NAKORSANUT Meddelelser fra Grønlands Lægekredsforening Nr. 2 November 2004 29 Årgang TEMA: INFEKTIONER Tuberkulose i Grønland Karin Ladefoged 3 Tuberkulose i Grønland status, Februar 2004 Knud Brinkløv Jensen 6 Pneumokokinfektioner i Grønland Jacob Christiansen 7 HIV i Grønland Nicolai Lohse og Karin Ladefoged 10 Lidt om luftvejsinfektioner i Grønland og om audit. Lars Mosgaard 12 Formandens klumme Thomas Stensgaard 14 Kollegialt netværk for læger Hans Chr Florian Sørensen 15 Debatindlæg: Alkoholrelaterede dødsfald Klaus Jacobsen 16 Ilulissat Sygehus Eskild Boesgaard 18
NAKORSANUT Redaktion: Karin Ladefoged, Jacob Christiansen, & Peder Kern (Ansvarshavende redaktør) Box 1001 3900 Nuuk Tlf.: 55 31 01 Fax: 344347 Nakorsanut@greennet.gl INFEKTIONER I GRØNLAND Temaredaktør: Karin Ladefoged Lay-out: Tegnestuen Tita Oplag: 850 Tryk: Nuuk Offset Aps. 3900 Nuuk ISSN 0904 2954 - Nøgletitel: Nakorsanut Udgivet af Grønlands Lægekredsforening Bladet kan på et tidspunkt læses på forenings hjemmeside www.lkf.gl Grønlands Lægekredsforenings bestyrelse: Formand: Chefdistriktslæge Thomas Stensgaard, Lægeklinikken, Nuuk. ats@gh.gl Næstformand: Overlæge Ole Lind - Kir. afd., D.I.H., Nuuk oli@gh.gl Kasserer: Overlæge Torben Myrhøj - Kir. afd., D.I.H., Nuuk. myr@gh.gl Sekretær: Afdelingslæge Michael Pedersen - Med. afd., D.I.H., Nuuk. amica@greennet.gl Distriktslæge Hans Christian Florian Sørensen - Sygehuset, Tasiilaq florian@gh.gl Distriktslæge Alice Juhl Nielsen - Sygehuset, Aasiaat. ajn@gh.gl Næste nummer: Arvelige sygdomme Deadline 15/1-2005 Temaredaktør: Torben Myrhøj Nakorsanut skal tjene til oplysning, reflektion og debat. Vi prøver - hvis vi opdager det - at begrænse de værste udfald af paranoia, polarkuller og usaglighed. Under alle omstændigheder: Artikler i Nakorsanut udtrykker ikke nødvendigvis bestyrelsens holdninger. 2
TUBERKULOSE I GRØNLAND Multicenterundersøgelse vedr. sociale, ernæringsmæssige og medicinske forhold relateret til TB. Tuberkulose (TB) var efter 2. verdenskrig en frygtet sygdom i Grønland med en høj forekomst og tilsvarende høj dødelighed. Grønland havde i 1955 en af verdens højeste TB-forekomster med 2300 per 100.000 indbyggere. På baggrund af en national strategi, som omfattede bygning af Dronning Ingrids Sanatorium i Nuuk i 1954 og anvendelse af et røntgenskib, lykkedes det over en 10-års periode at reducere TB forekomsten til 1/10. Op til 1985 blev incidensen af TB yderligere nedbragt til 30 per 100.000 indbyggere pr år, hvilket er på niveau med andre vestlige lande. BCG vaccination blev påbegyndt i større skala i 1949 og integreret som en del af det nationale børnevaccinationsprogram i 1955. Man ophørte med BCG vaccination i perioden 1987-1990, men genindførte den i 1997 på grund af den stigende forekomst af TB og specielt på grund af fatale tilfælde af TBmeningitis hos mindre børn. En undersøgelse af TB-forekomsten i Grønland (1) viste en stigning på 100% i antallet af dyrkningsverificerede TB-tilfælde fra 1990 til 1997. Efter denne undersøgelse blev der bevilget flere midler til overvågning og bekæmpelse af TB, primært ved ansættelse af en tuberkulosesygeplejerske (TB-sygeplejerske) og etablering af en central tuberkulosegruppe (TB-gruppe). TB-sygeplejersken har blandt andet til opgave at være 3
distrikterne behjælpelige med miljøundersøgelser i forbindelse med nyopståede smitsomme (mikroskopipositive) tilfælde, at koordinere indsatsen og sikre sufficient uddannelse af det sundhedsfaglige personale i distrikterne samt at være bindeled til TB-gruppen. TB-gruppen består af embedslægen, den adm. overlæge ved medicinsk afdeling, Dronning Ingrids Hospital, chefsygeplejersken og cheflægen for Kystledelsen, TB-sygeplejersken og en sygeplejerske fra Embedslægeinstitutionen med ansvar for hygiejneområdet. TBgruppens formål er at bedre overvågningen og forebyggelsen af TB samt at optimere behandling, kontrol og kontaktopsporing i distrikterne. TB-gruppen har udarbejdet en TB-vejledning med anbefalinger vedrørende diagnostik, behandling, kontrol, anmeldelse, kontaktopsporing, BCG-vaccination, præventiv behandling samt screening og forebyggelse. Herudover er der iværksat en form for overvågning, hvor der udover den egentlige anmeldelse af de enkelte TB-tilfælde blev indført et system med løbende opdatering af informationer omkring kontrolbesøg samt det endelige behandlingsresultat. Til trods for disse foranstaltninger er tuberkuloseforekomsten vedvarende høj med en incidens på 150-160 per 100.000 per år og med mange tilfælde blandt børn og unge. TB-gruppen har derfor ønsket at afgrænse andre mulige indsatsområder. Formålet med projektet er at undersøge, om man kan afgrænse, sociale, ernæringsmæssige eller medicinske forhold associeret til TB. Med hensyn til ernæringsmæssige forhold er der specielt fokuseret på vitamin D, idet det er vist, at den grønlandske befolkning parallelt med ændring af kosten i retning af vesteuropæisk fødesammensætning har øget risiko for D-vitamin mangel (2). Vitamin D er en modulator for makrofagfunktionen og kan derved aktivere den anti-mycobakterielle effekt (3), og vitamin D mangel er forbundet med en højere risiko for TB. PATIENTER Undersøgelsen omfatter alle anmeldte TB patienter i perioden 1. marts 2004 til 31. august 2006. For hver patient udpeges 4 kontrolpersoner, matched m.h.t. køn, alder og etnisk afstamning vedr. den socialmedicinske del, én kontrolperson vedr. blodprøver DATAMATERIALET OMFATTER Embedslægeinstitutionens anmeldelsesskema, som giver oplysninger vedr. alder, køn, bopæl, BCG status, tidspunkt for diagnose, tidspunkt for symptomdebut (patient s delay), tidspunkt for 1. lægekontakt efter symptomdebut (doctor s delay), symptomer, mikroskopi- og dyrkningsresultater, tidligere TB-diagnose, manifestation af TB (pulmonal eller extrapulmonal), resistens, kontakter, kontrolbesøg, behandlingsresultat. DATA FRA STATENS SERUMINSTITUT: Mikroskopi- og dyrkningsresultater, RFLP (DNA finger print af M. tuberculosis), resistens Spørgeskema vedr. helbredsmæssige, ernæringsmæssige og socialmedicinske data, herunder data vedr. fødested, uddannelse, beskæftigelse, boligforhold, alkoholforbrug, tobaksforbrug, kroniske sygdomme, medicin, kostanamnese, BMI. Det anvendte spørgeskema er en modificeret udgave af et tidligere anvendt skema til socialmedicinsk undersøgelse i Grønland(4). Blodprøver til belysning af vitamin D status, HIV test o.a. DATABEHANDLING Eventuelle forskelle i socialmedicinske, ernæringsmæssige og helbredsmæssige faktorer mellem patienter og kontrolpersoner vil blive belyst, og disse data vil blive sat i relation til konkrete smitteforløb. Relevante data vil blive sammenholdt med data fra undersøgelsen for perioden 1990-1997 med henblik på evaluering af iværksatte tiltag. Relevante data vil blive sammenholdt med tidligere 4
