Sundhed - Plan og Kvalitet Kvalitetskontoret Sagsnummer: 2012-023510 Referat af møde i Kvalitetsrådet for sygehusvæsenet Mødet blev afholdt den 4. februar 2015 kl. 12.30-15.30
Sundhed - Plan og Kvalitet Kvalitetskontoret Sagsnummer: 2012-023510 Mødedeltagere Deltagere Tilstede Fraværende Repræsentanter fra Kvalitetskontoret: Kvalitetschef Jens Kjær-Rasmussen, Kvalitetskontoret (formand) Kvalitetskoordinator Birte Kloch Frederiksen (sekretær) Regional risikomanager Tilde Jensen, Kvalitetskontoret Tilde Jensen deltog under første punkt - Christian Volf Pedersen deltog som suppleant Kvalitetskonsulent Monica Terkelsen, Kvalitetskontoret Sygehusrepræsentanter: Klinikchef Nils Lauge Johannesen, Klinik Akut, Aalborg Universitetshospital Kvalitetskoordinator Louise Weikop, Aalborg Universitetshospital Kvalitetskonsulent Mette Purup, Aalborg Universitetshospital Viceklinikchef Birgit Boe Larsen, Klinik Kirurgi, Sygehus Vendsyssel Kontorchef Rune Vinther Herslund, Sygehus Vendsyssel Kvalitetskoordinator Dorthe Trabjerg, Sygehus Vendsyssel Risk Manager Vivi Pedersen, Sygehus Vendsyssel Klinikchef Jonna Nielsen, Klinik Diagnostik, Sygehus Thy-Mors Kvalitetskonsulent Vibeke Møller Pedersen, Sygehus Thy-Mors Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Sygehus Thy-Mors Kontorchef Søren Riemann, Psykiatrien Klinikchef Carsten Møller Beck, Klinik Syd, Psykiatrien Kvalitetskonsulent Anne Grethe Rasmussen, Psykiatrien Kvalitetsfaglig sagkyndig ressourceperson: Professor, Ph.D., Vicedirektør Jan Mainz, Psykiatrien Primær Sundhed og Almen Praksis: Risikomanager Lotte Utzen, Primær Sundhed Specialkonsulent Ole B. Andersen, Nord-KAP Ad hoc deltagelse fra Infektionshygiejnen: Sekretariatsleder Karin Birk - Leder af Infektionshygiejnen Jens Yde Blom - Ad hoc deltagelse ved drøftelse af visitationsretningslinjer: Specialkonsulent Dan Fanøe Nilsson, Sundhedsplanlægning - Specialkonsulent Victor Nielsen, Sundhedsplanlægning - Side 2 af 10
Dagsorden 1. Mortalitetsaudit Indstilling: Til drøftelse På sidste møde i Kvalitetsrådet var mortalitetsaudit på dagsordenen. Konklusionen på mødet blev, at Kvalitetsrådet foreslog, at det gældende koncept fortsatte frem til 1. januar 2015, og at der derefter blev fastlagt et nyt koncept, hvor den ledende overlæge, eller en person udpeget af denne, skulle forholde sig til nogle få konkrete spørgsmål, når en indlagt patient dør. De få spørgsmål skulle være faste spørgsmål, indskrevet i instruksen for mortalitetsaudit. Det skulle være obligatorisk at gennemgangen sker umiddelbart efter dødsfaldet har fundet sted, samt at evt. utilsigtede hændelser, der kan have været medvirkende til dødsfaldet, rapporteres til DPSD. Konceptet betød, at der ikke skulle udfyldes noget skema i forbindelse med gennemgangen og dermed ikke skulle samles systematisk op på, hvorvidt screeningen gennemføres. Kvalitetsrådet indstillede ovenstående forslag til Klinikforum til godkendelse. Klinikforum behandlede forslaget på deres møde i december 2014. Af referatet fra mødet fremgår det at: Sygehusene udtrykte overordnet tilfredshed med det eksisterende koncept, der har fungeret som en øjenåbner. De udtrykte dog ligeledes bekymring for de mulige bias der er, når afdelinger/sygehuse vurderer egne sager. Dette både ift., om de formår at kigge bredt nok på den konkrete sag ift. hvad der fx er sket før patienten endte på den pågældende afd./sygehus, samt om der kan være en tendens til at tillægge ydre omstændigheder betydning og derved afskrive nogle sager for hurtigt. Forskellige muligheder