Bachelorprojektet er afleveret den 11. juni 2008 og er udarbejdet af Gitte Hansen F05A University College Sjælland Denne opgave er udarbejdet af (en) Fysioterapeutstuderende Denne opgave eller dele heraf må ved University Collage Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, kun offentliggøres med den/de Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet studerendes tilladelse, jf. lov om og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den ophavsret af 31.5.1961. studerendes egne synspunkter.
Brystkræft Mestring vs. Kropskendskab Bachelorprojekt udarbejdet på University College Sjælland Juni 2008 Udarbejdet af: Gitte Hansen Vejleder: Fysioterapeut Liselotte Jensen Underviser ved University College Sjælland
Forord Jeg vil gerne benytte lejligheden til at takke deltagerne, for deres medvirken i dette projekt. Yderligere vil jeg gerne takke min kontaktperson til disse deltagere. Min vejleder skal også have en stor tak for den vejledning hun har ydet gennem de sidste 5 måneder. De ansatte på biblioteket på University College Sjælland skal også have en stor tak for den tålmodighed de har haft, og for den store hjælp med at indsamle litteratur. Tak til alle der har været involveret.
Abstract Author: Gitte Hansen Dissertation supervisor: Liselotte Jensen Bachelor, University College Sjælland, June 2008 Background Every year more then 4000 women is diagnosed with breastcancer. To be diagnosed with breastcancer can have physical as well as psychological consequences. The consequences that are physical can among other things be negative body-awareness and the psychological consequences can be anxiety and depression. Therefore it is necessary to investigate if there is a connection between the way a person is coping and the perception of the body. Purpose Investigate what coping strategies, women who have been through a breastcancer-surgery, are using in their everyday living, and if these strategies are showing in the persons, perception of the body. Material and method The project is a qualitative study and includes 2 participants that have been through a breastcancersurgery. Both participants had a surgery that required the breast to be removed. The Body Awareness scale Health was used as a method to give a view of how the bodyawareness of both participants was. After the BAS-H a semi-structured interview was made to show the copingstrategies among the participants. Results The results of the two interviews showed that the women used positive copingstrategies. The strategies are, diversion, to seek help, to seek information and active coping. The BAS-H showed a low score which indicates many body-resources. Discussion The results of this project could have been different if a higher number of participants had been used, and if there had been more criterias for participating. The guide of the interview could have been better if a pilotinterview had been made. This way a change of the interview could have been possible. Conclusion The participants have a positive way of coping with their daily life. The BAS-H showed many resources in the body regarding both participants. This shows, if you are coping in a positive way it will be expressed in the way you know and aware of your body. Perspective The BAS-H is a valid method that is showing the persons resources in the body. Together with the semistructured interview you get a good methodtriangulation, when you see the participants from more then one angle. A higher number of participants would have given a better foundation for generalisation of this project. Keywords Breastcancer, body awareness, coping
Resumé Forfatter: Gitte Hansen Vejleder: Liselotte Jensen Professions Bachelor, University College Sjælland, juni 2008 Baggrund I Danmark rammes hvert år mere end 4000 kvinder af brystkræft og tallet er stadig stigende. At have fået stillet diagnosen brystkræft kan have både psykiske og fysiske følger. De psykiske følger kan bl.a. være negativ kropsopfattelse, men kan også være angst og depression. Det er derfor nødvendigt at undersøge, om der er en sammenhæng mellem måden at mestre på og egen kropsopfattelse. Formål At undersøge hvilke mestringsstrategier kvinder opereret for brystkræft anvender i hverdagen og om dette kommer til udtryk gennem deres kropskendskab. Materiale og metode Projektet er et kvalitativt studie og inkluderer 2 respondenter, der begge er opereret for brystkræft. Begge har de fået foretaget en mastektomi operation (ikke brystbevarende). Valg af metode faldt på BAS-H undersøgelsen for at klarlægge hvordan hver respondents kropskendskab var. Efterfølgende blev et semistruktureret interview foretaget for at klarlægge anvendelse af mestringsstrategier blandt deltagerne. Resultater Resultaterne af de to interviews viste at kvinderne anvendte positive mestringsstrategier. Afledning, at søge hjælp, at søge information og aktiv mestring. BAS-H undersøgelsen viste en lav score, hvilket betyder at deres kropsressourcer er mange. Diskussion Resultaterne kunne være faldet anderledes ud hvis deltagerskaren havde været større og hvis kriterierne for at deltage var blevet udvidet. Interviewguidens bearbejdelse kunne have været optimeret ved at lave et pilotinterview så guiden havde mulighed for at blive rettet til. Konklusion Respondenterne har en positiv måde at mestre deres hverdag på. BAS-H undersøgelsen viste gode kropsressourcer hos begge deltagere og gav derfor billedet af at mestres der positivt vil dette også komme til udtryk gennem éns kropskendskab. Perspektivering BAS-H undersøgelsen er en valid målemetode, som giver et godt billede af en persons kropslige ressourcer. Sammen med det semistrukturerede interview får man en god metodetriangulering, da man ser deltageren fra flere vinkler. En bredere skare af deltagere til et projekt som dette ville være optimalt da man derved ville have nemmere ved at lave et generaliseringsgrundlag. Nøgleord Brystkræft, kropskendskab, mestring