socialmedicinsk undersøgelse med henblik på vurdering af eventuelle ændringer i levevilkår, livsstil og sygdomsmønster over tid (4). PERSPEKTIV Undersøgelsen giver mulighed for at udpege forhold vedrørende sociale vilkår, livsstil, ernæring o.a. af mulig betydning for den vedvarende høje TB forekomst og kan dermed danne grundlag for nye strategier i TB bekæmpelsen. Undersøgelsens succes afhænger imidlertid af en aktiv indsats fra distrikterne ikke bare med at diagnosticere og behandle TB og opspore kontakter, men også med at motivere patienterne til at deltage i undersøgelsen, finde kontrolpersoner, udfylde anmeldelsesskemaerne korrekt og bistå patienter og kontrolpersoner med at udfylde det socialmedicinske spørgeskema. Referencer 1. Søborg B, Søborg C, Poulsen S, Pallisgaard G, Thybo S, Bauer J. Doubling of the tuberculosis incidence in Greenland over an 8-year period (1990-1997). Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 257-65 2. Rejnmark L, Jørgensen ME, Pedersen MB, Heickendorff AL, Mulvad G, Pedersen EV, Mosekilde L. Vitamin D insufficiency in Greenlanders on a westernized fare: Ethnic differences in calcitropic hormones between Greenlanders and Danes. Calcif Tissue Int 2004; 74: 255-63. 3. Chan TY. Vitamin D Deficiency and Susceptibility to Tuberculosis. Calc Tiss Int 2000; 66: 476-8. 4. Bjerregaard P, Curtis T, Borch-Johansen K, Mulvad G, Becker U, Andersen S, Backer V. Inuit health in Greenland: a population survey of life style and disease in Greenland and among Inuit living in Denmark. Int J Circumpolar Health 2003; Suppl 1: 3-79. På TB gruppens vegne Karin Ladefoged Overlæge Medicinsk afdeling Dronning Ingrids Hospital 5
TUBERKULOSE I GRØNLAND STATUS, FEBRUAR 2004. Grønland havde en af verdens højest registrerede forekomster af TB for 50 år siden. En kraftig forbedring af økonomiske, sociale, boligmæssige, og uddannelsesmæssige forhold samt udbygning af sundhedsvæsenet med Dr. Ingrids Hospital, læger på kysten og hospitalsskib bragte situationen under kontrol. TB forekomsten faldt fra over 200 tilf./10.000 indb. i 50 erne til under 4 tilf./10.000 indb. gennem 80 erne. En systematisk indsats med fantastisk positivt resultat. De seneste 15 år er der igen registreret en kraftig stigning således at forekomsten nu gennem de seneste 3 år har ligget på næsten 100 tilfælde om året, se tabellen. TB forekommer i dag over hele Grønland, men forekomsten er højest i distrikterne Upernavik, Østkysten, Nanortalik og Sydgrønland; lavest i Pamiut, Qasigiannguit, Qaanaaq og Qeqertarsuaq. Der er i områderne med høj forekomst brug for en fornyet tværsektoriel indsats for at få sygdommen yderligere under kontrol. I det følgende vil jeg i en stikordspræget form diskutere hvad der kan gøres for at ændre den negative udvikling. I lokalsamfundet, i samarbejdet mellem borger, kommune og sundhedsvæsen: 1. Der gøres status over problemet, der opstilles mål for indsatsen, og anvises konkrete veje og handlinger til at nå målene. 2. Den lokale fattigdom skal bekæmpes, de ældres bolig- og socialforhold skal beskrives, så der målrettet kan sættes ind, hvor der er behov forbedring af de hygiejniske forhold. TB-ERTUT NALUNAARUTIGINEQARSIMASUT / ANMELDTE TILFÆLDE AF TB Nakorsaqarfinnut agg. / Fordelt på anmeldende distrikt jan 2004 Nakors./Distrikt 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Nanortalik 9 6 12 8 42 28 7 1 Qaqortoq 6 8 15 7 6 3 14 0 Narsaq 15 1 7 9 10 6 7 2 Paamiut 0 0 0 0 2 2 0 0 Nuuk 7 4 4 2 4 8 8 1 Maniitsoq 1 2 1 1 1 2 3 0 Sisimiut 2 2 1 2 0 1 2 0 Aasiaat 8 4 0 6 6 7 8 0 Qasigiannguit 2 0 1 0 0 0 0 0 Ilulissat 4 1 2 1 2 4 4 0 Qeqertarsuaq 2 0 0 0 1 0 2 0 Uummannaq 0 1 1 4 3 6 5 0 Upernavik 20 21 5 1 10 5 11 1 Qaanaaq 1 0 3 0 0 0 0 0 Ammassalik 5 6 9 2 16 12 16 0 Ittoqqortoormiit 7 3 2 1 1 3 3 0 Total 89 59 63 44 104 87 90 5 6
3. I det lokale sundhedsvæsen indføres og fastholdes en stram undersøgelses- og behandlingsprotokol så indsatsen kan fastholdes trods skiftende og evt. uuddannet personale på TB området. 4. Der udarbejdes årlig redegørelse lokalt for indsatsen. Redegørelsen analyseres og diskuteres med kommunalbestyrelse, kystledelse og embedslægeinstitution. 5. Ved særlige behov kan der tilkaldes sundhedsfaglig støtte fra DIH, eksempelvis til undervisning, befolkningsundersøgelse og kontaktopsporing 6. Uddannelsesniveau og færdigheder for det lokale sundhedsvæsen i at diagnosticere, undersøge og behandle TB patienter skal fastholdes, så der i alle distrikter kan foretages de nødvendige mikroskopiske og radiologiske undersøgelser. 7. TB-forekomsten sættes i relation til tidligere forekomst af TB, af kroniske lungesygdomme som tobakslunger, alkoholforbrug og AIDS. 8. Den enkelte patient kompenseres for sin sygdom og patientens samarbejdsevne og medvirken søges styrket. På DIH, i kystledelse og i embedslægeinstitution 1. Der fortsættes med en tæt monitorering og overvågning af udviklingen gennem de lovpligtige indberetninger til Embedslægeinstitutionen. 2. TB-gruppen fortsætter sit analyse arbejde og koordinerer indsatsen 3. Uddannelsesniveau af personale fastholdes på forsvarligt niveau 4. DIH modtager alle patienter som ikke kan behandles tilstrækkeligt effektivt lokalt 5. Lovgivning og faglige retningslinier holdes ajour med den internationale faglige viden 6. Samarbejde med videnskabelige institutioner fastholdes til sikring af overvågning af bl.a. resistensudvikling i de forefundne TB-stammer 7. Nødvendig forskning og dokumentation igangsættes 8. Radiologisk og laboratoriemæssig kapacitet til undersøgelse af TB fastholdes som kernefunktionsområde på DIH 9. Fortsat TB-vaccination af alle nyfødte til forekomst er under kontrol TB er ikke kun et problem for sundhedsvæsenet og den enkelte patient. Det er samtidigt et fællesproblem for alle områder af samfundet, hvorfor en indsats skal afspejle dette, for at de ønskede resultater kan opnås. Tuberkulose har i det grønlandske samfund tidligere kunnet bekæmpes med stor succes. Der er ingen grund til at glemme dette. Vi må på med vanten igen! Knud Brinkløv Jensen, adm. embedslæge PNEUMOKOKINFEKTIONER I GRØNLAND I 1999 skriver daværende Adm. Overlæge Gunnar Pallisgaard til Embedslæge Flemming Stenz: patienten går hurtigt ad mortem. Efterfølgende har laboratoriet her meddelt os, at det drejer sig om infektion med Streptococcus pneumoniae, så vi har altså endnu et tilfælde hos et ungt menneske af pneumokok-sepsis med fulminant dødeligt forløb Selv garvede grønlandske klinikere er gennem årene blevet rystet over hyppigheden og hidsigheden af pneumokok-infektionerne her i landet. Studier fra Alaska og Canada har da også vist en klart højere incidens af invasive pneumokok-infektioner blandt inuit, uden at man dog har kunnet give en forklaring herpå. På grund af den tilsyneladende høje incidens, og diskuteres det, om man skal påbegynde en generel vaccinationskampagne i Grønland. EPIDEMIOLOGI For at beskrive situationen gennemgik vi laboratoriesvarene i Nuuk for årene 1996-2002 og udtog alle positive dyrkninger med S. pneumoniae fra blod og cerebrospinal-væske. Vi fandt i alt 51 tilfælde, 20 tilfælde af meningitis og 31 tilfælde af bakteriæmi. Beregnet på grundlag af tal fra Nuuk for de sidste 5 år giver det en 3 dobbelt incidens blandt grønlændere i forhold til befolkningen andre steder i verden (54 per 100.000 per år). Kun tre personer var født uden for Grønland, hvilket giver en klart øget risiko blandt inuit. Man har ikke kunnet finde en årsag til denne forskel. Vi gennemgik alle tilgængelige journaler og fandt ikke en øget frekvens af disponerende faktorer, sammenlignet med andre studier. Heller ikke alkoholisme var mere fremtrædende end i 7
