Effekten af eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn

Effekten af eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn Bachelorprojekt, Ernæring og Sundhed Sundhedsfremme, Forebyggelse og Formidling Forfatter: Line Frisch Hviid (206615@via.dk) Vejleder: Maria Søgaard Nielsen Anslag: 83.955

Resumé Effekten af eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn Baggrund: ADHD er den hyppigste børnepsykiatriske diagnose stillet i Danmark med en forekomst på 3,6%. Både farmakologisk og non-farmakologisk behandling er i fokus i behandlingen af ADHD, hvor det i forbindelse med farmakologisk behandling ses, at denne kun er effektiv hos 65-75% af børnene, og at nogle børn oplever uacceptable bivirkninger ved denne behandling. På baggrund af dette er der indenfor non-farmakologisk behandling en interesse for kostens betydning for ADHD symptomer, hvor eliminationsdiæter er et omdiskuteret emne. Problemformulering: Hvorvidt har eliminationsdiæter en effekt på ADHD symptomer hos børn? Og er der evidens for at anvende eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn? Metode: I opgaven beskrives resultaterne af en systematisk litteratursøgning samt udvælgelse og gennemgang af videnskabelige artikler omhandlende eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn. I søgningen blev 8 studier identificeret og udvalgt til at besvare problemformuleringen. Resultater: Studierne viser, at 24-82% af børnene oplevede en forbedring af ADHD symptomer som resultat af eliminationsdiæter, hvilket tydeliggør at nogle børn reelt reagerer på fødevarer, og at deres ADHD symptomer forværres af disse. Konklusion: Eliminationsdiæter kan være effektive i behandlingen af ADHD symptomer hos nogle børn, men på baggrund af et begrænset antal studier, samt mulige confoundere og bias fundet i studierne, er der på nuværende tidspunkt ikke evidens for at anvende eliminationsdiæter i den ordinære behandling af ADHD hos børn. Dog kan eliminationsdiæter være gavnlige for nogle børn, hvorfor disse i et vist omfang og med visse forbehold kan indgå som del i et behandlingsprogram. Abstract The effect of elimination diets in the treatment of ADHD among children Background: ADHD is the most common childhood psychiatric diagnosis made in Denmark, with a prevalence of 3,6%. Both pharmacological and non-pharmacological treatment is focused on in the treatment of ADHD, where the pharmacological treatment appears to only be effective on 65-75% of the children, and that some children experience unacceptable side effects from this treatment. Based on this the non-pharmacological treatment has developed an interest in the significance of diets effect on ADHD symptoms, in which elimination diets are a debated topic. Problem statement: Whether elimination diets have an effect on ADHD symptoms among children? And is there evidence of using elimination diets in the treatment of ADHD among children? Method: The paper describes the results of a systematic information retrieval and a selection and review of scientific articles concerning elimination diets in the treatment of ADHD among children. In the information retrieval 8 studies was identified and chosen to answer the problem statement. Results: The studies indicate that 24-82% of the children experienced an improvement in their ADHD symptoms as a result of the elimination diets, which clarifies the fact that some children actually do respond to certain foods and their ADHD symptoms is being worsened by these. Conclusion: Elimination diets can be effective in the treatment of ADHD symptoms among some children but based on a limited number of studies, as well as potential confounders and bias found in the studies, there is currently no evidence in applying eliminations diets in the regular treatment of ADHD among children. However, elimination diets can be beneficial to some children why these, to a certain extent and with some reservations, can be included as part of a treatment program. 2

