Indholdsfortegnelse Forfatterliste 10 forord 11 1. Miljø- og arbejdsmedicinens grundlag 13 Definition og afgrænsning 13 Historie 13 Perspektiv 15 2. Risiko vurdering og risikohåndtering 17 Introduktion 17 Årsagsbegrebet 17 Risikovurdering 18 Trin 1: Risikoidentifikation 18 Trin 2: Dosis-responssammenhæng 20 Trin 3: Eksponeringskarakteristik 21 Trin 4: Risikoanalyse 22 Oplevelse af risiko 23 Kommunikation om risici 23 3. Forebyggelse 28 Introduktion 28 Virkemidler på samfundsmæssigt niveau 29 Forbud 29 Godkendelse 30 Anmeldelse og mærkning af kemiske stoffer og produkter 30 Brugsanvisninger 31 Grænseværdier, arbejdsmiljø 31 Grænseværdier, levnedsmidler og drikkevand 32 Virkemidler knyttet til arbejdsprocesser 33 Substitution 33 Tekniske tiltag 33 Arbejdets organisering 34 Virkemidler knyttet til individet 34 Uddannelse 35 Helbredsovervågning 35 Ansættelsesundersøgelse 38 Eksempler på miljø- og arbejdsmedicinsk forebyggelse 38 Handleplaner til forebyggelse i arbejdsmiljøet 39 Individorienteret arbejdsmedicinsk forebyggelse 39 4. TOKSIKOLOGI 41 Generel toksikologi 41 Dosis-effekt og dosis-respons 41 Interaktion 42 Individuel følsomhed 43 Toksikologiske mekanismer 43 Receptor-ligand-interaktion 43 Ændring i membranfunktion 43 Ændring i cellulær energiproduktion 44 Binding til cellulære makromolekyler 44 Oxidativt stress 44 Effekt på calciumhomeostasen 44 Ændring i immunfunktion 44 Nekrose og apoptose 44 Toksikokinetik 45 Optagelse 45 Fordeling 46 Metabolisme 47 Udskillelse 49 Individuel sårbarhed 49 Biomarkører og biologisk monitorering 50 Pesticider 50 Insektmidler 51 Fungicider 52 Herbicider 52 Gasningsmidler 53 Hormonforstyrrende stoffer 53 Metaller 55 Bly 55 Kviksølv 55 Cadmium 56
6 Indholdsfortegnelse 5. Vand og fødevarer 58 Introduktion 58 Vand 61 Mikrobiologiske aspekter 62 Kemiske aspekter 63 Fødevarer 64 Infektionsrisiko 64 Toksinproducerende mikroorganismer 65 Parasitter 66 Virus 67 Prioner 67 Overførsel af antibiotikaresistens i jord til bord-kæden 67 Mikrobiologiske aspekter af konventionel og økologisk fødevareproduktion 68 Kemiske aspekter 69 Lovgivning og organisation af den offentlige vand- og fødevarekontrol 71 Principper for styring af den mikrobiologiske kvalitet i produktionen af vand og levnedsmidler 72 Perspektiver 74 6. Spildevand og affald 76 Introduktion 76 Spildevand 76 Bortskaffelse af spildevand 77 Spildevandsslam 78 Affald 78 Affaldstyper 79 Affaldsbortskaffelse 79 Kemikalieforurenet jord 82 Arbejdsmiljø ved håndtering af spildevand og affald 82 7. Luftforurening 84 Introduktion 84 Helbredseffekter af luftforurening 85 Partikler 87 Kvælstofoxider 92 Svovldioxid 93 Kulmonoxid 93 Ozon 93 Aktuelle forhold i Danmark 95 Klimaforandringer 95 8. Indeklima 97 Introduktion 97 Risikofaktorer i indeklimaet 97 Temperatur 97 Lys 97 Dampe og gasser 97 Partikler 98 Fugt 98 Mikroorganismer 98 Helbredseffekter af indeklimaet 98 Indeklimarelaterede symptomer 100 Indeklimarelaterede sygdomme 100 Bortskaffelse af forureninger i indeklimaet 101 Rengøring 101 Ventilation 102 Anbefalinger i forhold til indeklima 102 Forebyggelse og praktisk håndtering af indeklimasager 103 9. Stråling 105 Introduktion 105 Ioniserende stråling 105 Enheder og begreber 105 Stråleskader 107 Naturlige og menneskeskabte strålekilder 109 Strålebeskyttelsesforanstaltninger 111 Ikke-ioniserende stråling 112 Baggrund 112 Ekstremt lavfrekvente elektromagnetiske felter (ELF) 113 Radiofrekvente elektromagnetiske felter (RF) 114 Optisk stråling 115 10. Ulykker 118 Introduktion 118 Ulykkesanalyse 118 Sikkerhedskultur 119 Ulykkesforekomst 120 Arbejdsulykker 122 Trafikulykker 129 Hjemme- og fritidsulykker 132 Hjem og skole 132 Idrætsulykker 133 Voldsulykker 133
