Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært at ændre medicineringen Dosisdispensering er dyr for borgerne! Dosisdispensering gør, at ældre observeres mindre Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering er kun egnet til borgere, hvor al medicin anvendes stabilt og kan dosisdispenseres Sygehusene er ikke opmærksomme på dosisdispensering Dosisdispensering gør det let at tage medicinen rigtigt Dosisdispensering er en økonomisk fidus for apotekerne Dosisdispensering er et redskab til besparelser i kommunerne Alt for mange får dosisdispenseret deres medicin Dosisdispensering giver stort medicinspild 1
Projektet Tildelt midler fra Compliancepuljen 2009, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Samarbejdspartnere på projektet: Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pharmakon School of Pharmaceutical Sciences, KU Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Stadig begrænset viden om hvordan dosisdispensering påvirker patientsikkerheden. Erfaringer fra praksis og holdninger til dosisdispensering er blandede. Sundhedsprofessionelle oplever, at dosisdispensering ikke blot forebygger fejl, men også forårsager fejl. 2
Generelt er jeg modstander af dosispakket medicin da ordningen er ufleksibel. Det er vanskeligt at rette dosispakket medicin, da der kan gå op til 14 dage før en ændring kan træde i kraft. Det er ligeledes svært, at få fjernet medicin, der skal seponeres med kort varsel. (citat, praktiserende læge, projektdeltager) Projektets formål Give et overblik over de patientsikkerhedsproblemer, som relateres til dosisdispensering Afdække de løsninger, som kan resultere i større sikkerhed og effektivitet. 3
Hovedkonklusion Dosisdispensering bør fortsætte men forbedringer er nødvendige aht. øget sikkerhed og effektivitet Problemer ved dosisdispensering 4
Dosisdispensering er kompleks! En patienthistorie.. En kvinde fik dosispakket lithiumcarbonat (1x450 mg dagligt). Kvinden indlægges tre gange på fire mdr. med lithiumforgiftning. Hver gang stoppes lithiumbehandlingen og genstartes på reduceret dosis (1x300 mg dagligt) ved udskrivelsen. Sygehuset opdager ikke, at medicinen dosispakkes, og kontakter ikke apoteket mhp. nedsættelse af dosis. Patienten fortsætter efter udskrivelsen med den dosis som gav forgiftninger. Ved tredje indlæggelse opdages de gentagne forgiftninger i forbindelse med et auditprojekt. Kilde: Lysen C, Hendriksen C, Faxholm MS et al. Dosisdispensering som årsag til fejlmedicinering ved sektorovergang. Ugeskr Laeger 2011 5
Dosisdispensering opfattes forskelligt En teknologi, der alene omfatter den maskinelle pakkeproces. En teknologi, der omfatter processen fra ordination af dosisdispensering til anvendelse hos brugeren. Det vil ofte være gavnligt, at begge perspektiver bringes i spil. UTH ved dosisdispensering 8.500 60.000 UTH pr. måned på landsplan Sundhedsprofessionelle oplever UTH i hele medicineringsprocessen Mange UTH er ikke specifikke for dosisdispensering 6
Oftest oplevede UTH 1. Mangelfuld kommunikation og koordinering mellem sundhedsprofessionelle 2. Forkert håndtering af dosisdispensering i sektorovergang 3. Fejl i det kommunale plejepersonales medicinudlevering UTH opstået på apotek Årsag til UTH på apotek Hyppighed Apotekets leveringstid ved medicinændringer 8 (18%) Fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem 8 (18%) Fejl i apotekets pakning af dosisposerne 6 (13%) Fejl på doseringskortet t fra apoteket t 4 (9%) 7
Hvem ser hvilke UTH? Af de i alt 14 typer af utilsigtede hændelser oplevede plejepersonalet 2,8 typer praktiserende læger 4,5 typer apoteksfarmaceuter 8,0 typer Fejl i dosisposer Antal pakkefejl registreret på 4 af de 10 pakkeapoteker Pakkeapotek % fejl pr. pakket rulle 1 0,01 2 0,02 (0,008 v. elektronisk kontrol) 3 0,02 4 001 0,01 Dvs. fejl i 1-2 ud af 10.000 dosisruller Hvis 500 borgere i kommunen får dosispakket medicin, kan man forvente fejl i 1-2 dosisruller pr. år 8
