Fokus på sensorisk modulation

Af Ulla Sparholt, specialeergoterapeut, ansat på Fjordskolen i Aabenraa kommune Fokus på sensorisk modulation Efter udgivelsen af Sensory Profile er der kommet fokus på mangelfuld sensorisk modulation og flere nye tests er på vej I efteråret 2007 var jeg den heldige modtager af Protacs rejselegat og kunne rejse til USA for at opsøge ny viden om sanseintegration og Sensory Profile testen. Sensory Profile testen (1999), der er udviklet af ergoterapeut og professor Winnie Dunn, er den første standardiserede test til at afdække mangelfuld modulation hos børn i alderen 3-10 år. Sensorisk modulation er defineret som modtagelsen af sansestimuli (i hjernen) via sensoriske forarbejdningsmekanismer, så intensiteten og kvaliteten af responsen matcher omgivelsernes krav, og en optimal handling kan bibeholdes (Wilbarger og Stackhouse 1998). Vi er således i stand til at opretholde en intern ligevægt ved at modulere sensorisk stimulation fra omgivelserne. Børns evne til at regulere sig selv øges normalt med alderen. De fleste børn vil i seks års alderen have lært at regulere deres sensoriske-, motoriske- og adfærdsreaktioner, mens børn med sensorisk modulations forstyrrelse (SMD) fortsat kan have problemer med dette. Dunn har høstet stor anerkendelse for at udvikle en test, der undersøger sammenhængen imellem sensoriske bearbejdningsmønstre og barnets adfærd. Testen har banet vejen for nye tests, som beskrives i artiklen. Der findes nu flere forskellige udgaver af Sensory Profile, der dækker hele aldersspektret fra spædbarn til pensionist, samt en skoleudgave. (Dunn 1999, 2002, 2006) Sensory Profile Sensory Profile er en spørgeskemaundersøgelse, der består af 125 spørgsmål. Testen undersøger sammenhængen imellem barnets evne til at forarbejde sensoriske informationer og barnets adfærd i forbindelse med udførelse af daglige aktiviteter. Testen kan være med til at afklare, om barnet har en høj eller lav tærskelværdi overfor sanseindtryk, og om barnet passivt lader sig styre af sin neurologiske tærskelværdi eller aktivt forsøger at modarbejde sin neurologiske tærskelværdi (Jürgensen og Sparholt 2005). Forbehold i forhold til sensory profile Sensory Profile afspejler en antagelse om, at den adfærd, der scores hos barnet, er associeret med sensorisk bearbejdning. White og Mulligan gør dog opmærksom på, at adfærden også kan være et resultat af emotionelle faktorer (White et al. 2007). Lucy Miller, The Star center i Denver, påpeger, at det især er den måde statistikken i er beregnet på, der er problematisk, fordi 51 % af deltestene ikke indgår i faktoranalysen. Det bevirker, at forældrene svarer på mere end 60 spørgsmål, der ikke indgår i faktoranalysen. Miller foreslår, at ergoterapeuter, der anvender Sensory Profile, supplerer deres opgørelse med scorerne fra Short Sensory Profile. Hun har udviklet standardscorer til denne, og betragter disse som mere valide. Lucy Miller har sammen med kolleger gennemgået alle deltest i Sensory Profile og udvalgt de 38 deltest, der statistisk viser bedst sammenhæng med de 9 faktorer i testen. Svarmulighederne i Sensory Profile hæfter Miller sig også ved, hun gør opmærksom på, at når man udvikler tests, må der ikke være et ulige antal svarmuligheder. I Sensory Profile er der fem svarmuligheder, hvor scoren i midten hedder af og til. Dette har vist sig ofte at medføre, at dem, der ikke ved, hvad de skal svare, vælger den midterste mulighed. Derfor bør der altid være et lige antal svarmuligheder i tests. Således at scoren enten vil vise tendenser i den ene eller den anden retning. 30 l ergoterapeuten l juli 2008

