Skabelon til brug for afgivelse af prækvalifikationsoplysninger vedrørende Arbejdsskadestyrelsens begrænsede udbud af kontrakt vedrørende udvikling af anmeldesystem vedrørende arbejdsulykker, jf. udbudsbekendtgørelse nr.
Generelle oplysninger om ansøger Navn på ansøger Ansøgers CVR-nr. Ansøgers adresse Ansøgers kontaktperson: navn og e-mail
Tro og love-erklæring om gæld til det offentlige - udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.1) Undertegnede virksomhed erklærer hermed, at virksomhedens ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige, jf. lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 2, stk. 2, på tidspunktet for anmodning om prækvalifikation udgør: Kr. Skal alene udfyldes, hvis gælden overstiger 100.000 kr. (Sæt X) Der er stillet sikkerhed for den del af gælden, der overstiger 100.000 kr. Der vil senest på tidspunktet for accept af tilbuddet blive stillet sikkerhed for den del af gælden, der overstiger 100.000 kr. Der er med inddrivelsesmyndigheden den (dato) indgået aftale om en afdragsordning. Afdragsordningen er overholdt på tidspunktet for anmodning om prækvalifikation. Sted den Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift Ved sammenslutninger af virksomheder (f.eks. et konsortium) skal oplysningerne afgives for hver af de deltagende virksomheder i sammenslutning.
Tro og love-erklæring vedrørende udelukkelsesgrunde i udbudsdirektivets artikel 45, stk. 1 og stk. 2 - udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.1) Undertegnede virksomhed erklærer hermed, at virksomheden ikke er omfattet af én eller flere af de i udbudsdirektivets artikel 45, stk. 1 og 2 anførte udelukkelsesgrunde. Udelukkelsesgrunde i udbudsdirektivets artikel 45, stk. 1 Det erklæres på tro og love, at tilbudsgiver ikke er omfattet af de i Udbudsdirektivets artikel 45, stk. 1 anførte udelukkelsesgrunde: a. deltagelse i en kriminel organisation b. bestikkelse c. svig som omhandlet i artikel 1 i konventionen om beskyttelse af De Europæiske Fællesskabers finansielle interesser d. hvidvaskning af penge Udelukkelsesgrunde i udbudsdirektivets artikel 45, stk. 2 Endvidere erklæres det på tro og love, at tilbudsgiveren ikke er omfattet af de i udbudsdirektivets artikel 45, stk. 2, anførte udelukkelsesgrunde; a. hvis bo er under konkurs, likvidation, skifte eller tvangsakkord uden for konkurs, som har indstillet sin erhvervsvirksomhed eller befinder sig i en lignende situation i henhold til en tilsvarende procedure, der er fastsat i national lovgivning b. hvis bo er begæret taget under konkursbehandling eller behandling med henblik på likvidation, skifte eller tvangsakkord uden for konkurs eller enhver tilsvarende behandling, der er fastsat i national lovgivning c. som ved en retskraftig dom ifølge landets retsforskrifter er dømt for en strafbar handling, der rejser tvivl om den pågældendes faglige hæderlighed d. som i forbindelse med udøvelsen af sit erhverv har begået en alvorlig fejl, som de ordregivende myndigheder bevisligt har konstateret e. som ikke har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til retsforskrifterne i det land, hvor den pågældende er etableret, eller i den ordregivende myndigheds land f. som ikke har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af skatter og afgifter i henhold til retsforskrifterne i det land, hvor den pågældende er etableret, eller i den ordregivende myndigheds land g. som svigagtigt har givet urigtige oplysninger ved meddelelsen af de oplysninger, der kan kræves i henhold til denne afdeling, eller som har undladt at give disse oplysninger.
Undertegnede virksomhed bekræfter endvidere 1. at være bemyndiget til at afgive erklæringen 2. på tro og love korrektheden af oplysningerne i erklæringen, og 3. giver samtykke til, at ordregiver må kontrollere oplysningerne i erklæringen hos de relevante myndigheder. Sted den Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift Ved sammenslutninger af virksomheder (f.eks. et konsortium) skal oplysningerne afgives for hver af de deltagende virksomheder i sammenslutning.