Indholdsfortegnelse 1.0 Problembaggrund... 9 2.0 Forforståelse... 11 3.0 Formål... 12 4.0 Problemformulering... 13 4.1 Definitioner:... 13 5.0 Teori... 14 5.1 Lazarus mestringsteori... 14 5.1.1 Primær og sekundær vurdering... 15 5.1.3 Emotions- og problemfokuseret mestring... 16 5.1.4 Emotionsfokuseret mestring... 16 5.1.5 Problemfokuseret mestring... 17 5.2 Body Awareness Scale BAS... 19 6.0 Metode og materiale... 22 6.1 Præsentation af deltagere... 23 6.2 Dataindsamling... 24 6.2.1 Litteratur... 24 6.2.2 Spørgeskema... 25 6.2.3 BAS-H undersøgelse... 25 6.2.4 Interview... 26 6.3 Databearbejdning... 27 6. 4 Systematisk tekstkondenserings analyse... 27 6.5 Etiske overvejelser... 30 7.0 Analyse og præsentation af resultater... 31 7.1 Analyse af interview... 31 7.1.1 Afledning... 31 7.1.2 At søge hjælp... 33 7.1.3 At søge information... 34 7.1.4 Aktiv mestring... 36 7.2 Analyse af BAS-H undersøgelsen... 37 7.3 Mestringsstrategier i forhold til resultater fra BAS-H... 38 8.0 Diskussion... 40 8.1 Metode diskussion... 40 8.2 Diskussion af resultater... 43 9.0 Konklusion... 45 10.0 Perspektivering... 46 11.0 Referenceliste... 47 12.0 Litteraturliste... 51
Bilagsliste Bilag 1 BAS og BAS-H skala Bilag 2 Spørgeskema Bilag 3 Samtykkeerklæring Bilag 4 Bevægetest Gennemgang af items i BAS-H BAS-H scoringsskema Bilag 5 Interviewguide Bilag 6 Deltagernes interviews Bilag 7 Deltagernes scorings af BAS-H
1.0 Problembaggrund Forekomsten af brystkræft er et stigende problem over hele verden, dog primært i den vestlige del. Sygdommen er den hyppigste form for kræft hos kvinder. Den ses meget sjældent hos kvinder før 30 års alderen, men forekomsten stiger, fra 35 til 60 års alderen (1). Ca. 25 % af alle brystkræft tilfælde ses hos kvinder før 50 års alderen, 50 % ses i alderen 50-69 år, mens de sidste 25 % ses hos kvinder fra 70 år og opefter (2). Mere end 4000 kvinder i Danmark rammes hvert år af brystkræft og tallet er stadig stigende. Ca. hver 10. kvinde vil få diagnosen, og ca. hver 20. kvinde vil dø af sygdommen (2,3). Det er typisk kvinder som lever i en høj socialgruppe, kvinder med brystkræft i familien eller kvinder der begynder at ryge i en ung alder, der har en øget risiko for at udvikle brystkræft (1). Diagnosticering af brystkræft kan have både psykiske og fysiske følger. En krise kan være et følelsesmæssigt kaos, hvor man ikke kan forestille sig et liv med kræft (4). De psykiske følger efter brystkræft kan være negativ kropsopfattelse, samt angst og depression (4). Angsten ligger i, at den trygge hverdag og de vante rutiner pludselig bliver revet væk fra en, og frygten for at dø af sygdommen (4). Depression kan opstå som resultat af angsten. Det kan være nedsat koncentrationsevne og derved ringere mulighed for at kapere en given information. Den nedsatte koncentrationsevne kan bevirke, at situationen opfattes som uoverskuelig og følelsen af manglende kontrol opstår (4). Et studie foretaget med 138 brystkræftpatienter (5) viser, at kvinder med en høj positiv mestringsstrategi ligger lavere i depressionssymptomer, end de kvinder der har en lav positiv mestringsstrategi. Studiet viser yderligere, at kvinder der undgår at lade diagnosen blive en kæmpe katastrofe, har færre depressionssymptomer end dem, som vælger at lade sygdommen overskygge alt andet i hverdagen (5). En psykisk forstyrrelse kommer ud, gennem kroppen, på sin egen måde. En person der lider af depression, vil typisk være negativ, og selvtilliden være i bund. Som kropsudtryk vil personen have en tyngde i kroppen hvilket vil sige, at meget af energien går nedad i stedet for opad. Depressive har ofte en mangel på energi, og det vil se ud som om tingene foregår i slowmotion. Den manglende energi vil give udslag i mindre fysisk aktivitet, og dette resulterer i nedsat smidighed og spændstighed i bevægelserne (6).
Mulan beskriver 3 overlevelsesstadier som en kræftpatient gennemgår. Det første stadie er den akutte overlevelsesfase, som begynder når patienten er diagnosticeret. Fokus ligges på at overleve den aggressive behandling og mestre den overvældende følelsesmæssige reaktion ovenpå det faktum, at man har fået en livstruende sygdom. Det andet stadie er den forlængede overlevelsesfase, som begynder efter den nødvendige behandling, hvor patienten stadig føler angst for at sygdommen skal vende tilbage. Det tredje stadie er den permanente overlevelsesfase der begynder når der er gået så lang tid at chancen for tilbagefald er minimal (7). På Rigshospitalet kører et projekt der hedder Krop & Kræft, som tilbyder fysisk aktivitet til kræftpatienter i kemobehandling. Erfaring fra projektet viser, at den fysiske træning nedsætter bivirkningerne ved kemoterapi (8,9). På denne måde spiller fysioterapeuten en stor rolle for disse patienter.
2.0 Forforståelse I dette afsnit vil der blive redegjort for hvor interessen for emnet er opstået og hvad der har gjort at valget er faldet på dette emne. På baggrund af dette, er problemformuleringen blevet udformet. Forforståelsen er den rygsæk, der bringes med ind i et projekt. Det rygsækken indeholder, påvirker hele vejen gennem projektet, den måde hvorpå materiale indsamles og læses (10). Erfaringen inden for psykiatrien er opstået fra praktikperioden på 6. semester. Efter mange udførelser af Body Awarenes Scale - Health (BAS-H) begyndte dysfunktionerne at kunne ses, uden at hele undersøgelsen skulle gennemføres først. Dette gjorde at det ville være et godt redskab at bruge til det formål projektet havde: at se på kræftpatienters kropskendskab. Kendskabet til brystkræftpatienter er opstået fra praktikforløb, men også fra personlig omgangskreds. Erfaringer viste, at nogle havde skulderproblemer, andre gik meget op i påklædning. Det var ved at kigge på disse elementer, at tanken om at lave en BAS undersøgelse ville kunne vise hvordan mestringsstrategier kommer til udtryk gennem kroppen. Tanken var, at dem som altid gik meget tildækket klædt, var dem som ikke mestrede deres situation positivt. Ud fra viden omkring BAS, brystkræftpatienter, den teoretiske referenceramme inden for mestringsstrategier og via psykologiundervisningen, blev problemformulering udformet.