Indholdsfortegnelse 1 Indledning... 4 1.1 Opgavens struktur... 5 1.2 Præcisering og afgrænsning... 5 2 Videnskabsteori... 5 3 Metode... 6 3.1 Søgeprofil og -strategi... 6 3.2 Inklusions- og eksklusionskriterier... 7 3.3 Resultater for litteratursøgning... 8 4 Baggrundsteori for ADHD... 8 4.1 Hvad er ADHD?... 8 4.1.1 Hvilke årsager er der til ADHD?... 10 4.1.2 Hvilke komorbiditeter og ledsagede vanskeligheder er forbundet med ADHD?... 10 4.1.3 Hvordan måles ADHD symptomer?... 11 4.1.4 Hvordan diagnosticeres ADHD?... 12 4.1.5 Hvordan er forekomsten af ADHD?... 13 4.1.6 Hvordan behandles ADHD?... 13 4.1.7 Hvilke bivirkninger er forbundet med behandlingen?... 15 4.2 Hvad er eliminationsdiæter?... 15 4.2.1 Hvilke positive og negative fødevarer er forbundet med ADHD symptomer?... 16 5 Resultater... 16 5.1 Rapp (1978)... 17 5.2 Egger, Carter, Graham, Gumbley & Soothill (1985)... 17 5.3 Kaplan, McNicol, Conte & Moghadam (1989)... 18 5.4 Carter et al. (1993)... 19 5.5 Boris & Mandel (1994)... 19 5.6 Schmidt et al. (1997)... 20 5.7 Pelsser et al. (2009)... 21 5.8 Pelsser et al. (2011)... 22 6 Diskussion... 22 6.1 Styrker og svagheder i studierne... 23 6.1.1 Ukontrollerede studier... 23 6.1.2 Kontrollerede studier... 24 6.1.3 Evidensstyrke... 25 6.1.4 Confoundere og bias... 26 6.2 Yderligere kommentarer fra forskningsområdet... 28 6.3 Etiske overvejelser i forhold til udførelse af sådanne undersøgelser... 29 7 Praksisrelaterede overvejelser... 31 8 Konklusion... 35 9 Perspektivering... 36 10 Referenceliste... 38 11 Bilag... 42 11.1 Bilag 1 Litteratursøgning... 42 11.2 Bilag 2 Matrix... 47 3

1 Indledning Attention Deficit Hyperactivity Disorder, bedre kendt som ADHD, er den hyppigste børnepsykiatriske diagnose stillet i Danmark, og i 2014 estimerede Vidensråd for Forebyggelse en forekomst på 3,6% (Due et al., 2014, s. 107). ADHD er kendetegnet ved en adfærd præget af hyperaktivitet, impulsivitet og opmærksomhedsforstyrrelser, om end det er meget individuelt, hvilke symptomer der dominerer og i hvilken grad (Mash & Wolfe, 2010, s. 119-134). Som følge af denne adfærd kan børn med ADHD opleve problemer i adskillelige situationer i deres hverdag, hvor blandt andet vanskeligheder i sociale forhold med familie og venner ses at være forbundet (Andersen et al., 2012, s. 15). Ligeledes ses det, at denne adfærd kan have betydning for uddannelse og job senere i livet (Ibid.). For at imødekomme nogle af de problematikker, som denne adfærd kan medføre, er behandlingen af ADHD af meget stor betydning (Mash & Wolfe, 2010, s. 119-134). I behandlingen af ADHD er fokus både på farmakologisk og non-farmakologisk behandling, hvor det dog i forbindelse med den farmakologiske behandling ses, at kun 65-75% af børn med ADHD oplever en effekt som følge af behandlingen (Damm & Thomsen, 2012, s. 59). Ydermere ses det, at nogle børn oplever uacceptable bivirkninger som følge af denne behandling, hvilket blandt andet kan komme til udtryk ved nedsat appetit, hovedpine, kvalme, mavesmerter og angst (Ibid.). Dette tydeliggør, at nogle børn slet ikke oplever effekter af den behandling de får tilbudt, ligesom at nogle oplever negative bivirkninger ved denne, hvorfor det er yderst væsentligt at undersøge og identificere alternative behandlingsformer til børn med ADHD. Inden for den non-farmakologiske behandling af ADHD er der en allerede etableret interesse for kostens betydning for ADHD symptomer, hvilket jeg, som Ernæring og Sundhedsstuderende, finder yderst interessant. I rapporten Kostens betydning for behandlingen af ADHD hos børn og hos ADHD-foreningen understreges det, at specielt eliminationsdiæter er et omdiskuteret emne i behandlingen af ADHD (Andersen et al., 2012; ADHD-foreningen b, u.å.). På baggrund af ovenstående finder jeg det derfor interessant at undersøge, hvorvidt eliminationsdiæter har en effekt i behandlingen af ADHD symptomer hos børn, og jeg vil i denne opgave forsøge at besvare følgende problemformulering: Hvorvidt har eliminationsdiæter en effekt på ADHD symptomer hos børn? Og er der evidens for at anvende eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn? 4