andre. Nogle mener at inuit har mindre milte end kaukasiere, hvilket teoretisk kunne give en øget følsomhed for kapselbærende bakterier, der foreligger dog ikke undersøgelser om dette. I forhold til befolkningsstørrelserne fandt man klart flere tilfælde i Nuuk (34 tilfælde) end på kysten (17 tilfælde). Forskellen ses især i antallet af positive bloddyrkninger, hvorimod tilfældene af meningitis er mere ligeligt fordelt i forhold til befolkningsstørrelse. Vi formoder, at det overvejende skyldes forskelle i klinisk praksis, hvor man på kysten ofte vil behandle patienterne uden først at bloddyrke, da svartiden på prøver sendt til dyrkning i Nuuk kan være meget lang. Vi har ikke kendskab til, at man foretager dyrkning og resistensbestemmelser på kysten (evt tilbagemeldinger på dette modtages gerne) Et markant fund var, at vores patienter virkelig er yngre end man ser det andre steder. Som bekendt er det generelt børn og ældre over 65 der er i risiko, hvor vi derimod fandt en dramatisk øget incidens allerede efter 35 års alderen. Faktisk således at incidensen i Nuuk for folk over 35 år er 96 per 100.000 per år hvilket svarer til incidensen i Danmark blandt befolkningen ældre end 65 år! Det er bemærkelsesværdigt, da man jo i Danmark anbefaler vaccination af alle ældre over 65 år; og det siger også, at vi nok kan forvente en yderligere stigning i Grønland efterhånden som middellevealderen stiger. Vi fandt to fremherskende serotyper: Type 1 og type 12F. Overraskende viste det sig, at der var en signifikant højere dødelighed blandt patienter med 12F (6 ud af 8), hvorimod alle 6 med type 1 overlevede uden mén. Man ved fra Danmark, at 12F er mere neurotrop, dvs giver flere meningitistilfælde, end andre serotyper, hvilket kunne være en del af forklaringen på den højere dødelighed. Alle vores patienter med type 1 havde forholdsvis milde pneumonier, hvorimod man havde vækst i cerebrospinalvæsken hos 3 med 12F. Faktisk var hyppigheden af pneumokok-meningitis i hele Grønland 6 per 100.000 per år - 6 gange højere end i andre dele af verden! En større udbredelse af 12F i Grønland kunne være en del af forklaringen, men andre faktorer må også spille ind. Dødeligheden var høj på 33% - hertil kommer at 22% havde sequelae. Dødeligheden er lidt højere end andre steder, men der er som nævnt en underrepræsentation fra kysten patienter med pneumoni, som det generelt har en bedre prognose. Alle patienter blev behandlet med antibiotika i relevante doser og der er endnu ikke fundet penicillinresistente stammer i Grønland. SYMPTOMER OG DIAGNOSE Patienterne kan ved indlæggelsen groft set inddeles i 3 hovedgrupper: Patienter med symptomer på pneumoni, dvs. hoste, ekspektoration, stingsmerter, febrilia og infiltrat på røntgen af thorax. Patienter med tidlige tegn på meningitis dvs. hovedpine, kvalme evt opkastning, nakkestivhed og feber. Patienter der er bevidsthedspåvirkede og cirkulatorisk truet pga sepsis og/eller meningitis. Patinterne i de to første gruppe går det godt, hvorimod de sidste nærmest er uden for terapeutisk rækkevidde, og de dør typisk inden for det første døgn. Nogle patienter havde henvendt sig tidligere i sygdomsforløbet med mere ukarakteriske symptomer såsom rygsmerter, hovedpine eller almen utilpashed. Der er derfor naturligvis interesse i at fange disse patienter hurtigt og få dem sat i behandling. Ud over de andre velkendte symptomer og tegn på pneumoni og meningitis synes specielt respirationssynkrone rygsmerter (også uden hoste eller erkendt febrilia), hovedpine og begyndende konfusion at være hyppige tidlige symptomer hos de grønlandske patienter med pneumokoksygdomme. Hos sådanne patienter er måling af puls og blodtryk næsten vigtigere end temperaturmåling. Puls > 100 eller systolisk BT < 100 mmhg er væsentlige indikatorer for systemisk sygdom. Mange svært syge patienter var afebrile eller hypoterme og havde normalt eller lavt leukocyt-tal. Stetoskopiske og røntgenologiske forandringer tilkom ofte senere i forløbet. CRP synes at være den mest følsomme markør ved indlæggelsen kun 5 patienter havde CRP < 100, og værdier på 300-400 var almindelige. Det må derfor anbefales, at man ved ambulante patientkontakter har let adgang til hurtig CRP-måling. CRP < 50 mg/l kan med stor sikkerhed udelukke systemisk bakteriel infektion. Eneste undtagelse er meget tidlig symptomdebut, da CRP først begynder at stige efter 6-8 timer og først når over 50 mg/l efter 12-24 timer. Den endelige diagnose invasiv pneumokok sygdom stilles naturligvis ved bloddyrkning og lumbalpunktur. BEHANDLING Alle de registrerede patienter fik relevant antibiotikabehandling, men efter mange forskellige regimer. Hovedsagen er at behandlingen opstartes hurtigt senest inden for _ time, uanset om det drejer sig om meningitis eller klinisk pneumokok-sepsis. I Nuuk er førstevalget penicillin i meningitis-doser dvs. 5 MIE x 4 også ved sepsis-patienter. Til septisk påvirkede patienter gives desuden rigelig væske iv 3-5 liter det første døgn. Flere nyere undersøgelser har vist færre sequelae efter meningitis ved behandling med steroid. I alle undersøgelser er steroid-behandlingen opstartet sammen med første dosis antibiotika, og man mener at effekten skyl- 8
des dæmpning af de immunologiske reaktioner der sker, når antigen frigøres fra de døde bakterier. Derfor er det vigtigt, at steroid-behandlingen opstartes sammen med første dosis antibiotika på klinisk mistanke om bakteriel meningitis. Der er ikke vist gavnlig effekt af steroider ved pneumoni eller sepsis. Man kan se vejledning i meningitis-behandling på: www.jensjk.dk/medicin VACCINATION På grund af den høje dødelighed trods behandling og den unge patient population er der for tiden stor opmærksomhed omkring mulighederne for en generel befolkningsvaccination. Der er i dag to vaccinetyper på markedet: En 23-valent polysakkarid vaccine og en 7-valent protein konjugeret vaccine. Den 23-valente vaccine giver dækning mod de 23 serotyper, der hyppigst giver invasive infektioner hos voksne. Således ville der være en dækning på 94 % i Grønland. Desværre er effektiviteten i flere studier vist at være meget lavere omkring 50-70 %. Yderligere er responset til vaccinen T celle independent og udviser således ikke immunologisk hukommelse. Det vil sige at unge raske voksne skal revaccineres hver 5.