Endelig er Winnie Dunns model delt op i 4 kvadranter, som beskriver forskellige måder at bearbejde sensorisk information på (Dunn 1999, 2006). Lucy Miller (2006) og Parham, Ecker m. fl. (2007) beskriver derimod 3 måder at bearbejde sensorisk information på, hvilket beskrives senere. Supplerende manual med ny scoring Efter publiceringen af Sensory Profile har der været rejst mange spørgsmål om forståelsen og fortolkningen af de sensoriske bearbejdningsmønstre i Sensory Profile. Scoringssystemet til Sensory Profile var udviklet, før kvadrantkonceptet i Winnie Dunns model blev forstået fuldt ud. (Dunn 2006). I forbindelse med udarbejdelsen af Sensory Profile til hhv. småbørn og unge/voksne har Winnie Dunn fået korrigeret nogle af kritikpunkterne fra Sensory Profile. Eksempelvis indgår alle deltests i scoringen. Statistikken i testen følger en normalfordelingskurve, og der er blevet udviklet kvadrantscorer i Sensory Profile til småbørn og unge/voksne (Dunn og Brown 2002). Analysen af de standardiserede data indikerer, at kvadrantkonceptet er til stede i alle aldersgrupper. Dette skaber evidens for modellen, fordi de forskellige populationer i testene dækker et livsforløb.(dunn 2006). Da kvadrantscorerne fungerede rigtig godt i Sensory Profile til småbørn og unge/voksne, blev det besluttet at reanalysere data fra Sensory Profile for også at identificere kvadrantscorer til denne. Kvadrantscorerne til Sensory Profile, der i en længere periode var tilgængelige på internettet, er nu blevet udgivet i en supplerende manual: Sensory Profile supplement (Dunn 2006). I den nye manual er terminologien også blevet ændret. Scoringsmodellen er baseret på, hvordan en person scorer sammenlignet med andre for at lægge vægt på, at alle mennesker har deres personlige sansebearbejdningsmønster (Dunn 2006). Nu anvendes termerne mere end andre og mindre end andre, og scoringssystemet er forsøgt tilpasset en normalfordelingskurve. Det er dog tydeligt, at data oprindeligt ikke var tænkt på denne måde, idet der kun er få scorer i kategorien meget mindre end andre. Endvidere indeholder Sensory Profile supplementudgaven retningslinjer for fortolkning af scorer og forslag til intervention baseret på de fire kvadranter. Sensory Profile er helt klart blevet opkvalificeret med udgivelsen af Sensory Profile supplement. Jeg oplever, at der er en meget mere logisk sammenhæng imellem kvadrantscorerne og den teoretiske model. Nye undersøgelser Sensory Profile testen er blevet anvendt i flere undersøgelser eksempelvis for at klarlægge, hvor mange børn indenfor en bestemt diagnosegruppe, der har en sensorisk modulationsforstyrrelse, eller for at undersøge sammenhængen mellem motoriske vanskeligheder og sensoriske bearbejdningsvanskeligheder. Sensory Profile er bedst til at vise om sensoriske bearbejdningsvanskeligheder påvirker barnets udførelse (det multidimentionelle aspekt af udvikling) Short Sensory Profile (SSP) er bedst til screeningsprogrammer og forskning, fordi den er mere målrettet sensorisk modulation. White og kolleger har undersøgt sammenhængen imellem motoriske bearbejdningsfærdigheder og scorer i Sensory Profile. I undersøgelsen blev 68 børn undersøgt med Assesment of Motor Skills (AMPS) og Sensory Profile. AMPS er en standardiseret vurdering, der evaluerer kvaliteten af individets udførelse af hverdags aktiviteter. Formålet med undersøgelsen var at finde ud af, om børn med atypisk sensorisk bearbejdning, målt med Sensory Profile, scorer anderledes i AMPS testen end børn, der scorer typisk. Sensory Profile blev udvalgt til undersøgelsen, fordi den har solide psykometriske værdier, er hurtig at administrere, score og fortolke samt, at der er studier i manualen, der støtter konstruktionen og validiteten. Fundene i undersøgelsen støtter Dunns hypotese om, at der er sammenhæng mellem barnets adfærd (reflekteret som sensorisk bearbejdningsevne) og barnets deltagelse i hverdagsaktiviteter. Undersøgelsen viser, at børn, der oplever atypisk sensorisk bearbejdning, målt med Sensory Profile, sandsynligvis også har vanskeligheder i forbindelse med aktivitetsudførelse. Undersøgelsen har nogle begrænsninger, blandt andet fordi der ikke eksisterede cutscorer til Sensory Profile på det tidspunkt, undersøgelsen blev gennemført (White et al. 2007). SSP i to undersøgelser SSP er blevet valideret i to undersøgelser, hvor fysiologiske indikatorer af det sympatiske nervesystems aktivitet blev målt ved hjælp af elektrodermal respons. Dette bekræftede, at børn med en sensorisk modulationsforstyrrelse i SSP også reagerer atypisk på fysiologisk respons (Adamson et al. 2006). ergoterapeuten l juli 2008 l 31