1.1 Opgavens struktur Opgaven begynder med en redegørelse af opgavens videnskabsteoretiske afsæt, og efterfølges af et metodeafsnit, hvor litteratursøgningsprocessen bliver beskrevet. Dernæst følger en redegørelse af relevant baggrundsteori for ADHD samt eliminationsdiæter. Endvidere præsenteres en systematisk gennemgang af de inkluderede studier, hvor design og resultater fremlægges. Og herefter følger en diskussion af de inkluderede studier med fokus på studiernes design, styrker og svagheder, samt etiske overvejelser omkring behandlingen af ADHD med eliminationsdiæter. Efterfølgende præsenteres praksisrelaterede overvejelser med fokus på det sundhedspædagogiske arbejde med børnene og familierne, efterfulgt af en konklusion af opgavens fundne resultater. Slutteligt følger en perspektivering omhandlende fysisk aktivitet som mulig behandling af ADHD symptomer. 1.2 Præcisering og afgrænsning Opgaven har fokus på børn i alderen 3-16 år for at identificere et muligt behandlingsalternativ til børn med ADHD. Dette er blandt andet for at imødekomme nogle af de vanskeligheder, med blandt andet sociale forhold, uddannelse og job, børnene kan opleve senere i ungdommen eller voksenlivet (Damm & Thomsen, 2012, s. 22-24). Desuden kan diagnosen ADHD først stilles fra 3 års alderen, hvorfor opgaven ikke har fokus på børn under 3 år (Ibid., s. 22). For at afdække feltet af børn med ADHD tilstrækkeligt er der til opgaven både udvalgt studier, hvor de inkluderede børn er diagnosticeret med ADHD ud fra DSM- og ICD-systemerne, som beskrives i afsnit 4.1.4, samt børn, der på anden vis er diagnosticeret med hyperkinetisk syndrom, hyperaktivitet med adfærdsforstyrrelser eller blot som værende hyperaktive. 2 Videnskabsteori Opgaven tager afsæt i klassisk positivisme, som er særligt knyttet til naturvidenskaberne (Rønn, 2006, s. 169). I den klassiske positivisme er afsættet for det videnskabelige arbejde det, der erfaringsbaseret kan iagttages, og indebærer at virkeligheden er konkret, håndgribelig og tællelig (Ibid., s. 169-170). Inden for denne videnskabsteoretiske retning anses mennesket for at være et stykke natur, altså et materielt, biologisk, fysisk væsen (Ibid.). Den videnskabelige erkendelse baseres på systematiske iagttagelser og bearbejdning af disse, hvorfor denne opgave vil tage udgangspunkt i en systematisk litteratursøgning efterfulgt af en bearbejdning af de fundne studier 5

(Ibid.). Yderligere tilsigter klassisk positivisme objektivitet, hvorfor opgaven vil forholde sig objektivt til resultaterne (Ibid.). 3 Metode Som beskrevet i afsnit 2 vil denne opgave tage udgangspunkt i en systematisk litteratursøgning, hvorfor jeg i følgende afsnit vil redegøre for denne. Herunder vil jeg ligeledes redegøre for min søgeprofil og -strategi, inklusions- og eksklusionskriterier, samt præsentere en oversigt over søgningens resultater. 3.1 Søgeprofil og -strategi Litteratursøgningen begyndte med en bevidst tilfældig søgning, hvor jeg lod mig inspirere af andet litteratur på området, for derved at få kendskab til mulige søgeord (Hørmann, 2015, s. 38). Dette førte til, at der i den videre søgning indgik følgende søgeord: Elimination diet, Few foods diet, Oligoantigenic diet, Restricted diet, Attention Deficit Disorder with Hyperactivity, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD, Hyperkinetic disorder og Hyperkinetic syndrome. Da søgeordene var identificeret opstillede jeg disse i blokke forbundet med de Bool ske operatorer OR og AND, hvor OR har til formål at udvide søgningen, og AND har til formål at indsnævre søgningen, se figur 1 (Ibid., s. 39). Figur 1 Oversigt over bloksøgning samt anvendelse af Bool ske operatorer 6