for gennemgang af anonymiserede cases på tværs af sygehusene blev drøftet. Jens Winther introducerede den medsendte artikel. Hovedpointen i denne er, at hver casegennemgang ikke skal ses som en review af den enkelte case, men derimod som et systemreview. Jens mener, at forståelsen af mortalitetsaudit fremadrettet bør være, at audit ikke er et kontrolsystem af den enkelte case - af om der er handlet korrekt i den konkrete sag. Fokus skal derimod være på de systemiske elementer. Det besluttedes, at Kvalitetsrådet får til opgave at komme med et bud på, hvorledes det systemiske review sikres samt hvordan vi fremadrettet kan arbejde med bias. Her kunne en metode evt. være blændede undersøgelser. Når Kvalitetsrådet er klar med et udspil meldes tilbage til Klinikforum. Kvalitetsrådet bør have særligt fokus på, at modellen skal være til at arbejde med i dagligdagen, og at den gerne må kræve færre ressourcer end i dag. Oplægget fra Kvalitetsrådet forventes ligeledes at indeholde et bud på, hvordan vi får kigget på tværs af matriklerne. Udover en drøftelse i Klinikforum har Kvalitetskontoret afholdt møde med Jens Winther Jensen omkring mortalitetsaudit. Det vurderes efter møderne, at der dels er behov for en beskrivelse af dybdegående analyser antal og hvad der kommer ud af dem, og dels behov for at arbejde videre med udvikling af et nyt koncept ud fra de erfaringer, der er fra gennemførelse af mortalitetsaudit i 2014 samt konklusionerne fra drøftelsen i Klinikforum. Kvalitetskontoret foreslår, at der nedsættes en gruppe bestående af Kvalitetskontoret samt repræsentanter fra sygehusene, der arbejder videre med ovenstående. Side 3 af 10
- Kvalitetsrådet kommenterer på drøftelsen fra Klinikforum i forhold til udviklingen af nyt koncept for mortalitetsaudit - Kvalitetsrådet nedsætter en gruppe, der arbejder videre med beskrivelse af læring fra dybdegående analyser samt koncept for mortalitetsaudit Bilag: Der er vedhæftet bilaget Learning From Every Death, Huddleston et al (2014). Referat: Tilde Jensen introducerede punktet. Det blev aftalt, at der nedsættes en hurtigt arbejdende gruppe, der udarbejder et revideret forslag til koncept til Klinikforum, hvor der lægges op til en vis grad af metodefrihed for de enkelte sygehuse. Det centrale er, at konceptet skal give mening, og at der skal sørges for gensidig læring. Der er følgende medlemmer fra Kvalitetsrådet i gruppen: - Vivi Pedersen - Anne Grethe Rasmussen - Mette Purup - Charlotte Vester - Tilde Jensen (tovholder) - Relevante klinikere inddrages ad hoc i processen 2. Forbedringsarbejdet i Region Nordjylland Indstilling: Til orientering og drøftelse På mødet vil der være oplæg og drøftelse ved Forbedringschef Jens Ravnholt. - Kvalitetsrådet tager en drøftelse på baggrund af oplægget Referat: Jens Ravnholt var desværre syg, så punktet udsættes til mødet i april. Jens Kjær Rasmussen orienterede kort om de arbejdsopgaver, som Jens Ravnholt står overfor, hvilket blandt andet består i at beskrive den kommende organisering af forbedringsarbejdet og snitflader til andre enheder. Per 1. marts ansættes læge Hannele Tuovinen, der blandt andet har været tovholder for Blodmanagement projektet på Rigshospitalet. Jens Ravnholt planlægger rundture hos sygehusledelserne. Psykiatrien har allerede haft et sådant dialogmøde. Efterfølgende har Jens Ravnholt oplyst, at der ligeledes er afholdt møde med Aalborg Universitetshospital. Side 4 af 10
