René Jørgensen Psykoterapiforskningen som brobygger imellem teori/forskning og praksis Når vi kan bygge Storebæltsog Øresundsbroer, må vi også kunne bygge bro imellem teori/forskning og psykologfaglig praksis. Men det kræver, at bl.a. forskere og praktikere er parate til at bidrage. 4 Nr. 10. 2001

Temaet for Dansk Psykolog Forenings årsmøde 2001 var mødet imellem på den ene side psykologisk teori og forskning og på den anden side psykologers daglige praksis 1. At dette blev valgt som tema, hænger antagelig bl.a. sammen med, at der dels er gode muligheder for at etablere et gensidigt berigende møde imellem teori/forskning og praksis, og dels at der har været og fortsat er alvorlige problemer med at etablere et sådant møde. Spidsformuleret vil jeg her tillade mig at tale om en egentlig kløft imellem praksis og forskning, der har eksisteret i det meste af psykologiens historie, og som er blevet forstærket, i takt med at psykologien i stadig højere grad er blevet anvendelsesorienteret. Psykologien er blevet en praksisorienteret profession, hvis primære opgave er at bidrage til løsningen af konkrete problemer og forskningen har fået en marginaliseret position, hvor den isoleres på universiteterne. Når jeg betragter logoet for årsmødet (figur 1), så bemærker jeg både modstillingen af praksis og forskning og modstillingen af human- og naturvidenskab. Samtidig er det bemærkelsesværdigt, at psykologien tilsyneladende ikke kan være en samfundsvidenskab. Dette er ganske tidstypisk. Der er således en bemærkelsesværdig tendens til, at den kliniske psykologi primært arbejder på at forstå enkeltstående individer, ligesom praktiserende psykologer alt andet lige forstår psykiske vanskeligheder som udtryk for problemer i den enkeltes individuelle historie eller umiddelbare relationer imens eventuelle socio-kulturelle faktorers betydning ignoreres. Som psykologer må vi imidlertid også påtage os et ansvar for at udfolde psykologiens store kulturkritiske Figur 1. Logo for DP s årsmøde 2001 Humanvidenskab Praksis Teori Naturvidenskab 1 Artiklen er på opfordring af Psykolog Nyt redigeret og forkortet ud fra en forelæsning holdt ved Dansk Psykolog Forenings årsmøde, Odense, marts 2001. Nr. 10. 2001 5

potentiale og ophøre med at lade os lamme af fortidens traumatiske marxistiske udskejelser. Herunder må vi være opmærksomme på den politiskøkonomiske og kulturelle kontekst for både vores praksis og for vort videnskabelige arbejde. Det er moderne at bygge broer, så jeg vil her tage de første skridt til en brobygning imellem teori/forskning og praksis. Mit udgangspunkt og fokus er den kliniske psykologi. De problemer, man møder i sine bestræbelser på at etablere en kobling imellem forskning og praksis inden for den kliniske psykologi, kan også være relevante for forholdet imellem forskning og praksis i bredere forstand. Diagnose: Hvad er problemet? Ved den såkaldte Boulder-konference (afholdt i byen Boulder, USA 1949) blev videnskabsmand-/praktiker-modellen fastslået som udgangspunkt for uddannelsen af kliniske psykologer. Klinikeren skulle sættes i stand til at varetage tre centrale opgaver: undersøgelse, behandling og forskning. I realiteten er forskningen imidlertid blevet alvorligt forsømt. Man kan pege på en række områder, hvor den utilstrækkelige kobling imellem teori/forskning og praksis manifesteres i dansk psykologi: 1. Sammenlignet med eksempelvis USA har uddannelsen af kliniske psykologer i Danmark traditionelt haft en relativt svag kobling til empirisk forskning. 2. Det er de færreste praktiserende psykologer, som for alvor holder sig orienteret i den teoretiske litteratur og om empiriske forskningsresultater. Deres praksis påvirkes således enten slet ikke eller kun i ringe grad og med betydelig forsinkelse af forskningsresultater. 3. Omvendt har der været en tendens til, at de relativt få aktivt forskende psykologer i Danmark har en relativt svag forbindelse til klinisk psykologisk praksis. 4. En del forskere vil hævde, at vore 6 Nr. 10. 2001

kliniske teorier herunder dele af den psykodynamiske psykologi, som er mit eget udgangspunkt er svagt videnskabeligt funderede. De må for en stor dels vedkommende betragtes som klinisk frugtbare myter, der kan hjælpe os til at skabe mening og sammenhæng i vore patienters fortællinger, men ikke som kausale love eller nøjagtige afbildninger af menneskets psykologi. 5. Empiriske forskningsresultater præsenteres ofte i en form, som er meget teknisk og af mange praktikere opleves som både kedelig og uden forbindelse til deres daglige arbejde. Der savnes typisk en redegørelse for de praktiske implikationer af de præsenterede fund. 6. Af og til kan man opleve, hvordan forskere/teoretikere og praktikere gensidigt devaluerer hinanden. Forskere mener, at praktikere tænker usystematisk, og at deres kliniske teorier og hypoteser er præget af lav reliabilitet og validitet. Tilsvarende mener praktikere, at teoretikere og forskere ikke har den nødvendige forbindelse til virkeligheden. Empiriske undersøgelser har peget på, at praktikere ofte tillægger personlige overbevisninger og intuitive fornemmelser større sandhedsværdi end videnskabelig evidens. Dette kan give os alvorlige problemer, hvis vi vil have fast grund under fødderne, når vi ønsker at udskille og tage afstand fra behandlingskoncepter, som er useriøse eller direkte skadelige