Jeg anvendte denne blokopdeling i min systematiske søgning, hvor jeg begyndte med en søgning på blok 1 og blok 2 separat. Søgeordene var, som vist i figur 1, forbundet med den Bool ske operator OR, med det formål at lave en udvidet søgning på emnerne. Efterfølgende koblede jeg de to blokke sammen med AND for at indsnævre søgningen samt for at identificere artikler om begge emner (Ibid., s. 39). På PubMed gav denne systematiske søgning 47 artikler, hvilket er et lille antal. Jeg valgte derfor at lave endnu en bevidst tilfældig søgning, hvor jeg gennemgik emneord koblet til disse artikler for at lade mig inspirere til videre søgning (Ibid., s. 38). Udover systematisk søgning og bevidst tilfældig søgning udførte jeg ligeledes en fritekst søgning for at identificere artikler med søgeord, som endnu ikke var indekseret (Ibid., s. 39). Som et sidste led i min søgestrategi udførte jeg flere kædesøgninger, hvor jeg ud fra relevant litteratur undersøgte referencelister (Ibid., s. 38). Denne søgestrategi, med samme søgeprofil, gennemførte jeg ligeledes på databaserne Web of Science og PsycINFO, se figur 2 for resultater. 3.2 Inklusions- og eksklusionskriterier Inden jeg begyndte litteratursøgningen opstillede jeg en række inklusions- og eksklusionskriterier, på baggrund af denne opgaves afgrænsning og præcisering, som beskrevet i afsnit 1.2. Disse kriterier var som følgende: studier med børn i alderen 3-16 år, som er diagnosticeret med ADHD ud fra DSM- eller ICD-systemerne, eller på anden vis er diagnosticeret med hyperkinetisk syndrom, hyperaktivitet med adfærdsforstyrrelser, eller blot som værende hyperaktive inkluderes. Derudover inkluderes alle interventionsstudier, uanset om de er kontrollerede/ikke-kontrollerede, blindede/ikke-blindede eller randomiserede/ikke-randomiserede. Yderligere inkluderes kun studier, hvor der er målt på effekten af eliminationsdiæter i forhold til ADHD kernesymptomerne opmærksomhedsforstyrrelse, hyperaktivitet og impulsivitet. Studier som ikke kan overføres til danske børn, og studier på andet sprog end dansk og engelsk, ekskluderes. 7

3.3 Resultater for litteratursøgning Figur 2 viser en oversigt over antal studier udvalgt på baggrund af ovenfor redegjorde søgeprofil og -strategi, samt inklusions- og eksklusionskriterier. Oversigten viser ligeledes hvordan udvælgelsen over tid har indskrænket antallet til 8 studier. For en uddybet oversigt af litteratursøgningen, se da bilag 1. Figur 2 Oversigt over resultater af litteratursøgningen 4 Baggrundsteori for ADHD 4.1 Hvad er ADHD? Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) er en diagnose, der beskriver personer med en adfærd præget af hyperaktivitet, impulsivitet og opmærksomhedsforstyrrelser, som tillige er med til at nedsætte vigtige funktioner i dagligdagen (Mash & Wolfe, 2010, s. 119). Da opgaven tager udgangspunkt i børn, vil jeg fortløbende redegøre for lidelsen i forhold til børn til trods for, at den også ses hos voksne (ADHD-foreningen a, u.å.). 8

