Igangsættelse af fødsel ved høj fødselsvægt en kritisk gennemgang af centrale arbejder - Igangsættelse af fødsel ved store fostre angives næsten alle steder at have vist sig uhensigtsmæssig (Sanchez-Ramos 2002). I et helt nyt arbejde (Caughey AB 2006) kritiseres imidlertid, at mange retrospektive opgørelser af igangsættelse af fødsel er foretaget på en videnskabelig ubalanceret måde, som ikke ligeligt afspejler fordele og ulemper ved de sammenlignede metoder. Oftest har man nemlig sammenlignet udkommet af igangsættelse af fødsel med resultatet af spontan fødsel, når den indtrådte samme dag. Derved kommer alene ulemperne ved igangsættelse til at fremgå, mens fordelen: at graviditetslængde blev afkortet, så man undgik, at fostrene blev endnu større, ikke blev afspejlet på en fair måde. I deres egen retrospektive opgørelse sammenlignede Caughey et al. (2006) resultaterne efter igangsættelse med resultaterne efter ekspekterende afventen af spontan fødsel - og korrigeret for confounders. De fandt: 1. at sectiofrekvensen stiger signifikant med gestationsalderen - og / men 2. at sectiofrekvensen ikke ændredes ved igangsættelse af fødsel sml med spontan fødsel med samme gestationsalder. I overensstemmelse hermed har man også i det største randomiserede studie af igangsættelse af fødsel med stående vand (Hannah M 1992) fundet, at systematisk igangsættelse af fødsel ved 41 uger sænkede kejsersnitfrekvensen i forhold til en ekspekterende holdning. Opfattelsen af, at igangsættelse af fødsel ved store fostre skulle være uhensigtsmæssig, har manifesteret sig i en nylig meta-analyse (Sanchez-Ramos L 2002) af eksisterende studier. Inspireret af Caugheys et als (2006) kritik har vi fundet det rimeligt at diskutere emnet med udgangspunkt i en kritisk vurdering af Sanchez-Ramos et als (2002) sammenfattende meta-analyse. Der er tale om en metaanalyse, hvor arbejderne er omhyggeligt udvalgt efter alle Cochranes og meta-analyse videnskabens metoderegler med systematisk opsøgning af tilgængelige studier via databaser og på grundlag af systematiske indholdskriterier. Vi har her indskrænket os til en kritisk diskussion af arbejderne med udgangspunkt i, om arbejdernes metode er egnet til at belyse det foreliggende emne. Det første og væsentligste kriterium er selvfølgelig, om undersøgelserne muliggør en sammenligning af fordele og ulemper ved igangsættelse af fødsel ved store fostre i sammenligning med afventen af spontan fødsel. Retrospektive undersøgelser, der er udvalgt i en population med helt samme udkomme ( f. eks samme fødselsvægt) fremhæver kun ulemperne ved igangsættelse og muliggør ikke en analyse af mulige fordele: at en fremskyndet fødsel indebærer, at graviditetslængden afkortes, og at fostervægten derfor bliver mindre. Og både gestationsalder og fostervægt er relaterede til øgede komplikationsrater, f. eks højere sectiofrekvens, øget risiko for skulderdystoci mm (Anne Poulsgaaard Lidegaard 2003). Studierne ( se bilaget for oversigt) : Johansen 1987, Larsen 1991, Bars 1984, Friesen 1995, Wojtasinska 2000 er alle udvalgt efter børnenes vægt ved fødslen, således at fordelene ved igangsættelse jvf ovenfor ikke indgår i opgørelsen. Det randomiserede studie: Tey et al 1995 er kun publiceret som et abstract og kan derfor ikke vurderes kritisk i detaljer, men da både fosterskøn og fostervægt er mindst i den ekspekterende gruppe og nogen rimelig forklaring herpå ikke lader sig kritisk diskutere, må man også diskvalificere dette studie, som forfatterne / referee også må have gjort, siden det ikke er publiceret I Delpapas et als (1991) studie har man udvalgt fostre på grundlag af Ul-fosterskøn, men der indgår kun 56 igangsættelser, hvoraf kun 10 var alene på grund af stort foster, således at
