ADHD hos voksne Af Torsten Bjørn Jacobsen, speciallægekonsulent, ph.d., Direktoratet for Kriminalforsorgen, Københavns Fængsler. Formand for Dansk Psykiatrisk Selskabs Udvalg for udarbejdelse af retningslinjer for udredning og behandling af ADHD hos voksne Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS) nedsatte i november 2011 et udvalg, der har til opgave at udarbejde retningslinier for udredning og behandling af Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) hos voksne. At selskabet har taget dette initiativ, er på mange måder naturligt. DPS har tidligere medvirket til, at der er udarbejdet referenceprogrammer for behandling af skizofreni (2005), angst (2007) og depression (2007) i samarbejde med Sundhedsstyrelsen og andre videnskabelige selskaber. Heldigvis behøver vi i udvalget ikke at begynde helt forfra. Der foreligger nemlig allerede et referenceprogram for ADHD hos børn og unge (2008), udarbejdet af Børne- og Ungdoms Psykiatrisk Selskab. 1 Referenceprogrammet er under revision i øjeblikket. Tilbage står spørgsmålet: Hvorfor er der brug for retningslinier for udredning og behandling af ADHD hos voksne? Ja, svaret giver vel i virkeligheden sig selv. Der vil altid være behov for klare retningslinier for, hvordan man stiller diagnosen og behandler en given sygdom. Det er også vigtigt at have retningslinier for kvaliteten af udredningen og kvaliteten af den efterfølgende behandling. Der skal eksempelvis være en fornuftig afvejning af virkning og bivirkninger. Der er da heller ingen, der nogensinde har sat spørgsmålstegn ved behovet for præcise retningslinier for eksempelvis behandling af kræft eller hjerte-kar-sygdomme. Eller for andre psykiske lidelser for den sags skyld. Hvorfor er det så ikke så helt enkelt med ADHD? Der er i hvert fald noget særegent ved diagnosen. Fra tid til anden bliver der ligefrem sat spørgsmålstegn ved, om der er tale om en egentlig diagnose. I diverse medier kan man læse, at ADHD blot skyldes folkeskolens og børnehavernes manglende evne til at udfordre de motorisk aktive drenge, eller at forklaringen er det post-moderne samfunds forkærlighed for meningsløs egalitet: Forældre og børn er blevet hinandens venner, ingen tager ansvar og opdrager. Diagnosens validitet Som stort set alle psykiatriske diagnoser bygger ADHD-diagnosen på nogle operationelle kriterier. Løsrevet fra sammenhængen kan mange af disse virke hverdagsagtige og nærmest komiske. Hvem bliver ikke lidt uopmærksom, når ægtefællen endnu engang kommer med den samme opsang så kan det være svært at koncentrere sig om, hvad der bliver sagt. Eller hvem udsætter eller undgår ikke opgaver, der kræver overvejelser: Mañana! 2 0 B e s t P r a c t i c e s e p t e m b e r 2 0 1 2
Det kan dog lade sig gøre at adskille personer, hvor disse symptomer ikke er meget situationsbundede og forbigående, fra egentlige ADHD-patienter. ADHDpatienter har lige siden barndommen haft betydelige vanskeligheder i flere situationer: Hjemme, i skole, på arbejde eller i fritiden. Studier har tydeligt vist, at ADHD-patienter adskiller sig fra matchede kontroller på en lang række områder. Specielt skal det fremhæves, at langt over halvdelen har en familieanamnese med ADHD blandt deres helt nære slægtninge. ADHD opfylder de krav, vi i dag stiller til andre psykiatriske diagnoser. Der er naturligvis visse problemer som for eksempel overlap af symptomer til andre diagnoser og meget forskellig prognose trods tilsyneladende ens symptomer. Det er imidlertid udbredt i hele lægevidenskaben. Kriterierne er med andre ord ikke perfekte, men de duer. ADHD er således en diagnose også hos voksne. Epidemiologi Den svenske børne- og ungdomspsykiater Christoffer Gillberg anslog, at 1,5% af en årgang opfyldte kriterierne for DAMP. F90.0 Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed som svarer til ADHD kombineret type i DSM skønnes at omfatte 1-2% af en årgang. Andelen stiger til 3-5%, når de bredere DSM-kriterier anvendes. Disse tal svinger noget fra land til land, mellem etniske grupper og afhængig af, hvordan tallene er opgjort. Der er en tendens til, at forskellene er mindre i rent epidemiologiske undersøgelser, hvor befolkningsgrupper undersøges systematisk. En stor del af dem, der har ADHD som børn, vil som voksne fortsat have symptomer i større eller mindre grad. Det anslås, at to tredjedele vil fortsætte med have problemer. Symptomerne forandrer sig dog noget, og især hyperaktivitet bliver mindre synlig. De planlægningsmæssige gener betyder relativt mere. B e s t P r a c t i c e s e p t e m b e r 2 0 1 2 2 1