3. Strategi 2018 og handleplansarbejdet regionalt og lokalt Indstilling: Til orientering og drøftelse Kvalitetschef Jens Kjær-Rasmussen vil orientere om det regionale arbejde vedrørende Strategi 2018. Sygehusene bedes forberede kort status på det lokale handleplansarbejde. - Kvalitetsrådet tager en kort drøftelse på baggrund af status Referat: Jens Kjær Rasmussen orienterede om Strategi 2018, hvor der er tydelige snitflader og sammenhænge til Budget 2015, den regionale handleplan samt Portefølje-overblik. Strategi 2018 lægger blandt andet vægt på at styrke porteføljestyringen, hvor der for de enkelte indsatsområder vil blive udpeget en senioransvarlig person fra Udvidet direktion (udover ansvarlig afdeling). På Sygehus Vendsyssel er handleplanerne præsenteret for Den Udvidede Sygehusledelse. Der er en forventning/plan om, at handleplanen (indsatserne heri) skal forankres lokalt på sygehuset i de relevante fora (Udvidet sygehusledelse, Patientforløbsråd, HR- og Kompetenceråd og kvalitetsråd mm.) På Aalborg Universitetshospital bruges handleplanen som aktivt styringsredskab for ledelserne. Derfor har hospitalet valgt at folde den regionale handleplan ud, således er handleplanen operationaliseret til mere konkrete handlinger. Samtlige indsatsområder fra den regionale handleplan er repræsenteret i Handleplanen for Aalborg UH. Det er den Udvidede Hospitalsledelse, der er afsender af Handleplan 2015 for Aalborg Universitetshospital. Sygehus Thy-Mors orienterede kort om status med handleplanerne for både virksomhedsledelsen og Sektor MED-udvalget. I februar måned pågår der et nærmere arbejde med at drøfte handleplanerne internt i sygehusledelsen og med virksomhedsledelsen samt med Sektor MED-udvalget i starten af marts måned. Sygehusledelsen skal mødes med forretningsudvalget den 16. marts til fremlæggelse af sygehusets arbejde med handleplanerne for 2015. I Psykiatrien er indsatsområderne og målsætningerne i Handleplan 2015 systematisk indarbejdet i Psykiatriledelsens budgetaftaler for 2015 med de enkelte klinikker. Porteføljeoverblikket følges på Psykiatriledelses- og virksomhedsledelsesniveau. På mødet blev det pointeret, at det kunne være hensigtsmæssigt, at Kvalitetsrådet kunne drøfte, hvilke strategiske mål, som rådet mener der burde være fokus på til næste års handleplan. Processen for næste år er endnu ikke lagt fast, men ideen vil blive taget med videre. Ole B. Andersen spurgte ind til sammenhængen mellem indsatserne i Strategi 2018 og Sundhedsaftalen. Jan Mainz orienterede om, at de tænkes sammen til en integreret del. Det første møde i Sundhedsaftalens Porteføljestyregruppen, der skal omsætte sundhedsaftalen til handling, afholdes den 5. februar. Link til Strategi 2018: Side 5 af 10
http://personalenet.rn.dk/organisation/strategiportal/documents/strategi2018/strategi%202018.pdf 4. Vision, principper og mål for et nyt nationalt kvalitetsprogram Indstilling: Til orientering og drøftelse Kvalitetschef Jens Kjær-Rasmussen giver en orientering vedrørende Danske Regioners bud på vision, principper og mål for et nyt nationalt kvalitetsprogram. - Kvalitetsrådet tager en kort drøftelse Referat: Jens Kjær Rasmussen orienterede om Danske Regioners bud på vision, principper og mål for et nyt nationalt kvalitetsprogram, der aktuelt drøftes med ministeriet. Regionen har drøftet det i forskellige nationale mødesammenhænge og senest også haft mulighed for kommentering. I tilbagemeldingen understregede Region Nordjylland behovet for en bredere og mere involverende proces, hvor regionens sygehuse og regionale ledelsessystem bliver inddraget i drøftelserne af de skitserede visioner, principper og