Infektionskontrolprogram for Rigshospitalet Udgiver Rigshospitalet Dokumenttype Politik Version 4 Forfattere Infektionshygiejnisk Udvalg (IHU) Gældende fra 08-01-2015 Fagligt ansvarlig Klinikchefen i Klinisk Mikrobiologisk Afd. Næste revision 06-01-2017 Ændringskommentar Ledelsens evaluering slettet. Afsnittet 'Infektionshygiejnisk Enhed (IHE)': Organisatorisk placering ændret til KMA. Fagligt ansvarligt ændret fra 'Den specialeansvarlige overlæge i Infektionshygiejnisk Enhed'. Endelig revision afventer revision af Region Hovedstadens infektionskontrolprogram samt fusion af Rigshospitalet og Glostrup Hospitaler. Inaktive links? Tip IHE's VIP-redaktør. Overordnede visioner, mål, indsatsområder og evt. planer Genvej til indhold Indhold Formål Arbejdsgrundlag Gyldighedsområde Organisation Ansvarsområde Direktion Centerledelser Klinikledelser Hygiejnekoordinator Medarbejdere Infektionshygiejnisk Udvalg (IHU) Infektionshygiejnisk Enhed (IHE) Forebyggelse og kontrol af hospitalserhvervede infektioner Infektionsudbrud og epidemier (beredskabsplan) Overvågning af udvalgte nosokomielle infektioner Infektioner relateret til brug af centrale intravaskulære katetre Urinvejsinfektioner Nedre luftvejsinfektioner Postoperative sårinfektioner Viral og bakteriel gastroenteritis Registrering af bakteriel resistens og antibiotikaforbrug Udskrevet: 07-01-2015 af Tanja Møller Andersen 1 af 9
Overvågningsområder Infektionshygiejniske vejledninger Ekstern og intern rapportering Uddannelse Kvalitetsudvikling, projekter og forskning Overordnede visioner, mål, indsatsområder og evt. planer Indhold Rigshospitalets program for infektionsforebyggelse og infektionskontrol indeholder en beskrivelse af, hvordan området er organiseret, hvordan ansvaret er fordelt samt hvilke opgaver, der er forbundet hermed. Infektionskontrolprogrammet er godkendt af Rigshospitalets Kvalitetsråd. Programmet er opdelt i to dele: Den første del beskriver, hvordan området er organiseret og den anden del beskriver forebyggelse og kontrol af hospitalserhvervede infektioner. Formål Hovedformålet med programmet er: at forebygge hospitalserhvervede infektioner på Rigshospitalet. at begrænse smittespredning og bakteriel resistensudvikling. at skabe sikre forhold for patienter, de ansatte og andre, som færdes på hospitalet. Arbejdsgrundlag Programmet opfylder kravene i: Gældende dansk lovgivning. Sundhedsstyrelsens vejledninger og øvrigt skriftlig materiale. Statens Serum Instituts Råd og anvisninger og andet Informationsmateriale. Dansk Standard Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren (DS 2450- og 2451-serien ). Standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel. Standarderne fra Joint Commission International. Gyldighedsområde Infektionskontrolprogrammet er gældende på Rigshospitalet. Infektionskontrolprogrammet dækker alle tilbudte ydelser indenfor undersøgelse, behandling og pleje af patienter samt forhold, der vedrører pårørende, Udskrevet: 07-01-2015 af Tanja Møller Andersen 2 af 9
besøgende, personale og leverandører. Organisation Ansvarsområde Direktion Direktionen har det overordnede ansvar for infektionshygiejnien på Rigshospitalet. Direktionen har ansvar for at videreformidle dokumenter med infektionshygiejnisk relevans, der tilgår hospitalet fra myndigheder og organisationer til Infektionshygiejnisk Udvalg (IHU). Direktionen kommunikerer løbende med den øvrige ledelse og med medarbejderne om vigtigheden af at opfylde politik, mål og handleplaner for det infektionshygiejniske arbejde. Til at bistå ledelsessystemet med den praktiske udførelse af opgaverne, der er beskrevet i Infektionskontrolprogrammet, er der oprettet et Infektionshygiejnisk Udvalg (IHU) og en Infektionshygiejnisk Enhed (IHE). De udgør sammen med ledelsessystemet Rigshospitalets infektionshygiejneorganisation. Centerledelser Centerledelsen har det overordnede ansvar for infektionshygiejnen i eget center, og har ansvar for at sikre, at der sker den nødvendige ansvarsdelegering, dvs. at