Med udgangspunkt i SSP har to forskellige undersøgelser søgt at afdække, hvor stor en andel af børn med autismespektrumforstyrrelse (AFS), der har sensorisk modulationsforstyrrelse (SMD). Den ene undersøgelse er lavet i Skotland på baggrund af 44 børn (Adamson et al. 2006), og den anden undersøgelse er lavet i USA på baggrund af 281 børn (Tomcheck, Dunn 2007). I lighed med tidligere undersøgelser er konklusionen, at 70-95 % af børn med autismespektrumforstyrrelse (AFS) har en sensorisk modulationsforstyrrelse (SMD). Dette får Tomcheck og Dunn (2007) til at overveje, om tilstedeværelsen af sensoriske bearbejdningsvanskeligheder tidligt i barnets liv kan være et nyt diagnosekriterium for autisme; et synspunkt, der deles af flere forskere. Der er i litteraturen beskrevet samme forekomst af modulationsforstyrrelser hos småbørn, unge og voksne, hvilket Skema 1 indikerer, at sensoriske modulationsvanskeligheder fortsat eksisterer, når børn med autisme bliver ældre. Der mangler dog longitudinelle undersøgelser for at kunne afgøre, om det er de samme typer af modulationsvanskeligheder, eller om de ændrer sig med alderen (Adamson et al. 2006). Der er stort sammenfald i resultaterne fra henholdsvis den skotske og den amerikanske undersøgelse og måske ses begyndende tegn på sensoriske bearbejdningsmønstre hos børn med autisme. Se sammendrag i skema 1. Den skotske undersøgelse konkluderer, at alle børn med autismespektrumforstyrrelse potentielt kan være påvirket af sensoriske reaktioner og kan profitere af ergoterapeutisk undersøgelse og intervention (Adamson et al. 2006). Se skema 1 nedenfor. red. Scotland Antal børn i undersøgelsen 44 281 USA % del af børn med ASF forstyrrelse der har SMD 70 % 95 % auditiv filtrering underreagerende/søgende adfærd taktil berøring. % del af børn med ASF der er påvirket af er påvirket af lav energi/svag smag/lugt Kilder: 68,18 % 77,6 % 65,91 % 86,1 % 52,27 % 60,9 % 50 % Adamson, Amanda, O`Hara, Anne, Graham, Catriona 2006 54,1% Tomchek, Scott D, Dunn, Winnie 2007 Sensory Processing Measure Inden for de sidste 10 år har best practice for ergoterapi i skolesystemet undergået vigtige ændringer, hvor ergoterapeuter i stigende grad bliver bedt om at vurdere skoleelever for at afgøre, hvilken indflydelse sansebearbejdningsvanskeligheder har på barnets indlæring. En ny test på markedet, Sensory Processing Measure (SPM), indeholder deltests relateret til sensorisk bearbejdning i syv forskellige miljøer på skolen (Miller-Kuhaneck et al. 2007). SPM udgives af Western Psychological services og er udviklet af L. Diane Parham, Cheryl Ecker, Heather Miller Kuhaneck, Diana A. Henry og Tara J. Glennon. Testen er standardiseret på 1.051 børn og har normer for børn i alderen 5 til 13 år. Testen er udarbejdet på baggrund af sanseintegrationsteorien og tilbyder en normreferenceskala (Western psychological 2007). SPM anerkender, at sensoriske bearbejdningsvanskeligheder ofte manifesterer sig forskelligt i forskellige omgivelser. Derfor består testen af 3 integrerede skalaer: et spørgeskema til hjemmet og et spørgeskema til klasselærer, samt en CD-rom med spørgeskemaer til skoleomgivelser, som idræt, musik, billedkunst, frikvarter, kantine og skolebus. Dette giver blandt andet mulighed for at sammenligne barnets udførelse i hjemmet og i skolen, eller for at undersøge, om barnet eksempelvis fungerer godt i de strukturerede rammer i klassen, men har vanskeligheder i de mere ustrukturerede fag (Western psychological 2007). Formålet med testen er at: Forsyne uddannelsesteamet med information om sensoriske barrierer, og hvad der fremmer barnets udførelse i skolen 32 l ergoterapeuten l juli 2008