for vore patienter. Vi må etablere et fælles fundament for vurderingen af teorier og behandlingsmetoder. Hvis vi mener, at kognitiv psykoterapi er bedre end aurahealing, så er det ikke tilstrækkeligt, at vi mener det vi må kunne henvise til holdbare argumenter ved hjælp af velfunderede forskningsresultater. Behandling: Hvad er der behov for? Som gode parterapeuter ved, så må parterne in casu forskere og praktikere bringes til at erkende, at de i nogen udstrækning har forskellige oplevelser af verden og lever i forskellige dele af virkeligheden. De må bringes til at acceptere dette og holde op med at ville ændre hinanden. Der må arbejdes på at skabe større gensidig respekt og anerkendelse af, at de kan give hinanden noget, supplere hinanden og berige hinandens arbejde. Samtidig må vi søge at mindske afstanden imellem parterne i deres daglige arbejde. Forskeren må tættere på praksis, og praktikeren må have bedre føling med forskningsprocessen. En sådan parterapi forudsætter naturligvis, at man vil hinanden og ikke på forhånd har valgt skilsmissen. Jeg vil dog påstå, at i dette tilfælde er skilsmissen slet ikke nogen valgmulighed. Teori/forskning og praksis er uløseligt bundet til hinanden og denne binding er blevet stadig stærkere, i takt med at det politisk-administrative system er begyndt at kræve dokumentation af behandlinger og deres effekt. Det er et faktum, at praktikere og klinikere ikke altid interesserer sig for de samme spørgsmål, og de er ikke nødvendigvis enige om, hvad der er et interessant og brugbart forskningsresultat, ligesom de kan have forskellige kriterier for videnskabelighed. De har ganske forskellige foki, forskellige opfattelser af, hvad der kan betragtes som brugbare data til efterprøvning af deres ideer osv. Som et minimum må praktikere imidlertid forpligtige sig til at efterprøve deres teorier og behandlingsmetoder; at en teori føles rigtig eller en metode intuitivt synes frugtbar på et givet tidspunkt, kan være vigtigt i det øjeblikkelige arbejde med den konkrete patient. Men det er ikke tilstrækkeligt teorier og metoder må underkastes videnskabelig afprøvning og validering. Det intuitive må så vidt muligt sprogliggøres, hvilket både åbner for kommunikation til andre og for empirisk afprøvning. Men det er naturligvis ikke ligegyl- Nr. 10. 2001 7

digt, hvordan man efterprøver sine teorier og metoder. De valgte forskningsmetoder må på den ene side opfylde visse krav til videnskabelighed. På den anden side må de ikke gøre unødig vold på de teorier og metoder, man ønsker at undersøge. Det er helt nødvendigt, at vi dokumenterer og kontrollerer vores virksomhed som psykologer men samtidig må måden, vi gør det på, tilpasses vort studieobjekt, psykoterapien, ikke omvendt. Samlet må vi bestræbe os på at stille nogle spørgsmål, som både klinikere og forskere finder interessante, og som det er realistisk og muligt at give videnskabeligt tilfredsstillende svar på. Problem: Forskellige præferencer hos forsker & kliniker Hvis vi som udgangspunkt er enige om, at vi må gøre vores teorier og behandlingsmetoder til genstand for empirisk afprøvning, så kan man meget groft og nu benytter jeg altså den brede pensel skelne imellem klinikerens/praktikerens og teoretikerens/forskerens videnskabelige præferencer på denne måde: Det er klart, at de forskellige videnskabelige præferencer ofte vil være forbundet med forskellige begrebsliggørelser af eksempelvis psykoterapiens væsen, som fx en teknisk-rationel vs. en etisk-relationel aktivitet, der påvirker, hvilke resultater man har mulighed for at få af sine undersøgelser. Man må være klar over, at de to traditioner langt fra udelukker hinanden, men tværtimod kan berige hinanden og bidrage med Tabel 1: Forskerens og praktikerens præferencer: Teoretikeren Forskeren: Forkærlighed for naturvidenskabelige metoder Overskrifter: positivisme, empirisme, objektivisme Udgangspunkt: klassisk moderne videnskabelig position; en neutral ekspert observerer og beskriver virkeligheden Modernitetens dominerende epistemologi (realisme). Søger at afdække/afspejle objektive virkelighed Brug af gruppestudier Foretrækker kvantitive metoder (operationalisering) Foretrækker eksperimentelle designs Fokus på det observerbare og operationaliserbare Søger det statistisk repræsentative Søger nomotetiske (universelle) lovmæssigheder. Induktivt sluttes fra den undersøgte del af virkeligheden til virkeligheden generelt Vægt på nøjagtig viden Søger kausale relationer & forudsigelse Afgørende vægt på intern, videnskabelig validitet Hovedproblemer ved disse metoder: - Risiko for tab af betydningsfulde kliniske nuancer - Fare for lav ekstern klinisk validitet - Fare for blot at finde, hvad klinikeren allerede mener at vide ( kedelige kvantitative us.) - Risiko for (i praksis) ubrugelig viden med høj generaliserbarhed Praktikeren Klinikeren: Forkærlighed for humanvidenskabelige metoder Overskrifter: konstruktionisme, pragmatisme, fænomenologi, hermeneutik, perspektivisme Udgangspunkt: postmoderne videnskabsforståelse; forskeren er i dialog med sit forskningsmateriale. Forskerens blik er subjektivt og et blandt flere mulige Postmoderne epistemologi (relativisme). Søger et blandt flere mulige, lige gyldige perspektiver på verden Brug af enkeltcasestudier Foretrækker kvalitative metoder (typisk interviews) Foretrækker naturalistiske designs ( rigtige pt. i rigtig behandling) Fokus på det, der ligger bag, hvad vi ser (fortolkning af adfærd) Søger det klinisk meningsfulde Søger idiografiske lovmæssigheder (kontekstuelt forankrede, bundet til det enkelte tilfælde). Søger at forstå enkelte tilfælde i dybden, søger det individuelle/unikke Vægt på viden, som har umiddelbar betydning for og er anvendelig i praksis Søger mening & forståelse af sammenhænge Afgørende vægt på ekstern, klinisk validitet Hovedproblemer ved disse metoder: - Forskningsprocessen kan ende i subejktive spekulationer med lav reliabilitet - Fare for lav intern videnskabelig validitet - Fare for at drukne i data, utilstrækkelig disciplin/systematik i datarapportering og analyse - Åbner for spændende ny viden, hvor grundlaget for generalisering er utilstrækkelig 8 Nr. 10. 2001

forskellige typer af svar på forskellige spørgsmål, så længe man ikke bevidstløst bekender sig til den ene og erklærer den anden krig. Disciplinerede kvalitative og kvantitative undersøgelser er ofte velegnet til at undersøge og afklare forskellige typer af spørgsmål. Natur- og humanvidenskab: Ikke enten-eller, men både-og Som en af humanvidenskabens fædre Dilthey har formuleret det, så forklarer vi naturen, imens vi forstår sjælelivet. Naturvidenskaberne har til formål at forklare, og målet er at opnå kontrol over objektive processer, hvilket er noget ydre og mere mekanisk. Åndsvidenskaberne har til formål at forstå det menneskelige subjekt og dets udtryksformer, hvilket er mere indfølende. I sin bestræbelse på at opnå sikker viden foretager Descartes en adskillelse af subjekt og objekt, som tildels videreføres i den naturvidenskabeligt inspirerede forskningslogik. Denne adskillelse mener han er nødvendig, fordi mennesket hele tiden bedrages af de forhåndsantagelser, der ligger i sproget, og i den måde, vi forstår virkeligheden i dagligdagen. Subjektet må stå ved siden af de objekter, der søges undersøgt, og forskeren må ikke være inficeret af dagligdagsforståelsen af virkeligheden. Omvendt mener dele af humanvidenskaben netop, at forskeren skal erkende sin uundgåelige subjektivitet og træde i dialog med sit forskningsobjekt, betjene sig af dagligdags sprog osv. Uden at udfolde denne omfattende diskussion her, kan man sige, at de to forskningstraditioner hver for sig indeholder betydelige kvaliteter blot må man være opmærksom på, at de har forskellige gyldigheds- og anvendelsesområder. Med Jürgen Habermas kan man også sige, at natur- og humanvidenskaberne har forskellige erkendelsesinteresser; naturvidenskaben har primært en teknisk erkendelsesinteresse, hvor målet er den tekniske beherskelse af naturen, imens humaniora i højere grad har en praktisk erkendelsesinteresse, hvor forståelsen af mennesket i dets kulturelle kontekst er i centrum. Et væsentligt aspekt i diskussionen af kløften imellem forskning og praksis er, at de fleste forskere fortsat indskriver sig i modernitetens logik, medens mange praktikere bevidst eller ubevidst har en vis forkærlighed for postmoderne og socialkonstruktivistiske forestillinger & teorier. Hertil kommer, at forskere og praktikere ofte anvender og er modtagelige for væsensforskellige argumentationsformer; den naturvidenskabeligt inspirerede forsker henviser til logisk argumentation, avancerede statistiske analyser og signifikansniveauer hos Frankfurterskolen åbner dette for en kritik af, hvad de kalder endeløs opremsning af meningsløse data. Praktikeren er i højere grad tilgængelig for den gode sammenhængende fortælling om enkelte behandlingsforløb, hvor man som læser kan genkende elementer fra eget behandlingsarbejde og eventuelt sit eget liv. Psykoterapiforskningen som brobygger: Det evidensbaserede paradigme Når psykoterapiforskningen har potentialer for at bygge bro imellem forskning og praksis, så hænger det sammen med, at psykoterapiforskningen oftest fokuserer på praksisrelevante problemstillinger, ligesom den tager sit udgangspunkt i en omfattende psykologfaglig praksis. Endvidere inddrages ofte både natur- og humanvidenskabeligt inspirerede forskningsmetoder. Her skal jeg dog fokusere på det såkaldte evidensbaserede forskningsparadigme, der i de senere år har fået en stadig mere central placering i især den amerikanske og engelske psykoterapiforskning - med betydelige konsekvenser for praktikere også langt ud over de to landes grænser. Den evidensbaserede bevægelses formulerede intention er at forbedre og kontrollere klinisk praksis ved hjælp af videnskabelige metoder og undersøgelser. Via stort anlagte undersøgelser af effekten af forskellige psykoterapeutiske metoder til behandling af velafgrænsede forstyrrelser (diagnostiske kategorier) ønsker man at sikre kvaliteten af den tilbudte psykoterapi (Roth & Fonagy 1996; What Works for Whom, 1996). På godt og ondt er der tale om et forskningsprogram, som skaber nye forbindelser imellem forskningen og klinisk praksis. Den evidensbaserede bevægelses iboende muligheder for at bidrage til en brobygning skal kort skitseres, ligesom der skal peges på en række metodiske forbehold, man bør være bevidst om i sine refleksioner over de fremlagte forskningsresultater 2. Den evidensbaserede bevægelses udgangspunktet er et ønske om at opstille lister over behandlingsmetoder, der er empirisk belæg for er effektfulde over for specifikke forstyrrelser. Disse lister er