ADHD identificeres ved en karakteristisk adfærd, som kan variere meget fra barn til barn. Men fælles for lidelsen er, at adfærden er anderledes fra den generelle aldersrelaterede adfærd (Barkley, 2001, s. 21). Eksempler på dette er, at barnet kan have et højere aktivitetsniveau og dets evne til at fastholde fokus er ringere end jævnaldrendes. Desuden er dets evne til selvregulering og til at kontrollere impulser langt lavere, end hvad man kan forvente af denne alder (Ibid.). Det er vigtigt at pointere, at hvilke symptomer der dominerer, og i hvilken grad de kommer til udtryk, er meget individuelt fra barn til barn, hvilket blandt andet ses i de diagnostiske underklassifikationer for ADHD, som beskrives i afsnit 4.1.4 (American Psychiatric Association, 2013; WHO, 1992). Som ovenstående giver udtryk for er ADHD kernesymptomerne opmærksomhedsforstyrrelse, hyperaktivitet og impulsivitet (Mash & Wolfe, 2010, s. 121). Opmærksomhedsforstyrrelsen indebærer, at barnet har svært ved at holde fokus på en opgave eller aktivitet i længere tid, samt at have svært ved at følge diverse instrukser. Desuden bliver barnet hurtigere forstyrret i dets opmærksomhed end børn uden ADHD (Ibid., 122-123). Hertil ses det ligeledes, at barnet har sværere ved at vende tilbage til en opgave, hvis det først er blevet afbrudt (Barkley, 2001, s. 31). Hyperaktivitet og impulsivitet forekommer ofte i litteraturen som én betegnelse, nemlig hyperaktivitet-impulsivitet, på den baggrund, at når et barn udviser den ene type adfærd, udvises den anden typisk også (Mash & Wolfe, 2010, s. 122-123). Disse to adfærdstyper ses som en del af en mangel på at kunne regulere og hæmme adfærd (Ibid.). Problemer med mangelfuld hæmning eller regulering af adfærd kommer ofte til udtryk ved, at barnet i høj grad udviser kropslig uro, har problemer med at sidde stille, løber rundt og generelt er støjende (Barkley, 2001, s. 31). Den hyperaktive adfærd er præget af energisk, intens, upassende og ikke-målrettet adfærd, hvor den impulsive adfærd er præget af, at barnet har svært ved at kontrollere dets umiddelbare reaktioner (Mash & Wolfe, 2010, s. 123-124). Denne impulsive adfærd medfører ofte, at barnet afbryder andre, forstyrrer andres aktiviteter, eller at det følelsesmæssigt bryder ud i både glæde og ulykke (Ibid.). Børn med ADHD møder ofte en række problemer i eksempelvis deres sociale, faglige og familiemæssige udvikling, og udviklingen mod at blive et selvregulerende individ, vil børn med ADHD ikke gennemgå med samme succes, som deres jævnaldrende, og de vil derfor i nogle situationer blive mødt af fordomme og måske endda blive socialt udstødte (Barkley, 2001, s. 21-22). 9

4.1.1 Hvilke årsager er der til ADHD? Der er ikke fundet en endelig og præcis årsag til ADHD, men både genetiske, miljømæssige og neurologiske faktorer er grundigt undersøgte og disse har vist sig at være forbundet med en øget risiko for ADHD, hvilket viser, at lidelsen er multifaktoriel (Barkley, 2001, 52-66). I forskning har både familie-, tvillinge- og adoptionsstudier vist, at ADHD kan være genetisk bestemt, og at arvelighed er stærkt forbundet hertil (Barkley, 2001, s. 60-65). Dette kommer blandt andet til udtryk i adoptionsstudier, hvor arvelighed og genetik tydeliggøres, da det ses, at børn med ADHD i højere grad ligner deres biologiske forældre i forhold til ADHD symptomer end deres adoptivforældre (Ibid.). Yderligere viser studier, at søskende til børn med ADHD, samt børn af voksne med ADHD, har øget risiko for selv at lide af ADHD (Ibid.). Udover de genetiske faktorer ses det ligeledes, at miljømæssige faktorer kan have betydning for ADHD. Det ses blandt andet, at komplikationer under graviditet og fødsel, lav fødselsvægt, for tidligt fødsel, rygning eller brug af alkohol under graviditeten og dårlig ernæring før og efter fødsel, som alle har en betydning for hjernens og nervesystemets udvikling, kan være forbundet med ADHD (Ibid., s. 65). Slutteligt er de neurologiske faktorer, som årsag til ADHD, grundigt undersøgt, og det har vist sig, at faktorerne kan være mange og af forskellig art (Damm & Thomsen, 2012, s. 25-26). Nogle undersøgelser tyder på, at abnormaliteter i de frontale og striatale forbindelser er forbundet med ADHD, hvor andre tyder på, at formindskede basalganglier eller en dysfunktion i frontallapperne kan være en årsag (Ibid.). Noget tyder dog på, at specielt transmitterstoffer i hjernen, som eksempelvis dopamin og noradrenalin, har stor betydning for ADHD, da de undersøgte områder i hjernen er styret af lige netop disse (Ibid.). At neurotransmittere i hjernen har stor betydning for ADHD understøttes ligeledes af den forbedring, man typisk ser ved behandling med centralstimulerende medicin, hvilket vil blive uddybet i afsnit 4.1.6 (Barkley, 2001, s. 54). 4.1.2 Hvilke komorbiditeter og ledsagede vanskeligheder er forbundet med ADHD? Som beskrevet i afsnit 4.1 er ADHD en diagnose, som beskriver en adfærd, der kan være præget af hyperaktivitet, impulsivitet og opmærksomhedsforstyrrelse. Udover disse kernesymptomer ses det, at omkring 80% af børn med ADHD lider af en komorbid psykisk lidelse, eksempelvis adfærdsforstyrrelser (CD), oppositionel adfærdsforstyrrelse (ODD) og/eller angst (Mash & Wolfe, 2010, s. 131). Desuden kan børn med ADHD udvise andre vanskeligheder og mangler, som, ligesom kernesymptomerne, kan have stor betydning for deres sociale, faglige og familiære udvikling samt 10