Indholdsfortegnelse 7 11. Livsstil og sundhedsfremme 135 Introduktion 135 Tobak 135 Forbruget 136 Indholdsstoffer 136 Tobaksrelaterede sygdomme 136 Passiv rygning 137 Risikoreduktion ved rygeophør 137 Forebyggelse 138 Alkohol 138 Forbruget 139 Afhængighed og alkoholisme 140 Medicinske og sociale konsekvenser af alkoholforbrug 141 Forebyggelse 141 Fysisk aktivitet 142 Det fysiske aktivitetsniveau 142 Fysiologisk virkning af træning 143 Fysisk aktivitet og forebyggelse af sygdomme 144 Forebyggelse 145 Kost 146 Sukker 147 Frugt og grønt 147 Saltindtag og sundhed 148 Kost og forebyggelse 148 Sundhedsfremme på arbejdspladsen 149 Sygefravær 150 Arbejdsfastholdelse 151 Helbredsundersøgelser og sundhedssamtaler 151 Livsstil og sundhedsfremme på arbejdspladsen 152 12. Miljø, arbejde og sygdom en introduktion 154 Definition 154 Hyppighed og diagnosemønster 154 Arbejdsmiljøapparatets opbygning 156 Arbejdstilsynet 156 De arbejdsmedicinske klinikker 157 Kommerciel rådgivning på arbejdsmiljøområdet 158 Virksomhedernes sikkerhedsorganisation 158 Øvrige instanser 158 Udredning af arbejdsbetingede sygdomme 159 Kriterier for arbejdsbetinget sygdom 159 Eksponeringsvurdering 159 Sygdomsanamnesen 162 Erhvervsrådgivning og forebyggelse 163 Anmeldelse og erstatning 164 Sagsgang i Arbejdstilsynet 165 Sagsgang i Arbejdsskadestyrelsen 166 Erstatning 166 13. lungesygdomme 170 Arbejdsrelaterede lungesygdomme generelt 170 Akutte lungeskader 170 Definition 170 Epidemiologi og eksponering 170 Symptomer og kliniske fund 171 Årsagsvurdering 171 Prognose og erhvervsvejledning 172 Kronisk obstruktiv lunge-sygdom (KOL) og kronisk bronkitis 172 Definition 172 Epidemiologi og eksponering 173 Symptomer og kliniske fund 173 Årsagsvurdering 174 Prognose og erhvervsvejledning 174 Astma og astmalignende sygdom 174 Definition 174 Epidemiologi og eksponering 175 Symptomer og kliniske fund 178 Årsagsvurdering 181 Astmalignende sygdomme 182 Prognose og erhvervsvejledning 182 Rhinitis 183 Definition 183 Epidemiologi og eksponering 183 Symptomer og kliniske fund 183 Prognose og erhvervsvejledning 183 Allergisk alveolitis 183 Definition 184 Epidemiologi og eksponering 184 Symptomer og kliniske fund 185 Årsagsvurdering 185 Prognose og erhvervsvejledning 186 Toksisk pneumonitis 186 Definition 186 Epidemiologi og eksponering 187 Symptomer og kliniske fund 187
8 Indholdsfortegnelse Årsagsvurdering 187 Prognose og erhvervsvejledning 188 Pneumokonioser 188 Definition 188 Epidemiologi og eksponering 188 Symptomer og kliniske fund 191 Årsagsvurdering 192 Prognose og erhvervsvejledning 192 Anmeldelse og erstatning 192 14. Hudsygdomme 194 Introduktion 194 Kontakteksem 194 Definition 194 Epidemiologi og eksponering 195 Symptomer og kliniske fund 196 Årsagsvurdering 197 Kontakturticaria 199 Prognose og erhvervsvejledning 200 Anmeldelse og erstatning 201 Forebyggelse 201 15. Lidelser i bevægeapparatet 203 Introduktion 203 Epidemiologi 205 Kroniske nakke-skuldersmerter 205 Definition 205 Epidemiologi og eksponering 205 Symptomer og kliniske fund 206 Årsagsvurdering 206 Prognose og erhvervsvejledning 206 Anmeldelse og erstatning 206 Rotator cuff syndrom 206 Definition 206 Epidemiologi og eksponering 207 Symptomer og kliniske fund 207 Årsagsvurdering 208 Prognose og erhvervsvejledning 209 Anmeldelse og erstatning 210 Epikondylitis lateralis et medialis (tennis- og