altovervejende baseret på talrige, ofte stort anlagte undersøgelser af specifikke behandlingsmetoders effekt over for specifikke forstyrrelser. I den typiske effektundersøgelse tager man to veletablerede behandlingskoncepter, fx kognitiv terapi og interpersonel psykoterapi, og en større tilstræbt homogen gruppe af patienter, fx lettere depressive patienter uden misbrug, uden personlighedsforstyrrelser og uden angst. Tilfældigt placeres den ene halvdel af patienterne i en behandlingsgruppe, som tilbydes kognitiv terapi, imens den anden halvdel placeres i en gruppe, som tilbydes interpersonel behandling. Det sikres, at alle behandlingsforløb så vidt muligt er lige lange (alt andet lige taler vi om korttidsterapi). Vi har således at gøre med et såkaldt randomiseret, kontrolleret behandlingseksperiment. Og i den forstand ligger de anvendte metoder tættere på den naturvidenskabelige end på den humanvidenskabelige tradition (jf. tabel 1). 2 For en mere udførlig problematisering af de anvendte forskningsdesigns henvises læseren til Jørgensen 2000a, 2000b, 2001, hvor man også kan finde henvisninger til den omfattende litteratur Nr. 10. på området. 2001 9

Hvis vi mener, at kognitiv psykoterapi er bedre end aurahealing, så er det ikke tilstrækkeligt, at vi mener det Effektstudier I de effektstudier, som ud fra en naturvidenskabelig betragtning er de mest velgennemførte, er de sammenlignede behandlingskoncepter blevet manualiseret. Groft sagt er en behandlingsmanual opbygget omkring beskrivelser af en given behandlingsmetodes centrale elementer; hvornår og hvordan behandlingsmetodens specifikke interventioner skal anvendes. Manualer kan således medvirke til at eksplicitere og præcisere de forskellige behandlingskoncepter det implicitte gøres eksplicit og ad den vej åbne nye muligheder for klinisk træning. Når behandlingsmanualer anvendes kreativt og ikke bliver en spændetrøje eller ses som en facitliste, kan de fungere som berigende idekataloger for arbejde i praksis. Dette gælder især manualer, hvor valg af interventioner gøres fleksibelt afhængig af faktorer hos den enkelte patient. Behandlingsmanualer kan altså medvirke til at skabe frugtbare forbindelser imellem forskning og praksis. Ud fra en forskningsmæssig betragtning er det naturligvis langt fra tilstrækkeligt at have en ideel beskrivelse af de behandlingsmetoder, man ønsker at vurdere effekten af. Man må sikre sig, at de enkelte terapeuter, som medvirker i effektundersøgelsen, rent faktisk praktiserer de beskrevne behandlingsmetoder, og man må danne sig et billede af, hvor kompetent dette sker. Man taler også om de udførte behandlingers integritet og differentiabilitet. Hvis man ønsker en separat vurdering af eksempelvis den kognitive behandlingstekniks selvstændige bi- 10 Nr. 10. 2001

drag til terapeutisk effekt (det kan bestemt diskuteres, hvor meningsfuldt og relevant dette spørgsmål er i praksis, jf. Jørgensen 2000a, 2001), så må man have sikkerhed for, at de terapeuter, der skal udføre de kognitive interventioner, rent faktisk gør dette uden indblanding af for mange andre interventionsformer, fordi man i modsat fald ikke længere kan have blot tilnærmelsesvis vished for, at det er de kognitive interventioner, som gør udslaget. Ligeledes må man vurdere, hvor kompetent den enkelte kliniker anvender den kognitive behandlingsmetode. Der er derfor udviklet en række såkaldte adherenceskalaer til vurdering af den enkelte terapeuts praktiske udførelse af en given behandlingsmetode, som giver mulighed for løbende kontrol af, i hvor høj grad den enkelte terapeut følger de anvendte behandlingsmanualers forskrifter. Tilsvarende er der udviklet kompetenceskalaer til vurdering af terapeutens evne til at udføre behandlingen. I praksis videooptages udvalgte eller alle behandlingssessioner, og uafhængige bedømmere vurderer, i hvor høj grad den enkelte terapeut holder sig til de foreskrevne metoder, og hvor kompetent de anvendes. Hvis vi ser bort fra de metodiske problemer, som kan opstå i denne forbindelse, så må man sige, at sådanne skalaer, hvis de anvendes på den rigtige måde, kan være ganske meningsfulde. Dette gælder især generelle kompetenceskalaer. Ligesom ved en lang række andre veludviklede forskningsinstrumenter, så kan klinikeren hvis hun sætter sig ind i og prøver at anvende disse instrumenter få et nyt og ganske frugtbart blik på sin egen praksis. Hun kan få åbnet øjnene for nye vinkler på og hidtil usete nuancer i sit arbejde. I den forstand rummer de udviklede forskningsinstrumenter potentialer til at bidrage til etableringen af en bedre kontakt imellem forskning og praksis. I den udstrækning de medvirkende terapeuter i rimelig grad holder sig til de i behandlingsmanualen foreskrevne metoder (tilfredsstillende adherence-score) og udfører den foreskrevne behandling rimelig kompetent (tilfredsstillende kompetencescore), mener man i den velgennemførte effektundersøgelse at kunne danne sig et billede af de undersøgte behandlingsmetoders effekt over for den behandlede patientpopulation. Umiddelbart kan dette synes ganske rimeligt. Man kan dog også pege på en række problemer ved det typisk anvendte forskningsdesign, som stiller spørgsmålstegn ved, i hvor høj grad de opnåelige resultater kan generaliseres til det daglige arbejde i klinikken. Som et minimum betyder de iboende metodeproblemer, at man altid