deres generelle sundhed (Mash & Wolfe, 2010, s. 126-131). Disse vanskeligheder og mangler kan blandt andre være mangler i eksekutive funktioner, såsom planlægning og hæmning af responser, forringelse i intellektuel og akademisk udvikling, mangler i sprog og tale og sundhedsrelaterede problemer som søvnbesvær, astma, motorisk koordinationsbesvær og tics (Ibid., s. 126-129). Disse komorbiditeter, samt andre ledsagede vanskeligheder, har stor betydning for diagnostikken og behandlingen af ADHD, da man er nødt til at vide, hvilke symptomer der skyldes ADHD, og hvilke der skyldes andre psykiske lidelser (Damm & Thomsen, 2012, s. 17). Det er derfor af stor betydning, at man har nogle standardiserede metoder til at måle ADHD for hermed at kunne identificere lidelsen blandt andre problemer og dermed efterfølgende kunne diagnosticere og behandle børnene. 4.1.3 Hvordan måles ADHD symptomer? ADHD er en klinisk diagnose, som stilles ved at indhente oplysninger, observere, og ved at lave kliniske undersøgelser af barnet (Damm & Thomsen, 2012, s. 14). Da det, som beskrevet i afsnit 4.1, er individuelt hvilke symptomer børnene lider af, og i hvilken grad de kommer til udtryk, anvendes forskellige redskaber i udredningen af ADHD til at vurdere antallet og sværhedsgraden af disse (Sundhedsstyrelsen, 2014, s. 12). For at indhente information om barnets psykiatriske symptomer og ledsagende vanskeligheder benyttes kliniske interviews. I disse interviews indhentes ligeledes detaljerede baggrundsoplysninger om familien, såsom deres socioøkonomiske og sundhedsmæssige situation, hvilke yderligere belastninger barnet kan have været udsat for, samt oplysninger om tidligere behandling af barnet (Ibid.). Yderligere anvendes vurderingsskalaer og spørgeskemaer, som kan besvares af og indhentes fra både forældre, barnet selv, pædagoger eller lærere (Ibid.). Vurderingsskalaernes formål er at måle ADHD symptomer, hvor spørgeskemaer benyttes til at undersøge psykiatriske symptomer, vurdere ADHD symptomer samt til at vurdere komorbide tilstande, som beskrevet i afsnit 4.1.2 (Ibid.). Eksempler på disse vurderingsskalaer og spørgeskemaer er spørgeskemaet Strengt and Difficulties Questionnarie (SDQ), og vurderingsskalaerne Conners rating scale, i både korte og lange udgaver og til både forældre og lærer, samt ADHD Rating Scale (ADHD-RS). Et andet redskab er indhentning af information om og observation af barnets dagligdag, for blandt andet at vurdere dets faglige og sociale kunnen (Ibid.). Hertil følger psykologiske undersøgelser, hvis formål er at vurdere barnets intellektuelle funktion, mulige kognitive vanskeligheder, samt om der er tegn på internalisering hos barnet (Ibid.). 11