-10. år risikogrupper endnu oftere. Et sådant vaccinationsprogram ville være svært håndterbart og ende op med at have ringe effekt. Den nyere 7-valente protein-konjugerede vaccine stimulerer T-cellerne og giver således respons også hos småbørn og skulle teoretisk kunne holde hele livet efter 4 vaccinationer, der kunne gives i forbindelse med det eksisterende vaccinationsprogram. Desværre dækker den ikke de to hyppigste serotyper (type 1 og 12F), og så ville alene medicinen til ca. 1000 grønlandske børn årligt koste 2 millioner kroner. FREMTIDEN Nye vaccine-typer på vej, og det er formentlig kun et spørgsmål om tid før en vaccine med livslang og tilstrækkelig bred dækning er på markedet. Blandt andet derfor er det vigtigt fortsat at overvåge infektionerne og blandt andet serotypefordelingen her i Grønland. Vi opfordrer derfor til, at man foretager bloddyrkning og lumbalpunktur på alle patienter mistænkt for meningitis eller sepsis, også på Kysten, selv om disse undersøgelser måske ikke vil få behandlingsmæssig betydning. Alle positive fund skal indberettes til Embedslæge-institutionen på de udsendte blanketter. Meningitis tilfælde skal desuden indberettes telefonisk, og for alle patienter gælder at man gerne vil have kopi af journal eller udskrivningskort. Måske vil den invasive pneumokok-infektion en dag være en historisk sygdom som Hæmophilus Influnzae No. of cases meningitis nærmest er blevet det, efter man begyndte at vaccinere. I ventetiden er hurtig diagnose og behandling altafgørende og kan være livreddende. TABEL I 15 14 12 9 6 3 0 100 80 60 40 TABEL II. OUTCOME I FORHOLD TIL SEROTYPE. 20 0 Jacob Christiansen Nuuk Kysten Total Inuit 31 17 48 Ikke-Inuit 3 0 3 Alle 34 17 51 FIGUR 1. ANTAL PATIENTER OG INCIDENSE RATE I ALDERSGRUPPER 12 10 8 6 4 2 <2 2-5 6-17 18-34 35-49 50-64 >64 years years years years years years years Dead (n) Recovered (n) Incidence (Nuuk) Døde Total Serotype 1 0 6 Serotype 12F 6 8 Andre serotyper 4 21 Serotype ukendt 7 16 Total 17 51 Referencer Per Grindsted, Bjarne Steen Dahler-Eriksen. CRP og SR i almen praksis. Pjece fra DSAM og PLO 2000. Jens Georg Hansen, Jørgen Vestbo. Diagnostik og behandling i almen praksis af nedre luftvejsinfektioner hos voksne. Ugeskrift for læger 2002; 164: 4052-5 Christiansen J, Poulsen P, Ladefoged K Invasive Pneumococcal disease in Greenland. Scand J Infect Dis. 2004;36(5):324-9 120 100 80 60 40 20 0 Annual incidence per 100,000 9
HIV I GRØNLAND Det første tilfælde af HIV i Grønland påvistes i 1984 (1). I de første år frygtede man en epidemisk udvikling af sygdommen. Den store forekomst af andre seksuelt overførbare sygdomme vidnede om risikoadfærd i befolkningen, ligesom tilstedeværelsen af en kønssygdom i sig selv øger risikoen for transmission af HIV-smitte. Der blev iværksat et overvågningssystem med blandt andet aktiv smitteopsporing (2). Tilsyneladende var smitten begrænset til en heteroseksuel, midaldrende befolkningsgruppe med et stort alkoholforbrug og dårlige sociale kår, og disse demografiske forhold var også gældende ved en større befolkningsundersøgelse i Sisimiut i 1998 (3). Indtil udgangen af 2003 har Embedslægen registreret i alt knapt 130 HIV-smittede med en gennemsnitsalder midt i fyrrene. I begyndelsen fandtes der ikke specifik antiviral behandling, og mulighederne begrænsede sig til antimikrobiel behandling af de opportunistiske infektioner, profylakse mod disse, og symptomatisk behandling. Den af HIV forårsagede nedbrydning af immunsystemet fortsatte uhindret med uundgåelig sygdomsprogression til AIDS og død. Sidst i 1980 erne kom det første præparat på markedet til behandling af retrovirus, Retrovir (Ziduvodine), hvilket også blev tilbudt grønlandske HIV-smittede. Glæden var dog kortvarig, for selv om der initialt sås en reduktion af måleligt HIV-RNA i blodet, viste det sig at antiretroviral monoterapi ikke var tilstrækkelig til at supprimere virus-replikationen gennem længere tid. Først fra slutningen af 1996 har man været i stand til at blokere virus effektivt ved den såkaldte kombinationsbehandling, også kaldet HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy). HAART består af mindst 3 forskellige præparater, som regel fra mindst 2 forskellige af de 3 stofgrupper a) nucleosidanalog-revers transcriptase-hæmmere, b) non-nucleosidanalog-revers transcriptase-hæmmere eller c) protease-hæmmere, som hver især hæmmer virale enzymer. Den hyppigste initialbehandling er i dag non-nucleosidanalogen Stocrin (Efavirenz) sammen med kombinationspræparatet Combivir, som består af nucleosidanalogerne Retrovir og Epivir (Lamivudine). Behandlingen iværksættes på indikationen a) CD4-tal under 300 x 10 3 celler/ml, b) AIDS eller alvorlige HIV-relaterede symptomer, c) graviditet eller d) primær HIV-infektion. Med denne behandling er det muligt at hæmme virusreplikationen, så plasma-hiv-rna bliver umåleligt lavt, og at få CD4-tallet til at stige og dermed forbedre patientens immunstatus. En nylig kohorte-undersøgelse har vist, at CD4-tallet fortsat stiger hos patienter, som har været i HAART med konstant viral suppression (HIV- RNA<1000 kopier/ml) i 4 år(4). 10
Oprindeligt har man i Grønland diagnosticeret og behandlet HIV/AIDS i venereaklinikkerne, som også stod for smitteopsporingen. De seneste par år har ansvaret for patienterne været underlagt Medicinsk Afdeling, DIH, i tråd med hvad der praktiseres i andre lande, hvor behandlingen varetages af infektionsmedicinere og intern medicinere. Hos de velbehandlede patienter har sygdommen nu også ændret karakter til at være en kronisk infektionssygdom, hvor patienten kan være meget plaget af bivirkninger til behandlingen såsom ændret fedtfordeling (lipodystrofi), insulinresistens, polyneuropati, nefrolithiasis, anæmi, osteopeni/osteoporose, neuropsykiatriske og gastrointestinale bivirkninger, laktatacidose og hypersensitivitetsreaktioner. De mange bivirkninger kan gøre det vanskeligt at finde et regime, som den enkelte patient kan tolerere både fysisk og psykisk. Det er af overordentlig stor vigtighed, at patienterne følger behandlingen. Dårlig kompliance fører til perioder med suboptimal medicinering, hvilket danner grundlag for selektering af resistent virus. Det er på det seneste blevet klart, at resistensudvikling altovervejende er en følge af manglende viral suppression og ikke omvendt. Selvom man i dag har et sted mellem 15 og 20 præparater til rådighed, er der en udtalt grad af krydsresistens mellem præparaterne, hvilket gør at behandlingsmulighederne hurtigt begrænses. Patienterne er i dag fordelt med cirka 30 i Nuuk, cirka 20 i Sisimiut og cirka 10 fordelt i resten af landet. Patienterne kontrolleres alle steder med blodprøver og klinisk kontrol cirka hver 3. måned. Derudover er det hensigten alle patienter på kysten tilses af intern mediciner cirka én gang årligt enten ved konsulentrejse (Sisimiut) eller indkaldelse (øvrige kystdistrikter). Der tages CD4- celletal, HIV-RNA (viral load), lipider, hæmatologiske prøver, væske- og levertal. Blodprøvesvar konfereres med DIH. Forebyggelse er stadig af overordentlig stor vigtighed. Som nævnt i indledningen er HIV-populationen i Grønland midaldrende, og for størstedelens vedkommende tilhører de nysmittede en del af en velkendt smittekæde af personer med begrænsede sociale ressourcer. Hvis man sammenholder disse forhold med de mange konstaterede tilfælde af chlamydia blandt unge samt nylige undersøgelser, som viser grønlandske gymnasieelevers manglende brug af kondom, kan man frygte, at et enkelt tilfælde af HIV blandt de helt unge kan sprede sig i denne gruppe. Igennem det seneste år er demografiske, kliniske og parakliniske data om de grønlandske HIV-patienter registreret i databasen Den Danske HIVkohorte. Formodentlig vil resultater herfra medvirke til at øge vor viden om HIV i Grønland og dermed danne grundlag for en optimal forebyggelse og behandling af sygdommen. Tidl. distriktslægevikar i Maniitsoq Nicolai Lohse Infektionsmedicinsk Forskningsenhed Odense Universitetshospital Overlæge Karin Ladefoged Medicinsk Afdeling Dronning Ingrids Hospital Referencer 1 Grønlands Statistik. 