må tænke sig godt om, når man fortolker og drager praktiske konsekvenser af sådanne effektundersøgelser. Samtidig må man naturligvis altid være varsom med at generalisere resultaterne ud over, hvad der er grundlag for i datamaterialet. Konflikten imellem intern og ekstern validitet Hovedparten af problemerne ved de anvendte forskningsdesigns og metoder er relateret til, hvad man kan kalde konflikten imellem den interne videnskabelige validitet og den eksterne kliniske validitet. Spørgsmålet er, om vi i vore bestræbelser på at opfylde videnskabelige metodekrav (opnå høj intern, videnskabelig validitet) øver så megen vold på det, vi undersøger, her psykoterapien, at de resultater, vi kan opnå, ikke umiddelbart kan overføres til praksis (på grund af for lav ekstern, klinisk validitet). De anvendte metoder rummer en fare for reduktionisme på to afgørende punkter: (1) at patienten reduceres fra subjekt til symptom (diagnose), og (2) at terapien reduceres til teknik og terapeuten til tekniker. Meget groft kan man sige, at positivismens tekniske rationalitet kan komme til at dominere effektforskningens forståelse af psykoterapi. Nr. 10. 2001 11

Professionel aktivitet, herunder psykoterapeutisk arbejde, betragtes da primært som en instrumentel problemløsning understøttet af videnskabelig teori og teknik. I overskrifter kan man bl.a. pege på følgende problemer, man må være opmærksom på i overføringen af resultaterne fra den typiske effektundersøgelse til praksis. Naturligvis er langt fra alle effektundersøgelser belastet af samtlige opregnede problemer: 1. Undersøgelserne inkluderer ofte kun patienter med urealistisk rene forstyrrelser, som man kun sjældent finder i praksis. I nogle tilfælde er der endvidere tale om patienter med så milde forstyrrelser, at man i forhold til en typisk psykiatrisk population må tale om pseudo-patienter. 2. Ved randomisering af patientallokeringen, dvs. tilfældig placering i en af flere behandlingsgrupper, sættes en række af de normale visitations- og tidlige alliancedannelsesprocesser ud af kraft; patient og terapeut sættes uden for indflydelse på, om de får hinanden. Både patient-terapeut og patient-metode matching der efter alt at dømme har væsentlig betydning for behandlingsudbyttet sættes således ud af kraft. Hertil kommer, at randomiseringens rækkevidde overvurderes i den forstand, at man ikke kan være sikker på, at den giver ens patienter i de sammenlignede behandlingsgrupper. 3. Behandlingslængden dikteres af forskningsprotokollen (alle skal have behandling af samme længde), frem for af, hvornår den enkelte patient ikke længere har behov for behandling. 4. Terapeuterne skal følge de forelagte behandlingsmanualers forskrifter. I visse tilfælde føres endog streng kontrol med, om de også faktisk gør dette. Rigtige terapeuter er imidlertid både teoretisk og metodisk eklektiske og fleksible de er selvkorrigerende og afpasser løbende deres metode til den konkrete patient. Hvis de følger manualen slavisk, kan de nok opnå en høj adherence og måske også en høj kompetence-score, men de 12 Nr. 10. 2001

risikerer tendentielt at blive dårligere terapeuter. Hvis de ikke følger manualen, er de måske bedre terapeuter, men de risikerer at blive ekskluderet fra undersøgelsen på grund af for lave adherence og kompetence-scores. Når manualer bruges til at mindske variationen imellem terapeuter, hvilket er nødvendigt, hvis man vil undersøge tekniske faktorer isoleret, sker det ofte på bekostning af centrale terapeutiske faktorer såsom terapeutens responsivitet og fleksibilitet. 5. Det overvurderes tendentielt, i hvor høj grad terapeutens udførelse af den undersøgte behandlingsteknik kan standardiseres og gøres ensartet. Det er kort sagt en illusion, at to terapeuter kan praktisere en given behandlingsmetode på samme måde. Den enkelte terapeut vil altid foretage sin egen individuelle oversættelse af terapeutisk teori og metode til praksis. Og så længe de undersøgte behandlinger ikke er fuldt beskrevet i detaljer, må hovedparten af behandlingseffekten fortsat henføres til non-specifikke faktorer. 6. Implicit kan der ske en teknologisering af det psykoterapeutiske arbejde, og dets dialogiske natur undervurderes. Patienter er ikke blot passive modtagere af en behandling, ligesom terapeuter ikke er neutrale leverandører af en standardiseret ydelse. Psykoterapi kan implicit blive betragtet som en mekanistisk håndtering af klientsymptomer. Terapeuten og terapien adskilles, og den terapeutiske teknik forsøges undersøgt som en løsrevet faktor. Ud fra en bestemt teoretisk betragtning og med hjælp fra avancerede statistiske metoder er dette naturligvis muligt. Spørgsmålet er blot, hvor meningsfuldt det er i praksis. Kan virkningen af den terapeutiske teknik meningsfuldt forstås uafhængigt af det terapeutiske møde, hvor den anvendes? Hvis ikke, undergraves undersøgelsernes iboende logik og mål, som er at skabe grundlag for at foreskrive bestemte interventioner til behandling af specifikke symptomer. 