891 Arbejdsfastholdelse i praksis Anders Ingemann Larsen, Poul Wagner & Lene Munch-Petersen Denne artikel beskriver det konkrete samarbejde på en større virksomhed om arbejdsfastholdelse efter sygdom. Den beskriver i punktform forudsætningerne for et godt teamsamarbejde til gavn for patienterne. Men samtidig illustrerer artiklen, hvor hårfin balancen mellem fx patientens autonomi og krav på overholdelse af den lægelige tavshedspligt kan være, når den står over for kravet om tillidsfuldt samarbejde til gavn for patientens rehabilitering. I en leder for nylig i et arbejdsmeicinsk tidsskrift blev der gjort status på området arbejdsfastholdelse eller TTA (tilbage til arbejde) (1). Det blev fastslået, at vellykket TTA er karakteriseret ved tre elementer: at der er et godt link mellem arbejdspladsen og den læge, der tager vare på sygeomsbehandlingen, at man bestræber sig på at støtte og opmuntre patienten frem for at fastholde i et behandlingsbehov, at man bringer de involverede parter sammen. BIOGRAFI: Anders Ingemann Larsen er speciallæge i arbejdsmedicin, ph.d. og leder af Medical Centre, Novozymes A/S. Poul Wagner er speciallæge i almen medicin, og Lene Munch-Petersen er socialrådgiver. ANDERS INGEMANN LARSENS ADRESSE: Novozymes A/S, Krogshøjvej 32, 2880 Bagsværd. E-mail: ail@novozymes.com Hvilke delelementer, der præcist virker i den komplicerede rehabiliteringsproces, vides ikke. Meget rammende tales om en Black Box. I et systematisk review af den kvalitative litteratur på området (2) peges på: betydningen af og bevidstheden om det komplekse samspil mellem alle de involverede parter og ikke kun behandlende læge og dennes behandling af patienten tilstedeværelse af goodwill på arbejdspladsen betydningen af to nøglespillere, nemlig en person, der kan linke mellem behandlende læge og arbejdspladsen, og den nærmeste leder. Der er således fortsat brug for viden på området, og i Danmark og udlandet er mange interventionsundersøgelser i gang.
892 SOCIALMEDICIN Vi har årelang praktisk erfaring på området fra bedriftssundhedstjenestearbejde (BST) i Novo-gruppen, de sidste seks år i Novozymes. Vi har gjort os nogle erfaringer, som er i overensstemmelse med de synspunkter, der kom frem i lederen, og som, vi mener, kan formuleres mere praktisk orienteret. Da vi forestiller os, at andre kunne have interesse i at dele erfaringerne med os, vil vi her sammenfatte dem i nogle principper, som vi vel at mærke mener også kan være gangbare uden for en større arbejdsplads som Novozymes. Forinden vi opregner anbefalingerne, vil vi give en kort baggrundsbeskrivelse af den organisation, vi arbejder i. TTA & Novozymes Novozymes er en dansk bioteknologisk virksomhed, der i Danmark beskæftiger ca. 2.200 mennesker, heraf 700 specialarbejdere og faglærte (i produktion, lager og transport), 600 laboranter (i forsknings- og kontrollaboratorier) samt 900 akademikere og administrative medarbejdere i øvrigt. I 1992 formuleredes i Novo Nordisk en revalideringspolitik, der førtes videre også i Novozymes, der i 2000 udskiltes fra Novo Nordisk. Politikken udtrykker virksomhedens hensigt om at finde løsninger, hvor en medarbejder af helbredsmæssige grunde ikke kan udføre sit job, og fastslår, at løsninger dels skal give mening for både virksomhed og den syge, dels at begge parter skal medvirke til at finde løsninger, men også at en virksomhedsintern løsning ikke er en ret for den syge. Det er et ledelsesansvar at tage vare på medarbejderne i henhold til denne politik. Som støtte har lederen og den syge bl.a. læge og socialrådgiver (denne artikels forfattere), der arbejder i virksomheden, men under tavshedspligt og på et fagligt og upartisk grundlag. Igennem årene har incidensen af nye TTA-sager været påfaldende konstant, idet i størrelsesordenen 1% af medarbejderne hvert år har behov for rådgivning som følge af, at helbredsforringelse nødvendiggør særlige tiltag for at kompensere for den svigtende erhvervsevne. Vore arbejdsprincipper 10 gode råd 1) DET GÅR IKKE AF SIG SELV Dette her handler typisk om personer, der er under behandling (herunder på venteliste) i sundhedsvæsenet eller oven i købet anses for færdigbehandlede. Raskheden er ikke tilstrækkelig til at, personen kan arbejde normalt, eller sundhedsvæsenet har ikke sagt til personen, i hvilket omfang personen kan arbejde, og/eller arbejdspladsen kan ikke eller ved ikke, hvordan man kan rumme medarbejderen. Hvis ingen gør noget, sker der ingenting, eller rettere personen har stor risiko for at tabe først job og dernæst den resterhvervsevne, der står i vejen for at få førtidspension. Der er derfor handlepligt for de involverede. 