golfalbue) 210 Definition 210 Epidemiologi og eksponering 210 Symptomer og kliniske fund 211 Årsagsvurdering 211 Prognose og erhvervsvejledning 211 Anmeldelse og erstatning 211 Underarms- og håndledslidelser 211 Definition 211 Epidemiologi og eksponering 211 Symptomer og kliniske fund 212 Årsagsvurdering 212 Prognose og erhvervsvejledning 212 Anmeldelse og erstatning 212 Ondt i lænderyggen 213 Definition 213 Epidemiologi og eksponering 213 Symptomer og kliniske fund 214 Årsagsvurdering 214 Prognose og erhvervsvejledning 214 Anmeldelse og erstatning 215 Hofte- og knæartrose 215 Definition 215 Epidemiologi og eksponering 215 Symptomer og kliniske fund 215 Årsagsvurdering 216 Prognose og erhvervsvejledning 216 Anmeldelse og erstatning 216 16. Stress og psykiske lidelser 217 Stressbegrebet 217 Den akutte stressreaktion 218 Epidemiologi 220 Psykosociale påvirkninger i arbejdslivet 220 Psykiske traumer og voldsomme begivenheder 221 Krav-kontrol-hypotesen 221 Indsats-belønnings-hypotesen (effortreward imbalance) 222 Organisatorisk uretfærdighed 223 Mobning og seksuel chikane 223 Stressrelaterede sygdomme 224 Posttraumatisk belastningsreaktion (posttraumatic stress disorder, PTSD) 224 Tilpasningsreaktion 225 Epidemiologi og eksponering 226 Depression 228 Udbrændthed (burnout) 230 Andre stressrelaterede sygdomme 230 Anmeldelse og erstatning 231 17. Funktionelle lidelser i miljømedicin 233 Definition 233 Udvikling af miljøsyndromer 233
Indholdsfortegnelse 9 Frygten for det moderne 233 Eksperterne 234 Myndighederne 234 Diagnosers sociale og politiske funktion 235 Pressen 235 Epidemiologi 235 Symptomer og kliniske fund 236 Årsagsvurdering 239 Prognose og erhvervsvejledning 239 Anmeldelse og erstatning 241 18. Kræftlidelser 242 Definition 242 Epidemiologi og eksponering 243 International Agency for Research on Cancer 246 EU s klassifikation af kræftfremkaldende stoffer 246 Arbejdstilsynets kræftliste 248 Arbejdsmiljøfaktorer i Danmark 249 Symptomer, kliniske fund og årsagsvurdering 252 Prognose og erhvervsvejledning 254 Anmeldelse og erstatning 254 19. Frugtbarhed og svangerskab 255 Infertilitet 255 Definition 255 Epidemiologi og eksponering 255 Årsagsvurdering og prognose 258 Negative graviditetsudfald 258 Definition 258 Epidemiologi og eksponering 258 Symptomer, kliniske fund og årsagsvurdering 261 Kognitive forstyrrelser 262 Prognose og erhvervsvejledning 262 Anmeldelse og erstatning 263 20. Neurologiske sygdomme 265 Introduktion 265 Toksisk encefalopati 266 Definition 266 Epidemiologi og eksponering 266 Symptomer og kliniske fund 266 Årsagsvurdering 268 Prognose og erhvervsvejledning 268 Anmeldelse og erstatning 269 Andre neurotoksiske lidelser 269 Nervekompressioner i overekstremiteten 269 Karpaltunnelsyndrom 269 Definition 269 Epidemiologi og eksponering 269 Symptomer og kliniske fund 270 Årsagsvurdering 270 Prognose og erhvervsvejledning 270 Anmeldelse og erstatning 270 21. Vibrationsbetingede sygdomme 272 Definition 272 Hånd-arm-vibrationssyndromet 272 Epidemiologi og eksponering 272 Symptomer og kliniske fund 273 Årsagsvurdering 277 Prognose og erhvervsvejledning 277 Anmeldelse, erstatning og forebyggelse 277 Helkropsvibrationer 278 22. Støjskader 279 Høreskade 279 Definition 279 Epidemiologi og eksponering 280 Symptomer og kliniske fund 281 Årsagsvurdering 281 Prognose og erhvervsvejledning 283 Anmeldelse og erstatning 284 Andre helbredseffekter af støj 285 Andre miljøårsager til hørenedsættelse 285 Infra- og ultralyd 285 23. Smitsomme sygdomme 287 Introduktion 287 Epidemiologi og eksponering 287 Arbejdsbetingede infektioner under graviditeten 289 Årsagsvurdering 290 Overvågning og forebyggelse 290 Vaccination 291 stikordsregister 293
