Fælles graviditetsbesøg - et styrket samarbejde mellem Sundhedspleje og Jordemødre

1 Fælles graviditetsbesøg - et styrket samarbejde mellem Sundhedspleje og Jordemødre Svangreomsorgen skal være differentieret, og der gives særlig støtte til udsatte og sårbare gravide, som er kendetegnet ved misbrug, psykisk lidelse, udviklingshæmning og sociale belastninger. Der rettes særlig opmærksomhed overfor kvinder for hvem graviditet, fødsel og barsel kan forventes at blive kompliceret. Indsatsen skal tilpasses kvindernes og familiernes erfaringsgrundlag, og indsatsen skal respektere kvindens integritet i hele forløbet. (Region Hovedstadens Fødeplan) Gynækologisk- Obstetrisk Afdeling, Hvidovre, den 30. december 2015 Udarbejdet af projektkoordinator, cand.scient.adm., Helle Jørgensen

Indhold: 1. INDLEDNING, s. 3 2. BAGGRUND, s. 4 3. DET FÆLLES GRAVIDITETSBESØG, s. 7 4. GODE ERFARINGER, s.10 5. PERSPEKTIVERING, s. 11 Side 2

1. INDLEDNING Der er et stigende fokus på vigtigheden af en forebyggende og tidlig indsats overfor sårbare gravide, familier og børn. Antallet af gravide med specielle behov har været stigende over de sidste 15 år både i Danmark og i de øvrige nordiske lande 1. Amager og Hvidovre Hospital er Danmarks største fødested med ca. 7000 fødsler om året. Et konservativt estimat fra optælling i Gynækologisk-Obstetrisk afdeling indikerer, at ca. 10 % af de 7000 fødende kan betegnes som sårbare. 2 Det er dokumenteret, at det ufødte barn allerede i fostertilstanden påvirkes af moderens adfærd, og at rygning, kost, rusmiddel- og medicinindtag kan føre til lav fødselsvægt og for tidlig fødsel. Børns opvækstforhold og tidlige udvikling er påvirket af de økonomiske, sociale og psykologiske forhold i familien og har stor betydning for barnets sociale position og helbred senere i livet. 3 I Sandbjerg guideline fra 2014, der omhandler Sårbare gravide, er det formuleret: Samarbejdet med sundhedsplejersken bør således indledes i graviditeten. At dele den viden og erfaring, som man får tidligt i forløbet skal gerne komme det lille barn og den vordende familie til gode. På den baggrund startede Amager og Hvidovre Hospital et udbygget tværsektorielt og tværfagligt samarbejde med Sundhedsplejen i Hvidovre Kommune om særligt udsatte gravide 4, og etablerede det fælles graviditetsbesøg. I det følgende bruges betegnel- 1 Sandbjerg 2014: Sårbare gravide 2 Intern optælling fra Amager og Hvidovre Hospital. 3 Ulighed i sundhed. Årsager og indsatser, Sundhedsstyrelsen 2011 4 Den gruppe gravide der er visiteret til omsorgsniveau 3, i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen, 2013. Side 3

sen sårbare gravide om den målgruppe, der har været etableret fælles besøg hos. Der har været foretaget 22 fælles besøg. Projektet har været støttet økonomisk af Region Hovedstadens Pulje for samarbejdsprojekter vedrørende udsatte borgere samt ved kommunal medfinansiering i form af medarbejdertimer, mv. Projektperioden er ved udgangen af 2015 afsluttet. Derfor ønsker vi her, at dele de væsentligste erfaringer fra samarbejdet. Rapporten retter sig mod aktører indenfor graviditets- fødsels og barselsområdet, der interesserer sig for tværsektorielt samarbejde mellem hospital og Kommune. 2. BAGGRUND Social ulighed i sundhed er et faktum, som det blandt andet fremgår af Sundhedsstyrelsens rapport fra 2011, Ulighed i sundhed årsager og indsatser. Her dokumenteres, at der til trods for fri og lige adgang til sundhedsvæsenets ydelser og en velbeskrevet svangreomsorg er en markant social ulighed i forekomsten af graviditets- og fødselskomplikationer. Dette viser sig bl.a. ved en øget dødelighed for mor og barn, flere børn der fødes for tidligt, børn med lav fødselsvægt samt flere gravide der får akutte obstetriske indgreb i gruppen af særligt udsatte gravide. Ved sociale, medicinske eller psykologiske problemstillinger af mere kompleks karakter tilbydes den gravide svangreomsorg på niveau 3. Det kan fx dreje sig om gravide kvinder med psykologiske/psykiatriske problemer og eller kvinder med sværere sociale problemstillinger af enten økonomisk eller familiær karakter. Side 4