7. Implicit antages det, at alle klienter i en given patientkategori (diagnosegruppe) er mere eller mindre ens på alle betydende variable, og at de dybest set har behov for den samme behandling. Dette er den grundlæggende idé, når man studerer en større tilstræbt homogen patientgruppe. Hertil kommer, at man naturligvis kan spørge, om et menneske er meningsfuldt og fyldestgørende beskrevet og kategoriseret ved at blive placeret i en diagnostisk kategori. Patienten reduceres tendentielt til sine symptomer. Det er vigtigt at holde sig for øje, at ingen af de ovenstående kritikpunkter i sig selv behøver at have graverende konsekvenser for den enkelte effektundersøgelses anvendelighed. Imidlertid rummer det kontrollerede eksperiments iboende logik en fare for, at man kommer til at undersøge en anden virkelighed (den i laboratoriet) end den kliniske dagligdag, hvor resultaterne ønskes anvendt. Når en behandlingsmetode er dokumenteret virksom i et klinisk eksperiment, er det ikke hermed givet, at den er tilsvarende virksom i praksis, endsige anvendelig til behandling af den enkelte konkrete patient i en given diagnostisk kategori. De strategier, man tager i brug for at opnå en så høj videnskabelig standard som muligt i sin undersøgelse for at få den maksimale interne eller videnskabelige validitet betyder, at man står i fare for at give for megen køb på den eksterne eller kliniske validitet. Jo flere faktorer der søges bragt under kontrol på måder, som øver vold på undersøgelsesobjektet: psykoterapien, jo vanskeligere bliver det at opretholde påstanden om, at der stadig er tale om den samme psykoterapi, og generalisere til psykoterapi i praksis. Til gengæld er det også sådan, at i jo højere grad man er bevidst om de nævnte begrænsninger, jo bedre er man i stand til at gøre reflekteret brug af de pågældende undersøgelser trods deres metodiske problemer. Det er derfor overordentlig vigtigt, at den enkelte praktiker er i stand til ikke Hovedparten af problemerne ved de anvendte forskningsdesigns og metoder er relateret til konflikten imellem den interne videnskabelige validitet og den eksterne kliniske validitet. Nr. 10. 2001 13

blot at læse og se den potentielle praktiske anvendelighed af empiriske undersøgelser, men til at foretage en reflekteret læsning af forskningsresultater. Dvs. en læsning, hvor der hele tiden spørges til gyldigheden af de fremlagte resultater et spørgsmål, som kun kan finde kvalificeret svar, hvis man har et vist mål af viden om videnskabelige forskningsmetoder. Er effektundersøgelser relevante for praksis? Kan den evidensbaserede bevægelse besvare spørgsmål, som er interessante for praktikeren? Undersøger vi det rigtige? Undersøger vi det, vi undersøger, fordi det er muligt at undersøge, eller fordi det er vigtigt at undersøge? Sidstnævnte er en variation over historien med manden, der en mørk aften går og leder efter sin nøgle under gadelampen fordi det er hér, lyset er. Samtidig skal vi være meget varsomme med at drage den konklusion, at fordi vi fx endnu ikke helt har kunnet udvikle adækvate metoder til at undersøge effekten af langtids psykoanalytisk behandling, så har den ingen effekt. Dette ville svare til, at vi siger: Vi fandt ikke det, vi ledte efter, der hvor vi havde lys, altså findes det ikke. Ud over at det naturligvis kan være vigtigt for den enkelte praktiker at legitimere sit arbejde ved at bekende sig til en videnskabeligt valideret behandlingsmetode, så må man sige, at hovedparten af de mange effektundersøgelser, der fremlægges i disse år, ikke bidrager væsentligt til udvidelsen af vores erkendelse omkring psykoterapi. Det er i dag solidt empirisk underbygget, at de almindeligt anerkendte behandlingsmetoder er nogenlunde lige effektfulde over for langt de fleste psykiske forstyrrelser. Det er således rimeligt uinteressant at læse endnu en undersøgelse, der viser, at en given behandlingsmetode eller behandlingsinstitution opnår en behandlingseffekt, som er marginalt bedre eller dårligere end gennemsnittet. Trods dette kan en del af de forskningsinstrumenter, der anvendes i effektforskningen, bidrage til at bygge bro imellem forskning/teori og praksis i bred forstand; behandlingsmanualer, adherence- og kompetenceskalaer kan befrugte praktikerens daglige arbejde, ligesom der naturligvis løbende offentliggøres enkelte nybrydende effektundersøgelser (fx Sandell et al. 2001). Som en konsekvens af den begrænsede praktiske anvendelighed og de sparsomme bidrag til opnåelsen af ny erkendelse, bør en betydelig del af de ressourcer, der i dag anvendes på effektforskning, overføres til proceseffektforskningen; de dele af den empiriske forskning, som søger at belyse, hvad der mere konkret udløser forandring hos den enkelte patient. Her taler vi om forskning, der i langt højere grad er direkte anvendelig for praktikeren og samtidig kan leve op til videnskabelige metodekrav. Det er et vigtigt skridt på vejen til at overvinde kløften imellem forskning og praksis, at forskningsresultater fremstår praktisk anvendelige. I sådanne proces-effektundersøgelser anvendes både kvantitative og kvalitative forskningsmetoder, både intensive enkeltcase-studier og større gruppestudier, som afsøger de mulige forbindelser imellem specifikke elementer af behandlingen og behandlingseffekt. Hvor bør vi rette opmærksomheden hen? Man kan spørge sig selv, hvor sådanne undersøgelser i første række skal rette blikket hen: Hvor skal man søge efter de terapeutiske virkningsfaktorer, som er helt centrale for klinisk praksis og for uddannelsen af nye psykologer? Hvad har for alvor betydning for behandlingseffekt? Hvad skal vi fokusere på i optræningen af nye kliniske psykologer. Her kan forskningen komme med