10 forfatterliste Forfatterliste Tove Agner Overlæge, lektor, dr.med. Dermatologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital 2400 København Johan Hviid Andersen Adjungeret professor, overlæge, ph.d. Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning 7400 Herning Klaus Ejner Andersen Professor, overlæge, dr.med. Dermatologisk afdeling, Odense Universitetshospital 5000 Odense Jens Peter Bonde Professor, overlæge, dr.med. Arbejds- og miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital 2400 København Jesper Bælum Overlæge, dr.med. Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Odense Universitetshospital 5000 Odense Per Fink Professor, overlæge, dr.med. Afdelingen for funktionelle lidelser, Aarhus Universitetshospital 8000 Århus Finn Gyntelberg Professor Emeritus, dr.med. Arbejds- og miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital 2400 København Henrik Kolstad Overlæge, lektor, ph.d. Arbejdsmedicinsk Klinik, Aarhus Universitetshospital 8000 Århus John Christian Larsen Konsulent Fødevareinstituttet, Danmarks Tekniske Universitet 2600 Glostrup Steffen Loft Professor, dr.med. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet 1014 København Harald Meyer Afdelingslæge, ph.d. Arbejds- og miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital 2400 København Sigurd Mikkelsen Overlæge, dr.med. Arbejds- og miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital 2400 København Kaare Mølbak Overlæge, dr.med. Statens Serum Institut 2300 København Jørgen H. Olsen Professor, overlæge, dr.med. Cancerregisteret 2300 København Kurt Rasmussen Overlæge, lektor, ph.d. Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning 7400 Herning Tove Rønne Overlæge Sundhedsstyrelsen 2300 København Svend Sabroe Professor Institut for Epidemiologi og Socialmedicin, Aarhus Universitet 8000 Århus Vivi Schlünssen Lektor, ph.d. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Aarhus Universitet 8000 Århus David Sherson Overlæge, dr.med. Arbejdsmedicinsk Afdeling, Vejle Sygehus 7000 Vejle Torben Sigsgaard Professor, ph.d. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Aarhus Universitet 8000 København Susanne Wulff Svendsen Overlæge, lektor, ph.d. Arbejdsmedicinsk Klinik, Herning Sygehus 7400 Herning Kåre Ulbak Chefkonsulent Strålehygiejnisk Institut, Sundhedsstyrelsen 2730 Herlev
forord 11 Forord Miljø- og arbejdsmedicin er skrevet for at imødekomme behovet for en samlet og aktuel lærebog i faget til de sundhedsfaglige uddannelser, først og fremmest medicinstudiet. Herudover henvender bogen sig til læger og andre, der beskæftiger sig med miljø og sundhed. Denne 3. udgave er blevet gennemgribende revideret, og stofmængden væsentligt forkortet i forhold til 2. udgaven, så den modsvarer fagets omfang. Bogens grundstruktur med en miljømedicinsk del, der tager udgangspunkt i eksponering, og en arbejdsmedicinsk del, der tager udgangspunkt i sygdom, er bibeholdt, men mange kapitler er helt omskrevet, andre udeladt og nye kapitler kommet til. Som noget nyt er der tilføjet Tjek din viden - lister efter hvert kapitel, hvilket gør det lettere at huske de vigtigste pointer. Bogen har desuden fået et æstetisk løft og præsenterer sig nu med nye og flere illustrationer og farvefotos. Miljø- og arbejdsmedicin er pensumdækkende på medicinstudiet i både Odense, Århus og København. Redaktørerne retter en stor tak til forfattere og forlagsredaktør Malene Hornum for en betydelig indsats ved denne bogs tilblivelse. Jens Peter Bonde, Kurt Rasmussen og Torben Sigsgaard (red.), 2010