2) TIDLIG INDSATS En tidlig indsats er alfa og omega. At være sygemeldt øger risikoen for at blive mere syg og at tabe troen på, at man bliver rask og kan arbejde igen. Det er veldokumenteret. Den der kan se, at det er tid at gøre noget, har derfor et ansvar hvad enten man er lægen på neurokirurgisk afdeling, der udskriver en rygpatient, den praktiserende læge, der forlænger sygemeldingen, eller patientens leder, der kan
893 have en oplevelse af ingenting at få at vide om, hvordan det går, ud over at modtage sygemeldingen og lægens attestering heraf. 3) SAMARBEJDE Enhver sag kan i og for sig løses af den syge, lederen, virksomhedens læge, patientens læge eller af kommunen, uden at der samarbejdes med andre. Eksempelvis kan lederen eller virksomheden fyre medarbejderen, patienten kan sige op, lægen kan langtidssygemelde, og kommunen kan til syvende og sidst tilkende pension; men det er jo ikke den slags løsninger, der er ønskværdige. Der skal altså etableres et samarbejde et link mellem parterne. Se nedenfor om det særlige samarbejde mellem sundhedsvæsenet og virksomheden. 4) FÆLLES MÅL Hvis der skal være nogen sandsynlighed for, at en sag kan få den bedste løsning, skal alle arbejde for den. Dette kommer heller ikke af sig selv: Fx kan man ikke vide, om alle arbejder efter samme mål, hvis man ikke husker at spørge hinanden om det billede, de har af løsningen, og den usikkerhed, der kan være. Man skal spørge i fællesskabet, så alle kan være forsikrede og trygge ved, at vejen er den rette. 5) FÆLLES FORSTÅELSE Et fælles mål opstår ikke af sig selv eller som et resultat af en kommando heller ikke hvis det er lægen, der autoritativt erklærer, hvad der er den rette vej. Der er mange, der kan bibringe processen relevant viden og gode forslag: Leder, medarbejder, tillidsmand, personalekonsulent foruden socialrådgiver og læge. Men ikke mindst når parterne taler sammen, kan kreativitet og positiv kritik føre frem til, at bæredygtige ideer fødes. Lægens indspil er naturligvis at forklare så meget om sygdommen, som det er nødvendigt for at begrunde de hensyn, der skal tages og de muligheder, der er. Med respekt for patientens samtykke naturligvis. Det er ikke nok, at lægen holder sig til råd om arbejdsplacering. En adækvat beskrivelse af sygdomstilstanden er med til at motivere og give forståelse hos de øvrige parter og genererer erfaringsmæssigt også endnu bedre forslag til løsninger (se redaktionel efterskrift, red.). 6) PATIENTENS FORVENTNINGER OG AKTIVE MEDVIRKEN Hvis ikke patienten»virkelig«tror på processen og de mål, der er sat op, er sandsynligheden for succes mindre. Der kan være flere bevidste og ubevidste grunde til, at medarbejderen er skeptisk eller forekommer at gemme sig bag symptomerne. Det kan også være, at patienten siger ja for at»behage«parterne, men inderst inde mener nej. Det er nødvendigt at finde ud af,»hvor man har«patienten, og at afdække og adressere de barrierer, der evt. står i vejen. Det kan være angst for smerter, stridspunkter med kolleger eller andre problemer hos patienten eller i dennes forhold til omverdenen. Hvis ikke processen kan flytte forventningerne og holdningerne, er det ikke muligt at ændre adfærden. En vej kan være at sætte kravene ned at gå mindre skridt hvis succes så kan bidrage til at løsne situationen op, bekræfte at vejen er farbar. Her kommer arbejdsprøvningen
