Møde i: Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Dato: 1. februar 2016 Kl.: 14.00-16.00 Sted: Deltagere: Afbud: Hvidovre Hospital, mødelokale 1 i vandrehallen Formandskab: Kirsten Breindal, vicedirektør, Hvidovre og Amager Hospitaler Lone Teglbjærg, kvalitets- og udviklingschef, Gribskov Kommune Medlemmer: Annedorte Holflod Friberg, leder af akutteamet, Helsingør Kommune Finn Rønholt, ledende overlæge, Herlev og Gentofte Hospitaler Helle Hilding Nørkjær, chefkonsulent, Region H Jean Hald Jensen, enhedschef, Region H Lisbeth Nielsen, konsulent, Bornholms Regionskommune Marianne Strømsted, centerleder, Brøndby Kommune Stig Sonne Larsen, praktiserende læge, KAP H Ulla Sarup, leder af modtagelsen, Gentofte Kommune Sekretariat: Christine Wex, Hvidovre og Amager Hospitaler Stine Relsted Fahnøe, Gribskov Kommune Claus Perrild, praktiserende læge, PLO Hovedstaden Henrik Tafdrup, samordningsleder, Frederiksberg Kommune Karen Gliese Nielsen, enhedschef, Nordsjællands Hospitaler Karen Toke, sundhedschef, Københavns Kommune (SUF) Indhold 1. Godkendelse af dagsorden... 2 2. Nyt fra formandskabet... 3 3. Indsats 52 (Kommunikationsaftaler)... 4 4. Skrivegruppen vedr. indsats 29+56 (delegation)... 6 5. Skrivegruppen vedr. indsats 58 (følgeordninger)... 9 6. Indsats 55 (tidlig sporing)... 10 7. Indsats 59 (rettidig medicinkommunikation)... 12 8. Revision af kommunikationsaftalen kommentarer til bilag... 14 9. Evt.... 15
1. Godkendelse af dagsorden Indstilling Det indstilles, At arbejdsgruppen godkender dagsorden. Formandskabet bød velkommen og arbejdsgruppen godkendte dagsordenen.
2. Nyt fra formandskabet Sagsfremstilling Der er ikke kommenteret på referat fra mødet 11. december 2015, så det betragtes som godkendt. Fremover vil den nyeste version af arbejdsplanen være vedlagt som bilag til alle møder, ligesom arbejdsgruppens hjemmeside vil have link til samme. På den måde har medlemmerne hele tiden adgang til den senest opdaterede version af arbejdsplanen. Der er lagt nye dokumenter vedr. iv-behandling på materialesamlingen på arbejdsgruppens hjemmeside. Dokumenterne beskrives under dagsordens punkt 4 (Skrivegruppen vedr. indsats 29+56 om delegation). På mødet i december blev det besluttet, at det planlagte møde 23. marts 2016 skulle flyttes på grund af påsken. Mødet holdes i stedet 30. marts samme tidspunkt og sted. Sekretariatet sender hurtigst muligt en revision af mødebookningen. Christine Wex fra Hvidovre og Amager Hospitaler overtager regionens sekretariatsfunktion for arbejdsgruppen. Bilag: Arbejdsplan januar 2016 Indstilling Det indstilles, At arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning. Arbejdsgruppen tog orientering fra formandsskabet til efterretning. Herudover bød formandskabet velkommen til Christine Wex, som er ny sekretær i arbejdsgruppen. Christine er ansat i Enheden for Tværsektorielt Samarbejde på Amager og Hvidovre Hospital. Formandskabet berettede om udskiftning i den kommunale sekretærfunktion, idet Stine Fahnøe har fået nyt job pr 1. marts.