organiseringer. Regionen appellerer til, at de nationale mål der udvælges, også har en klar forbindelse til, hvad der praktisk kan lade sig gøre. Vi tilslutter os således, at der skal være fælles nationale mål og strategier, dog med en indbygget lokal metodefrihed og ledelsesautonomi hos regionerne. På mødet blev det drøftet, at det var vigtigt med ledelsesmæssigt fokus, og at ideen om at gå fra kontrol til improvement (løbende forbedringer) er positiv. Dog er det vigtigt, at systematikken/strukturen, som blev opnået med DDKM ikke forsvinder, Vi skal samtidig være opmærksomme på, om vi promoverer den rette kultur ved at være så målstyrede, som de nationale mål kunne lægge op til. Det centrale er at finde de rette mål, som er meningsfulde for klinikerne, og hvor vi har valide data (som eksempelvis fra de kliniske kvalitetsdatabaser) både nationalt, regionalt og lokalt. Efter mødet har Jens Kjær-Rasmussen vurderet, at slides ikke vedlægges, da dokumenterne har en grad af fortrolighed. 5. Aalborg Universitetshospitals kvalitetsstrategi 2015-2018 Indstilling: til orientering Aalborg Universitetshospital vil på mødet orientere om hospitalets kvalitetsstrategi 2015-2018. Strategien vil blive udsendt efter mødet. - Kvalitetsrådet tager orienteringen til efterretning Side 6 af 10
Referat: Louise Weikop præsenterede Kvalitetsstrategi 2015-2018 for Aalborg Universitetshospital, der i januar er godkendt af Hospitalsledelsen. Kvalitetsrådet på Aalborg Universitetshospital vil en gang årligt forholde sig til, om det fortsat er de rette mål og tærskelværdier, der skal være fremadrettet. På mødet i Kvalitetsrådet blev monitorering drøftet. Jens Kjær-Rasmussen orienterede om, at Klinikforum i december havde besluttet, at der ugentligt skal udsendes en perfomance-mail til sygehusledelserne med målopfyldelse for henholdsvis udredningsret, servicemål for akutmodtagelserne, epikriser, radiologiske svar samt FMK. Det er aktuelt udsat til regionen har de pågældende data i Koncern Info i en form, der kan anvendes til dette formål (pt. til marts). Oplæg af Louise Weikop og Kvalitetsstrategi 2015-2018 for Aalborg Universitetshospital er vedlagt som bilag. 6. Retningsgivende dokumenter omhandlende PRI og arbejdsprocesser omkring PRI Indstilling: til drøftelse og godkendelse I forbindelse med lanceringen af nyt PRI-system og et generet fokus på oprydning i PRI har Kvalitetskontoret i samarbejde med den nedsatte lean-gruppe udarbejdet en række ændringsforslag til retningsgivende dokumenter omhandlende PRI og arbejdsprocesser i forhold til PRI (bilag 2-5). For overblikkets skyld er alle væsentlige ændringer i forhold til disse dokumenter samlet i bilag 1 Retningsgivende dokumenter omhandlende PRI og arbejdsprocesser i forhold til PRI. Endvidere er der udarbejdet et nyt dokument Hvor skal hvilke dokumenter ligge? (bilag 6), der har til formål at mindske forvirring i forhold til, hvilke dokumenter der skal lægges i PRI, og hvilke der skal ligge andre steder. Dokumentet er afklaret med HR og Koncern Kommunikation. 1. Kvalitetsrådet godkender de dokumentændringer, der er skitseret i bilag 1 Retningsgivende dokumenter omhandlende PRI og arbejdsprocesser i forhold til PRI 2. Kvalitetsrådet drøfter placering af dokumenter i henhold til bilag 6 Hvor skal hvilke dokumenter ligge? Bilag: Der er vedhæftet følgende bilag: - Bilag 1: Retningsgivende dokumenter omhandlende PRI og arbejdsprocesser i forhold til PRI - Bilag 2: Krav og ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter i sygehusvæsenet i Region Nordjylland - Bilag 3: Udarbejdelse, høring og godkendelse af fælles PRI-dokumenter - Bilag 4: Retningsgivende dokumenter i papirform - Bilag 5: Nødprocedure, ingen adgang til PRI-online - Bilag 6: Hvor skal hvilke dokumenter ligge? Side 7 af 10