894 SOCIALMEDICIN (se nedenfor) ind i billedet. Den realistiske opmuntring er et nøglepunkt i processen, både i form af psykologisk omsorg og ved, at den rummer information fra den erfarne læge eller socialrådgiver om, hvordan den slags plejer at gå. De har jo prøvet det før, men for patienten er sagen ny og unik. 7) VIRKSOMHEDENS FORVENTNINGER OG AKTIVE MEDVIRKEN Den nærmeste leder og kollegernes opmuntring og omsorg kan rykke en sag mere end piller og massage. Man kan være heldig, at det kommer af sig selv, at det bare er der; men man kan også gøre noget for at fremme det. Ikke mindst proaktivt ved at man i forvejen i virksomheden har gjort sig klart, hvilke forventninger der er til hinanden, når en kollega er i knibe.»gjort sig klart«er ikke bare, at der er en politik, som man kan vise frem, men også, at man har talt om den og taget den til sig. Selv når det er sket, vil der være grænser for, hvor langt man kan gå i en virksomhed, både i forhold til den tid, der skal til for at finde en løsning, og rækkevidden af de hensyn, der evt. skal tages. Den rummelighed, der er, kan oven i købet være afhængig af, hvem medarbejderen er. Den, der har været en loyal og god medarbejder i 25 år, får ikke altid samme behandling som kollegaen, der, før han blev langtidssyg, havde mandagsfredags-fravær eller var på tværs på anden måde. Det er ikke underligt eller entydigt forkasteligt, at der er den forskel, så udfordringen er at finde en værdig proces og løsning også for sidstnævnte medarbejder, en form for retssikkerhed. Det kan i praksis være, at lederen siger: at»jeps, vi vil gerne hjælpe dig, men vi vil være meget omhyggelige med at følge op på, at det, vi aftaler, følges til punkt og prikke«, og det kan så være ærligt at forklare, hvorfor man ikke kunne gå længere. Når planen er lagt, er det så også vigtigt, at lederen påtager sig at forklare kollegerne, hvilken beslutning der er taget, og hvad vilkårene er, så kollegers modvilje imødegås. 8) ARBEJDSPRØVNING OG DELVIS SYGEMELDING Arbejdsprøvning har to formål: Det ene er»diagnostisk«at finde ud af, hvor stor patientens arbejdsevne er; det andet er»terapeutisk«at fremme genoptræning og ikke mindst bekræfte personen i, at det rent faktisk er muligt at arbejde. Dette sidste er en vigtig facet, som dog også kan repræsentere en bivirkning ved arbejdsprøvning, nemlig når der er tale om en delvis sygemelding for at se, hvor meget der kan klares. Her kan arbejdsprøvningen hos nogen føre til bekræftelse af egen uformåen og hindre helbredelse. Vores første råd er derfor, at arbejdsprøvningen (og den delvise sygemelding) har en klar indikationsstilling. Der skal være en begrundelse og et mål med procedurerne. Det skal tillige være klart, hvad der prøves. Det kan være hensigtsmæssigt, at man i fællesskab opdeler de sædvanlige arbejdsopgaver i tre kategorier: De grønne opgaver forventes den syge at kunne udføre som vanligt; de gule kan han prøve sig frem i forhold til (evt. på bestemte betingelser); de røde er forbudte. Eksempelvis kan det for en patient, der er udskrevet efter opera-
895 tion for diskusprolaps, være tilladt at rundere i fabrikken og observere processerne; han kan måske tage del i prøvetagning, men kan ikke skifte tunge filterrammer. Ligeledes skal man være eksplicit på arbejdstiden. Hvis der ikke er faste rammer, men»du kan være her så meget, du kan«, så er risikoen, at medarbejderen på gode dage får belastet sig for meget, og så bliver han nødt til at være sygemeldt mere i de følgende dage og taber måske troen på, at det lykkes. Disse betragtninger er dækkende også for medarbejderen, der skal vende tilbage efter depression eller anden psykisk lidelse. Også her er faste rammer kritiske. Når arbejdstiden skal skrues op, skal det ske eksplicit, evt. samtidig med at forventningerne til den samlede performance holdes konstant. Alternativt kan man øge denne uden at øge arbejdstiden, således at man kun drejer på en knap ad gangen. Fra begyndelsen skal vilkårene for arbejdsprøvningen være nedskrevet, og efterfølgende skal man (helst medarbejderen selv) notere sig, hvordan det går i forhold til arbejdsevne, symptomer mv. Det kan danne udgangspunkt for opfølgning, både leder og medarbejder imellem, og når de øvrige parter involveres. Det kan være praktisk at udstyre patienten med en logbog. 