Social ulighed i overvægt

Overvægt Social ulighed i overvægt Af Carina Sjöberg Brixval og Camilla Schmidt Morgen Biografi Carina Sjöberg Brixval er kandidat i folkesundhedsvidenskab og arbejder som akademisk medarbejder på Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Camilla Schmidt Morgen er kandidat i folkesundhedsvidenskab og ph.d.- studerende på Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet. Carina Sjöberg Brixvals adresse Statens Institut for Folkesundhed, 1353 København K. cabr@si-folkesundhed. dk 946 Overvægt har været et stigende problem i den vestlige verden herunder Danmark gennem mange år. Den traditionelle model for denne udvikling har været energiubalance mellem kalorieindtag og forbrug, hvilket dog ikke er tilstrækkelig forklaring. Der er udarbejdet hypoteser om mere komplekse mekanismer, f.eks. biologisk programmering i det tidlige liv, psykologisk og biologisk adaptation til social usikkerhed m.fl. Forfatterne kommer her med en oversigt over epidemiologiske data og deres bud på mekanismerne bag»fedmeepidemien«. Overvægt og svær overvægt i det følgende blot benævnt overvægt er et stort problem i Danmark, hvor op mod hvert femte syvårige barn og knap halvdelen af alle voksne er overvægtige. Hver ottende voksne dansker er svært overvægtig, mens det gælder for ca. 5% af de syvårige børn (1, 2). Forekomsten for voksne er baseret på selvrapporterede data, og den reelle forekomst er formentlig dobbelt så høj. Efter en årrække med stigende forekomst af overvægt blandt alle aldersgrupper ses nu en stagnation i nye tilfælde af overvægt hos mindre børn (2), mens billedet ikke er entydigt blandt større børn og voksne (2, 3). Desværre er forekomsten stadig på et alt for højt niveau, og det er tidligere set, at stabile faser følges af en ny stigning. Den traditionelle måde at beskrive overvægt på er et overskud af energi, som lagres som fedt. Årsagerne til overvægt er dog meget komplekse, og der ses store individuelle forskelle i sårbarhed over for udvikling af overvægt, selv under det samme energiindtag og forbrug, og spørgsmålet er derfor, hvilke andre faktorer der påvirker energibalancen? Formodentlig er både genetiske faktorer og tidlige påvirkninger en del af årsagen (4). Der er megen forskning, som tager udgangspunkt i

Barkers programmeringshypotese, hvor det tidlige liv opfattes som en særlig kritisk periode, og hvor påvirkninger eller stimuli kan have vedvarende eller endog livslang effekt. Det kunne for eksempel være faktorer som den gravides levevis, længde af ammeperiode og tidspunkt for introduktion af fast føde, som kan skabe metaboliske ændringer og derigennem påvirke risikoen for overvægt for det enkelte individ. Der er en social gradient i forekomsten af overvægt (1, 4-7). Sociale faktorer kan påvirke risikoen for overvægt gennem viden om sundhed, mulighed for at være fysisk aktiv og vælge sunde fødevarer samt gennem resurser til at omsætte viden om sund livsstil til handling. Sociale faktorer kan desuden påvirke udvikling af overvægt gennem psykologiske og biologiske processer (8). Studier har også vist, at overvægt blandt unge voksne kan føre til lavere social position senere i livet, uafhængig af forældrenes sociale status, intelligens og uddannelse. Der mangler endnu klar evidens for mekanismerne bag den sociale gradient i overvægt. Det komplekse årsagsnetværk og individuelle forskelle gør det svært at tilrettelægge evidensbaseret forebyggelse og behandling af patienter med overvægt. Social position og sundhed I Danmark har ca. 20% af den samlede voksne befolkning ingen uddannelse ud over folkeskolen. Blandt disse er 25% af mændene og 16% af kvinderne svært overvægtige. Blandt den del af befolkningen, der har en videregående uddannelse, er det 10% af både mænd og kvinder, der er svært overvægtige (9). Det åbner for et forebyggelsespotentiale, idet man kan formode, at børn og voksne med lavere social position kan komme på et niveau for overvægt tilnærmelsesvist som dem med højere social position. Social ulighed i sundhed handler om, at der er en systematisk sammenhæng mellem menneskers sociale position i samfundet og deres helbred. Social ulighed i sundhed er veldokumenteret, og mange af de store folkesygdomme som kræft og hjerte-kar-sygdom forekommer oftere hos personer med lavere social position, og ofte er konsekvenserne af sygdommene desuden alvorligere hos denne gruppe (10). At måle social position er komplekst, men man vurderer ofte folks sociale position gennem deres uddannelsesniveau, indkomst, erhverv eller en kombination af disse. Disse faktorer påvirker sundheden gennem forskellige mekanismer: Boks / Definition af overvægt og svær overvægt for voksne. Overvægt: BMI 25-29,9 kg/m 2 Svær overvægt: BMI 30 kg/m 2 947