alle infektionshygiejniske aktiviteter udføres af personale med uddannelse og indsigt indenfor området. Centerledelsen er ansvarlig for at orientere relevant personale om de infektionshygiejniske retningslinjer, ændringer, fund og resultater. Centrene afholder planlagte møder med IHE. På mødet gennemgås status for det infektionsforebyggende arbejde i centret, herunder for de infektionshygiejniske audit, der er udført i centret, og for centrets registrering af nosokomielle infektioner. Denne status udarbejdes af centrets repræsentant i IHU i samarbejde med centrets kontakthygiejnesygeplejerske fra IHE. Særlige problemer diskuteres og der aftales desuden indsatsområder for den næste periode, samt fastlægge ansvarsfordeling og ressourceforbrug. Klinikledelser Klinikledelsen har det overordnede ansvar for, at relevante dele af infektionskontrolprogrammet er implementeret i egen klinik og de dertilhørende afsnit. Klinikledelsen har ansvaret for at: De fornødne ressourcer stilles til rådighed for, at det infektionshygiejniske arbejde kan realiseres. Medinddrage patienter, pårørende, besøgende samt leverandører, hvor det er infektionshygiejnisk relevant. Infektionshygiejne indarbejdes i undersøgelses-, behandlings- og plejeprocedurer. Sikre, at de forskellige faggrupper modtager undervisning på det infektionshygiejniske område. Sikre, at der sker en infektionshygiejnisk vurdering i forbindelse med indkøb af patientrelateret udstyr Udskrevet: 07-01-2015 af Tanja Møller Andersen 3 af 9
til undersøgelse, behandling og pleje. Sikre, at der sker en infektionshygiejnisk vurdering i forbindelse med nybygning og renovering. Registrere og overvåge data, der kan anvendes til at afdække udvalgte nosokomielle infektioner og identificere infektionshygiejniske risikoområder. Kontakte IHE, hvis der opstår mistanke om nosokomielle udbrud eller svigt af de infektionshygiejniske procedurer. Hygiejnekoordinatorer Hygiejnekoordinatorer er læger og sundhedsfagligt personale med en mellemlang videregående uddannelse. De bistår centre og klinikker og har i kraft af deres supplerende uddannelse i infektionsforebyggelse og kontrol kompetence til at: Indgå som ressourceperson på det infektionshygiejniske område for ledere, medarbejdere og studerende Medvirke ved implementering og fastholdelse af infektionshygiejniske vejledninger bl.a. ved undervisning, oplæring og introduktion af afdelingens tværfaglige personale Identificere indsatsområder/infektionshygiejniske problemstillinger i eget funktionsområde og sammen med nærmeste ledere at udarbejde handleplaner herfor. Medvirke til, at infektionshygiejne medtænkes i udvikling og vedligeholdelse af afdelingens instrukser og procedurer. Medvirke til, at infektionshygiejne medtænkes i indkøb af nyt udstyr, møbler mv., i forbindelse med indførelse af nye procedurer og fx i forbindelse med renovering og nybyggeri. Deltage i infektionshygiejnisk overvågning fx audit, infektionsregistrering, prævalensundersøgelser, antibiotikaaudit. Holde sig ajour med udviklingen på det infektionshygiejniske område. Sammen med nærmeste ledere være rollemodel på det infektionshygiejniske område. Samarbejde med afdelingens andre ressourcepersoner fx arbejdsmiljørepræsentanter, kvalitets - og patientsikkerhedsansvarlige mv. Uddannelsen udbydes af Region Hovedstaden i samarbejde med hospitalernes infektionshygiejneorganisationer og uddannelsesafdelinger. Rammerne for uddannelsen er forankret i Den Regionale Komité for Infektionskontrol og hygiejne. Medarbejdere Den enkelte medarbejder har ansvar for at: Relevante vejledninger er kendt og implementeret i det kliniske arbejde. Gennemgå e-learningsprogrammer og planlagt undervisning på det infektionshygiejniske område. Medvirke til dokumentation og evt. opfølgning på afvigelser fra det planlagte. Medinddrage patienter, pårørende, besøgende og leverandører, hvor det er infektionshygiejnisk relevant. Foreslå forbedringer af procedurer, vejledninger, arbejdsgange m.v. Infektionshygiejnisk Udvalg (IHU) Udskrevet: 07-01-2015 af Tanja Møller Andersen 4 af 9