Eksempler på UTH Morgendosis er af pakkeapoteket p blevet fordelt på 2 dosisposer. Plejepersonalet overser dette, og får først givet den anden dosispose sammen med middagsmedicinen. Der var ikke ændret i medicinen, og medicinen havde ikke tidligere været fordelt på to dosisposer En borger får det samme præparat i to forskellige styrker i dosisrullen. Lægen ønskede at ændre styrken og sendte recept på præparatet i den nye styrke, men ikke en seponeringsrecept på præparatet i den gamle styrke. 9
Vigtige problemstillinger Uvished om hvem der har gavn af dosispakket medicin Lovgivningens til tider utilstrækkelige understøttelse af sikker og effektiv dosisdispensering De sundhedsprofessionelles holdninger, viden, koordinering og implementering af dosisdispensering Behov for, at it-systemer i højere grad understøtter sikkerhed og effektivitet Økonomiske overvejelser forårsager sikkerhedsproblemer og begrænser problemløsning Patienternes erfaringer er begrænset undersøgt. Forslag til problemløsning En analysegruppes arbejde 10
Analysegruppens sammensætning Farmakonom fra udleveringsapotek Farmaceut fra pakkeapotek Klinisk farmakolog Praktiserende læge Hospitalssygeplejerske Plejecenterleder Sygeplejerske fra en kommunal hjemmepleje Regional lægemiddelkonsulent Patientrepræsentant udpeget af Gigtforeningen Repræsentant for National Sundheds-IT (FMK) En national best practice for sikker dosisdispensering 11
Best practice for dosisdispensering Formålet er at sikre klar ansvarsplacering, koordinering og kommunikation i hele dosisdispenseringsforløbet. Kan implementeres nu! Inspirere til udarbejdelse af specifikke guidelines lokalt i kommuner og regioner. 10 gode råd til sikker og effektiv dosisdispensering. 40 anbefalinger til mere sikker og effektiv dosisdispensering 12
Anbefalinger til mere sikker og effektiv dosisdispensering Anbefalingerne vedrører rammerne om og udformningen af dosisdispensering sundhedsprofessionelle, der håndterer dosisdispensering brugere eller pårørende til brugere sektorovergang..mange af anbefalingerne vedrører apotekerne Udvalgte anbefalinger Dosisdispensering prisfastsættes ikke ud fra Medicinpriser (Taksten). Der stilles krav til, at udleveringsapoteket ved opstart af dosisdispensering, ved tilføjelse af et nyt lægemiddel i behandlingen eller mindst en gang årligt gennemfører et tjek for mulige medicineringsfejl i den samlede medicinering. Dosisdispensering er egnet til den medicin, borgeren anvender stabilt; øvrig medicin sidedoseres. Apotekerne produktudvikler ydelsen dosisdispensering mht. design af dosisposer og levering. 13
Øvrige produkter fra projektet Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært at ændre medicineringen Dosisdispensering er dyr for borgerne! Dosisdispensering gør, at ældre observeres mindre Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering er kun egnet til borgere, hvor al medicin anvendes stabilt og kan dosisdispenseres Sygehusene er ikke opmærksomme på dosisdispensering Dosisdispensering gør det let at tage medicinen rigtigt Dosisdispensering er en økonomisk fidus for apotekerne Dosisdispensering er et redskab til besparelser i kommunerne Alt for mange får dosisdispenseret deres medicin Dosisdispensering giver stort medicinspild 14
Sikker brug af dosispakket medicin Information til brugere og pårørende om hvordan brugeren selv bidrager til et sikkert dosisdispenseringsforløb. Inddragelse af brugere og pårørende er et vigtigt element i arbejdet for større patientsikkerhed. Tekstforslag som kan anvendes i ønsket regi og layout. Hvad så nu? 15
Præsentations- og debatmøde Debat med repræsentanter for brugere, praktikere og beslutningstagere 30. maj 2012 Problemstillingerne genkendes Andre synspunkter og prioriteringer end analysegruppen Fælles billede af, at mange af anbefalingerne er vigtige at implementere, og at der må arbejdes med rammerne for dosisdispensering Apotekets ydelse dosisdispensering fremover?? Apotekets rolle ift. et sikkert og effektivt dosisdispenseringsforløb? Fælles apoteksstandard for ensartet og tydelig markering af indtagelsestidspunkt? Fleksibel levering og leveringstid? Målrettet information til borgere og samarbejdspartnere om ordningen/sikker dosisdispensering mv? Tjek for lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl i den samlede medicinering? Intelligent brug af dosisposens stregkode? Implementering af national best practice lokalt? 16