Figur 1 / Forekomst af overvægt (inkl. svær overvægt) blandt voksne. A. Alle grupper, 1987-2010. B. Fordelt efter uddannelsesniveau, 2010. Kilde: SUSYunder-søgelsen A % 60 50 40 30 20 10 0 1987 1994 2000 2005 2010 År B % 60 50 40 30 20 10 0 Grundskole Kort uddannelse Kort videregående uddannelse Mellemlang videregående uddannelse Lang videregående uddannelse Månedsskrift for almen praksis november 2013 948 Uddannelse er en livslang påvirkning, som ikke ændres efter endt uddannelsesniveau. Uddannelse har betydning for viden og holdninger, og forældres uddannelsesniveau påvirker både levevis i familien og uddannelsesniveauet hos børnene. Viden om sundhed er ikke i sig selv en stærk prædiktor for adfærd, men viden og resurser kan sammen være afgørende for at overføre viden til sundhedsadfærd. Indkomst har betydning for adgang til forskellige resurser såsom indkøb af sunde fødevarer og betaling af fysiske aktivitetstilbud. En stabil indkomst giver desuden tryghed og dermed mulighed for at mindske risikoen for længerevarende stress. Indtægt er modsat uddannelse en faktor, der ikke er stabil igennem livet. Erhvervsstatus kan have stor indflydelse på den enkeltes hverdag og udsættelse for daglige eksponeringer, herunder udsættelse for stress og adgang til sund kost på arbejdet. Erhverv har betydning for indtægtsniveau og dermed økonomisk sikkerhed. Arbejdsløshed kan være en markant stressfaktor, hvilket påvirker trivsel og sundhed. Afhængig af, hvilken sygdom man undersøger, kan disse faktorer vægte forskelligt i årsagsforklaringen mellem lav social position og sygdom.

Social ulighed i overvægt I 1960 erne publiceredes den første artikel, der systematisk undersøgte sammenhængen mellem sociale forhold og overvægt (11). Litteraturen på området vokser støt, fordi social ulighed i overvægt både i Danmark og internationalt er et stigende problem (12), og fordi den sociale ulighed nu viser sig tidligere i livet. Den sociale gradient i overvægt varierer mellem i- og ulande, mellem mænd og kvinder, og mellem børn og voksne. I ilande er gradienten negativ, således at de med lavere social position har den højeste forekomst af overvægt, hvorimod der i flere ulande ses en positiv gradient, det vil sige, at de med høj social position har den højeste forekomst af overvægt (4-6). De fleste undersøgelser i ilande peger på, at kvinder med lav social position har øget forekomst af overvægt i forhold til kvinder med høj social position. Nogle finder en højere forekomst blandt mænd med lav social position, andre finder den omvendte eller ingen sammenhæng (1, 4, 6, 7). Også danske tal viser kønsforskelle i sammenhængen mellem social position og overvægt. I den danske SUSY-befolkningsundersøgelse fra 2010, baseret på selvrapporteret højde og vægt, ses en højere forekomst af både overvægt og svær overvægt blandt voksne kvinder med lav social position end blandt kvinder med høj social position. For mænd var det kun forekomsten af svær overvægt, der var markant højere blandt mænd med lav social position (1). En rapport, baseret på målt højde og vægt fra flere befolkningsundersøgelser blandt voksne i Københavns vestegnskommuner, viser et tilsvarende billede; der er større social ulighed i kvinders overvægt end i mænds (13). Forskellen på den sociale ulighed i overvægt blandt mænd og kvinder kan muligvis skyldes, at overvægt er mere stigmatiserende for kvinder, mens det ikke vurderes så negativt blandt mænd. Kvinder med høj social position har ofte flere resurser til at leve op til samfundets idealer end dem med lavere social position (6). I SUSY-undersøgelsen tyder det på, at der er sket et fald i den sociale ulighed i overvægt blandt voksne i perioden fra 1987 til 2010, hvilket skyldes, at forekomsten er steget markant blandt alle sociale grupper (Figur 1 A), men særligt kraftigt blandt dem med høj social position (9). Det tidligste review af sammenhængen mellem social position blandt børn viste inkonsistente fund (6), men nyere studier på området viser, at børn, der vokser op i familier med forældre uden for arbejdsmarkedet eller er karakteriseret ved et lavt indtægts- eller uddannelsesniveau, har øget forekomst af svær overvægt (5). Den sociale ulighed i overvægt ses altså nu mere blandt yngre børn end hidtil. 949

