Shared decision making: fælles beslutning i fysioterapipraksis om Hvornår nok er nok - en workshop

Shared decision making: fælles beslutning i fysioterapipraksis om Hvornår nok er nok - en workshop Hans Lund lektor og studieleder, Syddansk Universitet professor, Høgskolen i Bergen

EBP At det vi tilbyder vore patienter er evidensbaseret er vi alle enige om!

EBP, dvs... De professionelles kompetencer Evidensen Omgivelser Borgerens værdier og præferencer

... men vi er udfordret på EBP! Hvordan kommer vi fra de videnskabelige resultater til en konkret praksis? Vi har originale studier, vi har systematiske reviews, vi har kliniske retningslinjer, vi har...! Men det er ligesom det ikke er nok!

Glasziou & Haynes 2005

Forskning og Praksis Forskning Praksis

Forskning Forskerne: 1. Originale studier 2. Systematiske oversigtsartikler 3. Deltagelse i Clinical Guidelines

Forskning og Praksis Forskning Praksis

Praksis Praktikerne: 1. Kende til videnskabelige metoder 2. Pege på relevante forskningsemner 3. Deltagelse i Clinical Guidelines

Forskning og Praksis Forskning Praksis

Forskning og Praksis Forskning Praksis

Forskning og Praksis Mødet Forskning Praksis

Mødet Mødet koblingen mellem Ø patientens værdier, præferencer og forudsætninger og Ø den professionelles viden, færdigheder, kommunikationsevner og empati

Vi bør fokusere mere på... De professionelles kompetencer Evidensen Omgivelser Borgerens værdier og præferencer

Vi bør fokusere mere på... Det kaldes også SHARED DECISION MAKING De professionelles kompetencer eller Evidensen Fælles beslutningstagning Omgivelser Borgerens værdier og præferencer

Exempel Hvad er vigtigst at måle ved kliniske undersøgelser af personer med reumatoid artritis (RA)? 1. Smerte 2. Funktion

Exempel I 2002 blev personer med RA inviteret med i OMERACT. De svarede: TRÆTHED

Exempel Desværre viste et studie fra 2016 at I 2002 blev personer med RA inviteret med i OMERACT. De svarede: TRÆTHED som effektmål ikke bliver anvendt mere i 2015 end i 2005 (Kilic 2016) TRÆTHED

Modificeret af Victor Montori (Mayo Clinic, USA) fra Charles 1997 Involvering af patienten Tilgange Paternalistisk (formynderisk) Den professionelle som den perfekte agent Fælles beslutningsproces Informeret beslutningsproces Retning og mængde af information om mulige valg Professionel borger Professionel borger Prof Borger Prof Borger Retningen af information vedr. værdier og præferencer Professionel borger Professionel borger Prof Borger Prof Borger Overvejelser Professionel Professionel Prof & Borger Borger Beslutningstager Professionel Professionel Prof & Borger Borger Stemmer med EBP principper? Nej Ja Ja Ja

Salzburg Statement I December 2010, deltog 58 personer fra 18 forskellige lande i et verdensdækkende seminar i Salzburg for at diskutere den rolle patienten kunne og skulle spille i relation til helbredsrelaterede beslutninger. Underskriverne blev enige om en erklæring som opfordrer patienter og professionelle til at arbejde sammen om helbred og sundhed.

Salzburg Statement (I) Vi opfordrer professionelle til at: ü Anerkende deres etiske forpligtigelse til at dele vigtige beslutninger med patienterne ü Stimulere til en to-vejs flow af informationer og opmuntre patienter til at stille spørgsmål, forklare deres situation og udtrykke deres personlige præferencer. ü Tilvejebringe nøjagtig viden omkring valgmuligheder og usikkerhederne, fordelene og bivirkningerne ved behandling i overensstemmelse med den bedste måde at formidle risici. ü Skræddersy information til individuelle patienters behov og tillade dem tilstrækkelig tid til at overveje deres muligheder. ü Anerkende at de fleste beslutninger ikke behøver at blive taget med det samme og tilbyde patienten og dennes pårørende støtte og hjælp til at nå en beslutning.

Salzburg Statement (II) Vi opfordrer professionelle, forskere, redaktører, journalister og andre til at: ü Sikre at den information de viderebringer er klar, evidens-baseret og opdateret og at der er redegjort for eventuelle interessekonflikter. Vi opfordrer patienter til at: ü Gøre rede for deres bekymringer, spørgsmål og det som er vigtigt for dem. ü Anerkende at de har ret til at være ligeværdige partnere i behandlingen af dem ü Opsøge og anvende sundhedsinformation af høj kvalitet Vi opfordrer beslutningstagere til at: ü Vedtage politiker som opmuntrer til shared decision making, inklusiv dets redskaber som stimuli til forbedring af praksis. ü Forberede lovgivning om informeret samtykke som understøtter udviklingen af færdigheder og redskaber relevant for shared decision making.

