Afregning med private sygehuse - overvejelser omkring modelramme med udbud og referencetakster

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Dato: 4. december 2008 Kontor: Sundhedsøkonomisk kt. J.nr.: Sagsbeh.: mha/saa Fil-navn: Dokument 1 Afregning med private sygehuse - overvejelser omkring modelramme med udbud og referencetakster 1. Indledning og sammenfatning Hovedsigtet med udredningsarbejdet er at få tegnet grundskitsen til et langsigtet system, der kan sikre, at det offentlige sundhedstilbud leverer ydelserne til borgerne bedst og billigst. I det lange løb skal det gerne bidrage til, at der ikke længere sondres mellem patienter under det udvidede frie valg og øvrige patienter. Det vil sige, at rettigheden til udvidet frit valg så at sige bliver integreret i det ordinære sundhedstilbud. DRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæsen udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse. Dette udvidede frie valg har i de første år, hvor ordningen er løbet i gang taget udgangspunkt i DRG-taksten. Det har vist sig, at ydelserne i en del tilfælde kan fås billigere end DRG-taksten. Dette er ikke mindst illustreret ved, at Udbud i flere tilfælde (f.eks. Nordjylland og Midtjylland) har resulteret i markant lavere priser end DRG-taksten, ligesom offentlige sygehuse i en del tilfælde kan levere ydelser til en væsentligt lavere (marginal)omkostning end DRG-taksten. De aftalte priser under det udvidede frie valg er i gennemsnit lidt lavere end DRG-taksten, og på trods heraf er der alligevel en kritik af, at afregningen er for høj. Det afspejler, at DRG-taksten ikke tager højde for de forskellige rammevilkår, der gælder for offentlige og private sygehuse. DRGtaksten er således ikke længere et velegnet referencepunkt for forhandlingerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Disse to konkrete problemstillinger peger på, at en løsning må rettes mod dels at nyttiggøre de positive erfaringer med udbud, dels at finde en løsning med et bedre referencepunkt for forhandlingerne end DRG-taksten. I udredningsarbejdet arbejdes der i det lys med en modelramme, der er bygget op om tre overordnede veje til at fastlægge takster med det formål at understøtte fair konkurrence mellem offentlige og private leverandører, jf. figur 1: På konkurrenceegnede områder vil udbud fremadrettet skulle anvendes til at fastlægge afregningspriser i forhold til offentlige og private udbydere, jf. afsnit 2. I forhold til forhandlingerne under det udvidede frie valg vil der blive fastlagt referencetakster, som afspejler omkostningerne på de mest effektive, offentlige sygehuse. Disse skal være på plads senest den 1. juli, hvor det udvidede frie valg genindføres. I afsnit 3 beskrives forskellige tilgange til

2 beregningen af referencetakster, som indebærer en afregningspris på mellem ca. 50 og 85 pct. af DRG. DRG-taksten vil endelig fortsat være den takst, der bruges til afregning mellem regionerne, afregning i forhold til den statslige aktivitetspulje etc. og som et grundlag i regionernes styring af sygehusene, samt muligvis som udgangspunkt for afregning af få mindre diagnoser under det udvidede frie valg. Figur 1 Beskrivelse af de systemer/veje til fastlæggelse af afregningstakster i forhold til private sygehuse. 2. Udbud Én tilgang kunne være alene at sætte ydelser under det udvidede frie valg i udbud. Det er imidlertid heller ikke hensigtsmæssigt at afgrænse udbud til kun at gælde den begrænsede del af aktiviteten, der foregår under det udvidede frie valg. For at høste gode priser via udbud vil det givet forudsætte, at udbyderne får en form for sikkerhed for et relativt stort volumen. Hertil kommer, at det i lovgivningen er fastsat, at afregningstaksterne under det udvidede frie valg skal fastlægges ved forhandling, hvorfor det ville kræve en lovændring, hvis afregningstaksterne under det udvidede frie valg skulle fastsættes direkte via udbud. Det er derfor udgangspunktet, at udbud skal anvendes bredere end ydelser under det udvidede frie valg. Der er i dag intet til hinder for, at regionerne anvender udbudsinstrumentet i forhold til den generelle sygehusaktivitet. Og i det omfang udbud rent faktisk kan føre til lavere priser og højere aktivitet for de samme penge, vil det føre til hurtigere behandling og dermed trække i retning af, at færre omfattes af det udvidede frie valg, fordi behandlingen kan tilbydes hurtigere i det almindelige system. Det centrale spørgsmål i forhold til udbud er, hvordan det kan sikres, at regionerne gør mere brug af udbud.