2003. Ref Type: Generic 2 AIDS and other sexually transmitted diseases in the Arctic regions. Arctic Med Res 1990; 49 Suppl 3:1-38.:1-38. 3 Olsen OR, Koch A, Krause TG, Barselajsen G, Christiansen CB, Melbye M. [Population screening for HIV in Sisimiut, Greenland]. Ugeskr Laeger 2000; 162(35):4652-4655. 4 Hunt PW, Deeks SG, Rodriguez B, Valdez H, Shade SB, Abrams DI et al. Continued CD4 cell count increases in HIV-infected adults experiencing 4 years of viral suppression on antiretroviral therapy. AIDS 2003; 17(13):1907-1915. 11
LIDT OM LUFTVEJSINFEKTIONER For efterhånden mange år siden iværksatte en af lægerne en undersøgelse af antibiotikaforbruget i landet. Undersøgelsen blev bakket op centralt fra og blev udført omhyggeligt. Forbruget blev registreret på grundlag af apotekets solgte definerede døgndoser på de enkelte typer antibiotika til de enkelte distrikter. Undersøgelsens resultat blev lanceret på et Distriktslægemøde, hvilket svarer til nutidens Ledelseskonference. Det hele endte med at blive til et personligt angreb på de enkelte distriktslæger (i dag chefdistriktslæger), som deltog. Sådan følte mange det. En enkelt blev endda så beskæmmet over sit forbrug af det dengang nærmest forbudte tetracyklin, at han efter sigende af den grund forlod det grønlandskes sundhedsvæsen efter mange år i landet og aldrig siden vendte tilbage. Det var et trist forløb og hvem lærte egentlig noget af det? Måske den omtalte læge, der endte som direktør!? Undersøgelsen gjorde mere skade end gavn. I disse klamydia-tider er det for resten igen god latin at bruge tetracykliner, naturligvis efter ordentlige retningslinier. Kystledelsen kunne heldigvis gøre det meget bedre: en audit om øvre luftvejsinfektioner og vores antibiotikaforbrug i forbindelse hermed. Denne audit gennemførtes for et års tid siden i god forståelse og orden sammen med Audit Projekt Odense og de fleste distrikter og deres personale. Ingen blev beskæmmet af denne audit. Godt nok er flere af aktørerne nok blevet overrasket over deres egne vaner. En sådan hovsa-oplevelse er altid en god begyndelse til at ændre på vanerne, hvis der er behov herfor. Det skete for mig. Og det er givetvis sket for andre. Vi lærte noget. Undersøgelsen er nærmere beskrevet og omtalt i Månedsskrift for praktisk lægegerning nr. 1, januar 2004, p. 29 ff. Jeg synes ikke der er nogen grund til en nærmere gennemgang af denne audit, men læs selv. 12
I GRØNLAND OG OM AUDIT. Den er for resten allerede er afløst af en ny lignende undersøgelse på røntgenområdet. Denne metode auditten - til at undersøge vores praksis på er ikke særlig generende i det daglige. Metoden skaber fokus på et område. Hvis auditten er velgennemtænkt er den tillige egnet til at skabe konsensus omkring, hvad god klinisk praksis på fokusområdet er. At det trods alt ikke altid er så enkelt endda fremgår af følgende: I Månedsskrift for praktisk lægegerning nr. 2, februar 2004, p. 169 f., er der omtalt en hollandsk undersøgelse om halsbetændelse hos børn og penicillinbehandling. Hos de undersøgte børn var penicillin mod halsbetændelse ikke bedre end placebo, heller ikke i de tilfælde, hvor Strep-A-testen var positiv. Konklusionen er ifølge denne undersøgelse, at det anbefales, at praktiserende læger kun behandler børn, som er alvorligt syge af halsbetændelse. Men vi følger næsten 100% konsekvent dens anvisninger, når den er benyttet. Lad os bare blive ved med det. Det er svært at drive forskning i distrikterne i Grønland. Auditmetoden er en anden og velegnet metode til at få ny viden om vores praksis og mulighed for at ændre vores mere eller mindre gode vaner. Desuden er metoden lærende og konsensusskabende, så at vores praksis på forskellige områder kan blive bedre og mere ensartet fra nord til syd. Endda er prisen for deltagelse i Audit Projekt Odenses audits til at overse og uden tvivl givet godt ud. Jeg er parat til at deltage igen. Af Lars Mosgaard, chefdistriktslæge, Qasigiannguit Peqqissaaviat. Nå, men i Grønland benytter vi Strep-A-testen. I følge auditten kan vi godt bruge den noget mere konsekvent. 13
KOLLEGIALT NETVÆRK FOR LÆGER - HAR VI BRUG FOR DET? Det kollegiale netværk for læger har i Grønland to netværksrådgivere, Bo Larsen, Lægeklinikken i Nuuk og HC Florian, Tasiilaq, som står til medlemmernes disposition i situationer hvor skoen trykker. Netværket blev oprettet i 1992 udfra et ønske om hurtigere og bedre støtte til kolleger, der har brug for hjælp og dermed undgå, at problemerne kommer til at influere væsentligt på lægens arbejdsevne eller tilværelse iøvrigt. Netværksrådgiverene har modtaget et introduktionskursus og derefter et - næsten - årligt videreuddannelseskursus. Senest var vi på videreuddannelseskursus på Hindsgaul d. 30.-31.01.04, hvor emnet var vold. Undersøgelser tyder på at voldelige episoder på arbejdspladsen er groft underanmeldt. Læger (og andet sundhedspersonale) mener tilsyneladende ikke at voldsepisoder - eller andre episoder hvor ens grænser bliver overskredet - skal/bør anmeldes. Den enkelte er måske bange for at tabe ansigt; ikke at blive taget alvorligt; mener måske, at det ikke er besværet værd; at det er synd for den patient der har begået overgrebet (vedkommende er jo i forvejen udsat, syg, presset etc). I det grønlandske sundhedsvæsen findes der rent faktisk en Personalepolitisk håndbog, som også indeholder et kapitel om vold på arbejdspladsen. Der er en ganske glimrende beskrivelse af forholdsregler; tilbud om støtte til den voldsramte og der er endda et fint skema til anmeldelse af voldstilfælde. Det udfyldte skema skal sendes ind til Direktoratet for Sundhed og Miljø (ja, det er jo et gammelt skema), så det var jo oplagt at spørge i Direktoratet/Kystledelsen hvor mange anmeldelser, de har modtaget indenfor det seneste år. Der var nu ikke det store kendskab til det skema. Man mente nok, at have modtaget en anmeldelse indenfor det seneste år, men ellers var der nærmest ingen anmeldelser og stort set ingen viden om omfanget af vold på sygehusene. Det kunne jo så være fordi det rent faktisk slet ikke er et problem med