3. Indsats 52 (Kommunikationsaftaler) Sagsfremstilling Af arbejdsgruppens kommissorium fremgår det, at arbejdsgruppen skal: Indgå i arbejdet med at udarbejde og implementere Kommunikationsaftaler for: Ambulante forløb og det akutte område). Opgaven løses i samarbejde med arbejdsgruppen vedr. sundheds-it og elektronisk kommunikation. Arbejdsgruppen for sundheds-it har operationaliseret opgaverne vedr. kommunikationsaftaler så der indledes med en (1) afdækning af de tekniske muligheder, som følges op af en (2) afdækning af den operationelle virkelighed. Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser indgår naturligt i forhold til (2), mens sundheds-it arbejdsgruppen håndterer (1) alene. Mens ansvaret for (1) er aftalt placeret i sundheds-it arbejdsgruppen, er ansvaret for løsning af (2) er fælles mellem de to arbejdsgrupper. Det er aftalt, at sundheds-it arbejdsgruppen vil rette henvendelse med henblik på koordinering af opgaven med at afdække af den operationelle virkelighed når afdækning af de tekniske muligheder (1) er udført. Det er et opmærksomhedspunkt, at arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser ikke har medlemmer, der dækker børne-/unge-området og psykiatriområdet og at kommissoriet alene fokuserer på ambulante forløb og det akutte område. Formandskabet opfordrer regionsadministrationens repræsentanter i arbejdsgruppen til at undersøge hvordan dette planlægges håndteret. Sekretariatet har løbende dialog med sekretariatet for sundheds-it med henblik på opfølgning på dette. Indstilling Det indstilles, At arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning. Formandskabet orienterede. Indsats 52 tages først op i arbejdsgruppen når sundheds-it gruppen har afdækket de tekniske muligheder. Arbejdsgruppen skal derudover have opmærksomhed på, om der er den rette bemanding i forhold til børn/unge- og psykiatriområdet. Her kan arbejdsgruppen eventuelt trække på de
arbejdsgrupper, der er nedsat ift. børn/unge og psykiatriområdet. Arbejdsgruppens tidsplan er godkendt i DAS, men vores del af indsats 52 er afhængig af sundheds-it gruppens leverancer og arbejdsplan. Sekretariatet sikrer løbende dialog med sundheds-it gruppen ift. opgavernes fremdrift. Arbejdsgruppen tog orientering til efterretning med ovenstående opmærksomhedspunkter.
4. Skrivegruppen vedr. indsats 29+56 (delegation) Sagsfremstilling På mødet i december nedsatte arbejdsgruppen en skrivegruppe i forhold til denne opgave. Skrivegruppen består af Claus Perrild, Karen Gliese Nielsen og Annedorte Holflod Friberg. Anna Murphy fra Region H er tilknyttet som ressourceperson. Skrivegruppen skal ifølge tidsplanen præsentere et skriftligt bud på en overordnet ramme for opgaven på arbejdsgruppens næste møde (30. marts). Den Administrative Styregruppe (DAS) har iv-behandling på dagsorden ved møde 22. januar 2016, og bør indgå i arbejdsgruppens håndtering af opgave 29+56: 11. OPGAVEOVERDRAGELSE IV-BEHANDLING SAGSFREMSTILLING Embedsmandsudvalget for Sundhed i kommunerne har henvendt sig til formanden for Den Administrative Styregruppe med ønske om en afklaring af regionens holdning til opgaveoverdragelse af IV-medicinering til kommunerne (se henvendelse fra udvalget i bilag 1). Embedsmandsudvalget lægger op til, at der skal foretages en indledende drøftelse og evt. beslutning om nedsættelse af en arbejdsgruppe, der kan se nærmere på mulighederne for opgaveoverdragelse af IV-medicinering, på møde i Den Administrative Styregruppe den 22. januar 2016. Embedsmandsudvalget forestiller sig, at der kan udarbejdes en aftale, som kommunerne kan tilslutte sig, hvis de ønsker at overtage opgaven i lighed med aftalen om hjemmedialyse. Embedsmandsudvalget mener, at man med fordel kan tage udgangspunkt i en aftale fra 2011 om opgaveoverdragelse på området indgået mellem Region Midtjylland (Regionshospitalet Viborg) og fire kommuner i Viborg Klyngen. Region Midtjylland arbejder i øjeblikket på at udbrede aftalen til at dække alle hospitaler og kommuner i regionen (aftalen fra Region Midtjylland samt evaluering af aftalen er vedlagt som bilag 2-4). Regionen har drøftet Embedsmandsudvalgets henvendelse med hospitalerne på møde i Forum for Sundhedsplanlægning og Tværsektorielt samarbejde (FST). FST var enig om, at det er relevant at se nærmere på muligheden for opgaveoverdragelse af IV-medicinering til kommunerne. FST mener dog, at der er noget uhensigtsmæssigt i timingen, idet rammen omkring drøftelse af opgaveoverdragelse er en opgave, der er igangsat i regi af Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. Således er følgende to indsatser placeret i arbejdsgruppen (og håndteres sammen): Indsats 29: Rammedelegationer i forbindelse med kommunale tilbud. Kommunerne har mulighed for at løse en række lægeordinerede