3 Her kan der peges på flere forskellige muligheder, hvoraf særligt to som kan supplere hinanden - analyseres nærmere. Den første er muligheden for, at man mellem regeringen og Danske Regioner aftaler et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusaktivitet. Denne model vil være hensigtsmæssig i forhold til at kunne sikre en høj grad af konkurrenceudsættelse og dermed en større grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Modellen giver dog ikke fuld garanti for, at situationer, hvor enkelte behandlingsområder under det udvidede frie valg udviser en ekstraordinært stor vækst (f.eks. fedmeoperationer), helt kan undgås. Denne model kan rummes indenfor eksisterende lovgivning. Den anden mulighed er at fastlægge en særskilt tærskelværdi således, at et behandlingsområde skal sættes i udbud, hvis omsætningen overstiger et på forhånd fastsat niveau. Denne mulighed kan skærme mod konsekvenserne af en forkert prissætning under det udvidede frie valg på enkelte behandlingsområder (f.eks. fedmeoperationer). Denne model er juridisk mere kompliceret, og der er behov for nærmere at analysere, om den kan rummes indenfor gældende regler eller vil forudsætte lovændring. En bred anvendelse af udbud, der sikrer mere sundhed for pengene og hurtigere adgang til behandling som del af det normale offentligt finansierede sundhedstilbud vil i sig selv begrænse borgernes behov og mulighed - for at trække på det udvidede frie valg. Dermed trækker det også i retning af at mindske betydningen af diskussionen om afregningspriserne under det udvidede frie valg og dermed integreres patientbehandlingen i et samlet system. For at sikre mangfoldighed på leverandørsiden kan der evt. anvendes rammeaftaler. Udbud vil tage tid at gennemføre og vil ikke altid i sig selv være en tilstrækkelig løsning til at sikre det udvidede frie valg. Det sidste kan f.eks. være tilfældet på områder, der ikke vurderes udbudsegnede på grund af for få egnede udbydere. Der vil derfor uanset udbud være behov for en mekanisme til fastlæggelse af afregningspriserne under det udvidede frie valg. 3. Referencetakster Udgangspunktet for fastlæggelsen af referencetaksterne bør være, at det offentlige ideelt ikke bør betale mere for at få ydelserne leveret fra en privat leverandør, end ydelserne kunne leveres til af de bedste og mest effektive, offentlige leverandører. Referencetaksterne bør ud fra den tilgang fastsættes til det omkostningsniveau, som gælder på de mest effektive, offentlige sygehuse, der arbejder under vilkår, der ligner de private sygehuses, f.eks. friklinikker o.l. Referencetaksterne kan beregnes af Sundhedsstyrelsen og vil dernæst være et udgangspunkt for den efterfølgende forhandling mellem Danske Regioner og de private sygehuse om afregningspriserne. I lyset af de seneste meldinger om væsentlige fald i behandlingspriserne hos private sygehuse efter suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg kan der være forventning om, at fremtidige, aftalte afregningspriser generelt vil være en del lavere end DRG-taksten. De afregningspriser, der fastlægges via udbud, kan ligeledes anvendes i forhold til at understøtte referencetaksterne. Hvis udbud på de fleste behandlingsområder