Morgenavisen Jyllands-Posten har i flere artikler i efteråret 2011 skrevet, at omkring 80.000 voksne danskere skal behandles med ADHD-medicin. Dette tal er ikke urealistisk set i forhold til ovennævnte data. Omvendt er tallet naturligvis meget højt i forhold til de knap 10.000 voksne danskere, der ifølge Lægemiddelstyrelsen var i medicinsk behandling for ADHD i 2010. ADHD komorbiditet og kriminalitet Et studie undersøgte to grupper af unge. Den ene gruppe bestod af 22-årige personer diagnosticeret med ADHD i barnealderen. Kontrolgruppen omfattede 22-årige, der ikke havde fået en ADHD-diagnose. Studiet fandt en øget tendens til misbrug, anti - social adfærd, øget kriminalitetsrate og kortere uddannelsesniveau blandt de 22-årige, der var diagnosticeret med ADHD. 2 En dansk registerundersøgelse har ligeledes vist en sammenhæng mellem ADHD og kriminalitet, hvor børn med ADHD viste sig at have en højere risiko. Hvor almindelige børn har en risiko på 2% for at blive dømt for kriminalitet, havde børn med ADHD en risiko på helt op til 47%. 3 I Sverige har man undersøgt 315 indsatte i Norrtälje Fængslet for ADHD. 4 Prævalensen af ADHD blandt afsonere var på 40%. Alle, der blev diagnosticeret med ADHD, var samtidig stofmisbrugere, hvor amfetamin var det mest brugte stof. Udover den høje skønnede udbredelse af ADHD havde mange indsatte andre psykiske lidelser, herunder angstlidelser, personlighedsforstyrrelser og adfærdsforstyrrelser. For sidstnævnte forstyrrelser kan der være tale om et vist symptomoverlap med ADHD. Det er derfor måske ikke helt rigtigt at tale om komorbiditet. Komorbiditet og kosyndromalitet synes dog at være fremtrædende ved ADHD. Angst, depression, misbrug, OCD og Tourettes syndrom er de hyppigste. Mere end 75% af alle ADHD-patienter rapporteres at have én eller flere komorbide tilstande. Et fænomen, der genfindes i befolkningsundersøgelser. Det er altså ikke udtryk for, at personer, der søger læge, oftere har flere sygdomme. Personer, der deltager i befolkningsundersøgelser, er udvalgt tilfældigt. Resultatet er derfor udtryk for, at tilstandene reelt forekommer hyppigt sammen. Behandling Det første forsøg på behandling af ADHD-lignende symptomer fandt sted i 1937 og tilskrives børnelægen Charles Bradley. Han brugte formentlig amfetamin. Det havde en slående positiv effekt. Siden har amfetamin eller amfetaminlignende stoffer gradvist vundet indpas. Behandlingen er dog ikke godkendt til brug hos voksne. Flere præparater er imidlertid godkendt til fortsættelse af behandling hos voksne, der er diagnosticeret og behandlet som børn. Skal man som læge påbegynde behandling af en voksen, der ikke tidligere er behandlet, bliver det derfor på såkaldt off label -indikation. Tilskuddet til den medicinske behandling er klausuleret. Det vil sige, at det er betinget af, at ordinationen udgår fra relevant speciallæge eller sygehusafdeling. Ydermere skal effekten dokumenteres methylphenidat er førstevalg, andre præparater kan først ordineres efterfølgende eller ved risiko for misbrug (atomoxetin). I de engelske guidelines er medicinsk behandling førstevalg hos voksne. 5 Hos børn derimod er medicinsk behandling kun førstevalg ved svære symptomer. Den medicinske intervention har også stort fokus i den offentlige debat herhjemme. Den må dog aldrig stå alene hverken hos børn, unge eller voksne. n 2 2 B e s t P r a c t i c e s e p t e m b e r 2 0 1 2