behandlingsopgaver i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud, som overdrages til kommunen inden for rammen om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Vi vil i denne aftaleperiode skabe større klarhed omkring det faglige, ledelsesmæssige og organisatoriske ansvar for opgaver, der udføres som rammedelegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Udarbejde en overordnet ramme for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud. Indsats 56: Med udgangspunkt i eksisterende erfaring udarbejdes aftaler for samarbejdet mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud. Aftalerne skal beskrive samarbejdet omkring og ansvarsfordelingen af det lægelige behandlingsansvar, tilgængelighed for lægefaglig rådgivning og vurdering af borgerens situation og samarbejdet om understøttelse og oplæring af medarbejdere. Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser har planlagt afrapportering for de to indsatser i 3. kvartal 2016. Regionen foreslår på den baggrund, at Den Administrative Styregruppe afventer arbejdsgruppens oplæg til en overordnet ramme for operationalisering af behandlingsansvar ved udførelse af nye, specialiserede opgaver, der udføres i kommunen, som ligger i arbejdsgruppens arbejdsplan 2016. Regionen forventer, at den overordnede ramme vil være udgangspunktet for at kunne indgå en aftale om opgaveoverdragelse af IV-behandling i mellem regionen og kommunerne i regionen. Arbejdsgruppen forventes, at have fokus på udarbejdelsen af en generisk model for rammeaftaler i Region Hovedstaden og således ikke på enkeltstående projekter og aftaler. Embedsmandsudvalgte beskriver i deres henvendelse, at kommunerne i stigende grad oplever henvendelser fra hospitalerne vedr. opgaver med administration af IV-medicin, og at det bør sikres, at den kommunale sygepleje ikke oplever pres for at varetage opgaver med IV-medicinering, uden at de nødvendige aftaler og forudsætninger er til stede. Med henblik på at sikre dette opfordrer hospitalerne kommuner, der i mellem tiden oplever sådanne henvendelser fra hospitalerne angående opgaver om IV-medicinering, til at henvende sig til det enkelte hospitals direktion. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender forslag om at afvente arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelsers oplæg til en overordnet ramme for operationalisering af behandlingsansvar ved udførelse af nye specialiserede opgaver i kommunen. Bilaget fremgår af arbejdsgruppens hjemmeside. Bilag: Dagsorden inkl. bilag til møde i DAS 22. januar 2016.
Indstilling Det indstilles, At arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning. Der blev på mødet orienteret om, at DAS har godkendt den indstilling, som fremgår af ovenstående, hvilket betyder at opgaven med at skabe en overordnet ramme for operationalisering og behandlingsansvar ved udførelse af specialiserede opgaver i kommunen, ligger i arbejdsgruppe. Skrivegruppen orienterede om det første indledende møde hvor opgaven blev drøftet. Skrivegruppen skal mødes igen og har inviteret Anna Murphy til at deltage som ressourceperson. Arbejdsgruppen drøftede opgaven og fastholdt, at opgaven er at afdække udfordringerne for kommunerne, almen praksis og hospitalerne i forhold til delegation (ikke at løse dem). Udfordringerne spænder vidt og er blandt andet af økonomisk og strukturel karakter. Her blev det også nævnt, at det er relevant at have fokus på om de rigtige kompetencer er til stede i de tre sektorer. Arbejdsgruppens levering til DAS må gerne være strategisk visionær og tage højde for fremtidens udfordringer. Arbejdsgruppen ser frem til den kommende evaluering (KORA) af bl.a. subakutte ambulante enheder, ligesom arbejdsgruppen drøftede vigtigheden af, at der i arbejdet tages afsæt i eksisterende erfaringer. Arbejdsgruppen vil gerne have et oplæg på et af de førstkommende møder om resultaterne af KORA-evalueringen. Det blev også nævnt, at det er muligt, at få udarbejdet økonomiske beregninger, hvis det skønnes relevant. Arbejdsgruppen drøftede, at fokus skal være på at beskrive udfordringer, pege på løsningsforslag og inddrag økonomi hvor det er relevant. Skrivegruppen præsenterer et skriftligt oplæg til drøftelse i hele arbejdsgruppen den 30. marts 2016. Arbejdsgruppen tog orienteringen til efterretning efter ovenstående drøftelse.