Referat: Christian Volf Pedersen gennemgik kort punktet. Der blev rejst følgende principielle spørgsmål, der skal tages stilling til, inden dokumenterne kan sendes i høring; Herunder præcisere: - Hvem der har ansvaret for at dokumenterne overholder lovgivningen? Der blev sat spørgsmålstegn ved, om sygehusledelserne kunne påtage sig dette ansvar? - Hvem vurderer om det er fagligt relevant, at et dokument bliver regionalt? Kan Kvalitetskontoret dette? - Hvem der driver netværket af administrerende redaktører - De helt konkrete praktiske problemstillinger i forbindelse med, at andre sygehuse kobler sig på dokumenter fra Aalborg Universitetshospital (at Aalborg Universitetshospital tager enheder med, hvis de er enige men at større ændringer ikke umiddelbart foretages i dokumenterne på foranledning af nye enheder samt ansvar i forhold til godkendelse hos de tilføjede sygehuse mm.) Med hensyn til Bilag 6: Hvor skal hvilke dokumenter ligge? blev det aftalt, at arbejdsgruppen skal overveje at sammenlægge kategorierne Personalenet og Hjemmeside til eventuelt at hedde Ikke-PRI. Derudover var der nogle sproglige rettelser. Det blev aftalt, at den nedsatte gruppe gennemgår de principielle spørgsmål igen. Kvalitetsrådets repræsentanter sørger for at viderebringe yderligere kommentarer til deres repræsentanter i arbejdsgruppen. 7. Revidering af regional retningslinje om tryksår Indstilling: Til drøftelse og godkendelse Sagsfremstilling; Aalborg UH har indsendt et forslag til en ændring i den nuværende regionale retningslinje om tryksårsscreening og revurdering https://pri.rn.dk/sider/18432.aspx Ændringsforslagene retter sig mod det faktum, at alle patienter skal screenes. Det ønsker Aalborg UH blødt op, så det bliver muligt for de enkelte specialer at fravælge specifikke patientgrupper. Årsagen hertil er de mange tilbagemeldinger fra klinikerne på det uhensigtsmæssige store tidsforbrug og manglende hensynstagen til faglige vurderinger af patienternes tilstand, der ligger bag den oprindelige retningslinje. De foreslåede ændringer fremgår af bilaget Tryksårsscreening og revurdering - Regional retningslinje, revisionsforslag fra Aalborg UH. Ændringsforslaget har også været udsendt til umiddelbar drøftelse i den regionale tryksårsgruppe. Kvalitetskontoret indstiller til, at Klinikforum drøfter ændringsforslaget på mødet den 25. marts 2015. - Kvalitetsrådet drøfter det nævnte forslag til ændring i retningslinjen for tryksår - Kvalitetsrådet godkender kvalitetskontorets forslag til videre proces Bilag: Der er vedhæftet bilaget Tryksårsscreening og revurdering - Regional retningslinje, revisionsforslag fra Aalborg UH. Side 8 af 10
Referat: Monica Terkelsen og Louise Weikop præsenterede punktet. Der var generel opbakning til hovedændringerne, som kort sagt lægger op til muligheden for at fravælge specifikke patientgrupper, der i patientforløbet fagligt vurderes uden for tryksårsrisiko, eksempelvis yngre, oppegående og forventelige korte indlæggelser. Det blev aftalt, at Kvalitetsrådets repræsentanter indsender deres konkrete kommentarer til Monica Terkelsen senest fredag i uge 7. Det blev samtidig aftalt, at dokumentet ikke behøvede at blive drøftet i Klinikforum, men kunne gå direkte i hørings- og godkendelsesflow. Vedlagt er nyeste udgave af retningslinjen, hvor nogle af de bemærkninger, der kom under drøftelsen, er indarbejdet. 