H ISTORIEN BA G A D H D I 1902 beskrev den engelske børnelæge George F. Still 6 en gruppe børn, der havde meget svært ved at koncentrere sig og havde problemer med selvkontrol. Still mente, at dette skyldtes en moralsk defekt, der ikke alene kunne tilskrives miljømæssige årsager. Mange mener, at Still i virkeligheden beskrev det syndrom, vi i dag kender som ADHD. Siden er der anvendt flere forskellige betegnelser. Minimal Brain Dysfunction, Minimal Brain Damage (MBD) og Deficit in Attention, Motor control and Perception (DAMP) er nogle. I Sverige og Danmark har børnepsykiater Christopher Gillbergs 7 beskrivelse af DAMP - diagnosen været betydningsfuld og blev anvendt op gennem 1980 erne. Begrebet ADHD er en amerikansk betegnelse, som blev taget i brug i USA i slutningen af 1960 erne og videreudviklet op gennem 1970 - erne samtidig med revisionen af det amerikanske diagnosesystem DSM. Den amerikanske psykiater Paul H. Wender påpegede tidligt, at tilstanden fortsatte ind i voksenalderen. Og i 1987 kom ADHD med som voksendiagnose i DSM-III. I Danmark anvender vi WHOs klassifikation ICD. Her blev DAMP-diagnosen først i 1994 afløst af en række diagnoser i ICD-10. ICD-10 klassifikationen spreder ADHD over numrene: F90.0 Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed. F90.1 Hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse. F98.8. Andre adfærdsmæssige forstyrrelser herunder forstyrrelse af opmærksomhed uden hyperaktivitet. ADHD er i DSM-IV et samlet syndrom med tre undergrupper: Der er personer med overvejende impuls og hyperaktivitetsforstyrrelser, med overvejende opmærksomhedsforstyrrelse samt en kombineret type. Forskellen mellem ICD-10 og DSM IV er ikke stor. Det er grundlæggende tale om de samme operationelle kriterier. Overensstemmelsen mellem de to systemer er størst ved den kombinerede type, mens personer med opmærksomhedsforstyrrelser uden hyperaktivitet er mindre betonet i ICD-10. Der er også forskel på antallet af situationer, hvor symptomerne forekommer i ICD-10 kræves det for eksempel, at symptomerne skal forekomme i undersøgelsessituationen, hvilket ikke kræves i DSM-IV. DSM- IV rummer også mulighed for at anføre partiel remission for unge og voksne, der tidligere har haft et fuldt ADHD-syndrom, men ikke længere opfylder kriterierne fuldt ud. Vigtigst af alt er, at DSM-kriterierne i højere grad har været brugt i forskningsmæssige sammenhænge, end tilfældet er med ICD. B e s t P r a c t i c e s e p t e m b e r 2 0 1 2 2 3
KONKLUSION Hvis man i stedet for at spørge, om der er behov for retningslinier for udredning og behandling af ADHD hos voksne nu spurgte: Er det vigtigt at have retningslinier for behandling af en hyppig lidelse med høj forekomst af komplikationer som psykiatrisk komorbiditet, misbrug, dårlig social tilpasning og kriminalitet? Dertil kommer den medicinske behandlings misbrugspotentiale. Det er således tale om en tilstand, som både med og uden behandling er forbundet med en helbredsmæssig risiko, store omkostninger for den enkelte og for samfundet. Så jo, der er et stort behov for retningslinier. Patienter med mistanke om ADHD skal undersøges tilbundsgående, så vi korrekt udvælger dem, der skal behandles. Referencer 1. www.bupnet.dk 2. Rasmussen P, Gillberg C. Natural outcome of ADHD with developmental coordination disorder at age 22 years: a controlled, longitudinal, community-based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000 Nov;39 (11):1424-1431. 3. Dalsgaard S. Long-term psychiatric and criminality outcome of children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, Ph.D. thesis, 2002. 4. Ginsberg Y, Hirvikoski T, Lindefors N. Attention Deficit Hyperactivity Dis - order (ADHD) among longer-term prison inmates is a prevalent, persistent and disabling disorder. BMC Psychiatry 2010 Dec 22;10:112. 5. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults, National Clinical Practice Guideline Number 72, National Institute for Health & Clinical Excellence. 6. Still GF. Some abnormal psychical conditions in children. Lancet 1902; 1:1008 1012,1077-1082. 7. Gillberg C, Carlström G, Rasmussen P, Hyperkinetic disorders in sevenyear-old children with perceptual, motor and attentional deficits. J Child Psychol Psychiatry 1983;Apr;24(2):233-246. 2 4 B e s t P r a c t i c e s e p t e m b e r 2 0 1 2