undersøgelsen reelt kun belyser, at der er ulemper ved syge graviditeter. Undersøgelsen kan således ikke anvendes til en seriøs vurdering. I Combs et als (1993) studie er basisindgangskriteriet store ultralyd estimerede fosterskøn. I denne retrospektive opgørelse af resultaterne efter spontan fødsel og efter igangsættelse, finder man signifikant flest kejsersnit efter igangsættelse. Imidlertid er der også signifikant større estimerede fosterskøn og højere fødselsvægte i igangsættelsesgruppen, svarende til, at denne retrospektive opgørelse har rekrutteret skævt med uforholdsvis mange ugunstige i igangsættelsesgruppen. Studiet kan således næppe heller anvendes til at belyse både ulemper og fordele ved igangsættelse (bl.a den afkortede graviditetslængde og mindre fostervægt). Diani et als studie (1994) omfatter kun 25 igangsættelser og er publiceret på italiensk, således at en detaljeret kritisk vurdering ikke er mulig for penneføreren, men pga studiets størrelse og dets retrospektive karakter er en grundig vurdering næppe heller væsentlig. Tilbage bliver: 1. et prospektivt randomiseret studie med 273 gravide ligeligt fordelt imellem spontane og igangsatte fødsler (Gonen O 1997), som ikke fandt signifikante forskelle, omend resultater var mest til fordel for at vælge igangsættelse (OR for sectio ved at udelade igangsættelse 1,14 (Sanchez-Ramos 2002). Det skal dog bemærkes, at gestationsalderen ved de spontane fødsler i gennemsnit kun var lidt over 2 dage senere end ved de igangsatte fødsler. 2. et lille veldesignet retrospektivt studie (Leaphart 1997). I dette retrospektive studie, som omfattede 50 igangsatte fødsler med stort foster og en kontrolgruppe af 50 spontant fødende, udvalgt som næste spontant fødende, hvor barnet havde mindst samme fødselsvægt. I dette sidste lille studie var der signifikant flere kejsersnit og epidurale analgesier i igangsættelsesgruppen, men færre tilfælde med skulderdystoci (2/34 vs 5/44 NS). Sammenfattende må man afvise Sanchoz-Ramos konklusion: at igangsættelse ved store fostre (målt i absolut vægt) indebærer flere kejsersnit uden at forbedre sikkerheden for de nyfødte. Der er dog heller ikke på det foreliggende svage grundlag - dokumenteret fordele ved igangsættelse, når fostret er blevet stort. Spørgsmålet er imidlertid om man med fordel kan foretage tidlig igangsættelse, hvis fostret er stort til tiden, men inden det er blevet stort i absolut vægt? Referencer. Caughey AB, Nicholson JM, Cheng YW, Lyell DJ and Washington E. Induction of labor and cesarean delivery by gestational age. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 700-5. Sanchez-Ramos L, Bernstein S and Kaunitz AM. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomia: a systematic review. Obstet Gynecol 2002; 100: 997-1002. Hannah M, Hannah WJ, Hellman J, Hewson S, Milner R and Willan A. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. N Engl J med 1992; 326: 1587-92. Johansen JR, Kjær JJ, Kjøller SV og Lenstrup C. Spontan kontra induceret fødsel. Ugeskr Læger 1997; 149-17: 1136.