EVIDENSEN Shared decision-making er effektiv: ü Patienterne opnår en større viden og dermed forståelse for deres situation ü Patienterne får en mere korrekt forståelse for de forskellige risici ü Større tryghed i beslutningsprocessen ü Højere grad af deltagelse ü Færre vælger højrisikofyldte indsatser som fx kirurgi ü Bedre adfærd (adfærd der mindsker risiko) ü Bedre udnyttelse af de offentlige ydelser Stacey 2014, Murray 2005, O Connor 2009, Picker Institute Europe 2010

Borgerens værdier og præferencer Værdier og Præferencer er overordnede begreber som dækker over borgerens perspektiver, overbevisning, forventninger og mål. Eller: værdier og præferencer dækker over den proces som en borger bruger når fordele og ulemper, omkostninger, begrænsninger og besværligheder vejes mod hinanden inden en beslutning træffes. Ved at anvende begge begreber dækkes alle aspekter bedst muligt.

Equipoise Fælles beslutningstagning er afgørende i situationer hvor vi IKKE kender det RIGTIGE svar. Det vil sige: der er flere tilsyneladende ligeværdige - muligheder at vælge imellem. En af de muligheder der er at vælge er også at gøre INGENTING eller blot bevare status quo.

Fælles beslutningstagning indeholder følgende elementer 1. Definer og forklar borgerens problem 2. Præsenter alle valgmuligheder 3. Diskuter fordele, ulemper og omkostninger ved alle valg 4. Afklar og beskriv borgerens værdier og præferencer 5. Diskuter borgerens ressourcer og tiltro til egne evner 6. Præsenter evidensen, dvs. hvad vi ved, og formuler anbefalinger 7. Tjek og tydeliggør borgerens forståelse 8. Foretag eller eksplicit udskyd en beslutning 9. Arranger en senere opfølgning

2 slags ekspertise Den professionelles ekspertise Identificere behovet (stille diagnosen) Forstå årsagssammenhæng bagved Kender prognosen Kender de forskellige rehabiliteringstilbud Kender den sandsynlige effekt Borgerens ekspertise Erfaringer med funktionsevnetab Kender de sociale vilkår Holdning til risici Værdier Præferencer

2 slags ekspertise Den professionelles ekspertise Identificere behovet (stille diagnosen) Forstå årsagssammenhæng bagved Kender prognosen Kender de forskellige rehabiliteringstilbud Kender den sandsynlige effekt Den professionelle skylder borgeren at samle og formidle sin ekspertise på en letforståelig og praktisk måde Borgerens ekspertise Erfaringer med funktionsevnetab Kender de sociale vilkår Holdning til risici Værdier Præferencer Borgeren skylder at dele sine værdier og præferencer og synliggøre sine sociale vilkår

Mødet ved SDM Beslutningsstøtteværktøj ü Valgmuligheder ü Evidensen ü Fordele og ulemper ü Professionel kompetence ü osv. Værdier Præferencer Forudsætninger Sociale vilkår osv.

Beslutningsstøtteværktøjer (Decision aids) FORM: ü En enkelt side med oplysninger ü Plastickort med figurer og tal ü Folder ü Video ü Interaktiv hjemmeside ü Osv.

Beslutningsstøtteværktøjer (Decision aids) INDHOLD: ü En beskrivelse af funktionsevnen / tilstanden ü Den sandsynlige prognose med rehabilitering og uden rehabilitering ü De forskellige valgmuligheder når det gælder de professionelles indsats og borgerens egen-indsats, samt de sandsynlige udfald. ü Hvad ved vi fra videnskabelige undersøgelser og hvad ved vi ikke ü Tydelig beskrivelse / illustration af mulige bivirkninger ved de forskellige indsatser ü Beskrivelser eller andet som kan hjælpe borgeren til at tydeliggøre sine præferencer ü Hvem der udarbejdet værktøjet samt kilder