Undersøge social deltagelse i relation til sensoriske spørgsmål Give mulighed for sammenligning i forskellige miljøer Fremme problemløsning i teamet, m.h.p. planlægning af forslag (Miller og Schoen 2007). Der måles på tre overordnede kategorier: A. Sensoriske funktioner To højere niveauer af integrative funktioner (Social deltagelse og planlægning/ideation) Fem sansesystemer visuel, auditiv, taktil, proprioceptiv og vestibulærfunktion Total score for sansesystemer B. Sensorisk sårbarhed (underreagerende, overreagerende, sensorisk søgende) C. Vurdering på tværs af forskellige omgivelser (Miller og Schoen 2007, Western psychological 2007). I praksiskategorien fokuseres på ideation, evnen til mentalt at forestille sig en ny opgave og motorisk planlægning af denne. I social deltagelse fokuseres på barnets interaktion med venner hjemme og i skolen, aspekter af nonverbal kommunikation, konfliktløsning og fleksibilitet i leg (Western psychological 2007). Intern reliabilitet findes høj inden for områderne planlægning og social deltagelse. Intern reliabilitet i de fem sansesystemer: visuel auditiv taktil proprioceptiv vestibulær funktion findes acceptabel til høj (Miller og Schoen 2007). Denne forskel på sansesystemerne er ikke uventet, da vi med baggrund i sanseintegrationsteorien har en hypotese om, at et individs sensoriske modulation fluktuerer indenfor og imellem de forskellige sensoriske systemer (Miller Kuhaneck et al. 2007). Sensory Processing Measure lægger op til, at ergoterapeuter i skolesystemet kan bidrage med deres viden om sanseintegration på en brugbar måde i forhold det tværfaglige team. Sensory Over- Responsivity Scale Lucy Miller har en lang tradition for at udvikle tests (SPD foundation). Miller og Sarah A. Schoen er pt. i gang med at udvikle et komplet testbatteri til børn og voksne med Sensory Prosessing Disorder. De barsler med en ny test til at undersøge børn og voksne, der er sensorisk overreagerende Sensory Over- Responsivity Scale. (SOR). Ligeledes vil der blive udgivet en skala til underreagerede og sensorisk søgende børn og voksne. Miller og Schoen vælger således at dele deres undersøgelse op i tre forskellige skalaer (Miller og Schoen 2007). Jeg vurderer, at der både kan være fordele og ulemper ved det: Det er en fordel for undersøgeren, at der ikke kan være tvivl om, hvilke deltest der hører hjemme i hvilken kategori (SOR), og hvordan resultatet kan tolkes. Ulempen kan være, at det er svært for undersøgeren at afgøre, hvilken af de tre tests der skal laves for at kunne lave en dækkende undersøgelse af barnets/ den voksnes sensoriske modulationsvanskeligheder. Det er min erfaring, at en del børn på samme tid kan være over- og underreagerende over for forskellige former for sanseindtryk. Miller og Schoens nye skalaer er forbundet med det nye diagnostiske klassifikationssystem, som Miller arbejder ud fra, og som er beskrevet i bogen Sensational Kids (Miller 2006). SOR dækker alle de syv sansesystemer. I modsætning til Sensory Profile og Sensory Processing Measure består Miller og Schoens SOR test ikke udelukkende af spørgsmål, som de primære personer omkring barnet skal svare på, men også af praktiske opgaver i forhold til de forskellige sanser, hvor barnets reaktion vurderes. Eksempelvis sættes plaster på/tages af barnets hånd forskellige steder ved de taktile deltests. Og barnet pustes på hånden/panden og stryges på kinden med en fjer, imens det løser opgaver i Leiter R test bogen 2 del. Ved de auditive tests registreres barnets reaktion på baggrundsstøj, imens barnet arbejder med Leiteropgaver, og lyd og billeder skal matches (hund, der gør, blender, brandalarm, støvsuger m.m.) Der er snacktime, hvor barnet får stimuleret smagssansen ved at smage på surt, sødt, budding o. lign. De praktiske opgaver er suppleret med et spørgeskema, hvor der skal svares; ja, hvis barnet har problemer med det nævnte udsagn. Flere af Millers tests er standardiserede internationalt, og hun har en lang tradition for at samarbejde med andre lande. Bla. er Millers MAP - test officielt oversat til dansk. Miller vil gerne have data fra flere lande med i standardiseringen af SOR Skalaen. Fremtidsperspektiver i Danmark Udviklingen indenfor dette felt er langt ergoterapeuten l juli 2008 l 33