3.0 Formål Med udgangspunkt i ovenstående fakta, som bl.a. viser, at antallet af brystkræfttilfælde stiger, og at mange efter behandling får svært ved at fungere i sammenhænge, de tidligere har klaret uden problemer, vil der blive forsøgt kortlagt hvilke mestringsstrategier disse kvinder bruger i deres hverdag, og om dette vil komme til udtryk i deres kropskendskab. Der vil blive taget udgangspunkt i BAS-H undersøgelsen, som skal danne grundlag for videre undersøgelse af problemformuleringen. BAS-H undersøgelsen tager udgangspunkt i personens relation til underlag, evnen til at centrere, respiration, evnen til at krydse midtlinien, etc. Kvinder oplever typisk psykiske følger efter en operation og behandling hvad enten det har været en brystbevarende operation (lumpektomi) eller en operation, hvor hele brystet er fjernet (mastektomi). Dette kan have konsekvenser, som sætter sig i kroppen hos kvinden og kommer til udtryk gennem bevægelser og væremåde. Derfor er det interessant at undersøge, som skrevet ovenfor, om den måde disse kvinder mestrer deres situation på, kommer til udtryk gennem deres kropskendskab. Dette fører mig videre til min problemformulering:
4.0 Problemformulering Hvilke mestringsstrategier, i forhold til hverdagen, anvendes af kvinder, opereret og behandlet for brystkræft? Kommer disse mestringsstrategier til udtryk i deres kropsudtryk? 4.1 Definitioner: Mestring: konstant skiftende kognitive og adfærdsmæssige bestræbelser for at håndtere specifikke ydre og/eller indre krav, der bedømmes som vanskelige eller til at de vil overstige personens ressourcer (11). Brystkræft: en normal celle ophober forandringer i sine gener (DNA) over lang tid. Celleforandringerne er begrænset til kirtelvævet i en indkapslet form, hvorefter cellerne bryder igennem kirtelbegrænsningen og spreder sig ud i det omkringliggende støttevæv i brystet (12). Kropsbevidsthed: er evnen til bevidst at kunne mærke kroppens signaler såsom muskelspændinger, varme/kulde, ledstillinger (13).
5.0 Teori I det følgende afsnit beskrives den valgte teori. Der er taget udgangspunkt i R. Lazarus mestringsteori, da denne vil blive brugt som baggrundsmateriale til interviewguiden. Lazarus er valgt som teoretiker, fordi han beskriver mestringsstrategier i flere forskellige kategorier. Dette gør, at der er meget teori at tage af, og R. Lazarus kommer bedst omkring mestringsbegrebet. Da projektet går ud på at undersøge en subjektiv oplevelse, var Lazarus ideel til dette. Afsnittet indeholder desuden en gennemgang af Body Awareness Scale (BAS) som lægger op til den undersøgelse, der skal gennemføres med deltagerne. 5.1 Lazarus mestringsteori Richard Lazarus mestringsteori blev udviklet i 1960 erne i samarbejde med psykolog Susan Folkman (14). Teorien tager udgangspunkt i, at ikke alle mennesker reagerer ens i stressede situationer. Lazarus definerer stress som det at være udsat for krav eller belastninger, som ikke umiddelbart kan klares ved sædvanlige adfærdsformer (15). I litteraturen står der, at stressreaktioner henviser til især negative følelsesmæssige tilstande som nervøsitet, irritabilitet, nedtrykthed og håbløshed. Stress kan inddeles i 2 former, den aktive og den passiv: - Den aktive form er mobilisering af individet til en høj muskulær aktivitet. Dvs. der vil være en aktivering af den sympatiske del af det autonome nervesystem, og dette vil medføre en forøgelse af adrenalinproduktionen (15). De mennesker, som udviser den aktive stressreaktion, er typisk dem som kan kontrollere en belastning og har en høj aktivitet i den sympatiske del af det autonome nervesystem (15). Den aktive stressform kan også kaldes for den mobiliserende tilstand, da kroppen og psyken mobiliserer energi til at yde en større præstation (16). - Den passive form, har vedvarende stigninger i kortisolsystemet, og dette foregår typisk hos individer, som passivt giver op over for en given belastning (15). Denne stressform kaldes også for den demobiliserende tilstand hvad angår krop og psyke (16). Måden et menneske reagerer på i en given stresssituation, er afhængig af hvordan individet vurderer situationen og hvilken indvirkning denne vil have på individets velbefindende. Vurdering af situationen, inddeler Lazarus og Folkman i en primær og sekundær vurdering (14).
Primær vurdering omhandler det der sker, i den situation individet er i, om den opleves relevant eller ej (14). Sekundær vurdering handler om hvad individet tror der kan gøres ved situationen, mere korrekt sagt hvordan individet vil mestre situationen (14). 5.1.1 Primær og sekundær vurdering I den primære vurdering, er det op til individet at finde ud af hvordan situationen skal opfattes, om den er irrelevant, positiv eller stresset og om hvilke krav den stiller (14). Sandsynligheden for at en cancerpatient vil opleve sin sygdom for irrelevant eller positiv er ikke særlig stor. Den stressende situation kan opleves som udfordrende eller truende, og de to ting kan sagtens være til stede samtidig. Hvis en pårørende til en brystkræftopereret kvinde føler situationen som truende, kan det være fordi de pårørende er bange for at miste personen. Samme pårørende kan samtidig opleve situationen som udfordrende, idet den pårørende gerne vil være en ressource for den opererede (14). Hvad enten en stresset situation opleves som udfordrende eller truende, er der blevet lagt op til, at der skal gøres noget ved den; her kommer den sekundære vurdering til udtryk. Som nævnt tidligere, handler den sekundære vurdering om, hvad der kan gøres, herunder hvilke mestringsstrategier der er tilgængelige og om man tror man vil kunne gennemføre dem (14). De vurderinger individet foretager, er ikke en gang for alle. De kan afløses af revurderinger, når der kommer ny information til.