Månedsskrift for almen praksis november 2013 Overvægt 950 Mekanismer bag social ulighed i overvægt For at kunne tilrettelægge forebyggende tiltag for gruppen af overvægtige og svært overvægtige med lav social position er det nødvendigt at undersøge, hvilke mekanismer der ligger til grund for den sociale ulighed i overvægt. Ved at undersøge social ulighed i sundhedsrelateret adfærd vil man kunne finde forklaringer på dele af forskellene. Der ses social ulighed i sundhedsadfærd såsom fødevareindtag og deltagelse i sportsaktiviteter, og studier har vist, at især lavt uddannelsesniveau spiller en rolle for valg af fødevarer og fysisk aktivitet (7). Dermed har folk med høj social position bedre muligheder for at opretholde en neutral energibalance end dem med lav social position. De sociale forskelle i sundhedsadfærd kan dog ikke forklare hele den sociale ulighed i overvægt. En hypotese bag denne tankegang er, at der spises mere, såkaldt emotional eating, når personer føler sig usikre eller under stress. En anden hypotese er, at der opstår usikkerhed, der kan resultere i ophobning af triglycerider i fedtvævet, idet usikkerheden opfattes som et tegn på fremtidig mangel på fødevarer og dermed medfører, at kroppen udnytter den tilførte energi bedre. Hvis kroppen gennem længere tid opfatter den psykologiske usikkerhed som et tegn på fødevaremangel, men det aldrig sker, vil det føre til overvægt [8]. Noget tyder også på, at overvægt har en afsmittende effekt på omgivelserne. Risikoen for overvægt stiger, hvis man har en nær relation såsom ægtefælle, søskende eller nær ven, der bliver overvægtig. Resultaterne fra studier af social ulighed i overvægt viser, at uddannelse er den indikator for social position, der giver den stærkeste association til overvægt både i voksenlivet og i barndommen (Figur 1 B). Der kan være mange grunde til, at uddannelse har stor betydning; bl.a. at uddannelse giver øget adgang til sundhedsinformation og overskud til at handle på sundhedsbudskaber. Indkomst og beskæftigelse kan have indflydelse på, hvor man bosætter sig. Det socioøkonomiske niveau i et boligområde har vist sig at have betydning for risikoen for at udvikle overvægt, selv efter at der er taget højde for individets egen sociale position. Områder med høj social position er oftere karakteriseret ved adgang til grønne arealer og butikker med sunde fødevarer, mens områder med lav social position er karakteriseret ved flere butikker med salg af fastfood samt en lavere grad af tillid til og oplevet støtte fra andre beboere i området, hvilket kan øge risikoen for overvægt (7). Desuden kan der være et større pres på at være slank i områder, hvor folk i forvejen er slanke (4). Det er også diskuteret, om stigmatiseringen af svært overvægtige er med til at fastholde dem i den lavere sociale position. Dette er ikke endeligt konkluderet, men udgør et interessant perspektiv (14).