4 generelt fører til priser, der er f.eks. 25-30 pct. lavere end DRG-taksten, da kan det understøtte en formodning om, at noget tilsvarende bør gøre sig gældende på områder, hvor udbud ikke er foretaget. Priserne via udbud kan således understøtte Sundhedsstyrelsens beregninger. Det kan signaleres, at referencetaksterne (og udbudspriserne) vil være styrende for den pris, der vil blive fastlagt, hvis Danske Regioner og de private sygehuse ikke selv kan nå til enighed. Det forhold, at tilbagefaldspunktet formentligt bliver væsentligt lavere takster end den nuværende DRG-takst må dog formodes at svække de private sygehuses interesse i at bede ministeren om at fastsætte taksterne og kan derved bidrage til at sikre god armslængde. Det skal dog bemærkes, at generelle udbud som hovedregel foretages af regionerne enkeltvist. Det vil derfor kunne forekomme, at regionerne betaler forskellige priser for den samme ydelse. Der vil således ikke altid kunne henvises til entydige udbudspriser. DRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæsen udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse. Det udvidede frie frie valg har i de første år, hvor ordningen er løbet i gang taget udgangspunkt i DRG taksten. Det har vist sig, at ydelserne i en del tilfælde kan fås billigere end DRG-taksten. Dette er ikke mindst illustreret ved at udbud i flere tilfælde (f.eks. Nordjylland og Midtjylland) har resulteret i markant lavere priser end DRGtaksten, ligesom offentlige sygehuse i en del tilfælde kan levere ydelser til en væsentlige laver omkostning end DRG taksten. De aftalte priser under det udvidede frie sygehusvalg er i gennemsnit lidt lavere end DRG-taksten, og på trods heraf er der alligevel en kritik af, at afregningen er for høj. Det afspejler, at DRG-taksten ikke tager højde for de forskellige rammevilkår, der gælder for offentlige og private sygehuse. DRG-taksten er således ikke længere et velegnet referencepunkt for forhandlingerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Private DRG systemer. Udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet behandlede problemstillingen i en rapport fra september 2007. Udvalget har ikke nogen entydig konklusion om, hvilken model der anbefales. Derimod har udvalget (bortset fra Danske Regioner) en anbefaling af at der arbejdes med at anvende udbud som strategisk instrument. Det kan ske uafhængigt af om der etableres et PrivatDRG eller ej. PrivatDRG kan bl.a. etableres på tre niveauer. 1. I den mest enkle model kan der ske en justering af niveauet for DRGtaksterne for de offentlige sygehuse på grundlag af en skønnet beregning af forskellen i de gennemsnitlige omkostninger pr. udskrivning på hhv. offentlige og private sygehuse. 2. Alternativt kan der foretages en korrektion af de offentlige takster, hvor der tages højde for forskellene mellem rammevilkårene og omkostningsstrukturerne mellem de offentlige og private sygehuse. 3. Endelige kan der foretages en beregning af PrivatDRG efter samme retningslinjer som for DRG-taksterne for offentlige sygehuse. I praksis har det vist sig, at det ikke er muligt at beregne en gennemsnitlig omkostning pr. udskrivning på private sygehuse eller at foretage en beregning af Pri-

5 vatdrg efter samme retningslinjer som for offentlige sygehuse på grundlag af de offentligt tilgængelige regnskabsoplysninger. I begge tilfælde vil det derfor være nødvendigt at indhente yderligere information fra de private sygehuse, og det forekommer ikke sandsynligt, at der vil være vilje og inden for de eksisterende regler at pålægge de private sygehuse en øget indberetningsbyrde om detaljerede fordelingsregnskaber mv. til brug for takstberegninger. Desuden har forskellene i produktionsbetingelsen mellem de to sektorer været debatteret efter offentliggørelse af udvalgets rapport, oftest indeholdt elementer af. I den ovennævnte rapport fra Udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet er denne problemstilling behandlet. Resultatet af udvalget overvejelser er gengivet i tabel 1 Tabel 1: Ændring i forhold til de offentlige DRG-takster Forskning, uddannelse og vagtberedskaber Patienttyngde (cream-skimming) Moms Lønsumsafgift Forrentning og afskrivninger Dyre særydelser og komplikationer Genoptræning under