Erklæring om ansøgers samlede omsætning - udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.2) [INDSÆT ANGIVELSE AF REGNSKABSÅR] (Seneste disponible regnskabsår) Erklæring om ansøgers samlede omsætning for det seneste disponible regnskabsår. *NB! Ansøger skal være opmærksom på, at der i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.2) er fastsat et minimumskrav til ansøgers samlede omsætning. Såfremt ansøger ikke selv kan opfylde det stillede mindstekrav, kan ansøger vælge at basere sig på en anden enheds økonomiske formåen eller vælge at ansøge om prækvalifikation som en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium), jf. herom i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.2), jf. i det hele udbudsdirektivets artikel 47. Ansøger skal i givet fald godtgøre fuldt ud at kunne råde over de ressourcer, der er nødvendige til opfyldelse af kontrakten, f.eks. ved at fremlægge en erklæring eller anden dokumentation for disse enheders tilsagn om at stille de nødvendige ressourcer til rådighed i kontraktperioden. I modsat fald har ordregiver ikke mulighed for at lægge vægt på andre enheders formåen. Sted den Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) skal oplysningerne vedlægges for hver af de deltagende virksomheder i sammenslutningen.
Oversigt over de betydeligste lignende leverancer - Udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.3) [Ansøger skal udfylde nedenstående skema med en oversigt over de over de betydeligste tilsvarende tjenesteydelser, jf. punkt II.1.5), som ansøger har udført i løbet af de sidste tre år, afhængigt af hvornår ansøger blev etableret eller startede sin virksomhed. Ordregiver ser gerne, at listen indeholder følgende: - En klar beskrivelse af leverancen, herunder hvilket af de under punkt II.1.5) anførte ydelser, leverancen har bestået af, - ansøgerens rolle(r) i forbindelse med leverancens udførelse, - Tidspunktet for udførelsen, - Størrelsen af leverancen, samt - Modtager af leverancen Der kan maksimalt angives 5 leverancer (referencer), uanset om der er tale om en enkelt virksomhed, om ansøger baserer sig på en andre enheders tekniske formåen eller om der er tale om en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium). Såfremt der angives et antal reference, der overstiger dette maksimum, vil der alene blive lagt vægt på de 5 første referencer, dvs. referencenr. 1-5. Leveranceangivelser, der ligger herudover, vil der blive set bort fra. Såfremt ansøger baserer sig på andre enheders formåen (f.eks. en underleverandør eller enheder inden for den samme koncern, herunder moder-, søster eller datterselskaber), skal ansøger i øvrigt godtgøre, at ansøger råder over disse ressourcer, f.eks. ved at fremlægge en erklæring eller anden dokumentation for disse enheder forpligtelser i så henseende. I modsat fald har ordregiver ikke mulighed for at lægge vægt på andre enheders formåen.] Modtager af leverancen (Angivelse af navn på kunden og dennes kontaktperson) Reference 1 Tidspunkt for udførelsen (Angivelse af udførelsestidspunkt - NB! Udførelsestidspunktet skal være inden for de seneste 3 år - dvs. ikke tidligere end september 2012) Leverancens størrelse (Angives i DKK) Klar beskrivelse af ansøgers rolle(r) i udførelsen af leverancen
A. Ydelse Omfatter leverancen ydelsen (Sæt ét kryds) Klar beskrivelse af leverancen, herunder hvilke ydelser leverancen har bestået af (Skal kun udfyldes, hvis leverancen helt eller delvist omfatter ydelsen) Udvikling af et anmeldesystem B. Løbende og forebyggende vedligeholdelse C. Videreudvikling Reference 2 Modtager af leverancen (Angivelse af navn på kunden og dennes kontaktperson) Tidspunkt for udførelsen (Angivelse af udførelsestidspunkt - NB! Udførelsestidspunktet skal være inden for de seneste 3 år - dvs. ikke tidligere end september 2012) Leverancens størrelse (Angives i DKK) Klar beskrivelse af ansøgers rolle(r) i udførelsen af leverancen
A. Ydelse Omfatter leverancen ydelsen (Sæt ét kryds) Klar beskrivelse af leverancen, herunder hvilke ydelser leverancen har bestået af (Skal kun udfyldes, hvis leverancen helt eller delvist omfatter ydelsen) Udvikling af et anmeldesystem B. Løbende og forebyggende vedligeholdelse C. Videreudvikling Modtager af leverancen (Angivelse af navn på kunden og dennes kontaktperson) Reference 3 Tidspunkt for udførelsen (Angivelse af udførelsestidspunkt - NB! Udførelsestidspunktet skal være inden for de seneste 3 år - dvs. ikke tidligere end september 2012) Leverancens størrelse (Angives i DKK) Klar beskrivelse af ansøgers rolle(r) i udførelsen af leverancen