1. Miljø- og arbejdsmedicinens grundlag 1 Jens Peter Bonde Miljø- og arbejdsmedicinen omhandler miljøets betydning for sundhedstilstanden. Fagets pers pektiv er sygdomsforebyggelse. Definition og afgrænsning Miljø- og arbejdsmedicinen vedrører miljøets og arbejdsmiljøets indvirkning på sundhedstilstanden, og arbejdsmedicinen beskæftiger sig tillige med sygdommes indvirkning på arbejdsevnen. Fagets samfundsmæssige perspektiv er at identificere sundhedsskadelige påvirkninger i miljø og arbejdsmiljø med henblik på rationel og målrettet sygdomsforebyggelse. Miljøog arbejdsmedicinen er primært afgrænset fra andre områder af samfundsmedicinen, som fx socialmedicin, ved de risikofaktorer, der er fagets genstand, dvs. henholdsvis kemiske, fysiske, biologiske og psykiske eksponeringer i menneskets omgivelser (figur 1.1). De arbejdsmæssige eksponeringer har i sammenligning med ekstern miljøeksponering generelt en højere intensitet (grad af påvirkning pr. tidsenhed), men en kortere varighed. Grundlæggende er der imidlertid tale om parallelle problemstillinger, som undersøges ved brug af de samme metoder. Udgangspunktet for arbejdsmedicinen og miljømedicinen er dog ofte forskelligt. I arbejdsmedicinen er udgangspunktet ofte personer med symptomer eller sygdomme, der mistænkes for at have relation til arbejdet. I miljømedicinen er udgangspunktet oftere en eksponering, som mistænkes for at kunne have sundhedsmæssige konsekvenser. Herudover indeholder arbejdsmedicinen flere elementer, som ikke indgår med særlig vægt i den øvrige del af miljømedicinen. Det drejer sig først og fremmest om studiet af sygdommes betydning for erhvervsevnen og de særlige forholdsregler på arbejdspladsen, som en kronisk sygdom kan afstedkomme. Også her kan man dog pege på paralleller til det øvrige miljømedicinske område, fx når det handler om at rådgive personer med atopisk luftvejslidelse om valg af bolig. Historie Den moderne miljø- og arbejdsmedicin har rødder mange tusind år tilbage i tiden. I antikkens Grækenland symboliserede gudinden Hygieia, datter af lægekunstens gud Asklepios, den forebyggende medicin, og hun har givet navn til faget hygiejne, forløberen for miljø- og arbejdsmedicinen. Fra Romertiden kendes lovgivning om levnedsmiddelkontrol og behandling af lig, og omfattende sanitære installationer som vand- og kloakledninger fra datidens bysamfund er fortsat bevaret nogle steder. Der skulle dog gå endnu mange århundreder, før en dybere forståelse af smittespredning ved
14 1. Miljø- og arbejds Medicinens grundlag 1 Samfundsmedicin Miljømedicin Arbejdsmedicin Public Health Figur 1.1 Sammenhængen mellem samfunds-, miljø- og arbejdsmedicin. fordi en del eller hele forklaringen på patientens sygdom kan findes her. Vi skal dog helt frem til industrialiseringens gennembrud i 1800-tallet, før nutidens arbejdsmedicin grundlægges med en pionerindsats af bl.a. den første engelske arbejdsmediciner, Charles Turner Thackrah (1795-1833), hvis hovedværk The Effects of Arts, Trades and Professions on Health and Longevity fra 1831 førte til lovgivning rettet mod de forfærdende arbejdsforhold i de engelske industrivirksomheder og miner (The Factory Act, 1833 og The Mines Act, 1842). Også håndværksfag var risikofyldte. Hos pottemagerne så man fx forgiftninger pga. af bly i glasuren, og hattemagere blev syge