5. Skrivegruppen vedr. indsats 58 (følgeordninger) Sagsfremstilling På mødet i december nedsatte arbejdsgruppen en skrivegruppe i forhold til denne opgave. Skrivegruppen består af Karen Toke, Stig Sonne Larsen, Ulla Sarup, Helle Hilding Nørkjær og Finn Rønholt. Skrivegruppen skal ifølge tidsplanen præsentere et skriftligt bud på afrapportering på arbejdsgruppens møde 5. oktober 2016. Indstilling Det indstilles, At arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning. Det blev bemærket, at Regionsadministrationen igangsætter en evaluering af opfølgende hjemmebesøg, hvilket vil indgå i skrivegruppens arbejde. Arbejdsgruppen tog orienteringen til efterretning og ser frem til at drøfte skrivegruppens arbejde i oktober.
6. Indsats 55 (tidlig sporing) Sagsfremstilling Af arbejdsgruppens kommissorium fremgår det, at arbejdsgruppen i 2016 skal: Følge op på implementering af redskaber til tidlig opsporing, herunder afklaring af, hvorvidt der er behov for understøttende aktiviteter i kommunerne og almen praksis. Formandskabet foreslår, at opgaven løses ved udsendelse af et spørgeskema (bilag) til sundhedscheferne i de 29 kommuner i Region H med henblik på at danne et overblik over status for implementering af Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. tidlig sporing (bilag). Besvarelserne af spørgeskemaet vil danne udgangspunkt for arbejdsgruppens løsning af opgaven, og formandskabet vil på baggrund af besvarelserne lave et bud på afrapportering, som vil blive præsenteret for arbejdsgruppen på mødet enten i marts eller maj 2016. Bilag: Udkast til spørgeskema Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. tidlig opsporing Indstilling Det indstilles, At arbejdsgruppen godkender forslag til løsning af opgaven. Formandskabet fremlagde forslag til løsning af indsats 55 om tidlig opsporing. Som et forslag til at løse opgaven, har formandskabet udarbejdet et spørgeskema, som planlægges udsendt til kommunerne i regionen til udfyldelse. Spørgeskemaet skal dels undersøge om redskabet til tidlig opsporing er implementeret og dels undersøge om der er behov for understøttende aktiviteter. Arbejdsgruppen fandt spørgeskemaet operationelt og brugbart i forhold til at løse indsats 55, såfremt følgende tænkes ind og ændres i skemaet: Det skal uddybes hvad formålet med spørgeskemaet er. Fokus på den tværsektorielle opsporing og samarbejdet på tværs. Kan man bede kommunerne om at se på om redskabet kunne have forhindret en unødig indlæggelse (eventuelt kvantitativt data om tidlig opsporing kommunerne kan sætte ind) Hjemmeplejen skal slettes som eksempel, der skal blot spørges til om indsatserne er implementeret. Der bør inkluderes spørgsmål om behov for understøttelse af implementering af tidlig opspring. Konsistens i svarkategorier.
Arbejdsgruppen besluttede at sende skemaet til et par testkommuner, inden det sendes til alle kommunerne i regionen. Herudover drøftede arbejdsgruppen om tal fra KL kan understøtte vores spørgeskemaundersøgelse. Tal for 2015 ventes offentliggjort inden marts. KL s undersøgelse har dog en mere overordnet vinkel, som ikke går i detaljer på det niveau, der lægges op til i arbejdsgruppens spørgeskema. Med ovenstående bemærkninger godkendte arbejdsgruppen forslag til løsning af indsats 55.