indlæggelse Fradrag (formodentlig i størrelsesordenen 15-25 pct.) Korrektionsfaktor der skal vurderes nærmere Tillæg (ca. 5 pct.) Tillæg (ca. 3 pct.) Tillæg (formodentlig i størrelsesordenen 5 pct.) Tillæg (afhænger af aftalerne i øvrigt) Der kan indføres mere målrettede takster Sygesikringsområdet Fradrag (skal vurderes nærmere) Mængderabatter Fradrag (skal vurderes nærmere) Forløbstakster Der kan på sigt indføres mere målrettede takster Aftale om løsning af særlige forpligtelser Tillæg (Aftales konkret med det enkelte privatsygehus) Kilde: Rapport fra Udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet, side 63. En retvisende værdifastsættelse af de i tabel 1 nævnte forhold, vil ligeledes være forbundet med betydelige usikkerhed og ligeledes være forbudet med ikke ubetydlige administrative byrder på såvel offentlige som private sygehuse. Alternative modeller for fastsættelsen af referencetakster De foreløbige overvejelser peger i stedet i retning af en model, hvor der udarbejdes et grundlag for regionernes og de private sygehuses forhandling af afregningspriserne under det udvidede frie valg, der i højere grad tager højde for de forskelle i rammevilkårene, der er mellem offentlige og private, og som samtidig anvender konkurrenceinstrumentet mere aktivt.

6 Det talmæssige grundlag for forhandlingerne bør ideelt bestå i afregningstakster, der afspejler, hvad det ville koste det offentlige at få udført produktionen på den bedste del af de offentlige sygehuse, såkaldte reference- eller best-practice - takster. Dette er ud fra betragtningen, at det offentlige som udgangspunkt ikke bør betale mere for produktionen end de kunne få den udført til ved at få udført produktionen over på de mest effektive af de offentlige sygehuse, f.eks. elektive klinikker. Der kan peges på en række alternative forskellige modeller for fastsættelsen af referencetakster ud fra de eksisterende oplysninger Både private og offentlige sygehuse indberetter sygehusaktivitet og ydelser til Sundhedsstyrelsen. Til fastsættelse af de offentlige DRG takster indberetter de offentlige sygehuse endvidere omkostningsoplysninger Der kan med udgangspunkt i dette peges på en række modeller for fastsættelse for referencetakster. 1) En 70 pct.-model, hvor referencetaksten fastsættes som 70 pct. af den gældende DRG-takst, svarende til enhedsomkostningsniveauet ved det mest effektive offentlige sygehus (Friklinikken Brædstrup) 2) En fraktil -model, hvor referencetaksten fastsættes som gennemsnittet 3) En benchmark-model, hvor referencetaksten fastsættes efter omkostningerne på tilsvarende elektive klinikker ( fri-klinikker ), (Dette er en udvidelse af model 1 hvor man fastsætter referencetaksten konkret for hver DRG gruppe på baggrund af den klinik der levere mest omkostningseffektivt. 4) En sidestillingsmodel, hvor referencetaksten fastsættes efter tilsvarende behandlinger på offentlige sygehuse, givet f.eks. liggetid ved de private sygehuses. Ad 1) Ifølge opgørelserne i tredje delfapport fra de løbende offentliggørelser af produktivitet i sygehussektoren er de mest omkostningseffektive sygehuse Vejle og Friklinikken Brædstrup med en produktivitetsniveau på hhv. 119 og 140 i 2006. Disse sygehuse har således fuldomkostningsdækning ved et takstniveau på hhv. 84 og 71 pct. af den offentlige DRG-takst. Fordele: Stabilt grundlag et vist omfang af store tals lov. Ulemper: Takstniveauet er uniformt => fortsat mulighed for behandlingsområdet der ikke fuldt vil være udgiftsdækning for og andre der er overnormal afkast på. Ad 2) 33 Fraktil -modellen 33 Fraktil -modellen - patienter Der er beregnet et referencetakstforslag ved at tage 33 % fraktilen for de enkelte patienters omkostninger. For gråzonegrupperne er taksten beregnet ved at benytte samme metode for de ambulante patienter og tage det vægtede gennemsnit ud fra aktiviteten på de offentlige sygehuse i 2007. Beregningerne lavet på baggrund af 33 % fraktilen for de enkelte patienters omkostninger kan ses i nedenstående tabel 2.1. Ingen af de godt 200 DRG grupper som bliver anvendt i forbindelse med det udvidede frie sygehusvalg ville med denne metode udgøre under 25 pct. Af den lands-

