FORSTÅELSE, FORANDRING OG MOTIVATIONSSAMTALER, NÅR DER ER ET (FORMODET) ALKOHOLPROBLEM Program for 4. december 2012.Gentofte Jobcenter 10.10 12.00 - Runde med deltagernes forventninger og erfaringer 12.15 13.00 Frokost - En individuel og en systemisk definition på afhængighed - Forandringsprocesser, motivation og MI. Oplæg - At skabe en passende diskrepans og de tre K er. Oplæg - At forholde sig til modstand. Spørgsmålstyper og refleksiv lytning. Oplæg og øvelse - At forholde sig til ambivalens. Oplæg og øvelse 13.00 13.30 - Ord, holdninger og sprogbrug. Oplæg. Fælles refleksioner 13.30 14.00 - Den eksternaliserende tænkning og metode. Oplæg 14.00 14.35 - Kaffepause og udvikling af spørgeguide 14.35 14.50 - Opsamling i plenum 14.50 15.00 - Evaluering og afslutning af kurset MULIGE FORKLARINGER PÅ BORGERENS PROBLEMER Fysisk tilstand? Psykisk tilstand?? Tidl. arbejdserfaringer? BORGERENS AKTUELLE PROBLEM Alkoholforbrug?? 1
HVORDAN FORSTÅ ALKOHOLPROBLEMET? I EN INDIVIDUEL- OG SYSTEMISK KONTEKST WHO S DEFINITION PÅ AFHÆNGIGHED Afhængighedssyndromet, hvis man kan sige ja til tre af følgende symptomer: Trang til alkohol (craving) Stigende forbrug (tolerans) Abstinenser; uro, angst, rastløshed, hjertebanken, sved, søvnløshed Drikker videre trods viden om negative konsekvenser Mindsket interesse i den sociale omverden Kontroltab fortsætter med at drikke trods beslutning om at lade være 2
SYSTEMISK DEFINITION PÅ AFHÆNGIGHED Når en person bruger rusmidler på en måde, så det går ud over de opgaver og funktioner, som skal gøres i familien og Når de følelsesmæssige bånd mellem familiemedlemmerne belastes og forstyrres af alkohol(rus)brugen (Frid Hansen) FORSVARS- BENÆGTNING (Det er svært at se i øjnene) MEKANISMER PROJEKTION (Splinten hos andre ) BAGATELLISERING (Svært at se i øjnene) MANIPULERING (Alkohol bliver styrende) IDYLLISERING (Jeg lader som om) REGRESSION (Hjælp mig. Pas på mig) 1 3
SVINGE MED - AFHÆNGIGHED Er at tillade, at et andet menneskes opførsel påvirker og præger ens liv og at være optaget af at kontrollere dette menneske Er at undskylde og dække over og dermed hindre den der har et alkohol/rusproblem i selv at opleve konsekvenserne af sin adfærd Er at drikke sammen med den, der drikker Er at overtage arbejde, der ikke bliver gjort af den, der har alkoholproblemet FAMILIEN SOM ET SYSTEM STRUKTUR RAMMER REGLER, RUTINER RITUALER KOMMUNIKATION MENING. HISTORIE 4
FORANDRINGSTEORI OG MOTIVATIONSSAMTALEN DE PROFESSIONELLES HOLDNINGER, SPROG OG SAMTALEMETODER FORANDRINGSPROCESSER OG MOTIVATION TM OG MI STABIL ÆNDRING TILBAGEFALD/ SLIP FØR- OVERVEJELSE - STATUS QUO 5
DEN TRANSTEORETISKE MODEL Ann Provis MOTIVATION OG DEN MOTIVERENDE SAMTALE (MI) MI er en evidensbaseret tilgang og metode - Motivation opstår i et samspil mellem mennesket og terapeut/rådgiver samt mellem personen og relevante mennesker i omgivelserne. - Måden hvorpå familiemedlemmer og andre relevante personer (venner, kollegaer, chefer etc.) reagerer på problemet og personen, kan have afgørende betydning for en persons motivation - Ændring består af forskellige stadier. En person vil ofte bevæge sig frem og tilbage i de forskellige faser. Ambivalens samt tilbagefald er en naturlig del af en hvilken som helst forandringsproces - Konfrontation, gode råd og argumentation øger risiko for modstand og minimerer sandsynlighed for forandring (evidens) - Bevægelsen hen imod varig forandring styrkes ved hjælp af den stil ( ånd )og de metoder, der kendetegner motivationssamtalen (evidens) 6