vold på sygehusene, men det er nærliggende at tro, at der også i Grønland sker en underrapportering. Det er også nærliggende at tro, at der er en del ridser i den psykiske lak, som ikke har fået den opmærksomhed som de burde. Opfordringen er derfor, at man skal være bedre til at anmelde vold. Man må indrømme, at der er forskellige opfattelser af hvad det så er, der skal anmeldes. Spændende lige fra enhver episode, hvor man føler sig gået for nær, til episoder hvor der er tydelige, synlige fysiske skader. Vi bør blive bedre til at anmelde vold, for ellers får vi ikke et overblik over problemets omfang - når problemet er mere synligt, er det også lettere at håndtere og pskyiske følger lettere at afhjælpe. Det var en af konklusionerne på vores kursus. En anden konklusion var, at antallet af henvendelser til Netværksrådgiverne falder i Grønland har vi ikke haft nogen henvendelser i det sidste år. Det er jo fint, at der ikke er nogen der synes, at have behov for vores hjælp, men egentlig er jeg skuffet over det. Jeg tror ikke, det er korrekt, at der slet ikke er nogen der har hængt med næbbet og som kunne have haft gavn af en samtale og eventuelle råd og dåd. Der kan være mange forklaringer på hvorfor læger ikke benytter netværket: Manglende tillid til netværksrådgiverne; manglende viden om tilbuddet; tilbageholdenhed og ulyst til at eksponere sine problemer. Tilbage står, at vi som netværksrådgivere faktisk er ganske godt uddannede og at Kredsforeningen (og dermed medlemmerne) betaler mange penge til vores (u)virke. Jeg synes, det er synd at tilbuddet ikke bliver benyttet mere end tilfældet er. Provokatorisk kan man spørge om det bare er fordi foreningen ønsker at være politisk korrekt, at vi eksisterer som netværksrådgivere? I al fald koster det mange penge, kurserne er gode, jeg synes jeg har fået masser af anvendelig viden, men det er ikke kommet nogen kolleger til gavn. Jeg fortsætter gerne som netværksrådgiver, tager på kursus en gang om året på Hindsgaul og står til disposition, men er det pengene værd? Det vil være fint med en debat om vores fortsatte eksistensberettigelse og hermed er bolden givet op. I kan maile mig på hcflorian@hotmail.com Hans Chr Florian Sørensen Sygehuset 3913 Tasiilaq 14
FORMANDENS KLUMME Siden sidste Nakorsanut er der sket et par ting som fortjener omtale i denne formandsklumme. Overenskomstforberedelserne udvikler sig planmæssigt: overenskomstudvalget har indsamlet ideer fra medlemmerne og har formuleret en række krav til de kommende forhandlinger, og disse krav skal nu igennem den politiske vurdering i vores hovedforening. Dette forventes at ske i løbet af efteråret og vi regner med, at kravene kan præsenteres i sin endelige udformning ved vores generalforsamling, som foreløbigt er planlagt til at blive afholdt i forbindelse med ledelseskonferencen i Ilulissat i slutningen af november. Lægekredsforeningen har som planlagt engageret sig i et udspil, som skal demonstrere vores lyst og evne til at optræde som aktive medspillere i udviklingen af det grønlandske sundhedsvæsen. Resultatet er vort medansvar for en workshop med fokus på diabetes og metabolisk syndrom, som vi arrangerer primo oktober i samarbejde med sygeplejerskernes faglige organisation, Center for Sundhedsuddannelser og Lægeklinikken. Som det vil være de fleste bekendt er man i Danmark ved at nedlægge amterne og i stedet for etablere 5 regioner, som bl a skal have ansvar for driften af Sundhedsvæsenet i Danmark. Lægeforeningen har i forlængelse heraf påbegyndt en proces, hvor foreningens struktur skal tilpasses denne nye struktur. Resultatet bliver bla- at lægekredsforeningerne i sin nuværende form afskaffes, og i stedet bliver der etableret en struktur med 5 regionsforeninger. Det er i hvert fald, hvad der bliver lagt op til i øjeblikket, men det hele skal naturligvis godkendes på lægemødet i 2005. Man har foreløbigt bestemt, at lægekredsforeningerne i Grønland og Færøerne består i uændret form, hvilket vi nok kan være tilfredse med; i hvert fald tror jeg, at vi vil være bedst tjent med at opretholde vor direkte relation til Hovedbestyrelsen, frem for at glide ind i en eller anden stor region i Danmark. Er det nu interessant? Jo det er faktisk rigtigt spændende, for det ser ud til, at vi nu skal i gang med en lignende proces i Grønland, dvs en sammenlægning af kommuner og dermed en omorganisering af Grønland, som kan tage hul på den organisering af vort Sundhedsvæsen, som nu har bestået siden midten af 20-erne og som mildt sagt- ikke tilgodeser nutidige krav til behandling. Lægekredsforeningen tog hul på den diskussion ved den sundhedspolitiske konference, som vi afholdt i 1996, en diskussion som er dukket lidt op fra tid til anden siden da, men uden at det har rokket det mindste ved, at vi stadig har 16 små og større sundhedsdistrikter med hvert sit vagtberedskab og i bund og grund uden klart definerede arbejdsopgaver. Den diskussion er interessant, og vi bør som forening og enkelte læger forberede os på den. Thomas Stensgaard NY KOLLEGA ALUU TAMASSI! En kort introduktion af mig selv er vel: Født i Aasiaat, har boet i København, Ilulissat, Qasigiannguit, Sisimiut, Horsens, Sorø, Umeå (Sverige), Pittsburgh (USA), Fairbanks (USA), Sapporo (Japan), og Kangerlussuaq, hvor jeg har hjemme. Har læst ved Aarhus universitet, og var så heldig at få en turnusplads på Sana. Planen er, at jeg fortsætter med almendelen ved Sisimiut sundhedscenter, når mit år her på Sana slutter. Nyder at være hjemme i Kalaallit Nunaat igen, og med de muligheder for spændende naturoplevelser som følger. Jens Fleischer Tusass Jensi 15
DEBATINDLÆG: Alkoholrelaterede dødsfald i Avanersuup kommunea 1996 til 2000 og 2001 til 2003 samt alkoholforårsagede indlæggelser på sygehuset Følgende meddelelse er inspireret af en opgørelse, jeg foretog i 2001, på foranledning af den daværende kommunaldirektør, idet man i kommunen holdt et seminar der skulle søge at bringe klarhed i nogle af alkoholproblemets mange aspekter. Jeg fokuserede da på så alvorlige konsekvenser som mord, selvmord og anden død, som måtte anses for at være udløst af alkoholintoksikation (f.eks. ihjel-frysning). Frostskader, af ikke dødelig karakter, i forbindelse med alkoholintoksikation, som f.eks. tab af hånd, fingre eller tæer, er medregnet under de alkoholforårsagede indlæggelser, lige som nedkøling, hustruvold etc. Psykosociale følger for børn i alkoholplagede familier er ikke inkluderede i vore tal, selv om disse problemer stikker dybt og måske kan være årsag til flere af de selvmord i ungdomsgruppen, som er registreret som værende uden sammenhæng med alkohol. De er registreret som sådanne, hvis den udøvende person i gerningsøjeblikket ikke har været alkoholpåvirket. Denne mistanke om mistrivsel hos de unge, pga. alkoholproblemer i hjemmet, hviler over en hel del af ungdomsselvmordene ( uden alkohol ). Denne brøkdel kan, iflg. sagens natur, ikke opgøres. Endelig er foretaget en opgørelse over årene 2001 til 2003 incl. til