7 gennemsnitlige DRG takst. Af referencetaksterne som ville ligge mellem 25 og 49 pct. Af DRG taksten udgør 33 pct. af de anvendt DRG takster, dog er der kun en begrænset aktivitet i disse grupper og deres produktionsværdi (opgjort ved 100 DRG takst) udgør ca. 7,3 pct. af aktiviteten på den private sygehuse som bliver finansieret af det offentlige. Metoden implicerer endvidere, at for godt halvdelen af de aktive DRG grupper og for ca. 29,2 pct. af aktiviteten, udgør reference taksten mellem 50 pct. og 74 pct. af den almindelige DRG takst. For et mindre antal takster, 13,5 pct. men for en betydelig del af aktiviteten 63,5 pct. af taksten udgør referencetaksten mellem 75 og 99 pct. af DRG taksten. I gennemsnit udgør en referencetakst opgjort på denne vis knap 72 pct. af DRG taksten. Tabel 2.1. Den 33 % fraktil billigste patient i hver DRG gruppe Ref.tatst andel af DRG-takst Andel af aktivitet (pct.) Andel grupper (pct) 0-24 pct. 0,0 0 25-49 pct. 7,3 33,0 50-74 pct. 29,2 53,5 75-99 pct. 63,5 13,5 100-125 pct. 0,0 0,0 Alle 100 Samlet takst andel 71,9 pct. I figur 2.1 er de tilsvarende opgørelser vist, på første akse vises andelen af produktionsværdien og på anden akse reference andel af DRG taksten. Taksterne er sorteret således de reference takster som udgør den største andel af DRG taksten er angive først. Længden på de vandrette dele af kurven angiver andelen af produktionsværdien som det enkelte behandlingsområde udgør. Figur 2.1. Den 33 % fraktil billigste patient i hver DRG gruppe Ref. Takst/DRG takst 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Andel af privat produktionsværdi Fordele: Stabilt grundlag et vist omfang af store tals lov. Ulemper: Takstniveauet er uniformt => fortsat mulighed for behandlingsområdet der ikke fuldt vil være udgiftsdækning for og andre der er overnormal afkast på.

8 33 Fraktil -modellen sygehuse I denne model for fastlæggelse af reference taksten udvælges ved at tage 33 % fraktilen for gennemsnitsomkostningerne for patienterne i en gruppe på de enkelte sygehuse. Det vil sige, at for hver DRG gruppe findes det sygehus, svarende til 33 pct. fraktilen i listen for alle sygehusene rangeret efter omkostninger for at producerer en given DRG aktivitet. Denne model giver en gennemsnitlig referencetakst på ca. 85 pct. af DRG taksten. Kun ca. 25 pct. af reretaksterne ligger under 75 pct. af drg taksten og ca. 11 pct. af aktiviteten. Tabel 2.2. Det 33 % fraktil billigste sygehus i hver DRG gruppe Ref.tatst andel af DRG-takst Andel af aktivitet (pct.) Andel grupper (pct) 0-24 pct. 0,0 0,0 25-49 pct. 0,5 4,0 50-74 pct. 10,7 19,5 75-99 pct. 88,6 76,0 100-125 pct. 0,2 0,5 Alle 100 Samlet takst andel 84,8 pct. Figur 2.2. Ref. Takst/DRG takst 120 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Andel af privat produktionsværdi Fordele: Stabilt grundlag et vist omfang af store tals lov. Ulemper: Takstniveauet er uniformt => fortsat mulighed for behandlingsområdet der ikke fuldt vil være udgiftsdækning for og andre der er overnormal afkast på. Ad 3) I stedet for at anvende 33 pct. fraktilen blandt sygehusene anvendes til dannelse af denne referencetakst det mest effektive sygehus. Denne referencetakst udtrykker således omkostninger for samtlige patienter ved det mest omkostningseffektive sygehuse for hver enkelt DRG-gruppe.