Årsagerne til overvægt er komplekse og der ses store individuelle forskelle i sårbarhed over for udvikling af overvægt. Foto: Colourbox. Perspektiver Den del af befolkningen, der har lav uddannelse, lav indtægt eller er uden for erhverv, udgør en særlig sårbar gruppe i forhold til at udvikle overvægt. Denne gruppe har samtidig færre resurser til at omsætte viden om en sundere levevis til handling. Fordi der er mangel på evidensbaserede indsatser, er forebyggelse og behandling af overvægt blandt sårbare grupper en vanskelig problemstilling for den enkelte læge. Denne gruppe af borgere bør derfor have særligt fokus både her og nu, men også i fremtidige planer om at udvikle forebyggende og behandlende indsatser. Aktuelt er der flere danske indsatser i gang, der søger at forebygge eller behandle overvægt blandt borgere med lav social position. På Statens Institut for Folkesundhed planlægges netop nu et randomiseret studie blandt praktiserende læger i København. Formålet er at undersøge, om den praktiserende læge gennem en proaktiv indsats kan motivere borgere uden formel uddannelse til at deltage i et helbredstjek. Hvor lægen finder det relevant, henvises borgeren videre til sundhedsfremmende tilbud, herunder tilbud om behandling af overvægt. På Institut for Sygdomsforebyggelse er et randomiseret studie, hvor effekten af en forebyggende indsats over for overvægt blandt mindre børn undersøges, for nylig afsluttet. Børn med forøget risiko for overvægt blandt andet børn af forældre med lavt uddannelsesniveau gennemgik et forløb, hvor der både var fokus på forbedret kost og fysisk aktivitet samt håndtering af stress og søvnoptimering (15). Resultatet af disse og andre igangværende studier vil i nær fremtid bidrage med øget viden om forebyggelse og behandling af overvægtige. Det er vigtigt at påpege, at familier med lav social position ofte 951

Overvægt også er belastet af andre problemer end overvægt problemer, som kan veje tungere end selve overvægten. Det bør derfor tænkes ind i de indsatser, som sættes i værk for denne gruppe af overvægtige, at der tages hånd om de øvrige problemer samtidig med, at overvægten behandles. Med denne artikel vil vi gerne pege på, at der fremover bør være fokus på social ulighed i indsatser, der iværksættes til forebyggelse og behandling af overvægt. Især er en indsats over for social ulighed blandt børn relevant, fordi det er nemmere at forebygge overvægt tidligt i livet end at behandle efterfølgende. Vi vil anbefale at inddrage resultater fra de seneste danske interventionsstudier samt fremhæve nødvendigheden af at tage hånd om eventuelle andre problemer i en helhedsorienteret indsats mod overvægt blandt gruppen med lav social position. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis november 2013 Litteratur 1. Christensen AI, Ekholm O, Davidsen M et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 2010 & udviklingen siden 1987. København: Syddansk Universitet, Statens Institut for Folkesundhed, 2012. 2. Morgen CS et al. Trends in prevalence of overweight and obesity in Danish infants, children and adolescents are we still on a plateau? PLoS ONE 2013;8(7):e69860. 3. Rokholm B, Baker JL, Sorensen TI. The levelling off of the obesity epidemic since the year 1999 a review of evidence and perspectives. Obes Rev 2010;11:835-46. 4. McLaren L. Socioeconomic status and obesity. Epidemiol Rev 2007;29:29-48. 5. Due P et al. Socioeconomic position, macroeconomic environment and overweight among adolescents in 35 countries. Int J Obes (Lond) 2009;33: 1084-93. 6. Sobal J, Stunkard AJ. Socioeconomic status and obesity: a review of the literature. Psychol Bull 1989;105:260-75. 7. El-Sayed AM, Scarborough P, Galea S. Unevenly distributed: a systematic review of the health literature about socioeconomic inequalities in adult obesity in the United Kingdom. BMC Public Health 2012;12:18. 8. Sorensen TI. Is obesity a healthy active response to an expected future lack of energy rather than a passive storage of surplus energy? Obes Facts 2012;5:431-5. 9. Koch MB, Davidsen M, Juel K. Social ulighed i sundhed, sygelighed og trivsel 2010 og udviklingen siden 1987. København: Syddansk Universitet, Statens Institut for Folkesundhed, 2012. 10. Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed årsager og indsatser. København: Sundhedsstyrelsen, 2011. 11. Goldblatt PB, Moore ME, Stunkard AJ. Social factors in obesity. JAMA 1965;192:1039-44. 12. Knai C et al. Socioeconomic patterning of childhood overweight status in Europe. Int J Environ Res Public Health 2012;9:1472-89. 13. Jensen GN, Jørgensen T. Udvikling i Risikofaktorer for hjerte-karsygdom i vestegnskommunerne 1978-2006. Glostrup: Glostrup Hospital, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, 2008. 14. Stunkard AJ, Sorensen TI. Obesity and socioeconomic status a complex relation. N Engl J Med 1993;329:1036-7. 15. Olsen NJ et al. The Healthy Start project: a randomized, controlled intervention to prevent overweight among normal weight, preschool children at high risk of future overweight. BMC Public Health 2012;12:590. 952