Der er etableret et ledelsesforankret Infektionshygiejnisk Udvalg (IHU) med et kommissorium. IHU tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der sikrer opdatering, koordinering, implementering og evaluering af infektionskontrolprogrammet. IHU ledes af hospitalets øverste ledelse og refererer til Kvalitetsråd, og er repræsenteret heri ved IHU s formand. Foruden repræsentanter fra Region Hovedstadens Apotek, RH s Kvalitetssekretariat, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og Infektionshygiejnisk Enhed, består udvalget af ledelsesrepræsentanter fra de kliniske og tværgående centre. IHU holder møde min. en gang i kvartalet. Det tilstræbes, at der arbejdes ud fra et kvartalsopdelt årshjul: 1. Kvartal: Bygge- og renoveringsplaner på hospitalet Forrige års infektionshygiejniske overvågningsresultater 2. Kvartal Ledelsens evaluering af infektionshygiejnen Orientering fra råd, udvalg og arbejdsgrupper 3. Kvartal Infektionshygiejniske overvågningsdata til dato Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser indenfor infektionshygiejne 4. Kvartal Aktiviteter og indsatsområder for næste år Infektionshygiejnisk Enhed (IHE) I IHE er ansat medarbejdere med autorisation, kompetencer og erfaring indenfor det infektionshygiejniske område. Klinikchefen, hygiejneoverlægen og hygiejnesygeplejerskerne udgør til sammen IHE s faglige ledelse. Enheden er organisatorisk placeret under Klinisk Mikrobiologisk Afd. (KMA) i Diagnostisk Center. Hvis der opstår specielle infektionshygiejniske problemstillinger kan refereres direkte til Direktionen. IHE s ansvar modsvares af de nødvendige beføjelser. Det skal sikres, at nødvendige og tilstrækkelige ressourcer (økonomi, IT-udstyr, fysiske rammer og uddannelse) til at opfylde politik, mål og handleplaner samt til drift af Infektionskontrolprogrammet er til stede. IHE har ansvaret for at: Bistå ledelserne med at fremme bevidstheden om de infektionshygiejniske krav på Rigshospitalet. Holde sig opdateret i lov- og myndighedskrav, der vedrører området med henblik på videreformidling til ledelsessystemet om, hvad ændringerne har af betydning og konsekvens. Yde rådgivning og vejledning såvel i specifikke situationer som ved mere generelle problemstillinger. Udarbejde vejledninger indenfor det infektionshygiejniske område. Udarbejde en årlig status på det infektionshygiejniske arbejde jf. Infektionskontrolprogrammet. Rådgive og vejlede i implementering af infektionskontrolprogrammet. I samarbejde med IHU og de enkelte klinikker fastsætte generelle regler og grænser for det infektionshygiejniske niveau. Foretage infektionshygiejnisk audit i samarbejde med ledelserne i de enkelte afsnit og efterfølgende udarbejde en rapport og om nødvendigt en opfølgning. Bearbejde infektionshygiejniske data fra de enkelte klinikker og sammen hermed opstille mål og handleplaner for det infektionshygiejniske niveau. Udskrevet: 07-01-2015 af Tanja Møller Andersen 5 af 9
Være repræsenteret i relevante råd, udvalg og arbejdsgrupper, der arbejder på at forbedre det infektionshygiejniske område. Opstille infektionshygiejniske krav i forbindelse med indkøb af udstyr, der anvendes til undersøgelse, pleje og behandling af patienter. Foretage en infektionshygiejnisk vurdering i forbindelse med nybyggeri og renovering. Sikre, at der er et undervisningstilbud på det infektionshygiejniske område til tværfaglige medarbejdere. Koordinere den infektionshygiejniske indsats på Rigshospitalet med de øvrige Infektionshygiejneorganisationer regionalt og nationalt. Rapportere relevante infektionshygiejniske data til eksterne samarbejdspartnere og myndigheder. Arbejdsgrupper Permanente infektionshygiejniske arbejdsgrupper nedsættes af Kvalitetsrådet efter indstilling fra IHU. IHU kan foreslå nedsættelse af midlertidige arbejdsgrupper ad hoc til at udarbejde eller revidere vejledninger eller løse et infektionshygiejnisk problem i samarbejde med IHE. Disse