Politisk fokus på socialt udsatte gravide og deres familier Let og lige adgang er et grundlæggende princip i det danske sundhedsvæsen, og i forskellige politiske udspil er der en ambition om at bekæmpe ulighed i sundhed. I forlængelse af udspillet Lighed i Sundhedsvæsenet blev Amager og Hvidovre Hospital udpeget som et modelhospital, der i samarbejde med kommuner skal lokalisere, hvor man særligt kan sætte ind for at udligne ulighed i sundhed. I 2015 blev Sundhedsaftalen 2015-2018 mellem Region Hovedstaden og kommunerne indgået. Her fremgår det, at der i perioden skal sættes fokus på, at svangreomsorgen tilrettelægges med særligt fokus på at nå socialt udsatte gravide og deres familier. Det fremgår af aftalen, at der i perioden skal foretages en samlet evaluering af tidligere og igangværende tværsektorielle projekter målrettet sårbare gravide, for at styrke grundlaget for en forbedret indsats over for sårbare gravide, samt med henblik på at beskrive anbefalinger til en generel implementering. 5 Sammenhæng og koordinering Særligt for sårbare gravide og deres familier er der grund til at være opmærksom på, at sektorerne arbejder målrettet på en forebyggende og sammenhængende indsats. Der findes forskellige muligheder i hospitalsregi såvel som i kommunerne. Socialt Udviklingscenter SUS, har i 2013-14 gennemført en national undersøgelse for Det Obelske Familiefond. Undersøgelsen skulle samle viden og give en status over indsatser over for sårbare gravide og småbarnsfamilier. Af rapporten fremgår det, at der er 5 Sundhedsaftalen 2015-2018. Region Hovedstaden. Side 5

mange forskellige bud på, hvordan regionale og kommunale indsatser og tilbud kan se ud. 6 For gravide visiteret til omsorgsniveau 3, er der ofte tale om problemstillinger af kompleks karakter. De mangeartede problemstillinger som fag-professionelle møder i arbejdet med sårbare gravide fordrer, at mange oplysninger skal kommunikeres på tværs af sektorgrænser og faggrænser. Med det fælles graviditetsbesøg, er der afprøvet en samarbejdsmodel der understøtter en sammenhæng, bl.a. i udveksling af fælles informationer og overlevering af oplysninger mellem jordemoder og sundhedsplejerske. Fordelen er bl.a., at sundhedsplejersken, via besøget, får en mere helhedsorienteret og uddybet viden om den gravide og familien, og derved gives der en bedre mulighed for at initiere den nødvendige støtte og hjælp tidligt i forløbet. Ansvarsfordeling mellem sektorer I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen, 2013 er det beskrevet hvordan det sundhedsfaglige tilbud i graviditets- og barselsperioden bør organiseres. Herunder hvem der har ansvaret for hvilke opgaver hvornår. Under graviditeten er det den praktiserende læge og kvindens jordemoder, der er de gennemgående kontaktpersoner. Den praktiserende læge har ansvar for at undersøge kvinden og vurdere behovet for visitation til det rette omsorgsniveau. Jordemoderen følger den gravide igennem hele graviditeten og har ansvar for at skabe de bedste forudsætninger for et godt graviditets- fødsels- og barselsforløb. Jordemoderen kan henvise til graviditetsbesøg ved sundhedsplejen. Jordemoderen vurde- 6 Socialt Udviklingscenter SUS. Udvidede tilbud til sårbare gravide og småbørnsfamilier i Danmark, 2014. Side 6

rer kvindens risiko for graviditets- eller fødselskomplikationer samt psykosociale forhold og på baggrund heraf visiteres kvinden til relevante tilbud. På Gynækologisk - Obstetrisk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital er der etableret et team, der besidder særlige kompetencer i forhold til sårbare gravide. Efter udskrivning har fødestedet det sundhedsfaglige ansvar for mor og barn indtil første kontakt med sundhedsplejen. Den kommunale sundhedspleje tilbyder støtte til familiedannelse og til at styrke forældrenes ressourcer og tro på egne kompetencer til at varetage forældrerrollen. Sundhedsplejen vurderer barnets sundhed og trivsel samt rådgiver om amning og barnets udvikling. Sundhedsplejen formidler også muligheder for vejledning og involvering af andre professionelle indsatser efter behov. Sundhedsplejens primære opgave ligger efter kvinden har født og er tilbage i eget hjem. For særligt sårbare kan/vil der ydes ekstra behovsbesøg, der ligger i løbet af graviditeten. 3. DET FÆLLES GRAVIDITETSBESØG Da projektet blev iværksat var der ingen opskrift på hvordan den bedste model for et fælles besøg var og de udførende (jordemoder og sundhedsplejerske) måtte i virkelighedens verden gøre sig erfaringer i forløbet. Indholdet i besøget er tilrettelagt med vægt på, at den gravide med egne ord fortæller sin historie. Jordemoderen styrer samtalen og får den gravide til, at fortælle om tanker og erfaringer. Intentionen er, at den gravide skal opleve, at det er hendes og familiens behov der er i centrum og at hun og partneren får hjælp til at støtte op om forældrerrollen. Side 7