7. Indsats 59 (rettidig medicinkommunikation) Sagsfremstilling Af arbejdsgruppens kommissorium fremgår det, at arbejdsgruppen i 2016 skal: Præcisere organisationen og ansvarsfordelingen i samarbejdet mellem kommunerne, hospitalerne og praksissektoren med fokus på rettidig og korrekt medicinkommunikation. Der skal til enhver tid være klart kommunikeret, hvem der har det lægefaglige ansvar for den samlede medicinering af borgeren. Løsning af denne opgave er afhængig af FMK-tværs-arbejdsgruppen, som står for den mere tekniske del af opgaven. Arbejdsgruppen er på den måde afhængig af FMK-tværsarbejdsgruppens håndtering af opgaven. FMK-tværs-arbejdsgruppen har denne status på dagsorden ved møde i DAS 22. januar 2016: STATUS PÅ INDSATS 17 Udarbejdelse og implementering af aftale om anvendelse af FMK i det tværsektorielle samarbejde er en af disse indsatser. Indsatsen er forankret i arbejdsgruppen FMK-Tværs Der har i 2014 været afholdt 4 møder i arbejdsgruppen, der består af repræsentanter fra kommunerne, Region Hovedstaden, hospitalerne og almen praksis. På gruppens møde i november 2014 blev det aftalt, at afvente videre arbejde i gruppen til der forelå en central aftale om oprydning i FMK mellem kommuner og PLO. En sådan aftale blev underskrevet 13. maj 2015. Den 26. maj 2015 forelå endvidere Danske Regioners Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange. Denne vejledning har været i høring hos centrale parter. Vejledningen er godkendt af regionerne og KL i regi af FMKkoordinationsgruppen. PLO har ikke ønsket at anbefale vejledningen, hvad angår de dele, der beskriver, at det lægelige ansvar er uændret med FMK, og at ajourføring er en almindelig del af anvendelsen af FMK. Det blev på arbejdsgruppens møde den 28. maj 2015 besluttet at tage afsæt i Danske Regioners vejledning og tilpasse den forholdene i hovedstadsregionen. Der er derfor nedsat en mindre ad hoc gruppe, som skal se på dette. Denne gruppe havde sit første møde den 19. oktober 2015. Næste møde er berammet til den 18. december 2015. Det fortsatte kardinalpunkt for at opnå enighed omkring en fælles tværsektoriel vejledning er, at PLO ikke anderkender at ajourføring er en almindelig del af anvendelsen af FMK. Med dette afsæt, er det formandsskabet for FMK-Tværs' vurdering, at det endnu
er for tidligt at konkludere på mulighederne for at finde et fælles ståsted med PLO, således at der kan laves aftale om en tværsektoriel vejledning for hovedstadsregionen. Hvis det viser sig, at der ikke kan opnås enighed, vurderer formandskabet dog, at det vil betyder en markant forringet kvalitet i arbejdet med FMK for alle parter. Ikke mindst for kommunerne. Formandskabet vil nøje følge udviklingen i FMK-tværs-arbejdsgruppen, og give en status når der er nyt fra denne. Bilag: Dagsorden inkl. bilag til møde i DAS 22. januar 2016. Indstilling Det indstilles At arbejdsgruppen godkender, at indstilling 59 afventer udmelding fra FMK-tværsarbejdsgruppen Arbejdsgruppen tilsluttede sig indstillingen og vil følge arbejdet i FMK-tværs gruppen nøje og afventer nyt herfra.
8. Revision af kommunikationsaftalen kommentarer til bilag Sagsfremstilling DAS har nedsat en arbejdsgruppe til at revidere Kommunikationsaftalen. Denne har tidligere sendt udkast til revision i høring, hvilket var på dagsorden ved mødet 11. december 2015. I forbindelse med den videre revision af Kommunikationsaftalen har arbejdsgruppen bedt om kommentarer på sammenskrivning af to bilag fra den eksisterende kommunikationsaftale. Det drejer sig om disse bilag: Registrering af færdigbehandlede Terminal pt ift melding om færdigbehandling Der er lavet udkast til sammenskrivning af de to bilag, så de i den reviderede Kommunikationsaftalen reduceres til et enkelt bilag. Arbejdsgruppen har sendt det sammenskrevne bilag til kommentering i arbejdsgrupperne Data om aktivitet og økonomi og Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser, og arbejdsgrupperne bedes kommentere på bilaget inden det forelægges i DAS. Bilag: Færdigmeldingsregler (bilag til kommentering) Registrering af færdigbehandling (tidligere version) Definition af begrebet terminal (tidligere version) Indstilling Det indstilles, At arbejdsgruppen kommenterer på det sammenskrevne bilag Færdigmeldingsregler Arbejdsgruppen kommenterede bilaget Færdigmeldingsregler, og kaldte det velskrevet og klart. Formandskabet sender høringssvar til Regionsadministrationen med følgende kommentarer: 1) Det foreslås at der i bilaget tilføjes at FMK skal være opdateret og afstemt. 2) Opmærksomhed på vigtigheden af tydelig kommunikation med patient og pårørende om et forestående terminalt forløb. 3) Opmærksomhed på en uklarhed i forhold til færdigmelding af terminale patienter.
9. Evt. Lisbeth Nielsen efterspurgte rapporten fra forskningsprojektet Info 65 på Amager og Hvidovre Hospital. Sekretariatet følger op og sender rapporten rundt efter offentliggørelsen.