grupper vil blive sammensat ud fra klinikkernes og IHE s vurdering af nødvendig kompetence og erfaring. Arbejdsgruppen skal referere til IHU. For hver arbejdsgruppe udarbejdes et kommissorium indeholdende formål, repræsentation, sekretariatsfunktion og forventet tidsramme samt for ad hoc-grupperne en tidsramme. Forebyggelse og kontrol af hospitalserhvervede infektioner Infektionsudbrud og epidemier (beredskabsplan) Hvis et muligt udbrud mistænkes, forestås udredningen heraf af IHE og Klinisk Mikrobiologisk Afdeling i samarbejde med klinikken. Region Hovedstaden s vejledning om udbrud følges. Særlige kritiske infektionsudbrud og epidemier håndteres jf. Rigshospitalets beredskabsplan. Overvågning af udvalgte nosokomielle infektioner Infektioner relateret til brug af centrale intravaskulære katetre Rigshospitalet skal identificere grupper med øget risiko for nosokomiel infektion relateret til centrale venekatetre. Der skal for hver gruppe foreligge en handleplan for overvågning og forebyggelse. Kendte risikogrupper er fx patienter med flerlumen-katetre, dialysekatetre og katetre til parenteral ernæring. Urinvejsinfektioner Rigshospitalet skal identificere grupper med øget risiko for nosokomiel urinvejsinfektion. Der skal for hver gruppe foreligge en handleplan for overvågning og forebyggelse. Kendte risikogrupper er fx patienter med sygdomme i urinveje, neurologiske, endokrinologiske, obstetriske patienter samt patienter, der instrumenteres i urinvejene. Nedre luftvejsinfektioner Udskrevet: 07-01-2015 af Tanja Møller Andersen 6 af 9
Rigshospitalet skal identificere grupper med øget risiko for nosokomielle nedre luftvejsinfektioner. Der skal for hver gruppe foreligge en handleplan for overvågning og forebyggelse. Kendte risikogrupper er fx intuberede patienter, patienter der ernæres via nasalsonde, neurologiske patienter, immunsupprimerede patienter. Postoperative sårinfektioner Rigshospitalet skal identificere grupper med øget risiko for nosokomielle postoperative sårinfektioner. Der skal for hver speciale foreligge en handleplan for overvågning og forebyggelse. Kendte risikogrupper er fx patienter, der får indsat fremmedlegemer og operationstyper med behov for antibiotikaprofylakse. Viral og bakteriel gastroenteritis Rigshospitalet skal identificere grupper med øget risiko for nosokomiel gastroenteritis. Der skal for hver gruppe foreligge en handleplan for overvågning og forebyggelse. Som minimum skal patienter med norovirus og Cl. difficile rapporteres til IHE. For norovirus er kendte risikogrupper patienter, der ligger på stue med patient med norovirusinfektion. Ved mistanke om udbrud følges Region Hovedstadens vejledning om udbrud. Registrering af bakteriel resistens og antibiotikaforbrug Rigshospitalet skal identificere, hvilke resistente bakterier, der skal overvåges. Rigshospitalet skal overvåge antibiotikaforbruget på de enkelte klinikker og sammenholde resultatet med bakteriel resistensudvikling. Som minimum overvåges: Penicillin-resistente pneumokokker. Vancomycin-resistente enterokokker (VRE). Meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Multiresistente Gram-negative bakterier (E. coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia mv.), der er resistente for to af følgende tre antibiotikagrupper cefalosporiner (cefuroxim/ceftriazon), aminoglycosider (gentamycin/tobramycin) og quinoloner (ciprofloxacin). Carbapenem-resistente Gram-negative bakterier Overvågningsområder Rigshospitalet skal identificere apparatur og miljø, som udgør en særlig risiko for nosokomiel smitteoverførsel. Centrene er ansvarlige for at nedenstående områder, hvor der er risiko for, at der kan ske en smitteoverførsel, overvåges. På baggrund af data skal ledelsen prioritere iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. Som minimum overvåges: Observation af om medarbejdere udfører håndhygiejne. Forbruget af hånddesinfektionsmiddel og flydende håndsæber. Fleksible endoskoper med kanaler undersøges i alle afsnit, der udfører endoskopi. Dialyseapparater og behandlet dialysevand. Vand fra tandlægeunits. Ventilation på operationsstuer Udskrevet: 07-01-2015 af Tanja Møller Andersen 7 af 9