ÅNDEN o Samarbejde ikke konfrontation o At frembringe ikke fylde på eller installere o Autonomi ikke autoritet PRINCIPPERNE Udtryk empati Arbejd med diskrepans Støt troen på egne kompetancer Undgå diskussion Gå med modstand Find borgeren der, hvor han/hun er i sin ændringsproces. Tilpas metoder hertil 7
To hovedgrupper FORANDRINGSUDSAGN 1. Før-forpligtelsesudsagn - jeg kunne godt tænke mig at - måske skulle jeg se at ØNSKE OM, EVNE TIL, GRUNDE TIL-, BEHOV FOR FORANDRING 2. Forpligtelse - nu skal det være anderledes - jeg går i behandling nu - det kan kun gå for langsomt nu - jeg tager medicinen fra nu af FORPLIGTER SIG TIL KONKRETE OG SPECIFIKKE HANDLINGER DE TRE K ER AT SKABE EN PASSENDE FORSTYRRELSE AT STYRKE DISKREPANS At skabe en passende forstyrrelse hos den person, man taler med: Undersøg fx hvilke værdier, ønsker, forestillinger personen har (eller har haft) om sig selv, sit liv Sammenhold dette med den faktiske livssituation; effekten af problemets indflydelse på personen, situationen, livet En øget diskrepans mellem det ønskværdige og det faktiske kan skabe bevægelse hen imod forandring 8
FÆLDER/VEJSPÆRRINGER Spørgsmål - svar Konfrontation - benægtelse Ekspertrollen Gode råd og ordnerefleksen Etikettering (labeling) Bebrejdelser AT BRINGE EMNET PÅ BANE - Lad os undersøge mulige forklaringer på x - Jeg spørger altid ind til de områder, som man ved kan være på spil, når man har de og de problemer. Så jeg kommer ind på områder som m, n, alkohol, o, p - Hvordan er dit forhold til alkohol? Hvad drikker du? Hvor tit? Hvor meget? Bliver det nogle gange til mere, end du egentlig har lyst til/havde regnet med? Løber det af og til løbsk for dig? 9
STATUS QUO ( MODSTAND ): UDTRYK OG ÅRSAGER MODSTAND ER RELATIONEL! Udtryk: Afbryder argumenterer skifter emne er uopmærksom bagatelliserer undgår undskylder giver andre skylden er truende forsvarer sig osv. Årsager: Ambivalens, forsvar, usikkerhed, utilstrækkelig forståelse, beskyttelse. Klient og rådgiver er på hver sit niveau. Hvordan modstand opstår: - kan skabes i relationen (konfrontation, råd, etc) - personen kan have noget med ind i rummet (skilsmisse?) - intervieweren kan have noget med sig ( alle alkoholikere lyver ) Gå sammen to og to: ØVELSE OM MODSTAND 1. person a fortæller om et problem, som han/hun måske vil gøre noget ved. Problemet skal ikke være for alvorligt! 2. person b forsøger at argumentere for, hvordan personen skal løse sit problem: - Kom med gode råd - Fortæl om, hvordan du selv har løst et tilsvarende problem - Bagatelliser problemet - Fortæl om de negative konsekvenser af problemet - Hvis personen fastholder/insisterer på ikke at kunne bruge det du siger argumenter bedre og vær mere overbevisende 10
ÅBNE SPØRGSMÅL MED FORSKELLIGE FOKI Hvad vil du gerne have hjælp til Kan du sige noget mere om det? Fortæl lidt om? Åbne spørgsmål med fokus på følelser Hvordan har du det med, at x? - Hvilken følelse får du, når? Hvad gør det ved dig, at? Åbne spørgsmål med fokus på tænkning Hvad tænker du om? Hvilke overvejelser gør du dig om? ÅBNE SPØRGSMÅL MED FORSKELLIGE FOKI Åbne spørgsmål med fokus på adfærd Hvad gør du, når? Hvem tog initiativ til? Hvad skete der før x Hvad skete der efter x? (ny punktuering) Åbne spørgsmål med fokus på mening Hvilken mening tillægger du? Hvad betyder det for dig? Åbne spørgsmål med fokus på relationer Hvem er involveret i? Når x gør hvad sker der så med y? Hvad tror du, Sofie tænker/føler/gør, når Peter? 11