5.1.3 Emotions- og problemfokuseret mestring Det er forskelligt fra person til person, hvordan man vælger at mestre en given situation. Lazarus og Folkman inddeler mestringsmåderne i to hovedgrupper ud fra deres primære funktion. Her er der tale om problemløsning eller regulering af følelser (14). Problem- og emotionsfokuseret er en inddeling som Lazarus og Folkman taler om, men som ikke skal opfattes som typer af mestringer, men som strategier, en person kan bruge som en funktion. I den emotionsfokuserede mestringsstrategi accepteres problemet, og situationen vendes til noget positivt. I den problemfokuseret mestringsstrategi accepteres problemet ikke og man prøver derfor at fjerne det (14). 5.1.4 Emotionsfokuseret mestring Som nævnt ovenfor handler emotionsfokuseret mestring om at kunne regulere følelser. Et tab, eller en trussel kan vække en masse følelser, som patienten kan have svært ved at forholde sig til. Disse følelser kan virke ubehagelige og handlingslammende. At bearbejde disse følelser i situationen er en central del af mestringen. Det primære fokus i den emotionsfokuserede mestring handler om at kunne ændre ens måde at forholde sig til situationen på. Man ændrer ikke på den faktiske situation man står i, men man vil kunne ændre betydningen af den. Formålet med emotionsfokuseret mestring er at styrke håbet, optimismen, søge lindring fra lidelse, undgå at skulle konfrontere realiteterne og at opretholde sin dagligdag (14). De vigtigste emotionsfokuserede mestringsstrategier er forsvarsmekanismerne. I nogle situationer kan det være nødvendigt at afværge sine følelsesmæssige reaktioner. Det kunne meget vel være en kvinde, som skal opereres for brystkræft, en operation hun frygter. For hende kunne det være en mulighed at tænke på noget andet, at prøve at bagatellisere indgrebet eller på en anden måde prøve at flygte fra realiteten. I denne type situationer er der en mængde forsvarsmekanismer man kan gøre brug af, som eksempel affektisolation (følelserne i en konfliktoplevelse er ubevidste), forskydning (en forbudt følelse knyttes til en anden situation), benægten (nægter at se sin situation i øjnene) og sublimering (forvandle uacceptable følelser til acceptable og moralsk korrekte følelser) (17). Når man læser om emotionsfokuserede mestringsstrategier kan det sammenlignes med forsvarsmekanismer. Men en emotionsfokuseret mestringsstrategi er mere end bare en forsvarsmekanisme. Der kan være tale om en undertrykkelse og afledning af truslen og det følelsesmæssige spil der følger med. Undertrykkelsen er noget, der sker automatisk og ubevidst ved
hjælp af de psykiske forsvarsmekanismer, og dels bevidst ved at man opfordrer sig selv til at lade være med at tænke for meget på den stressende situation og i stedet tænker på noget andet. Afledning er når man foretager sig noget, hvor man holder sig beskæftiget og dermed slipper for at skulle gøre op med sine følelser (14). Selvinstruktion det at tale med sig selv anses også for at være en emotionsfokuseret mestringsstrategi. Følelser som angst og depression kan ofte dæmpes med beroligelse og påmindelser. Selvinstruktion kan ses som en indre dialog, hvor den mere fornuftige del af mennesket prøver at berolige den truende del af mennesket. Man kan forestille sig en lille sort og en lille hvid engel sidde på hver sin skulder af mennesket (14). Nyvurdere er også en emotionsfokuseret mestringsstrategi. Man forsøger at nyvurdere sit liv og forsøger at genskabe den livskvalitet der må være gået tabt. Det kan være at tænke på en alternativ løsning til noget, som man ved, ikke kan lade sig gøre mere. Et eksempel kunne være en person, som er havnet i kørestol og som ikke længere kan spille basket som er hans store lidenskab. Han må nyvurdere sit liv og finde ud af, hvordan han kan inkorporere basket i hans hverdag igen, det kan være ved at blive træner eller andet (14). Den emotionsfokuserede mestring løser ikke selve problemet, men giver mulighed for at leve med de vilkår der er, eller udholde en lidelse, mens man ruster sig til at konfrontere sig med den gennem problemfokuseret mestring (14). 5.1.5 Problemfokuseret mestring Ved tab og skade, eller en trussel om dette, vil der altid være en række problemer man skal forholde sig til. Problemfokuseret mestring er, når der direkte og gennem aktiv handling forsøges at gøre noget ved det problem eller den situation der opleves som belastende. At søge information er en vigtig problemfokuseret mestringsstrategi. I en situation man ikke har været i før, f.eks. en nystillet diagnose, er det et ukendt territorium og det bliver nødvendigt at søge information fra bøger, hos professionelle og andre, som måske har stået i samme situation. At søge information kan være angstreducerende, det giver følelsen af kontrol da man får mere og mere viden på området (14). At søge hjælp er endnu en væsentlig problemfokuseret mestringsstrategi. I en stresset situation som overgår et menneskes normale ressourcer og hvor normale handletiltag ikke virker, er det
nødvendigt at søge hjælp. Det kan være hjælp fra kommunen til hjælp i hjemmet, fra fagforeningen i forhold til en arbejdskonflikt, eller støtte fra familie og venner (14). Ændring af livsstil er også en problemfokuseret mestring som f.eks. en person der efter en blodprop lægger sine kostvaner om, han har valgt ikke at acceptere problemet og forsøger at løse det (14).
5.2 Body Awareness Scale BAS BAS skalaen er en del af konceptet Body Awareness Therapy (BAT) som er udviklet af Gertrud Roxendal i samarbejde med bevægelsespædagogen Jacques Dropsy. Det overordnede mål med BAT er at integrere kroppen i den totale identitetsoplevelse ved at øge kropsbevidstheden og forbedre kropsbeherskelsen (18). BAS udspringer af Roxendal s opfattelse af kropsjeg et. Jeget hos en person indeholder kropslige funktioner, disse nævner Roxendal som kropsjeg et (19). De kropslige jegfunktioner kan være at trække vejret uden blokering, at beherske kroppens stillinger (ligge, sidde, stå), at udføre dagliglivets bevægelser, mere avancerede bevægelser som i sport og dans samt mødet med omverdenen (verbal/nonverbal) (19). I personlighedspsykologien, som omhandler voksne mennesker, bliver kropsjeg et beskrevet som en samling psykiske ressourcer, selvom der til disse også indgår motoriske funktioner (6). Konsekvensen af udviklingspsykologien er, at jeget også for den voksne indeholder kropslige komponenter eller manifestationer. Hvis bevægefunktioner, repræsenterende ens kropsjeg, betragtes, vil det kunne ses, at jeget tit er skadet (6). Dette kan bl.a. ses gennem udførelsen af en BAS undersøgelse hvor mange kropslige funktioner observeres. BAS skalaen blev udviklet i 1980 erne, og Roxendal beskrev den første gang i sit studie til sin doktorafhandling i 1985 (20). Der havde længe været mangel på en måleenhed som kunne sige noget om hvordan patientens tilstand var her og nu (20). Formålet med BAS skalaen var ud fra en skalas sprog at kunne vurdere, en patients funktionsniveau og eventuelle problemer. Hensigten med at bruge en scoringsmetode, er at kunne gradere målingerne af funktion og symptom hos patienten, så man kan se hvor stor en hindring symptomet udgør for patienten i dagligdagen og for at se hvor meget funktion en patient har på trods af sine problemer (21). BAS skalaen blev først brugt på psykiatriske patienter med en kronisk skizofren lidelse, senere er den også brugt til andre psykiatriske lidelser som f.eks. depression (21). Senere blev BAS skalaen også brugt til somatiske patienter med komplekse problemer, hvor smerte, var det overvejende symptom. Brugen af BAS undersøgelsen er blevet meget udbredt og kan anvendes på en bred vifte af patienter med et psykosomatisk sygdomsforløb, patienter med kronisk smerte og smertespændingssyndromer samt patienter med fibromyalgi (21). Det er ikke sikkert, at der ses nogen dysfunktioner i undersøgelsen, men den kan altid anvendes, da BAS mere er et spørgsmål om forstyrrelse i kropsjeg et end om specielle sygdomsdiagnoser (21).