9) SAMARBEJDE MELLEM VIRKSOMHED, SUNDHEDSVÆSEN OG KOMMUNE Hos os har vi samarbejde med sundhedsvæsenet inden for porten med de lægelige ressourcer, vi har. Sådan er det også i mange andre lande med veludbyggede lægebemandede BST-systemer, men i Danmark er forholdene meget forskellige. Dette er dog ikke nogen undskyldning for i den konkrete sag at give op. Måske kan den praktiserende læge eller den arbejdsmedicinske klinik i lokalområdet hjælpe. Enhver læge skal som det mindste, hvor det er relevant, tænke arbejdspladsen ind i behandlingsforløbet. Læger må forstå, at det er nødvendigt, at der tilvejebringes et minimum af lægelige oplysninger, for at virksomheden kan forestå en god proces. Ligeledes skal lægen vide, at hvis man ikke vil medvirke, skader man i sidste instans sin patient. Endelig gælder det, at der er grænser for den tålmodighed, der kan være på en arbejdsplads, og dette må lægen vide og respektere. Virksomhederne må tilsvarende indse, at de ikke kan få alt at vide, og at læger ikke altid kan forudse, hvilken vej det vil gå med den konkrete sygdom og hvornår. Parterne må i fællesskab og fleksibilitet respektere den lægelige tavshedspligt. (Se redaktionel efterskrift, red.). I forhold til samarbejdet mellem virksomhed og kommunen kan og skal de kommunale opfølgningsregler for langtidssygemeldte tænkes ind i virksomhedens indsats over for sygemeldte medarbejdere. Når arbejdsprøvning iværksættes, typisk i forbindelse med en delvis sygemelding og som led i tilbagevenden til arbejde, kan kommunen kontaktes, se pkt. 10. Kommuner, der lever op til opfølg-
896 SOCIALMEDICIN ningsreglerne, vil allerede omkring 8 ugers sygemelding kontakte virksomheden for et samarbejde typisk på baggrund af lægeattest LÆ 255 om muligheden for at varetage et arbejde. Såfremt det tidligt formodes, at den langtidssygemeldte vil have brug for revalidering eller førtidspensionering, er kommunens deltagelse i opfølgningsarbejdet af afgørende betydning. Hvis parterne ser det som en fælles opgave at hjælpe patienten og handler derefter, kan man komme langt til alles bedste! 10) RUNDBORDSSAMTALE Denne nævner vi til sidst, da der skal være et sted, hvor trådene samles. Rundbordssamtalen er det sted, hvor der tages vare på alle de forhold, der er nævnt ovenfor, både praktisk og i forhold til de vanskelige ting, som når det må konstateres, at planen ikke gik i praksis, når den syge taber modet osv. Det er stedet, hvor man i fællesskab kan få gode ideer og gøre væsentlige erkendelser. Når det går godt, kan man fejre det og tage afsæt til nye mål. Vores spilleregler for rundbordssamtalen svarer til anbefalingerne, der stammer fra det såkaldte Vejen-Brørupprojekt (3): Parterne skal på forhånd kende spillereglerne, formålet osv. Der skal være en»neutral«mødeleder. Parterne skal være velforberedte og have mandat, så de kan give modspil på nye oplysninger. Patienten er i centrum: Denne skal være med på, hvad der foregår, og der skal tales med respekt for de følelser, patienten har. Det skal være klart, hvad mødets formål er, og hvad der besluttes. Der skal være åbenhed for de tanker og bekymringer, der kan være. Deltagerne er, foruden patienten og dennes leder, fx tillidsrepræsentant, personaleafdelingen, læge/socialrådgiver, pårørende eller en repræsentant fra kommunen. Konklusion Vi ved, at rammerne for TTA-indsatsen er anderledes, hvor der er tale om mindre virksomheder uden støtte fra velbemandet BST eller lignende. Ikke desto mindre håber vi, at ovennævnte principper kan være til inspiration for fx den alment praktiserede læge eller speciallægen således, at han kan påtage sig en (endnu mere) aktiv rolle i forhold til ikke bare patientens sygdom, men også generhvervelsen af arbejdsevnen og dermed fastholdelse af arbejdet. Med nyt format for erklæringer om uarbejdsdygtighed og med mulighed for at erholde honorar for deltagelse i fx rundbordssamtaler er der redskaber for hånden. Vi håber, at artiklen kan inspirere lægen til at benytte disse redskaber. Taksigelser Tak til overlæge Jørgen Riis Jepsen, Arbejdsmedicinsk afdeling Sydvestjysk Sygehus, 6700 Esbjerg, for inspirerende og kritiske kommentarer! Interessekonflikt: Forfatterne er ansat i Novozymes A/S.