Baars F. Einfluss der aktiven Geburtseinleitung am Termin auf die Geburt von übergewichtigen. Z Ärtzl. Fortbild 1984; 78: 53-56. Schultz Larsen J, Pedersen OD og Ipsen L. Igangsættelse af fødsel ved mistanke om stort foster. Ugeskr Læger 1991; 153-3: 181-3. Combs CA, Singh NB and Khoury JC. Elective induction versus spontaneous labor after sonographic diagnosis of fetal macrosomia. Obstet Gynecol; 81-4: 492-6. Friesen CD, Miller AM and Rayburn WF. Influence of spontaneous or induced labor on delivering the macrosomic fetus. Am J Perinat 1995; 12-1: 63-66. Delpapa EH, Mueller-Heubach E. Pregnancy outcome following ultrasound diagnosis of macrosomia. Obstet Gynecol 1991; 78-3: 340-3. Wojtasinska M, Belfrage P og Gjessing L. Stort foster et retrospektiv studie. Tidskr Nor Lægeforen 2000; 120: 1848-50. Leaphart WL, Meyer MC and Capeless EL. Labor induction with a prenatal diagnosis of fetal macrosomia. J Matern-Fetal Med 1997; 6: 99-102. Diani F, Moscatelli, Toppano B &Tubinetto A. Megalosomia fetale e modlità del parto. Minerva Ginecologica 1995; 47-3: 77-82. Gonen O, Rosen DJD, Dolfin Z, Tepper R, Markov S and Fejgin MD. Induction of labor versusu ekspektant management in macrosomia: a randomized study. Obstet Gynecol 1997; 89: 913-7. Tey A, Eriksen NL, Bienco JD, A prospective trial of induction versus ekspectant management in non-diabetic pregnancies. Abstract only. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 293.
Bilag. Tabel 1. Metodologiske forhold ved studier, som indgår i Sanchoz-Ramos et al 2002s metaanalyse Observationelle studier Undersøgelse Fosterstørrelse Antal Ul korr. termin? / Ul FE? JR Johansen 1987 JS Larsen1991 F Baars 1984 Friesen CD 1995 >3600g (alle under 4300g) >3800g > 4000g >4000g Combs CA 1993 Ul-Fosterskøn: > 90 percentiel for FV jvf UL > 37 uger Delpapa EH 1991 Wojtasinska M 2000 Ul-Fosterskøn: >4000g eller UL- FE > 90 percentiel efter 36 u > 4500g kontrolgruppen: I alt 535 Nej / nej Retrospektiv sml med spontant fødte over samme vægtgrænse I alt 838 Næppe / næppe Retrospektiv sml med spontant fødte med samme vægtramme I alt 595 Næppe / næppe Retrospektiv. Sml. fødsler af store børn fra en tidsperiode med (afventende holdning) spontane fødsler med en (senere) tidsperiode (med aktiv holdning) igangsættelse fra T (samt aktiv management), men udvalgt med samme slutkriterium: fostervægt (østtysk) I alt 186 (140 spon- Tane + 46! igangsatte) I alt 159, 115 spontane + 44! igangsatte I alt 176 (120 spontane + 56 igangsatte.) 504 (117 igangsatte) Næppe / nej Næppe / + Ul-FE Næppe / UL-FE +UL/+UL igangsatte af andre obstetriske (hyppigst overbårne) med spontant fødende spontane fødende med igangsatte pga stort foster (signifikante større børn i den ene gruppe: igangsættelsesgruppen!) spontant fødende med alle igangsatte +sectioforløste?, kun 10 var sat i gang alene pga stort foster. Resultaterne af igangsættelsen ikke meddelt i artiklen.) Ul studie. Retrospektiv sml af igangsatte og spontane fødsler, begge grupper jvf
Leaphart WL 1997 Diani F 1995 Fosterskøn: >stort (klinisk og ul > omk 4000g) Fosterskøn: Stort (>4000g) i us-gruppen, Fostervægt: I kontrolgruppen Randomiserede studier Gonen O 1997 UL-FE: 4000-4500 Tey 1995 Ul-FE: 4000-4750 +GA 37-42 I alt106 (53+53) I alt 482 (25! igangsatte + 457 i kontrolgru ppen den meget store fostervægt (ved fødslen) Næppe / +Ul igangsatte med formodet stort foster med næste spontane fødsel med barn med mindst samme fødselsvægt signf flere sectio blandt igangsatte, men også færre skulderdystocier og VE (dog ej signif.). Godt design! Næppe / næppe 25 igangsættelser pga stort foster med 457 med født børnevægt over 4000g). Sprogprblm.-italiensk! I alt 273? / Ul-FE Randomiseret prospektiv efter 38 uger og fosterestimat 4000-4500 (ekspekterende gr. fødte i gennemsnit kun 2 dg senere) I alt 40? / Ul-Fe Randomiseret, kun meddelt i abstract. FE og FV størst i ekspekterende gruppe?; forskellen dog ikke signif.