BAS består af 2 dele. Første del er et struktureret interview, hvor der ud fra forskellige items udvælges dem der skal bruges i interviewet, og som menes, at have relevans for patienten der må gerne stilles tillægsspørgsmål. Interviewet består af items fra den psykiatriske vurderingsskala Comprehensive Psychopathological Rating Scale (CPRS) og af nye kropsorienterede items (21,22). Dette uddybes ikke yderligere da interviewet ikke anvendes i denne opgave. Anden del af BAS undersøgelsen er en bevægetest, hvor formålet er, at terapeuten skal kunne observere kropsjeg ets funktioner: bevægeevnen, bevægemønstret og bevægeadfærden (23). De observationer terapeuten gør gennem bevægetesten, skal kunne føres til protokol på en skala fra 0-3, hvor der også er mulighed for at give halve point. Følgende emner føres til protokol: Relation til underlaget menneskets bevægelsesmetode med forskellig grad af kontakt til underlaget (24). Relation til midtlinien menneskets evne til at kunne opretholde en stilling som ikke afviger fra midtlinien. Hvis en patient i den stående stilling ikke har et ordentligt samspil mellem den nedadrettede tyngdekraft og de opad rettede holdningskræfter, og den nedadrettede tyngdekraft dominerer, vil der være afvigelser fra midtlinien, hvilket kan føre til en dårlig holdning og manglende balance (24). Kroppens bevægecentrum det menes at ligger ud for S1 1, som også er kroppens tyngdepunkt. Dette centrum er gældende for den nedre kropshalvdel. Bækkenmusklerne og mavemusklerne er centrale for de bevægelser der udspringer fra dette område (24). Der findes også et bevægecentrum for den øvre kropshalvdel, som ligger på niveau med den nederste del af sternum. Der er et motorisk system for den nedre og et for den øvre kropshalvdel, for den nedre er det kraft og stabilitet og for den øvre er det præcision og smidighed (24). Flow er betegnelse for, at patienten kan lave en bevægelse uden blokeringer, dette kan observeres i f.eks. svingøvelserne (24). Respirationen observeres både i bevægelse og i hvile. Det optimale er at respirationen skal sprede sig gennem hele kroppen. Når respirationen observeres i hvile ser man hvor bevægelsen foregår, og i bevægelse om patienten kan integrere respirationen i bevægelsen (24). Afgrænsning hvor tæt på går patienten. Hvordan er reaktionen ved øjenkontakt og kropskontakt? Patienter kan have flydende grænser, hvilket kommer til udtryk i bl.a. gang- og bredstående vægtoverføring (24). 1 Første sakral hvirvel.
Efter udvikling af BAS skalaen til ovenstående patientgrupper, blev en skala udviklet som rettede sig mod den raskere del af patienterne, som stadig lignede BAS i opbygningen, men indeholdt et mere nuanceret skalatrin. Varianten BAS-Helse (BAS-H) blev udviklet med formålet at kunne blive brugt til gruppen af patienter med anorexia nervosa og enkelte patienter med fibromyalgi (21). BAS H adskiller sig fra BAS i interviewet og selve skalaen, ellers er bevægetesten den samme. BAS skalaen går fra 0-3 hvor BAS-H skalaen går fra 0-6 (Bilag 1).
6.0 Metode og materiale I det følgende afsnit vil valg af metode, hvilke analysemetoder og hvilken fremgangsmåde der er anvendt i projektet, blive præsenteret. Valg af metode afhænger af hvilke problemstillinger der ønskes belyst. Den kvalitative forskningsmetode er valgt i dette projekt, da målet er at forstå og forklare deltagernes subjektive oplevelser. Den kvalitative metode anvendes med henblik på at belyse menneskelige egenskaber som erfaringer, oplevelser, tanker og forventninger (25). Metoden bygger på to filosofiske retninger, fænomenologien og hermeneutikken. Hermeneutik er videnskab om konkret forståelse og tolkning. Der arbejdes med både helheden og delene af f.eks. en tekst Indenfor hermeneutikken. Delene kan kun forstås ud fra helheden og omvendt (26). I fænomenologien fokuseres på menneskers oplevelse af givne fænomener. Der forskes i, hvordan livsverdenen skabes og opleves af den enkelte (26, 27). Udforskning af dynamiske processer er en indfaldsvinkel som passer ind i et kvalitativt projekt. Her er mulighed for at se hvad bevægelsesmønsteret kan fortælle om patientens liv. Der lægges vægt på helhed, udvikling og bevægelse, eller hvilken betydning patientens familierelation har for symptomoplevelser. Som eksempel om patienten har oplevet andre kræfttilfælde i familien eller omgangskredsen, og hvordan det påvirker personens måde at tackle egen sygdom på. Det kvalitative studie blev valgt på baggrund af tidligere forestillinger om en patientgruppe og en undersøgelsesform primært brugt på den psykiatriske del af spektret. Valg af metode faldt derfor på et semistruktureret interview, som skulle give indblik i hvilke mestringsstrategier kvinder opereret for brystkræft bruger eller brugte, og BAS-H undersøgelsen, som giver et billede af kropsopfattelse og kropskendskab hos patienten.
6.1 Præsentation af deltagere Kontakten til kvinderne blev opnået via et familiemedlem, som selv er brystkræftopereret. På baggrund af de opstillede kriterier kontaktede hun kvinder i sit netværk, som hun har været involveret med siden hendes tid på Dallund 2. Jeg fik udleveret e-mailadresser og telefonnumre, som personerne kunne kontaktes på. Kontakten foregik første gang via mail. Muligheden for uddybning af et emne og forklaring af en procedure er lettere på skrift end over telefonen. Deltagerne har fået fiktive navne for at bevare anonymiteten. Der er blevet opstillet følgende inklusions- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier: Mastektomiopereret - da der sandsynligvis er andre faktorer der spiller ind for hvordan kvinder der har fået fjernet hele brystet mestrer deres situation, i forhold til de kvinder der har fået en brystbevarende operation (lumpektomi) Dansk talende - så der ikke vil opstå irrelevante kommunikationsproblemer som forståelse osv. Deltagerne skal være færdigbehandlet - kontrol går mange til, så det er i orden, men de skal ikke være i hverken stråle- eller fysioterapeutisk behandling da deres syn på situationen er det essentielle i projektet. Eksklusionskriterier: Lumpektomiopererede - brystbevarende operation, hvor man kun fjerner selve kræftknuden og det omkringliggende væv samt en del af lymfeknuderne i armhulen (28). Andre maligne sygdomme som evt. ville kunne have en indvirkning der gør, at fokus vil ændre sig. I behandling - da de her ikke ville have været igennem hele deres forløb Geografisk ikke bosat længere væk end Fyn pga. økonomi og tidsperspektivet i det. 2 På Dallund slot kan kræftpatienter, der er færdige med deres behandling, få inspiration og ny energi til at komme videre efter sygdommen. Dallund er også et forskningscenter, der samler og formidler viden om rehabiliteringsbehov (29).