af kviksølv. Noget senere forener den første amerikanske professor i arbejdsmedicin ved Harvard, Alice Hamilton (1869-1970), en epokegørende forskningsindsats (bl.a. om benzen og andre organiske opløsningsmidlers ska- pest, kolera, tyfus og lignende sygdomme muliggjorde en effektiv forebyggelse. Sanitære forhold og smitsomme sygdomme forblev dominerende aspekter af hygiejnen helt frem til slutningen af det 20. århundrede, selvom den schweiziske læge Paracelcus (1493-1541) langt tidligere formulerede, hvad der skulle blive det hidtil vigtigste paradigme i toksikologien nemlig at det er dosis, der bestemmer, om et kemisk stof er giftigt. Arbejdsmedicinen kom for alvor på banen med den italienske læge Bernadino Ramazzini (1633-1714), som år 1700 udgav sit store værk De Morbis Artificum Diatriba (om kunstnernes og håndværkernes sygdomme). Her gives livagtige beskrivelser af arbejdsbetingede sygdomme inden for en række erhverv. Ramazzini regnes for grundlæggeren af arbejdsmedicinen og gjorde utrætteligt opmærksom på, at det var en uadskillelig del af god lægegerning at interessere sig for patientens arbejde, Figur 1.2 Alice Hamilton (1869-1970) var den første professor i arbejdsmedicin ved Harvard Medical School i USA. Hun skabte respekt om sin person og sit fag ved at forene et stærkt socialt engagement og en indsats rettet mod elendige arbejdsforhold, med videnskabelig indsigt.
Perspektiv 15 devirkninger) med et aktivt virke for at forbedre arbejdsvilkårene, se figur 1.2. I det 20. århundrede har en række ofte tragiske miljø- og arbejdsmiljøsager været med til at skærpe opmærksomheden om de alvorlige sygdomsrisici, der kan være knyttet til miljøog arbejdsmiljøforhold. Asbest er fortsat den vigtigste arbejdsrelaterede årsag til kræft både her i landet og globalt, selvom store epidemiologiske undersøgelser allerede i 1950 erne og 60 erne dokumenterede sammenhængen mellem asbest og lungekræft. Asbestens historie er også historien om fortielser, svindel og passivitet fra myndigheder og andre ansvarliges side. I Wittenoom i det nordvestlige Australien førte udvinding af blå asbest (som er særligt karcinogent) til udslettelse af hele familier (figur 1.3). Andre eksempler på sager er knyttet til radium (New Jersey, USA: osteosarkom), methylkviksølv (Minamata Bay, Japan: cerebrale skader, svære misdannelser), benzen (Fordfabrikkerne, USA: leukæmi), dioxin (Seveso, Italien: hudlidelser), methylisocyanat (Bhopal, Indien: respirationsinsufficiens), dibromochlorpropan (Californien: sterilitet) og smog som følge af luftforurening (London). Ængstelse for den teknologiske udvikling og skepsis over for myndigheder og eksperter er således historisk velbegrundet. Disse eksempler på ansvarsforflygtigelse, svigt fra myndigheder og fejlvurderinger, er med til at komplicere den brede formidling af risikovurderinger af de konstant tilkommende nye eksponeringer. Perspektiv I det omfang, en sygdom er betinget af eksterne forhold, kan sygdommen forhindres, hvis man kan identificere et eller flere led i årsagskæden, og dernæst eliminere eller begrænse udsættelsen. Dette almene, samfundsmedicinske princip er bærende for miljømedicinen. Figur 1.3 Den fraflyttede by Wittenoom i det nordvestlige Australien står som et skræmmende symbol på uforsigtighed og bureaukratisk langsommelighed. Her blev blå asbest brudt og forarbejdet fra 1937 til 1965, og de kræftfremkaldende asbestfibre medførte de følgende år mere end 1.000 dødsfald af mesoteliom og andre asbestrelaterede sygdomme blandt arbejdere og