897 LITTERATUR 1. Loisel P. Intervention for return to work what is really effective? Scand J Work Environ Health 2005; 31: 245 7. 2. MacEachen E, Clarke J, Franche R-L, Irvin E. Systematic review of the qualitative literature on return to work after injury. Scand J Work Environ Health 2006; 32: 257 69. 3. Pedersen B, Jacobsen HH, Lau KL. Rundbordssamtalen. København: Frydenlund, 2000. 2) sker til brug for forskning med den pågældende persons samtykke eller 3) er nødvendig for at afværge risici af den karakter, som er nævnt i 4, stk. 1. Stk. 3. Arbejdsgiveren må ikke anmode om eller modtage og gøre brug af fuldmagt til indhentning af helbredsoplysninger. Redaktionel efterskrift Det beskrevne samarbejde forfølger på rosværdig vis den gode intention om at hjælpe patienten til den individuelt bedste løsning og at samarbejde om rehabilitering til størst mulig erhvervsmæssig genplacering. Et par af rådene, se redaktionelle kommentarer i artiklen, kan opfattes som værende på kant med den lægelige tavshedspligt. Vi har derfor forelagt artiklen for praktiserende læge Kresten Nielsen, konsulent i Lægeforeningens Attestudvalg, som præciserer og kommenterer formelle regelsæt fra Lov om brug af helbredsoplysninger mv. på arbejdsmarkedet: Kapitel VII Tavshedspligt m.v. 11. Læger, klinikker, laboratorier, offentlige myndigheder m.v. må ikke videregive helbredsoplysninger omfattet af denne lov til andre end den person, som oplysningerne angår, jf. dog stk. 2. Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan dog ske, i det omfang det er nødvendigt for at opfylde formålet. Det er endvidere en betingelse, at videregivelsen: 1) følger af anden særlig lov eller bestemmelser fastsat med hjemmel heri, Læger må således ikke give helbredsoplysninger til en arbejdsgiver, og efter stk. 3 må arbejdsgiveren heller ikke anmode om eller modtage og gøre brug af fuldmagt til indhentning af helbredsoplysninger. Når lægen som beskrevet i punkt 5»forklarer så meget om sygdommen, som det er nødvendigt«, skal det ske under hensyn til gældende regler. Tilføjelsen»Med respekt for patientens samtykke naturligvis«hjælper formelt ikke noget som helst, for der må ikke indhentes eller gøres brug af en sådan accept fra patientens side ( 11, stk. 3 i loven). Der kan tilsvarende være et problem med oplysningen i punkt 9:»Læger må forstå, at det er nødvendigt, at der tilvejebringes et minimum af lægelige oplysninger.«det kan tilføjes, at den nye Lægeerklæring om uarbejdsdygtighed, som fremkom ved ændring af dagpengeloven 1. juli 2005, netop indeholder med fed skrift følgende: Der anføres ikke diagnoser eller andre specifikke helbredsoplysninger. Blanketten er godkendt af Arbejdsmarkedsstyrelsen, og dens anvendelse fremgår af sygedagpengeloven.