Mette er 52 år, gift, og bosat på Fyn. Hun har 2 børn. Hun er sygeplejerske og arbejdede, før hun blev syg, 28 timer om ugen i primærsektoren. Hun fik diagnosticeret brystkræft i august 2000 og blev mastektomi-opereret, venstre side, i september samme år på [] sygehus. Helle er 40 år og bor sammen med sin kæreste. Hun fik stillet diagnosen brystkræft i marts 2000 og blev mastektomi-opereret, venstre side, på [] sygehus, samme måned som diagnosen blev stillet. Yderligere valgte hun at blive opereret forebyggende i højre side i 2003, og fik indsat brystprotese. Før diagnosen arbejdede hun som praktiserende dyrlæge i blandet praksis, det var 37 timer + vagter. I dag har hun fleksjob som embedslæge, 20 timer om ugen. 6.2 Dataindsamling I det følgende afsnit beskrives dataindsamlingen der er anvendt i projektet. 6.2.1 Litteratur Der er foretaget litteratursøgning, omhandlende brystkræft. Anvendelse af søgeord, i forskellige kombinationer, har blandt andet været: body awareness therapy, body awarenes scale, coping, body image, breast cancer og breast cancer disease. Eksempelvis har en søgning på PubMed med følgende søgeord: breast cancer, coping behavior og body image givet 99 hits hvoraf 2 af artiklerne blev udvalgt til referencerammen. Endvidere er der lavet en søgning på samme database på følgende søgeord: breast cancer og coping, dette gav 1247 hits hvoraf 21 artikler blev valgt ud og bestilt hjem. En søgning blev foretaget med Body awareness scale som eneste søgeord, dette gav 2 hits som omtalte validitet og reliabilitet af BAS-H undersøgelsen, begge artikler er anvendt i referencerammen. Der er søgt generelt på artikler om brystkræft og folk som fortæller om deres sygdom. Indhentning af litteratur er foregået via www.pubmed.com, som er en gratis udgave af databasen Medline som er en medicinsk database, mange sundhedsvidenskabelige uddannelser bruger. Der har været en begrænsning i sproget i artiklerne, så søgekriteriet indenfor sprog har været dansk, engelsk, norsk og svensk. Efter søgningen på ovenstående database er abstracts gennemlæst, og relevante artikler i forhold til problemstillingen er bestilt hjem og nærlæst.
Artikler der er fundet og inkluderet, i opgaven er udelukkende på engelsk. Ca. 30 artikler blev bestilt hjem, men kun 24 var tilgængelige. Her blev 13 sorteret fra som ikke var relevante for projektet og de resterende er anvendt i referencerammen og baggrundslitteraturen.. 6.2.2 Spørgeskema Første trin i projektet, efter at deltagerne var fundet, var at sende et spørgeskema ud, for at finde nogle baggrundsvariabler. Dette spørgeskema blev opbygget efter en nominel skala da hensigten var en klassificering af deltagerne. En nominel skala bruges til enten/eller spørgsmål som "ja/nej" eller "mand/kvinde". Formålet med at sende dette spørgeskema ud, var at få et billede af, hvem deltagerne var, deres profession, om de var gift og hvor og hvornår de var blevet opereret. Med dette spørgeskema blev også sendt en projektbeskrivelse (Bilag 2) og en samtykkeerklæring (bilag 3). 6.2.3 BAS-H undersøgelse Dernæst blev BAS-H undersøgelsen foretaget. Alle øvelserne blev lavet og efterfølgende blev deltageren scoret på skemaet hørende til denne undersøgelse (bilag 4). BAS-H undersøgelsen er henholdsvis foretaget på skolen og i hjemmet. Det foregik i hjemmet grundet deltagerens praktiske problemer med, at komme til sjælland. BAS-H undersøgelsen består som før nævnt af øvelser der er fastlagt på forhånd, men udførelsen kan foregå forskelligt afhængig af, hvem der undersøger og hvilken patient det er. Undersøgelsen er foretaget i den rækkefølge øvelserne fremstår på papiret. De steder i scoringsskemaet hvor der er scoret med et 9 tal, betyder at det ikke er observeret, dette er ikke bevidst men det kan ske, at det ikke er alt der når at blive registreret.
6.2.4 Interview Efter udførelsen af BAS-H undersøgelsen blev et semistruktureret interview gennemført ud fra en interviewguide, der var udarbejdet på baggrund af en teoretisk referenceramme. Interviewet var primært baseret på et retrospektivt synspunkt. Der blev lagt vægt på ikke at afbryde respondenten således at, så meget information som muligt blev formidlet. Om interview siger Steiner Kvale, professor i pædagogisk psykiatri: "En interviewundersøgelse er et moralsk foretagende. Den personlige interaktion i interviewet påvirker den interviewede, og den viden, interviewet producerer, påvirker vor forståelse af menneskets situation" (Kvale s. 115) (30). I dette projekt er det kvalitative forskningsinterview blevet benyttet til at indsamle data, der er nødvendige i forhold til at belyse den fremstillede problemstilling. Der er gjort brug af det semistrukturerede dybdegående enkeltinterview, da interviewpersonens oplevelse af situationen bedst afdækkes ved dette. Samtidig er muligheden for at komme i dybden med oplevelserne til stede. Interviewet har den fordel, at der er plads til at stille uddybende spørgsmål som ikke nødvendigvis fremgår af interviewguiden. Dette bevirker at interviewet vil føles mere som en samtale end en interviewer, der presser på for at få så mange svar ud af respondenten som muligt. Interviewguiden (bilag 5) er udarbejdet ud fra den baggrundsviden, der er opstået via bekendte med brystkræft og erfaringsgrundlaget fra sidste længerevarende praktikperiode. Interviewguiden blev udarbejdet med en deskriptiv orientering, da målet er at få så mange informationer frem som muligt. Det er vigtigt at det er respondentens egne ord, der skaber billederne (30). Ydermere er interviewguiden bygget op omkring en teoretisk baggrundsviden. Guiden består af 3 temaer med tilhørende underspørgsmål. De 3 temaer er Sygdomsforløb, Rehabiliteringsforløb og Mestring. Interviewguiden indeholder dynamiske spørgsmål. Dynamiske spørgsmål er korte, nemme at forstå og fri for akademisk sprog (30). De dynamiske spørgsmål er valgt på baggrund af, at ville holde samtalen i gang og for at respondenten skulle føle tryghed ved at svare på spørgsmålene. I sidste ende også for at få afdækket projektets problemstilling bedst muligt. Målet med interviewet var ikke at stille så mange spørgsmål som muligt, men stille spørgsmål som gav mulighed for en uddybende samtale. Det første interview blev gennemført i hjemmet hos den første respondent og det andet på Fysioterapeutskolen i []. Interviewet blev gennemført efter deltagerne havde været igennem en BAS-H undersøgelse. Scoring af deltagernes BAS-H undersøgelsen foregik straks efter endt udførelse, for at deltageren