Form og indhold I det følgende beskrives den form og indhold der har fungeret godt i praksis: Jordemoderen kontakter sundhedsplejen og der koordineres tid og sted for besøget hos den gravide. Ved besøget i den gravides hjem møder begge parter samtidigt og indleder med at beskrive rammer og formål, eksempelvis at besøget vil vare en time og at formålet er, at den viden som jordemoderen har om kvinden og familien overleveres til sundhedsplejersken, for at optimere forløbet for patienten. Jordemoderen fortæller om baggrunden for, at den gravide følges i særligt tilbud og beder den gravide selv berette sin historie. Sundhedsplejersken stiller opklarende spørgsmål, hvor der eksempelvis er fokus på familiens netværk og relation i lokalsamfundet. Jordemoderen er særligt opmærksom på også at spørge ind til (følsomme) emner som den gravide muligvis ikke selv nævner. Sundhedsplejersken oplyser om særlige tilbud, der kan være relevante for familien. Inden jordemoderen runder besøget af, aftales den fremtidige kontakt- og kommunikationsform med Sundhedsplejen. Det kan eksempelvis være: hvordan må sundhedsplejersken spørge ind til særlige problemstillinger, hvordan vil den gravide tage kontakt til sundhedsplejersken efter fødslen eller er det eventuelt barnefar, der skal tage kontakt ved problemer. Sundhedsplejen oplyser, hvornår hun kommer efter fødslen og telefon numre udveksles. Jordemoderen runder besøget af. Side 8

Et eksempel fra praksis I det følgende præsenteres et eksempel beskrevet af en jordemoder. Den gravide, som i dette tilfælde venter sit andet barn, tilbydes det fælles besøg omkring 3 måneder før termin. Sundhedsplejersken for distriktet kontaktes og der aftales en dato. Barnefar er opfordret til at deltage og er også til stede. Den gravide beretter om tiden efter det første barns fødsel, hvor hun udviklede en efterfødslesdepression. Derudover fortæller hun, at selv om amningen fungerer upåklageligt, følte hun sig ikke godt tilpas med at amme. Efterfødselsdepressionen bliver først opdaget efter ½ år, og først der oplyses sundhedsplejersken om det. Kvinden deltager i en speciel mødregruppe med andre mødre med samme symptomer og begynder hos en psykolog. 1½ år efter fødslen beskriver den gravide sig igen velbefindende. Tanker om at dette vil gentage sig efter den kommende fødsel, optager den gravide og hendes partner meget. Der aftales ved det fælles hjemmebesøg, hvordan sundhedsplejersken må spørge ind til det psykiske velbefindende og amning. Det aftales også, at barnefar kan kontakte sundhedsplejersken, således at sundhedsplejersken kontakter den nybagte mor. Fra sundhedsplejersken side tilbydes ekstra besøg den første tid. Den gravide er under graviditeten opfordret til at kontakte egen læge for en henvisning til en psykolog. Sundhedsplejersken støtter denne opfordring. Det aftales, at kvinden kontakter sundhedsplejersken lige efter fødslen via sms, og at sundhedsplejersken kontakter familien den første hverdag efter fødslen. Den gravide Side 9

udtrykker efterfølgende, at det er en stor tryghed, at sundhedsplejersken er så velinformeret om familien, og at den gravide ikke først skal fortælle sin historie, hvis hun udvikler en depression. 4. GODE ERFARINGER Via det fælles graviditetsbesøg har man fået positive erfaringer med hvordan to faggrupper (jordemødre og sundhedsplejersker) kan samarbejde om, hvordan sårbare gravide og nyblevne familier tilbydes en indsats, der er tidlig og forebyggende. Ved projektets start vidste man ikke præcist hvad man ville få ud af det. Der er ved projektets afslutning enighed om, at det har stor værdi for kvaliteten i indsatsen overfor særligt sårbare gravide/nyblevne familier, at der overleveres viden fra den ene sektor til den anden. Det fælles besøg løfter kvaliteten i den tidlige forebyggende indsats og de involverede fagprofessionelle oplever, at de får en bedre mulighed for at hjælpe den sårbare familie bedst muligt. Det er i særdeleshed sundhedsplejens ønske og behov, at få overleveret oplysninger om sårbare familier så tidligt som muligt for at kunne iværksætte en forebyggende indsats. Her er jordemoder og eller en anden relevant sundhedsfaglig faggruppe, en vigtig samarbejdspartner, fordi de har stor viden om og indblik i de sårbare gravides problemstilling. Det fælles besøg udgør således en relevant brobyggende funktion, hvor forskellige faglige vinkler kommer i spil til gavn for borgeren. Side 10