sammenligning. Tallene er dog så små, at de er uden for mulighederne for statistisk bearbejdelse. METODE Retrospektiv journalgennemgang. Det er dog således, at jeg i årene fra 1997 til videre, har været ansat som enelæge i distriktet, jeg har derfor kendt de fleste tilfælde på nærmeste hold. Politiet har oplyst, at måling af alkoholprocenter kun er foretaget hos en forsvindende lille del af de involverede. Spirituspåvirkning hos de dødfundne har været defineret som positiv, hvis man f.eks. på gerningsstedet, har fundet en tømt flaske stærk alkohol, først og fremmest snaps, eller hvis politi eller vidner har godtgjort, at pågældende havde drukket og opført sig som en beruset person. Alle andre forhold end mord, selvmord, ihjelfrysning eller direkte alkoholintok-sikation, er regnet for naturlige dødsfald. RESULTATER I 1996 fandtes 2 tilfælde af selvmord under alkoholpåvirkning, medens der fandtes 11 tilfælde af naturlig død i kommunen. Ingen mord. I 1997 fandtes 1 tilfælde af selvmord under alkoholpåvirkning og 1 tilfælde uden alkoholpåvirkning, 6 tilfælde af naturlig død. I 1998 fandtes 1 tilfælde af død efter en overdosis af alkohol, 1 tilfælde af ihjelfrysning under voldsom alkoholpåvirkning, 10 naturlige dødsfald. Ingen mord eller selvmord. I 1999 fandtes 3 selvmord under alkoholpåvirkning, 1 mord under alkoholpå-virkning, 1 mord uden alkoholpåvirkning, 5 naturlige dødsfald. I 2000 fandtes 1 dødsfald efter overdosis af alkohol, 1 selvmord under alkohol-påvirkning samt 1 selvmord uden alkoholpåvirkning og 1 mord uden alkoholpå-virkning. 2 naturlige dødsfald. Perioden er sammenfattet i tabel 1. Det fremgår af denne tabel, at selvmord og anden død, herunder mord og ihjel-frysning, har udgjort 22% af dødsfaldene, i den pågældende periode. Tallene er for små til at nogen relevant sammenligning kan foretages mellem de 2 opgjorte grupper, altså den første 5-års periode og den seneste 3-års periode. Alkoholrelaterede dødsfald ser dog ud til at være faldet markant, formentlig ligger dette inden for den natur- TABEL I Ulykker og voldsom død 1996 til 2000 Naturlig død 34 68% af i alt 50 Selvmord + alkohol 8 Anden død + alkohol 3, heraf 1 mord I alt 22% Mord uden alkohol 2 Selvmord uden alkohol 3 I alt 10% TABEL 2 Ulykker og voldsom død 2001 til 2003 Naturlig død 29 84% Selvmord + alkohol 3 8% Anden død + alkohol 0 heraf mord Mord uden alkohol 1 Selvmord uden alkohol 2 I alt 8% 16
TABEL 3 Alkoholforårsagede indlæggelser (uden død) 1997 38 1998 116 1999 27 2000 28 2001 17* 2002 13** 2003 10*** * Heraf 3 mislykkede selvmordsforsøg. ** Heraf 1 hypoterm, fundet ude. *** Heraf 2 hypoterme, fundet ude. lige varians, idet konsumptionen af alkohol i 2003 har været større end nogensinde, bedømt efter antallet af solgte flasker spiritus. Af tabel 3, der angiver alkoholforårsagede indlæggelser i sygehuset uden død for årene 1997 til 2003 incl. ses endv. at der i 2001 var 3 mislykkede selvmordsforsøg og i 2002 og 2003 var 3 tilfælde af svær hypothermi, der imidlertid blev fundet før døden indtraf, således at indlæggelse og redning kunne finde sted. For god ordens skyld skal nævnes, at sådanne tilfælde naturligvis også findes i årene før 2000 og tallene derfra. Før år 1999 var der et meget højt antal kvinder, der søgte tilflugt på sygehuset, af angst for at blive slået af alkoholpåvirkede ægtefæller. De fleste havde allerede tegn og følger efter vold. Denne tendens toppede i 1998, idet man derefter fik et krisecenter for voldsramte kvinder i byen, således at de havde et sted at tage hen, hvis ægtefællen blev for beruset. Tabel 3 viser alkoholforårsagede indlæggelser (uden død) de to nævnte perioder. Tabel 4 og Fig. 1 viser dødsfaldene fordelt efter alder og relateret til dødsmåde og evt. alkoholpåvirkning. TABEL 4. Samtlige, voldsomme dødsfald i 1996-2000 + 2001-2003, fordelt efter alder og relateret til dødsmåde og evt. alkoholpåvirkning. 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 0 3 7 4 2 1 5 T = 22 5 5 s 2 s 2 s 1 2 s 2 d 2 s 3 u - a 5 a 1 a 1 a 4 a* 11 alkoholbetingede 2 -a 3 -a 1 -a -a 1 -a = 50% 2 g 2 g 1 g g 1 g 1 h 2 h 1 h * heraf 3 ihjelfrosne s = selvmord u = ulykke g = geværskud d = drab a = alkohol h = hængning Antal 6 5 4 3 2 1 0 FIGUR 1. 1996-2003 - FORDELT PÅ ALDER Voldsomme dødsfald i Avannarsuaq +10-19 +20-29 +30-39 +40-49 +50-59 +60-69 ALDERSGRUPPE DISKUSSION Ved sammenligning mellem tabel 1 og tabel 2 fremgår det således, at de alkoholbetingede selvmord og mord øjensynligt har været for nedadgående, fra 22% til 8% fra den første årrække (1996-2000) til årene 2001-2003. Denne udvikling kan dog ikke gøres til genstand for statistisk bearbejdning pga. de små tal, og det viser sig også nærmest at bero på tilfældigheder, idet man i årene 2001 til 2003 har en høj rate af reddede personer, dels pga. at selvmordsforsøg mislykkedes og dels ved at hypoterme ptt. blev fundet i tide. Der er således næppe sket nogen voldsom ændring af mønsteret af drikkevaner og de deraf følgende voldsomme dødsfald i form af selvmord og mord og forfrysning i de forløbne år. Alkohols betydning for raten af selvmord, mord og kuldedød er således uændret høj i Qaanaaq, endv. foregår der i kommunen fortsat en udstrakt hustruvold, oftest under alkoholpåvirkning, som nu i mange tilfælde klares af socialvæse-nets tilflugtssted, således at indlæggelsestallet er blevet væsentligt mindre af denne årsag. Sundhedsstatistikker i de nordiske lande 1999": Tabel 4.7 - viser selvmord pr. 100.000 indbyggere som i perioden 1986 til 1990 var så høj som 163 pr. 100.000 indbyggere i Grønland og i perioden 1991 til 1995: 131 pr. 100.000 - altså 0,16 og 0,13 dødsfald pr. 100 indbyggere eller 1,6 og 1,3 pr. 1000 indbyggere. Qaanaaq har i samme periode haft omkring 1000 indbyggere og Qaanaaq har i den 5-årige periode fra 1996 til 2000 haft i alt 11 selvmord, altså 2,2 pr. år for 1000 indbyggere, hvilket er noget over de 1,63 og 1,31, som findes angivet i dødsstatistikken for hele landet. 17