havde mulighed for at forberede sig på det efterfølgende interview. Ydermere var det også af praktiske årsager da observationerne stadig var friske i erindringen. Respondenterne blev informeret før interviewets start, om retten til ikke at svare og at alt ville blive behandlet fortroligt og anonymt. Begge interviews blev optaget på en digital diktafon og efterfølgende downloaded til et tilhørende program og derefter transskriberet (bilag 6). 6.3 Databearbejdning Den måde tal og tekst repræsenterer virkeligheden på er forskellig. I det kvantitative forskningsprojekt oversættes virkeligheden til tal, hvor den i det kvalitative forskningsprojekt oversættes til tekst fra enten en observation eller i dette tilfælde en samtale. Når feltarbejdet (interviewet) er færdigt skal rådata bearbejdes, så de bliver tilgængelige for analyse. For at den kvalitative analyse skal kunne bruges, kræver det at materialet er sammenfattet til tekst på en tilgængelig måde (31). De rådata interviewet indeholder, er den faktiske hændelse af et forløb, men efter transskribering af disse rådata vil det altid kun være en indirekte vej til et billede af virkeligheden, da læseren ikke har oplevet hvad respondenten fortæller (31). Begge interviews er transskriberet i fuld længde men ikke ordret, da ord som øh og længere pauser er udeladt. Startede respondenten en sætning på f.eks. to ord og derefter startede en hel ny sætning, blev den sætning på 2 ord udeladt. Transskriberingen fandt sted kort tid efter interviewet, da muligheden for at få lavet eventuelle ændringer til næste interview var til stede. Egennavne og stednavne er erstattet med [] for at det ikke skulle være muligt at genkende deltagerne på anden vis. Spørgsmålene er skrevet med kursiv mens svaret fra deltagerne er skrevet med almindelig skrift, dette for at gøre teksten mere overskuelig. 6. 4 Systematisk tekstkondenserings analyse Kirsti Malterud beskriver 3 former for analyse; Giorgis fænomenologiske analysemetode, Grounded Theory og systematisk tekstkondensering (32). Malteruds systematiske tekstkondenserings analyse, som er inspireret af Giorgi, er valgt til dette projekt da denne er god til at analysere en deskriptiv tværgående analyse og tit er brugt indenfor kvalitative studier og nem at forstå. Denne vil være nem at gå til for uerfarne interviewere (32). Den systematiske tekstkondensering er anbefalet af Georgi at foregå i 4 trin, der er hensigtsmæssige for at opnå en ordentlig fremgangsmåde. Trin 1 Et helhedsindtryk Trin 2 Identificere meningsbærende enheder Trin 3 At abstrahere indholdet i de enkelte meningsbærende enheder Trin 4 At sammenfatte betydningen af dette
Trin 1 - Helhedsindtryk I første trin af analysemetoden læses alt materiale, man har indsamlet, igennem uden at analysere. Dette første trin går kun ud på at se meget overordnet på sit materiale for derefter at dele det ind i hovedtemaer. På dette trin er det helheden, der er vigtig og ikke de iøjnefaldende detaljer (32). Trin 2 - Meningsbærende enheder I andet trin af analysen skal materialet organiseres efter det der skal studeres nærmere. En udskillelse skal startes. Det tekst som er irrelevant, bliver skilt fra til fordel for det relevante og det som der ligger tæt op af at kunne belyse den givne problemstilling. Materialet skal gennemgås linie for linie for at finde de meningsbærende enheder. Det i teksten som menes at lægge sig op af de temaer, der er blevet udarbejdet i trin 1 udvælges. Når de meningsbærende enheder identificeres er det med temaerne fra trin 1 i baghovedet. Når de meningsbærende enheder i teksten markeres begynder systematiseringen også, dette kaldes kodning (32). Trin 3 - Kondensering - fra kode til mening På dette trin skal den kundskab, som hver af kodegrupperne repræsenterer, abstraheres. Når kodningen er færdig, lægges det materiale til side hvori der ikke er fundet meningsbærende enheder. Arbejdet med at lægge i grupper, fortsættes derefter med det resterende materiale. Under en kode kan der være meget få meningsbærende enheder, og der skal så tages stilling til om de meningsbærende enheder hører ind under en anden kode eller om man skal se helt bort fra denne kode. Når ovenstående er gennemført, er materialet reduceret til et dekontekstualiseret udvalg af sorteret og meningsbærende enheder. Materialet består nu ikke længere af en masse overflødige tekst sider, men en mængde der indeholder grupper som forhåbentlig, kan bruges til at finde et svar på problemstillingen. Hvis materialet er meget indholdsrigt, vil det ses i koden, at forskellige meningsaspekter bliver beskrevet, her er det nødvendigt at dele ind i subgrupper. Herefter er det subgrupperne, der ligger til grund for analyse. Indholdet bliver kondenseret og fortættet ved at der
udarbejdes kunstige citater. I citatet skal det resumeres hvad der forekommer i subgruppen men primært med deltagerens egne ord (32). Trin 4 Sammenfatning fra kondensering til beskrivelser og begreber I dette trin skal der rekontekstualiseres. De begreber der er fundet skal sammenfattes. Sammenfatningen skal ske så deltageren respekteres og giver læseren indsigt og tillid. Det skal vurderes om resultaterne stadig giver en gyldig beskrivelse af den sammenhæng, som det er taget ud af, dvs. det oprindelige materiale. Kundskaberne fra hver enkelt kodegruppe skal sammenfattes og med basis i de kondenserede tekster og udvalgte citater, udarbejdes en indholdsfortegnelse for hver kodegruppe. Her skal det fremgå hvad materialet fortæller, om en udvalgt side af projektets problemstilling. Efter dette skal indholdsfortegnelsen have en overskrift som sammenfatter det det handler om. Når der skal ses på resultaterne holdt op imod materialet, er det godt hvis man tidligere i forløbet har lavet en matrix, det letter arbejdet med at finde det givne emne (32).