et kvalificeret bud. Som Norcross siger i forordet til Hubble, Duncan & Millers værk om de terapeutiske virkningsfaktorer The Heart and Soul of Change (1999:xviii), så er de fælles terapeutiske faktorer vigtigere end de unikke virkningsfaktorer, som eventuelt adskiller de forskellige terapeutiske metoder. Senere i samme værk siger Asay & Lambert (1999:23), at much of what is effective in psychotherapy is attributable to pantheoretical or common factors, those shared by many schools of therapy. I sit hyppigt citerede bidrag til Handbook of Psychotherapy Integration (1992:97ff) opregner Michael Lambert the big four i de terapeutiske virkningsfaktorer. Ifølge Lambert bidrager faktorer uden for terapien (fx patientens jeg-styrke og social støtte) med 40 % til observerede forskelle i behandlingseffekt, imens fælles terapeutiske faktorer (non-specifikke faktorer knyttet til behandlingsrelationen) bidrager med 30 %, og forventningsfaktorer (også kaldt placebofaktorer) bidrager med yderligere 15 %. Kun 15 % af observerede forskelle i behandlingseffekt kan henføres til valg af behandlingsteknik (specifikke tekniske faktorer). De specifikke terapeutiske faktorer har således kun mindre betydning for behandlingsudbytte, imens de fælles terapeutiske faktorer og faktorer hos den enkelte patient relativt har langt større betydning. Den terapeutiske teknik (de terapeutiske ritualer) er naturligvis vigtig, fordi den kan medvirke til at skabe den mening og sammenhæng, som patienten ofte savner, og fordi den kan give især terapeuten tryghed (groft sagt så giver den terapeuten noget at lave og et behandlingsrationale, imens patienten får det bedre, jf.frank 1973). Men det har kun mindre betydning for behandlingsudbytte, hvilken teori og metode man vælger sålænge vi taler om de almindeligt anerkendte og etisk uangribelige behandlingsformer. Alt dette stiller naturligvis betydelige spørgsmålstegn ved den evidensbaserede bevægelses videnskabelige dagsorden. Behandlingsteknikken der er det altdominerende fokus i den typiske effektundersøgelse har kun marginal betydning for behand- 14 Nr. 10. 2001

lingsudbytte, især når man sammenholder dette med de non-specifikke, fælles terapeutiske faktorer. Samtidig må man sige, at viden om, hvilken overordnet behandlingsmodel hvilket behandlingsmærke der er mest anvendeligt over for forskellige gennemsnitlige patientkategorier eller diagnostiske kategorier, ikke indeholder den type idiografisk, kontekst-sensitiv viden, som klinikere ofte efterspørger. Klinikeren stiller langt mere kontekst-specifikke spørgsmål: Hvilken intervention er mest frugtbar over for denne patient på dette tidspunkt i behandlingsforløbet? Min pointe er ikke, at vi slet ikke kan bruge de mange effektundersøgelser til noget, men at vi må tænke os grundigt om, inden vi drager for vidtrækkende konklusioner. I hvert enkelt tilfælde må man spørge sig selv, hvordan de fremlagte resultater er fremkommet, hvilket forskningsdesign der er anvendt, og hvordan de anvendte forskningsmetoder har influeret på det, man har undersøgt. Hertil kommer så, at ud fra en forskningspolitisk betragtning bør man i første række rette opmærksomheden et andet sted hen nemlig imod de såkaldte intensive proces-effekt-studier. Her søger man at belyse mulige sammenhænge imellem centrale dele af behandlingsprocessen fx opståen og arbejde med heling af vanskeligheder i behandlingsalliancen og senere behandlingseffekt. Det interessante er ikke at udpege behandlingsteknikker til udvalgte diagnosekategorier, men hvordan man bedst håndterer centrale terapeutiske processer. Konsekvenser for psykologuddannelsen Hvilke praktiske konsekvenser bør de her berørte forskningsresultater få for træningen af nye psykologer? Generelt bør træningen af psykoterapeutiske færdigheder i højere grad rettes imod opøvelsen af den enkelte psykologs relationsfærdigheder, ligesom der i højere grad skal formidles metoder til terapeutisk håndtering af behandlingsrelationen. Terapeutens relationelle færdigheder er afgørende for behandlingseffekt uanset hvilken behandlingsteknik man i øvrigt vælger at bekende sig til, og hvilke patientkategorier man arbejder med (dog med variationer fra lettere til svært forstyrrede patienter). Hovedsagen er ikke at lære at anvende en behandlingsmetode efter bogen, men at applicere behandlingsmetoder på det enkelte konkrete tilfælde. Dette forudsætter betydelig dømmekraft og metodisk fleksibilitet hos den enkelte kliniker. Endvidere peger de berørte forskningsresultater på, at vi må udvikle bedre procedurer til at frasortere de mennesker, som ikke har og antagelig ikke vil kunne udvikle de relationelle og andre færdigheder, der er nødvendige for at kunne fungere som psykoterapeut. Det ér ikke blot et spørgsmål om at lære nogle teorier og tekniske greb personlige faktorer har afgørende betydning. Her må vi naturligvis samtidig være opmærksomme på, at professionaliseringen (og udviklingen af autorisationskriterier) ikke kun skal ses som en kvalitetssikring med afsæt i objektive videnskabelige kriterier. Man må også være bevidst om, hvorledes autorisationsordninger og lignende kan være udtryk for en bestemt faggruppes forsøg på ved hjælp af videnskaben at erobre og monoplisere en del af markedet. Altså både en grænsemarkering indad (i psykologstanden) og udad (over for konkurrende behandlergrupper). Ekspertise herunder psykologfaglig ekspertise kan betragtes som en socialt sanktioneret autoritet centreret om diagnosticering og løsning af bestemte problemer. Den er typisk funderet i en påberåbelse af sandheden om et afgrænset område og en dokumenteret teknisk effektivitet (jf. at blandt andre behandlerprofessionerne har oplevet et autoritetstab i senmoderniteten, som søges løst med henvisning til videnskaben evidensbevægelsens opstilling af lister over validerede behandlingsformer). Dermed har de, som validerer og opstiller kriterier, en betydelig magt over vores profession og langt fra alle disse kriterier er hinsides enhver diskussion og problematisering. Nr. 10. 2001 15