Tabel 4 analyserer fordelingen på aldersgrupper, som viser en nogenlunde jævn spredning af de voldsomme dødsfald, der er således ikke særligt mange i den unge gruppe, fra 0-20 år, i alt 3, hvoraf 2 ved geværskud og 1 ved hængning, dobbelt så mange i aldersgruppen 21-30 år og mere end 3 gange så mange i gruppen 31-40 år, derefter få i de øvrige decennier, medens tallet igen stiger i aldersgruppen fra 61-70 år. Dødsårsagerne er kun angivet som enten skydning eller hængning, sjældnere tilfælde som drab med lanse/ istuk, indebrænden etc. er ikke nævnt specielt men har fundet sted. Der har været alkohol indblandet og grænsen mellem drab og ulykkestilfælde kan være svær at drage, f.eks. i tilfældet med istuken. Da een person har ført den mod en anden, med døden til følge, (begge i alkoholpåvirket tilstand) må tilfældet imidlertid henregnes under drab. I den samme høje søjle for de 21-30-årige - fig. 1 - findes også et tilfælde, hvor offeret har fået overskåret halsen, samt det eneste tilfælde af selvmord ved indtagelse af overdosis af medicin. Året 2003 var helt uden ulykkelige, voldelige dødsfald. Til sammenligning kan nævnes at et tilfælde, hvor en ædru fanger blev viklet ind i sin line og trukket ned under vandet af en harpuneret hvalros, med døden til følge, regnes for et naturligt dødsfald. KONKLUSION Den store procent af alkoholinvolvering i dødsfaldene falder i øjnene (tabel 4), 50% af de voldsomme dødsfald er alkoholbetingede i den fulde periode, mens næsten 1/4 af alle dødsfald i tidsrummet 1996 til 2000 (tabel 1) ligeledes et sket i forbindelse med indtagelse af alkohol. Selvmordsraten er også relativt høj, f.eks. er den i årene 1996 til 2000 incl. 11 på ca. 1000 indbyggere på 5 år, hvilket vil svare til 220 pr. 100.000 indbyggere, sammen-lignet med dødsårsagsstatistik for hele landet, der siger 163 personer for perioden 1986 til 90 og 131 for perioden 1991 til 95 for hele Grønland pr. 100.000 indbyggere. Raten er fundet særligt høj blandt unge mellem 10 og 20 år, i den omtalte tabel 4.7 - mortalitet og dødsårsager i Health Statistics in the Nordic Countries 1999", hvor nogle af aldersintervallerne er skævere delt op (10-19, 20-24, 25-64, 65+) og de viser en voldsom dødelighed i alderen 10 til 24 år for unge mænd. Det kan med de små tal bekræftes, idet der i vort materiale er 6 tilfælde i aldersgrup-pen af unge mænd, hvilket svarer til 600 pr. 100.000 indbyggere, i den 5-årige periode 1996 til 2000, mens det i tabellen udgør næsten 700 pr. 100.000 indbyggere på en 5- årig periode i 1986 til 1990 faldende til 558 i den følgende 5-års periode 1991 til 95 i tabellen. Grønland ligger som bekendt meget højt inden for denne statistik. Klaus Jacobsen, Chefdistriktslæge, Avanersuaq. Litteratur Health Statistics in the Nordic Countries 61:2001. Nomesco: Nordisk Medici-nalstatistisk Komite. Kbh. 2001 ILULISSAT SYGEHUS Ilulissat Sygehus er et 4-læge distrikt, som varetager både primær og sekundær sundhedstjeneste for Ilulissat Kommunes borgere, d.v.s. ca 5000 indbyggere. Ledelsen varetages af en chefdistriktslæge, en forstander og en driftsleder. Der er 72 ansatte på sygehuset, heraf 15 sygeplejersker (incl. 2 hjemmesygeplejersker og 2 sundhedsplejersker), 11 sundhedsassistenter/sundhedsmedhjælpere, 13 i serviceafdelingerne, 5 portører, 4 lægesekretærer og 4 tolke. Sygehuset har gode faciliteter med ny operationsafdeling med 2 moderne indrettede operationsstuer. Dette sammen med Ilulissats centrale placering i Diskobugten 18 Eskild Boesgaard
betyder, at vi fungerer som et opsamlingssted for specialistbehandling, hvor patienter fra hele Nordgrønland rejser hertil. Vi har specialister på besøg ca 9 mdr om året. Endvidere modtager vi i mindre omfang patienter fra andre distrikter i diskoområdet til undersøgelse og behandling ved stedets læger og til fødsler. Vi har efterhånden altid jordemoder her. Vi har patienthotel med 13 pladser. På sengeafdelingen er der plads til 23 patienter. Den primære sundhedstjeneste omfatter hjemmesygepleje, psykiatrisk hjemmesygepleje, sundhedspleje, lægekonsultation for ambulante konsultationer for byens borgere samt jordemoderkonsultation. Vi har laboratorium med ansat bioanalytiker, røntgenafd., veneriaklinik, fysioterapi med uddannet fysioterapeut, skadestuefunktion samt medicinudlevering (alt medicin udleveres fra sygehuset). Apoteket styres af en farmakonom. I ambulatoriet betjenes dagligt ca 100 mennesker ud over telefonvejledning. Mange behandles af plejepersonalet. Sygehuset har ansvaret for behandlingen i 4 bygder be- Læge Rune Jakobsen scanner liggende 10 100 km fra Ilulissat. Der er sundhedshus i bygderne, som betjenes med personale med eller uden sundhedsfaglig uddannelse. Lægerne har ansvaret for at vejlede personalet i bygderne, som får lægebesøg hver 2. 3. måned, om sommeren med båd og om vinteren med helikopter. Svangreomsorgen foregår i tæt samarbejde med gynækologisk afdeling på Dr. Ingrids Hospital i Nuuk, som udarbejder fælles retningslinier for hele Grønland. Fødselsansvarlige sundhedsmedhjælpere, jordemoder og læger i Ilulissat foretager en grundig vurdering af de gravide. Alle gravide ultralydscannes mindst 1 gang i graviditeten. Komplicerede graviditeter henvises til fødsel i Nuuk. Sygehuset har 50 90 fødsler om året og der er meget få komplikationer. Der går 1-2 år imellem akutte kejsersnit. 1 dag om ugen er forbeholdt små operative indgreb som aborter, mandssterilisationer, fjernelse af div. hudtumorer, mere tidskrævende undersøgelser som rektoskopier og ultralydundersøgelser. Vi foretager ikke større elektive kirurgiske indgreb. Derimod tager vi de akutte indgreb som appendectomi, operation for ekstrauterin graviditet og akut sectio. Anæstesien varetages af en sygeplejerske eller en distriktslæge. Sygehuset har et tæt samarbejde med kommunens socialforvaltning og plejehjem, med politi, PPR og alkohol- Ilulissat Sygehus afvænningshjem. Sygehuset deltager i stigende omfang i forebyggende arbejde dels i den overordnede planlægning i forebyggelsesudvalg og dels i den praktiske udførelse i byen. En sundhedsmedhjælper på sygehuset er ansat 20 timer ugentlig til forebyggende arbejde og lokalradio og avis bruges i dette arbejde. På Ilulissat Sygehus har vi i en årrække benyttet elektronisk tidsbestilling i praksissystemet Æskulap, mens journalerne har været skrevet på papir af sygehusets 4 lægesekretærer. I marts måned i år har vi udvidet æskulapsystemet til elektronisk patientjournal. De gamle journalnotater, som er skrevet i Word er overført til Æskulap og al dokumentation foregår nu elektronisk. Det er naturligvis ikke en ukompliceret proces, men overgangen er foregået langt lettere end forventet. De største problemer er ikke systembestemt, men skyldes mangel på hardware, mangel på computere og brugbare printere. Det har været og er et problem, at de eksisterende blanketter ikke kan bruges til elektronisk udskrivning, da de er flersidede med gennemslag og benyttes af alle sygehuse i Grønland. Dette problem løses nok først, når hele landets sygehuse overgår til EPJ og får fælles, elektronisk venlige blanketter. Den helt store gevinst ved EPJ er, at journalen altid er lige ved hånden og tilgængelig for alle uden først at skulle findes på mange mulige gemmesteder på sygehuset. Ilulissat ligger lige nord for grønlands mest aktive isbræ, som dagligt udsender store mængder isbjerge. Dette gør stedet til et af de smukkeste steder i verden. Byen er grønlands 3. største by med mange uddannelsesinstitutioner og mange aktivitetsmuligheder i form af kultur og sport. Hundeslæden bruges både erhvervsmæssigt til fiskeri og fangst på isfjorden og til fritidskørsel. Eskild Boesgaard, Chefdistriktslæge Ilulissat. 19
Børn i Sermiligaaq Nuuk Offset Aps Telefon: 324044 Endoskopi til medicinsk, veterinærmedicinsk og teknisk brug Karl Storz - Endoskopi Danmark A/S Slotsmarken 15, 1. th 2970 Hørsholm Telefon: 45 16 26 00 Fax: 45 16 26 09 E-mail: marketing@karlstorz.dk Fax: 324055 Mobil: 554300 E-mail: nuukoff@greennet.gl Adresse: Postboks 809 3900 Nuuk