8. Gensidige meddelelser a) Managementpakken Region Nordjylland udbyder en række kurser målrettet ledere i organisationen, som indeholder en needto-know viden i en ledelsessammenhæng. Disse kurser går under fællesbetegnelsen Managementpakken, og koordineres af Koncern HR og foregår i løbet af foråret og efteråret. Managementpakken består af række obligatoriske og valgfrie kurser, og de obligatoriske kurser udbydes sektorvis, dvs. som kurser tilpasset de enkelte sektorer. Kvalitet og Patientsikkerhed indgår i dag ikke som en del af disse kurser, og derfor foreslår Aalborg Universitetshospital og Kvalitetskontoret, at der skal udarbejdes et forslag til et tre timers modul om Kvalitet og patientsikkerhed /Managementpakken. Det blev godkendt at der nedsættes en arbejdsgruppe bestående af Mette Purup, Louise Weikop, Vivi Pedersen, Jens Kjær og Monica Guldager Terkelsen, der udarbejder et forslag til et tre timers modul b) Status på FLO, herunder Patientens Team og Behandlingsansvarlig læge Der er udarbejdet følgende rapporter (offentliggjort i februar). - Evaluering af forløbsbaseret ledelsesorganisering. Et kvantitativt perspektiv - Evaluering af nyt MED-system i Region Nordjylland. Forsøg med forskellige MED-modeller under klinikniveau i det nordjyske sygehusvæsen 2013-2014 - På vej mod en ny ledelsesorganisation. Rapport fra et følgeforskningsprojekt på Aalborg Universitetshospital Link til rapporterne: http://personalenet.rn.dk/organisation/organisationssider/nyhederregionen/2015/documents/lars%20ehl ersevaluering%20af%20flo%2012%20januar.pdf http://personalenet.rn.dk/organisation/organisationssider/nyhederregionen/2015/documents/henning%2 0JørgensenEVArapport%20MED%20Region%20Nordjylland%20jan%202015(ENDELIG3).pdf http://personalenet.rn.dk/organisation/organisationssider/nyhederregionen/2015/documents/seemannf LO-rapport.region.final_rev.pdf Side 9 af 10
c) Borgermøde den 28. februar 2015 Der afholdes borgermøde i Region Nordjylland den 28. februar 2015, hvor formålet er at få input til det tværregionale projekt borgernes sundhedsvæsen og input til regionens eget arbejde med inddragelse, service og kommunikation. Slide fra mødet er vedlagt som bilag. d) Henvendelse fra Danske Regioner Der har været en nogen udskiftning af konsulenter i Danske Regioner på kvalitetsområdet, hvorfor de gerne vil komme på besøg i regionen for at drøfte blandt andet patientsikkerhed, Patientsikkerhedsdatabasen mm. Kvalitetskontoret udsender indkaldelse til medlemmer af Kvalitetsrådet, når der er fundet en dato, og det vil blive afholdt fra 10.30-15.00. Fra Danske Regioner vil seniorkonsulent Troels Busk Hoff og seniorkonsulent Trine Petersen deltage. Sygehusene afgør selv hvem de ønsker at sende til mødet. e) Pjecen Godt du spør Udvalg for Kvalitet og patientsikkerhed har drøftet indsatserne på patientinddragelsesområdet og vil se handling i forhold til pjecen Godt du spør. I dialog med Dansk Selskab for Patientsikkerhed er det aftalt med Aalborg Universitetshospital, at hospitalet finder tre projektafdelinger, der vil teste pjecen. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker en evaluering heraf præsenteret på Patientsikkerhedskonferencen i april. Aalborg Universitetshospital understregede, at Selskab for Patientsikkerhed burde have henvendt sig tidligere for at give hospitalet bedre tid til opgaven, hvilket Kvalitetskontoret har gjort opmærksom på. 9. Eventuelt Der var intet til dette punkt. Side 10 af 10