EKSEMPEL

EKSEMPEL

Barrierer og fasilitatorer fra de professionelles perspektiv HÆMMENDE FAKTORER / BARRIERER Der er ikke tid nok / vi har for travlt De professionelle mener ikke SDM passer til denne type af problem De professionelle mener ikke SDM passer til denne type af borger FREMMENDE FAKTORER / FASILITATORER De professionelles motivation for SDM De professionelles forventning om bedre effekt hvis SDM anvendes De professionelles forventning om at behandlingsprocessen forbedres hvis SDM anvendes FRA: Barriers and facilitators to implementing shared decision- making in clinical practice: Update of a systematic review of health professionals perceptions. France Legare, Stephane Ratte, Karine Gravel, Ian D. Graham. Patient Education and Counseling 73 (2008) 526 535

Barrierer og fasilitatorer fra borgerens perspektiv Hovedbudskabet til de professionelle: Pas på ikke på forhånd at antage at netop denne type af patienter, problem eller personligheder ikke vil kunne gennemføre SDM. De professionelle ville opnå meget ved blot at stille et spørgsmål til borgeren: Hvilken rolle ønsker du at spille i beslutningen om din behandling? FRA: Barriers and facilitators to implementing shared decision- making in clinical practice: Update of a systematic review of health professionals perceptions. France Legare, Stephane Ratte, Karine Gravel, Ian D. Graham. Patient Education and Counseling 73 (2008) 526 535

Barrierer og fasilitatorer fra borgerens perspektiv Resultaterne fra dette review indikerer at patienterne ikke KAN deltage i SDM, snarere end de ikke VIL. Patienterne behøver BÅDE viden og magt for at kunne deltage i SDM. Viden er ikke tilstrækkeligt og magt er svært at opnå. FRA: Joseph- Williams et al. A systematic review and thematic synthesis of patient- reported barriers and facilitators to shared decision making. Patient Education and Counseling 94 (2014) 291 309

SDM er en kompleks proces Forstår de professionelle de sociale og kulturelle forhold bag patientens værdier og præferencer? Har de professionelle patientens tillid og fortrolighed? Har de professionelle kompetence til at gennemføre SDM? Er kommunikationen mellem de professionelle, patienten og de nærmeste patientcentreret? SDM Har patienten eller dennes nærmeste forudsætninger for at kunne deltage i SDM? Er de oplysninger som viderebringes til patienten af god nok kvalitet? Er der overensstemmelse mellem patientens ønsker om involvering og den faktiske involvering? Fra: Dy et al. Social Science & Medicine 74 (2012) 582-587

Eksempel Hvornår kan en idrætsudøver vende tilbage til sin sport? Denne beslutning træffes på baggrund af 3 forskellige input. Fysioterapeuten Idrætsudøveren Træneren 1. Vurderer helbredstilstanden 2. Råd vedr. de forskellige valgmuligheder 3. Råd vedr. mulige konsekvenser af at vende tilbage til sport Ovenstående er baseret på: Idrætsudøverens beslutning bygger på 1. Viden om aktuelle helbredstilstand 2. Egen afvejning af fordele og ulemper 3. Værdier og præferencer når det gælder det at løbe en risiko 4. Værdier og præferencer når det gælder vigtigheden af at vende tilbage til sin sport 5. Idrætsudøverens kontekst (medie-pres, sponsoraftaler, medspillere og holdets situation osv) Træneren vurderer idrætsudøverens evne til at vende tilbage ud fra følgende: 1. Specifikke standarder 2. Kommende konkurrencer 3. Hvor meget træning idrætsudøveren har deltaget i 4. Idrætsudøverens fremgang i behandlingen 5. Viden om den aktuelle helbredstilstand

OPGAVE Diskuter hvordan beslutning om at vende tilbage til sport vil blive hvis 1. Beslutningen er baseret på en paternalistisk beslutningsproces 2. Beslutningen er baseret på en informeret beslutningsproces 3. Beslutningen er baseret på en shared decision making proces. Sportsudøver og træner kan fint byttes ud med murer/skolelærer og mester/skoleinspektør

SKABELON FOR BESLUTNINGSVÆRKTØJ Hvem er mål- gruppen? 1. Tidskrav 2. Omkostninger ad 1. ad 2. Mål for fysioterapi? 3. Hvem skal involveres ad 3. 1. ad 1. ad 1. ad 1. Mulige indsat- ser for at nå målet 2. 3. 4. Evidens en for de valgte indsats er ad 2. ad 3. ad 4. FOR- DELE ad 2. ad 3. ad 4. ULEM- PER ad 2. ad 3. ad 4. 5. ad 5. ad 5. ad 5.

OPGAVE 1. Gå sammen to og to 2. Vælg en patient type-case I kender begge to 3. Udarbejd et BESLUTNINGSVÆRKTØJ for denne case 4. Derefter diskuterer vi i plenum 1, 2 eller 3 beslutningsværktøjer.