deres familiemedlemmer. I dag frarådes ophold i området. Mens kortlægning af sygdomsårsager i miljøet er en eksplicit opgave i miljømedicinen, indbefatter det næste trin i den sygdomspræventive proces også aktører uden for den miljømedicinske disciplin fx politiske og administrative organer. Målrettet forebyggelse forudsætter, at sygdomsårsagerne er tilstrækkeligt præcist fakta Den italienske læge Bernadino Ramazzini (1633-1714), professor i arbejdsmedicin i Padua, regnes med udgivelsen af sit store værk, Arbejdets Sygdomme, i år 1700 for arbejdsmedicinens grundlægger. Han er kendt for sine budskaber: Tænk altid på arbejdet som en mulig årsag til sygdom og lad være at tro, at alle påvirkninger i arbejdet medfører sygdom. Arbejdet bør altid overvejes som en faktor i en sygdoms udvikling, men samtidig er det vigtigt realistisk at kunne vurdere påvirkninger af arbejdsmiljøet, herunder at kunne afkræfte en ubegrundet mistanke om arbejdsbetingede sygdomme. 1
16 1. Miljø- og arbejds Medicinens grundlag 1 Figur 1.4 Store havmøller ved Horns Rev. afgrænsede. Man antager, at kostforhold spiller en stor rolle for udvikling af gastrointestinal kræft, men risikofaktorerne er ikke tilstrækkeligt veldefinerede til, at man for alvor kan forebygge disse sygdomme. Omvendt er det ikke altid muligt i praksis at omsætte viden om sygdomsårsager til praktisk forebyggelse. Det mest oplagte eksempel på dette er den stadige vækst af lungekræft til trods for detaljeret kendskab til den vigtigste risikofaktor nemlig tobaksrygning. Derfor er det at omsætte viden om risikofaktorer til praktisk forebyggelse et område, som i stigende grad gøres til genstand for systematiske og videnskabelige undersøgelser, in casu adfærdsvidenskabelige undersøgelser af metoder, der skal få folk til at holde op med at ryge. Betydningen af præventiv medicin i de situationer, hvor sygdom er betinget af eksterne forhold og derfor i princippet kan forebygges sættes i relief ved, at en stadig større andel af sygelighed og dødelighed i befolkningen skyldes neoplastiske og degenerative sygdomme, som fortsat kun i begrænset omfang kan behandles radikalt med medicinske og kirurgiske indgreb. Samfundet, arbejdsvilkår og teknologier er nu som tidligere under hastig forandring (figur 1.4), og der opstår til stadighed nye og ofte vanskeligt forudsigelige problemstillinger om miljø, arbejdsmiljø og sundhed. Som eksempler fra de seneste år kan nævnes opdagelsen af særlige effekter knyttet til ultrafine partikler og dermed spørgsmålet om betydningen af menneskeskabte nanopartikler og mistanken om, at udbredte kemiske stoffer med hormonlignende virkninger kan have konsekvenser for fosterets udvikling ved ekstremt lave eksponeringsniveauer langt under eksisterende grænseværdier. Også psykosociale forhold, ukritisk massekommunikation om risici, stigende medikalisering, fremvæksten af forsikringsmedicin og klimaforandringer spiller en rolle i moderne miljø- og arbejdsmedicin. Litteratur Carson, R.: Silent Spring. London: Hamish Hamilton, 1963. Colborn, T.: Our Stolen Future. New York: Dutton, 1996. Hamilton, A.: Exploring the Dangerous Trades. Boston: Little Brown, 1943. Ramazzini, B. & Wright, W.C.: Diseases of workers. In: De Morbis Artificium Diatriba 1713. New York: Hafner, 1964. tjek din viden»» Hvad er miljø- og arbejdsmedicin?»» Gør rede for karakteristiske trin i fagets historiske udvikling.»» Nævn eksempler på alvorlige miljø- og arbejdsmedicinske sager.»» Anfør væsentlige nye arbejds- og miljømedicinske problemstillinger.