fremme i USA. Regulatory Disorders of Sensory Processing (RDSP) er eksempelvis blevet anerkendt som en diagnostisk kategori på småbørnsområdet. Derfor er det væsentligt, at vi i Danmark følger udviklingen nøje og har redskaber, der er brugbare i praksis. Det er problematisk, at der ikke findes en officiel dansk oversættelse af Sensory Profile. Jeg har flere gange været i kontakt med både FADLs forlag, samt Dansk Psykologisk forlag, som sælger Sensory Profile testene i Danmark. Begge forlag melder tilbage, at de har været i kontakt med det amerikanske forlag (Harcourt Assessment), men at de ikke vurderer, det vil være muligt at få testen oversat til dansk. Ergoterapeuterne på Helene Elsasscentret har kontaktet det amerikanske forlag, med henblik på at få valideret deres oversættelse af Sensory Profile. De har i skrivende stund ikke fået svar på, om det kan lade sig gøre. Til trods for, at der er nogen kritik af scoringen i Sensory Profile, bliver den anvendt i store undersøgelser, hvor forfatterne lægger vægt på, at den har solide psykometriske værdier. Det er således ikke alle, der er utilfredse med scoringen i den første udgave. Jeg vurderer, at vi fortsat kan have stor glæde af Sensory Profile i Danmark, så længe vi er opmærksomme på de kritikpunkter, der er, og følger med i udviklingen på området via de amerikanske hjemmesider og fagblade. Testen har åbnet vore øjne for nye sider af sanseintegrationsteorien, som vi bestemt ikke kan undvære. Resume Artiklen tager udgangspunkt i Sensory Profile og Sensory Profile supplement manualen til de 3-10 årige, samt ny viden, jeg har erhvervet i forbindelse med mit studieophold i USA. Artiklen beskriver opmærksomhedspunkter for ergo- og fysioterapeuter, når de anvender Sensory Profile testen og beskriver kort de nye ergoog fysioterapeutiske tests, der er på vej inden for modulationsområdet. Litteraturliste Adamson, Amanda, O`Hara, Anne, Graham, Catriona 2006. Impairment in Sensory Modulation in Children with Autistic Spectrum Disorder. British Journal of Occupational Therapy 69(8) Jürgensen, Kathrine og Sparholt, Ulla 2005. Test til børn skaber struktur i data. Ergoterapeuten 06 2005 s. 23-29. Miller, Lucy Jane 2006 Sensational kids Hope and help for children with Sensory Processing Disorder (SPD). G.P. Putnams s sons, New York. Miller-Kuhaneck, Heather. Henry, Diana. A. Glennon, Tara j. Mu Keli 2007. Development of the sensory Processing measure School: Initial Studies of Reliability and Validity. AJOT Volume 61. side 170-175. Miller og Schoen 2007, undervisningsmateriale om Sensory Processing Disorder Scales for Children og Adults på kurset. Advanced intensive mentorship: Diagnosis & treatment of Sensory Processing Disorder på Lucy Millers klinik i Denver, The STAR center (Sensory Therapies og Reasearch) okt/nov. 2007 Miller og Schoen 2007, undervisningsmateriale om Sensory Processing Measure på kurset. Advanced intensive mentorship: Diagnosis & treatment of Sensory Processing Disorder på Lucy Millers klinik i Denver, The STAR center (Sensory Therapies og Reasearch) okt/nov. 2007 Tomchek, Scott D, Dunn, Winnie 2007 Sensory Processing in Children With and Without Autism: A Comparative Study Using the Short Sensory Profile AJOT volume 61 side 190-200. White, Barbara Prudhomme, Mulligan, Shelly. Merril, Kristen. Wright, Janet 2007 An Examination of the Relationships Between Motor and Process Skills and scores on the Sensory Profile AJOT Volume 61. side 154-160. Wilbarger, Julia og Stackhouse, Tracy: Sensory Modualtion: A review of the literature 1998. Tests Sensory processing Measure (SPM) af L. Diane Parham, Ph. D., OTR/L, FAOTA og Cheryl Ecker M.A. OTR/L. Udgivet af Western Psychological services. 12031 Wilshire Boulevard. Los Angeles, CA 90025-1251 Sesory Profile testene udgives af: Harcourt Assessment, Inc. 19500 Bulverde Road, San Antonio, Texas 78259 : 1. Sensory Profile 3-10 år (1999) af Winnie Dunn OTR/L, FAOTA 2. Sensory Profile Supplement 3-10 år (2006) Winnie Dunn OTR/L, FAOTA 3. Sensory Profile Adolescent/Adult 11-65 år (2002) af Catana Brown, Ph.D., OTR, FAOTA and Winnie Dunn, Ph.D., OTR/L, FAOTA 4. Sensory Profile Infant/Toddler 0-36 mdr.(2002) af Winnie Dunn, Ph.D., OTR/L, FAOTA Hjemmesider www.spdfoundation.net www.wpspublish.com 34 l ergoterapeuten l juli 2008