6.5 Etiske overvejelser "Kvalitative forskningsmetoder innebærer møter mellom mennesker, og normer og verdier utgjør viktige elementer av den kunnskapen som utveksles og utvikles" (Malterud s. 199) (33). Så snart man har med mennesker at gøre, skal der tages nogle etiske forholdsregler. Overvejelserne om at det kan være nogle følsomme emner, man kommer ind over i et kvalitativt studie skal medregnes. Richards og Schwartz stiller fire risikoforhold eller belastninger op, som en deltager i det kvalitative studie kan blive udsat for. Disse fire er psykisk uro, misbrug, fordrejning eller genkendelse (33). Gennem et interview deler respondenten ud af sine positive og negative erfaringer med livet og de situationer, der har haft stor indflydelse (33). Man kommer tæt ind på respondentens liv og da det er områder der fylder meget i bevidstheden, kan det have en negativ effekt. For at forberede respondenterne bedst muligt blev, som beskrevet ovenfor, en projektbeskrivelse sendt med, sammen med spørgeskemaet så de vidste hvad de gik ind til. Da interviewet startede, var det vigtigt at gøre klart, at alt hvad der blev sagt blev behandlet fortroligt og at respondenten var i sin ret til ikke at svare hvis der var noget hun enten syntes kom for tæt på eller som hun bare ikke ville svare på, samt til enhver tid at trække sig ud af projektet Dataindsamlingens rå data vil blive opbevaret indtil semestrets afslutning i slutningen af juni.
7.0 Analyse og præsentation af resultater Det følgende afsnit indeholder analyse af de to interviews ud fra Lazarus teorier om mestring. Herefter præsenteres resultaterne af BAS-H undersøgelsen. Afslutningsvis holdes disse resultater op imod resultaterne fra analysen af interviews, for at finde svar på projektets problemstilling. 7.1 Analyse af interview 4 temaer, er fremkommet under databearbejdningen. Temaerne indeholder det essentielle af begge interviews. Indholdet af hvert tema er underbygget af meningsbærende citater fra datamaterialet. Citater skrives med kursiv. Temaerne i de to interviews er Afledning, At søge hjælp, At søge information og Aktiv mestring. 7.1.1 Afledning Respondenterne snakker uafhængigt af hinanden, om det at være sammen med andre. Det driver deres tanker væk fra sygdommen og over på det positive i at deltage i det sociale. Respondenterne gør her brug af afledning som mestringstrategi. Det er ifølge Lazarus en kognitiv emotionsfokuseret mestringsstrategi (34). Om afledning siger Lazarus ifølge Anne Stokkebæk: når man foretager sig noget hvor man holder sig beskæftiget og dermed slipper for at skulle gøre op med sine følelser, man kan for eksempel være beskæftiget med at gøre rent. (14)
Om anvendelse af mestringsstrategien afledning fortæller Mette: jeg sørgede for at have nogle gode bøger hjemme jeg kunne læse, hvis jeg skulle brække mig hver gang jeg skulle rejse mig op så kunne jeg blive liggende og læse bøger. (Mette: linie 185-187) Hun fortæller om, hvordan hun vælger at blive liggende på sofaen og læse en bog selvom kvalmen presser på og fylder meget på det givne tidspunkt. Det gode ved at hun vælger at aflede ved at læse bøger, er at hun ligger stille, og har mulighed for at leve sig ind i disse bøger. Det at læse en bog kan få en til at forsvinde helt fra den virkelig verden og leve sig ind i fantasiens verden. Om det samme fortæller Helle hvordan hun oplever det at have samvær med andre i forhold til at skulle være alene: Det er jo deprimerende i sig selv, at jeg egentlig ikke særlig meget brød mig om at være alene. Jeg ville helst være sammen med nogen, fordi når man er alene kommer man til at tænke alt for meget. Det er bare familie eller venner. (Helle: line 108-110) Helle vælger ligesom Mette at aflede sine tanker fra sygdommen ved at omgås andre mennesker. For hende er det lige meget, om det er familie, venner eller kollegaer, bare hun har nogle andre omkring sig, som hun kan agere sammen med og snakke med om andet end sygdom. Denne måde at aflede sine tanker på er anvendelig for Helle. Det er hendes måde at undvige de negative tanker på konsekvenserne af sygdommen, som fremkommer når hun er alene. Set fra hendes synspunkt, er det en god måde at mestre situationen på.
7.1.2 At søge hjælp Ydermere fortæller respondenterne om, hvad de har gjort for at bedre deres behandlingsforløb, så det blev overkommeligt at komme igennem. Ved dette har begge respondenter gjort brug af den mestringsstrategi der handler om at søge hjælp. Om dette fortæller Helle bl.a.: Jeg gik jo som regel i seng når jeg kom hjem og havde det dårligt, men jeg havde en aftale med en zoneterapeut inde i [] hvor jeg kom og hun behandlede mig så en 2-3 gange om ugen lige i forbindelse med at jeg fik kemo i den uge der og det tog jo noget af kvalmen. (Helle: linie 128-130) Dette citat viser hvor meget overskud Helle har haft. Hun har haft kræfterne til at kunne lave en aftale med en zoneterapeut, på en sådan måde at det er faldet ud til hendes fordel. Hvis dette møde har taget toppen af kvalmen, har Helle haft en del lettere ved at komme igennem den uge, efter kemobehandlingen hvor kvalmen var værst. Det har med sikkerhed også givet hende flere kræfter til at kunne nyde de 2 uger, hun havde mellem kemobehandlingerne, hvor hun gerne ville ud og foretage sig noget. Det virker på Helle som om der ikke er noget som skulle stå imellem hende og det at komme igennem sygdomsforløbet. Dette viser sig også i den måde hun vælger at søge hjælp på. Mettes måde at søge hjælp på er anderledes fra Helles. Mette beder om en ændring af den hjælp, hun allerede får. Dette gør hun, for at det kan være så behageligt for hende som muligt og så det ikke er noget hun skal gøre alene. Om dette fortæller Mette: Jeg har formået og sætte mig nogle ting i hovedet som gjorde at jeg skulle have det bedste ud af det, for det første bad jeg om at få stråler om aften, så jeg aldrig skulle ned i strålekælderen alene, så jeg fik stråler hver aften kl. 21. (Mette: linie 57-59) Hun virker, ud fra citatet, meget afklaret med at hun nu skal igennem denne kemobehandling. Hun beskriver i interviewet at hun kan se det positive i sygdommen som er den tidshorisont hun ved der er. Hun kender datoen, for hvornår hun skal have den sidste kemobehandling, og dette er en stor motivationsfaktor for hende. Som det fremgår af citatet, vælger Mette at få stråler om aftenen, så der altid er en som kan gå med hende. Dette gør hende mere sikker og hun har mulighed for at