9 Ved anvendelse af denne model ligger referencetaksten i gennemsnit på 48 pct. af DRG taksten. Tabel 3.1. billigste sygehus i hver DRG gruppe Ref.tatst andel af DRG-takst Andel af aktivitet (pct.) Andel grupper (pct) 0-24 pct. 7,7 27 25-49 pct. 31,2 30,5 50-74 pct. 61,0 40,5 75-99 pct. 0,1 2,0 100-125 pct. 0,0 0,0 Alle 100 100 Samlet takst andel 48,3 pct. Figur 3.1. billigste sygehus i hver DRG gruppe Ref. Takst/DRG takst 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Andel af privat produktionsværdi Fordele: Som udgangspunkt må dette være bedste praksis taksten. Ulemper: Afhænger meget af kvaliteten i det takstfastsættende sygehus omkostningsdatabase. Det udelukkes således ikke at taksten fastsættes tilfældig og det eventuelt er et generelst meget lidt produktivt sygehus der tages udgangspunkt fra. Ad 4) Liggetidskorrigerede DRG-takster Denne referencetakst er fastsat ud fra konstaterede ligheder i behandlingseffektivitet mellem offentlige og private sygehuse. Patienter på de offentlige sygehuse har oftest en længere liggetid end patienter i samme DRG på de private sygehuse. Referencetakster beregnet med udgangspunkt i den gennemsnitlige forskel i liggetid samt den gennemsnitlige sengeomkostning pr. dag i de enkelte grupper. I disse beregninger indgår kun offentlige sygehuse, der har registreret en sengeomkostning. Den forslåede private takst beregnes ved at trække den forventede gennemsnitlige besparelse ved den kortere liggetid fra den gennemsnitlige totale omkostning på de sygehuse der indgår i beregningen. Når man beregner en privat takst på denne måde, går man ud fra at forskellen ligger i forskellen i sengeomkostningerne og ikke i forskelle i procedureomkostninger. På denne måde fastsættes referencetaksten ud tilsvarende udgifter ved offentlige sygehuse med tilsvarende liggetid som på det private sygehus.

10 Metoden resulterer i 200 referencetakster baseret på DRG systemet. Sammenligninger mellem taksten for hver referencegruppe med den tilsvarende DRG giverne en spredning hvor 1 referencetakst udgør under 25 pct. af den offentlige DRG takst, vægtet med aktiviteten svarende til 0,2 pct. af aktivitet som den offentlige betaler. 50 referencetakster fastsættes til at udgøre mellem 25-50 pct. af DRG taksten, dog udgør aktiviteten ikke meget blandt disse behandlinger og udgør dermed kun 1,2 pct. af aktiviteten på de private sygehuse. 102 referencetakster bliver ligger i intervallet 50-74 pct. af den offentlige DRG takst, vægtet med aktiviteten fylder Tabel 4.1. Ref.tatst andel af DRG-takst Andel af aktivitet (pct.) Andel grupper (pct) 0-24 pct. 0,004 0,5 25-49 pct. 2,6 25 50-74 pct. 25,5 51 75-99 pct. 67,1 21 100-125 pct. 4,8 3 Alle 100 100 Samlet takst andel 80 pct. Figur 4.1. Ref. Takst/DRG takst 120 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Andel af privat produktionsværdi AD 4.B) Liggetids- og ydelseskorrigerede DRG-takster Data til denne model Dette er en kombinationsmodel hvor 4.a kombineres med ydelses udgifterne med 33 Fraktil -modellen sygehuse for så vidt angår ydelsesudgifterne.