A. Ydelse Omfatter leverancen ydelsen (Sæt ét kryds) Klar beskrivelse af leverancen, herunder hvilke ydelser leverancen har bestået af (Skal kun udfyldes, hvis leverancen helt eller delvist omfatter ydelsen) Udvikling af et anmeldesystem B. Løbende og forebyggende vedligeholdelse C. Videreudvikling Modtager af leverancen (Angivelse af navn på kunden og dennes kontaktperson) Reference 4 Tidspunkt for udførelsen (Angivelse af udførelsestidspunkt - NB! Udførelsestidspunktet skal være inden for de seneste 3 år - dvs. ikke tidligere end september 2012) Leverancens størrelse (Angives i DKK)
Klar beskrivelse af ansøgers rolle(r) i udførelsen af leverancen A. Ydelse Omfatter leverancen ydelsen (Sæt ét kryds) Klar beskrivelse af leverancen, herunder hvilke ydelser leverancen har bestået af (Skal kun udfyldes, hvis leverancen helt eller delvist omfatter ydelsen) Udvikling af et anmeldesystem B. Løbende og forebyggende vedligeholdelse C. Videreudvikling Modtager af leverancen (Angivelse af navn på kunden og dennes kontaktperson) Reference 5 Tidspunkt for udførelsen (Angivelse af udførelsestidspunkt - NB! Udførelsestidspunktet skal være inden for de seneste 3 år - dvs. ikke tidligere end september 2012) Leverancens størrelse (Angives i DKK)
Klar beskrivelse af ansøgers rolle(r) i udførelsen af leverancen A. Ydelse Omfatter leverancen ydelsen (Sæt ét kryds) Klar beskrivelse af leverancen, herunder hvilke ydelser leverancen har bestået af (Skal kun udfyldes, hvis leverancen helt eller delvist omfatter ydelsen) Udvikling af et anmeldesystem B. Løbende og forebyggende vedligeholdelse C. Videreudvikling
Konsortieerklæring Nedenstående virksomheder erklærer hermed, at udgøre et konsortium eller anden form for sammenslutning, som hæfter solidarisk, ubetinget og direkte for opfyldelse af den udbudte opgave. Vi bekræfter samtidig, at vi hæfter solidarisk, ubetinget og direkte med et selskab, som efter kontrakttildeling måtte blive stiftet med henblik på udførelse af den tildelte opgave. Konsortiet er benævnet: [Indsæt navn på konsortium/sammenslutning] [virksomhed 1] [virksomhed 2] [Titel og underskrift] [Titel og underskrift] [virksomhed 3] [virksomhed 4] [Titel og underskrift] [Titel og underskrift] Undertegnede konsortiedeltager har fuld prokura til at repræsentere konsortiet: [virksomhedsnavn] Erklæringen skal kun udfyldes og vedlægges, hvis anmodningen om prækvalifikation afgives af en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium). Er der flere end fire deltagere i konsortiet, udvides antallet ovenfor.
Støtteerklæring (Økonomisk formåen) Nedenstående virksomhed: Navn* Adresse CVR-nr./VAT-no.* Tlf.nr. E-mail Vi erklærer herved, at virksomheden [indsæt navn og CVR-nr på den ansøgende virksomhed], der ansøger om prækvalifikation, kan basere sig på ovenfor anførte virksomheds formåen, jf. udbudsdirektivets artikel 47, stk. 2, for så vidt angår de i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.2) anførte oplysninger. [Titel og underskrift] Underskriv dokumentet eventuelt ved elektronisk signering. Anmodningen om prækvalifikation skal vedlægges de under punkt III.2.2) efterspurgte oplysninger. Dette kan bl.a. ske ved, at støttevirksomheden udfylder de relevante skabeloner herfor.
Støtteerklæring (Teknisk formåen) Nedenstående virksomhed: Navn* Adresse CVR-nr./VAT-no.* Tlf.nr. E-mail Vi erklærer herved, at virksomheden [indsæt navn og CVR-nr på den ansøgende virksomhed], der ansøger om prækvalifikation, kan basere sig på ovenfor anførte virksomheds formåen, jf. udbudsdirektivets artikel 48, stk. 3, for så vidt angår de i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.3) anførte oplysninger. [Titel og underskrift] Underskriv dokumentet eventuelt ved elektronisk signering. Anmodningen om prækvalifikation skal vedlægges de under punkt III.2.3) efterspurgte oplysninger. Dette kan bl.a. ske ved, at støttevirksomheden udfylder den relevante skabelon herfor.