Nye ideer og viden om hinanden I løbet af projektperioden er der genereret nye ideer til kvalificering af indsatsen for sårbare gravide og samarbejdet på tværs af sektorer. Flere samarbejdskommuner har sammen med Amager Hvidovre Hospital formuleret fælles puljeansøgninger i bestræbelserne på, at få økonomiske ressourcer til at fortsætte og udbygge samarbejdet. Til trods for afslag fra relevante ministerielle puljer har den fælles videns- og idégenereringsproces affødt en afklaring og kvalificering af en række rammesættende organisatoriske forhold såvel som faglige drøftelser. Der foreligger på den baggrund et gennembearbejdet materiale (projektbeskrivelse) med en beskrivelse af, hvordan hospital og kommune i et eventuelt fremtidigt samarbejde kan kvalificere indsatsen for sårbare gravide og deres familier. 5. PERSPEKTIVERING Tidlig opsporing af en differentieret målgruppe Målgruppen beskrevet i omsorgsniveau niveau 3 dækker en bred gruppe af gravide med differentierede problemstillinger. Erfaringer fra dette projekts jordemoder og projektets sundhedsplejersker er, at nogle grupper optræder hyppigere end andre. Eksempelvis opleves der et øget antal fødselsdepressioner hos de gravide og (også) hos fædre på niveau 3. Den praktiserende læge, der sædvanligvis er den gravides første kontakt har en vigtig rolle i forhold til at afdække formodede problemstillinger. Den praktiserende læges oplysninger danner baggrund for, at hospitalet kan foretage en visitation med god kvalitet og færrest mulige skift for patienten. Jo bedre afdækning og beskrivelse i denne fase i patientforløbet, jo bedre grundlag for at hospitalet kan sikre den rette indsats. Praktiserende læger og hospital, kan med fordel arbejde videre med at afprøve redskaber, der præciserer visitation til rette omsorgsniveau. Erfaringen fra Side 11

klinikken er, at i nogle tilfælde kommer de gravide i kontakt med flere fagpersoner end nødvendigt, fordi man først senere i forløbet bliver opmærksom på, at pågældende gravid er særligt sårbar. Det har i projektforløbet været drøftet, at man med fordel kan arbejde med en afprøvning af om en systematisk screeningsmetode vil medføre en mere præcis visitation. Opbygning af en samarbejdende kultur - fælles sprog og metoder De personlige relationer mellem hospitalets fagprofessionelle og sundhedsplejen har affødt et ønske om, at få et fælles metodisk afsæt, der kan styrke den interprofessionelle læring. Der har i projektperioden været drøftet, at det vil være en stor fordel for en sammenhængende indsats, at fagprofessionelle på tværs af sektorerne, deltager på fælles kurser og workshops, temadage, mv. Det kan eksempelvis være i sundhedspædagogisk kommunikation (den motiverende samtale, anerkendende kommunikation, patient empowerment) eller via deltagelse på ICDP-kurser, i læringsaktiviteter om sammenhængende patientforløb og via deltagelse i aktiviteter rettet mod interprofessionel læring og samarbejde (IPLS). Side 12

Bilag: Udvalgte citater fra de deltagende sundhedsplejersker. der har været et godt motivationsarbejde fra jordemoderens side,.godt at mødes i fredstid uden en hylende baby. i brugernes hoveder hænger systemerne sammen, familien forventer at der bliver fulgt op.. Fortrolighed oparbejdet mellem jordemoder og gravid bliver lige så stille overført til sundhedsplejersken, når begge sidder der.. Det fælles besøg giver et godt overblik til at give den hjælp, der er brug for på forkant og med en rød tråd. To forskellige systemer bindes sammen, så mindre opfattelse af overvågning i forhold til hjælp... forarbejdet har været der (via jordemoderen) og indgangen til familien er lettere.jordemoderen er bindeled mellem mor og sundhedsplejerske og vi er hurtigt kommet til essencen.jordemoder kan prioritere hvad der er vigtigt, vi får italesat nogle af de emner det er god viden for sundhedsplejen at arbejde videre med Side 13