REFLEKSIV LYTNING Anerkendelse af, og respekt for, personens perspektiver: o Gentagelse af ord, sætninger (simpel refleksion) o Refleksion af: - en følelse ( så det bliver du vred over ) - et meningsindhold ( du har knoklet, men ingen ser det ) (simpel refleksion) o Opsummeringer Øvelse: De samme to taler videre. Men nu med ovenstående eksempler på refleksiv lytten. Start evt. med at rejse modstand (argumentere, give gode råd etc.) for derefter at bruge refleksiv lytning AMBIVALENS SOM FÆNOMEN(1) Ambi: Begge sider Valens: Værdi Samtidig tilstedeværelse af to modsatrettede følelser overfor et problem samt overfor løsningen heraf o Kan og kan ikke o Tør og tør ikke o Fornuftig og ufornuftig o Osv. At være motiveret hen imod begge tilstande: a) Jeg vil gerne motionere noget mere (velvære), men jeg har ikke den tid, der skal til (arbejdet er spændende, familien har brug for ) 12
AT ARBEJDE MED AMBIVALENS Husk den lille kontrakt: Er det ok, at vi taler om? Begge sider af ambivalensen afdækkes: o Problemets gode sider/fordele afdækkes: Hvordan hjælper problemet dig, hvad er det gode ved, hvilke fordele synes du, der er ved dit problem? (lytte, reflektere, uddybe, gå med modstand ). Ofte vil der opstå en spontan reaktion, hvor personen selv begynder at fortælle om de negative sider. Hvis ikke dette sker. o Problemets dårlige sider/mindre gode sider/ulemper undersøges: Fortæl lidt om, hvilke mindre gode sider/ulemper, der er ved? (lytte, reflektere, uddybe, gå med modstand ) o Opsummering. På den ene side, synes du og på den anden side er der o Lade ansvar og beslutning om ændring være hos personen o Vis forståelse afklaring af forandringsparathed forberedelse af hvilke handlinger der skal være, hvis personen ikke vil/kan ændring ØVELSE I AT ARBEJDE MED AMBIVALENS To personer a og b. Øvelsen varer 15 min.: 10 minutters samtale 5 minutters fælles refleksioner over metoden A. Fortæller om et problem, han/hun måske vil gøre noget ved B. Afdækker fordele og ulemper, opsummerer og lader valget være hos personen (se forrige oh ) 13
ÆNDRINGSAFKLARENDE SPØRGSMÅL KLIENTSVAR OG RÅDGIVERFEEDBACK Efter opsummering af gode sider og dårlige (eller mindre gode) sider: Hvor er du lige nu? Eller Hvad nu? Eller skal der ske ændringer eller hur? Det lyder som om, du har mange overvejelser. Hvad vil du gøre? Borgerens svar (forandringsparathed?) Rdgiverens feedback Det ved jeg ikke (ambivalens) Ok, det kan være svært tager tid at nå frem til... Viderehenvisning. Barn, børn? Ja, måske skal jeg i gang med at gøre noget ved det (vil gerne, men oplever fx forhindringer) Nu skal det bare være anderledes, jeg vil i gang med at Få hjælp til at afklare forhindringer Viderehenvisning Forberede ændring. SMART handleplan. Viderehenvisning Efter denne samtale har jeg fundet Ok dit valg men konsekvenser i forhold til x, y, z ud af, at jeg ikke har noget problem (det tredje K) ORDENES BETYDNING Alkoholiker Alkoholist Alkoholisme Kvartalsdranker At have et alkoholproblem At være afhængig af alkohol At drikke mere end godt er At forbruget løber løbsk i perioder 14