Hvad bør gøres for at styrke forbindelsen imellem forskning & praksis? Hvis vi ønsker at styrke forbindelsen imellem teori/forskning og praksis, må vi arbejde på flere fronter samtidig. Vi må gøre noget for at forbedre koblingen her-og-nu, ligesom vi på længere sigt må arbejde på at opdyrke forbindelsen imellem de to verdener. I overskrifter kan der peges på: 1. Universiteter og behandlingsmiljøer i bred forstand må tage kontakt til hinanden, når de har konkrete problemer, de ønsker at få belyst; datamateriale hentet i konkret praksis (naturalistiske studier) giver ofte mulighed for en højere klinisk validitet i de opnåede forskningsresultater selv om det ofte kræver en række kompromiser omkring forskningsdesign og -metodevalg. 2. Behandlings- og forskningsopgaver må i højere grad være en del af det daglige arbejde for både universitetsansatte (forskere/teoretikere) og praktikere. Forskere skal også have kontakt med praksis praktikere skal have berøring med forskningsprojekter. 3. Optræning af forskningskompetence skal i højere grad være en integreret del af psykologuddannelsen; dette er allerede ved at blive implementeret, men der kan bestemt gøres mere. 4. Videreuddannelsen af psykologer skal indeholde et betydeligt større og mere kvalificeret forskningselement, end det er tilfældet i dag. Dette både hvad angår kendskab til konkrete forskningsmetoder, forskningsdesigns, kobling af forsknings-design/ metode & forskningsobjekt og optræning i at tilegne sig forskningsresultater og overføre disse til klinisk praksis. Den enkelte psykolog må udvikle et empirisk informeret blik på sin praksis, som gør det muligt at afprøve teorier og forestillinger ved hjælp af observationer, uden at henfalde til selektiv opmærksomhed på faktorer, som understøtter ens teori og forudfattede meninger. Samtidig må de sættes bedre i stand til at uddrage den klinisk anvendelige information, som ofte ligger i videnskabelige undersøgelser. Dette kan medvirke til at skabe den refleksive kliniker. Uanset at den refleksive kliniker ligger i næsten perfekt forlængelse af tidsåndens mantra, det refleksive menneske, så rummer kvalificeret refleksion over egen praksis åbenlyse kvaliteter. 5. Undervisningen i forskningsmetode skal ikke blot fokusere på de notoriske mangler i foreliggende undersøgelser, men også demonstrere, hvorledes den foreliggende forskning kan bruges konstruktivt. Overfokusering på metodekritik kan medvirke til at skabe et urealistisk idealistisk syn på forskningen, hvor alt, som ikke er perfekt, kasseres. Som alle, der har bedrevet forskning har erfaret, så indeholder ethvert forskningsprojekt uundgåeligt en lang række kompromiser kunsten er at indgå de rigtige kompromiser og undgå kompromiser, som er kompromitterende for de opnåede resultater. 6. Forskningsrapporter skal i højere grad indeholde overvejelser over de fremlagte resultaters praktiske implikationer og anvendelighed. Dette stiller naturligvis også krav til vore tidsskrifters redaktioner. - - - Retorisk kan man sige, at når vi kan bygge Storbælts- og Øresundsbroer, så må vi også kunne bygge bro imellem teori/forskning og psykologfaglig praksis. Men det kræver naturligvis, at både Dansk Psykolog Forening, forskere og praktikere er parate til at bidrage. Sammen må vi arbejde på at afmontere de fordomme og den angst, som står i vejen for, at et frugtbart møde og samarbejde kan etableres. Carsten René Jørgensen er ph.d., lektor i klinisk psykologi ved Institut for Psykologi, Aalborg Universitetscenter Anvendt litteratur: Hubble, M.A. Duncan, B.L. Miller, S.D. The Heart and Soul of Change. What Works in Therapy. Washington: Am. Psychol. Assn.1999. Jørgensen, C.R. Når tekniske rationalitet koloniserer psykoterapiforskningen. Social Kritik 2000a, nr.71, s. 94-101 Jørgensen, C.R. Hvorledes influerer terapeutens udførelse af psykodynamisk psykoterapi behandlingsudbytte? Håndtering af terapeutfaktorer i effektforskningen 1. Matrix, Nordisk Tidsskrift for psykoterapi 2000b, vol. 17, s. 155-86. Jørgensen, C.R. Skal effektforskningen fortsat primært fokusere på tekniske faktorer? Håndtering af terapeutfaktorer i effektforskningen 2. Matrix, Nordisk Tidsskrift for psykoterapi 2001, vol.18 (in press) Lambert, M.J. Psychotherapy Outcome Research: Implications for Integrative and Eclectic Therapists. In: Norcross, J.C. Glodfried, M.R. Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Basic Books 1992:94-130. Sandell, R. Blomberg, J. Lazar, A. Carlsson, J. Broberg, J. Schubert, J. Unterschiedliche Langzeitergebnisse von Psychoanalysen und Psychotherapien. Aus der Forschung des Stockholmer Projekts. Psyche 2001;55:277-310 16 Nr. 10. 2001