Vand fra vandhaner i afdelingskøkkener og vandkølere. Vand og is fra ismaskiner Engangshåndklæder, der anvendes til kirurgisk håndvask. Autoklaver, validering og procesprøver. Sterildepoter Områder med sterilproduktion. Områder med fødevarehåndtering. Områder, hvor der foretages ny- og ombygninger samt renovering. Tekniske installationer i relevante områder f.eks. udsugningsanlæg og køleanlæg. Desinficerende maskiner. Infektionshygiejniske vejledninger Der skal som minimum foreligge vejledninger for: Generelle infektionshygiejniske forholdsregler, herunder håndhygiejne. Isolation og supplerende infektionshygiejniske forholdsregler ved smitsomme sygdomme og immunsupprimerede patienter. Udbrud af smitsomme sygdomme. Anlæggelse og håndtering af blærekatetre. Anlæggelse og håndtering af CVK og andre intravaskulære katetre. Infektionsprofylakse i relation til respirationsbehandling. Perioperativ profylakse. Genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug. Bortskaffelse af dagrenovation og klinisk risikoaffald. Håndtering af rent og urent linned. Desinfektion af IT-udstyr og apparatur. Hygiejne i laboratorier. Kontrol af sterilisationsprocesser. Forebyggelse af stik- og skæreuheld. Brug af værnemidler. Vaccination af personale/forebyggelse. Genanvendelse af engangsudstyr. MRSA-screening. Tilgængelighed af faciliteter til håndhygiejne. Håndtering og rengøring af inventar. Kirurgisk håndvask. Uniformsetikette. Information om håndhygiejne til patienter, pårørende og leverandører. Rigshospitalet skal v.hj.a. audit kontrollere, om gældende tværgående infektionshygiejniske vejledninger er indarbejdet i den kliniske praksis. Ekstern og intern rapportering Rigshospitalet skal rapportere relevante data til eksterne offentlige sundhedsmyndigheder iht. gældende dansk lovgivning og øvrige samarbejdsaftaler. Rigshospitalet skal rapportere relevante data til eksterne samarbejdspartnere i Region Hovedstaden iht. regionale aftaler. IHE bearbejder relevante data til brug for det infektionshygiejniske arbejde i de enkelte centre/klinikker. Udskrevet: 07-01-2015 af Tanja Møller Andersen 8 af 9
Der findes i alle centre/klinikker en procedure for, hvorledes data og fund fra infektionshygiejnisk audit, antibiotika audit mv. skal kommunikeres ud til relevant personale. IHE udarbejder en årsberetning med data og indhold svarende til infektionskontrolprogrammet. Uddannelse I Rigshospitalets fælles introduktionsprogrammer indgår: Information om hospitalets Infektionshygiejneorganisation. Hospitalets infektionskontrolprogram. Håndhygiejne. Hospitalets antibiotikapolitik. Publikationen Infektionshygiejne - Personalevejledning er udarbejdet af Region Hovedstadens Komité for Infektionskontrol og Hygiejne og skal udleveres til personale ved ansættelsen. Centre og klinikker er ansvarlige for at infektionshygiejne indgår i deres introduktion for nyansatte, samt i øvrige relevante undervisningstilbud. Når der foretages ændringer i infektionskontrolprogrammet, skal berørt personale informeres og uddannes i relevant omfang. Centre og klinikker er ansvarlige for, at alt klinisk personale gennemfører e-learningprogram for håndhygiejne med certifikat én gang årligt. Dette dokumenteres i personalemappe. Når det skønnes nødvendigt, tilbyder Rigshospitalet skriftligt informationsmateriale og undervisning i infektionshygiejne til patienter, pårørende og leverandører. Region Hovedstaden tilbyder uddannelse i infektionsforebyggelse og -kontrol til tværfaglige sundhedsmedarbejdere. Kvalitetsudvikling, projekter og forskning Rigshospitalet er forpligtet til at etablere og deltage i kvalitetsudvikling inden for det infektionshygiejniske område. I forbindelse med konkrete infektionshygiejniske projekter i centre og klinikker kan vidensdeling foregå via IHU. Udskrevet: 07-01-2015 af Tanja Møller Andersen 9 af 9