HOLDNINGENS BETYDNING Han har rygrad som en regnorm Hvordan kan hun dog gøre det mod sine børn? En gang alkoholiker altid alkoholiker Alle alkoholikere lyver De er svage mennesker og skal beskyttes Det er svært og kan tage tid at ændre sig Alkoholproblemet forstyrrer den gode hensigt Man vil altid være sårbar overfor alkohol Det er svært at se i øjnene, at man har et alkoholproblem Det er kun den med alkoholproblemet, der kan vælge, og som har ansvar for at drikke, eller æren for ikke at drikke MOTIVATIONEL INTERVIEWING OG ETISKE OVERVEJELSER 15
RETNINGSLINIER FOR ETISK PRAKSIS Retningslinje 1: Når du mærker dissonans, afklar personens og dine egne forhåbninger Retningslinje 2: Når din vurdering af, hvad der er bedst for personen, er dissonant med personens ønsker, skal du revurdere og genforhandle dagsorden Tydeliggør dine egne bekymringer og forhåbninger for personen Retningslinje 3: Jo større din personlige interesse er i et bestemt resultat for personen, jo mere upassende er det at anvende MI Retningslinje 4: Jo større mulighed du har for at påvirke personens adfærd og slutresultat gennem pression, jo større varsomhed med at bruge MI. + interesse i et bestemt resultat uetisk anvendelse af MI RETNINGSLINIER FOR ETISK PRAKSIS Åbenhed om egne forhåbninger Forklar formålet med MI Åbenhed omkring dobbeltkasketter: Jeg har to roller, det kan være lidt bøvlet for mig at kombinere dem. Den ene rolle er, som jeg skal leve op til/opfylde etc. Den anden rolle er at være din vejleder, at hjælpe dig med at foretage nogle ændringer i dit liv, som vi bliver enige i er gode for dig. Måske vil der være nogle områder, hvor jeg håber på en ændring, som du måske ikke er med på. Lad os tale om det, og se om vi kan finde områder med ændringer, som vi er enige om 16
EKSTERNALISERENDE TÆNKNING OG METODE EKSTERNALISERENDE SAMTALER (1) En sproglig konstruktion har blandet problem og person Individualisering af problemet (den internaliserede diskurs) Eksternalisering: Det er problemet, der er problemet og ikke personen, der er problemet: Hvilken indflydelse har problemet i X s liv? Hvilken indflydelse har X (og andre) på problemet? (B. Trembacz, 2011) 17
EKSTERNALISERENDE SAMTALER (2) Ift den med alkoholproblemet At eksternalisere problemet: Kan du forestille dig, at alkoholproblemet er en selvstændig størrelse. Noget der kommer til at styre dig etc.? At billedliggøre, gestalte, levendegøre problemet: Hvilke karakteristika, tillægsord kan du sætte på problemet Hvis du skulle finde et navn, et billede? Hvilken indflydelse har problemet på dig, dit liv, din familie? Hvilken indflydelse har du på problemet (undtagelser, perioder, situationer)? Hvad kendetegnede den periode etc.? Er der noget af dette der giver dig nogle ideer til, hvordan du kan begynde at få mere indflydelse på problemet? LITTERATURHENVISNINGER Den transteoretiske model (TTM) Prochaska, J.O. & Di Clemente, CC: Towards a ComprehensiveTheory of, Change in W.R. Miller & N. Heather (Eds) Treating Addictive Bahaviors; Processes of Change (pp. 3-27), New York, Plenum, 1986 Motivationel Interviewing (MI) Miller W.R. og Rollnick S. Motivationssamtalen, Reitzels Forlag 2004 TTM og MI Trembacz B. og Benzen K.: Den motiverende samtale i lægepraksis. (.Kan downloades fra www.trembacz.dk): TTM, MI og IST Trembacz B.: Familier med alkoholmonstre - Forståelse respekt, forandring, Psykologisk Forlag 2002 (s. 51 64) Eksternalisering: Michael White, 1988 Eksternalization of the Problem Trembacz B. 2003 og 2009 www.denmotiverendesamtale.dk 18