Derudover anvendes lægelige, somatiske undersøgelser for at vurdere barnets sygdomsbillede og somatiske tilstand, og til at få baselinemålinger af barnets højde, vægt, puls og blodtryk (Ibid.). I nogle tilfælde anvendes der ligeledes et accelerometer for objektivt at måle barnets fysiske aktivitetsniveau (Sundhedsstyrelsen, 2011, s. 74). 4.1.4 Hvordan diagnosticeres ADHD? Redskaberne som er beskrevet i afsnit 4.1.3 bidrager alle til at vurdere både symptomer og forringelse af funktioner, hvilket er vigtigt at kende til, når den endelige diagnose skal stilles (Barkley, 2001, s. 125). Diagnosen stilles primært ud fra to anerkendte systemer; DSM- og ICDsystemerne, som enkeltvist beskrives nedenfor. DSM-V Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) er en amerikansk manual tiltænkt klinikere og forskere til at diagnosticere og klassificere mentale lidelser (American Psychiatric Association, u.å.). Manualen bruges primært i praksis i USA, men også af europæiske forskere med henblik på at få deres studier publiceret i amerikanske tidskrifter (Ibid.). I manualen er der opstillet en række kriterier som skal opfyldes for at diagnosen Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) kan stilles (American Psychiatric Association, 2013, s. 59-61). Disse er inddelt i A1; kriterier for uopmærksomhed, og A2; kriterier for hyperaktivitetimpulsivitet (Ibid.). DSM-V opdeler ADHD i 3 underklassifikationer, som er kombineret type, overvejende uopmærksom type og overvejende hyperaktiv-impulsiv type, hvilke hver især kræver, at forskellige kriterier opfyldes (Ibid.) Grundlæggende for at stille diagnosen, ud fra DSM-systemet, er: at 6 eller flere af de opstillede kriterier skal opfyldes, symptomerne skal have vist sig inden 12 års alderen, symptomerne skal være tilstede i 2 eller flere situationer, eksempelvis hjemme og i skolen, og der skal være klar evidens for, at symptomerne påvirker eller reducerer social, uddannelses- og arbejdsmæssig funktion (Ibid.). ICD-10 Inden for International Classification of Diseases (ICD), udviklet af WHO, bruges betegnelsen Hyperkinetiske forstyrrelser til at beskrive en adfærd præget af mangel på vedholdenhed i aktiviteter, samt højt aktivitetsniveau, som er kendetegnet ved ADHD (WHO, 1992, s. 206). Dette diagnosesystem bruges, modsat DSM-systemet, primært i Europa (WHO, 2016, s. 788). 12

Ligesom i DSM-systemet er lidelsen Hyperkinetiske forstyrrelser opdelt i en række underklassifikationer, som er forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed, hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse, andre hyperkinetiske forstyrrelser og hyperkinetisk forstyrrelse, uspecificeret (WHO, 1992, s. 206-209). De forskellige underklassificeringer kræver, at forskellige kriterier opfyldes, men grundlæggende for at stille diagnosen ud fra ICD-systemet er: at symptomerne skal have vist sig inden 7 års alderen, symptomerne har været tilstede i mindst 6 måneder, symptomerne viser sig i flere situationer, som eksempelvis hjemme og i skolen, symptomerne vanskeliggør sociale, uddannelses- og arbejdsmæssige funktioner, og at symptomerne ikke skyldes andre lidelser som affektive lidelser, angsttilstande og gennemgribende udviklingsforstyrrelser (WHO, 1993, s. 190-191). Derudover bruges klassifikationen andre adfærdsmæssige og emotionelle forstyrrelser i barndom og ungdom blandt andet til at beskrive en adfærd præget af opmærksomhedsforstyrrelser uden hyperaktivitet (WHO, 1992, s. 227). 4.1.5 Hvordan er forekomsten af ADHD? I afsnit 4.1.4 beskrives det, at diagnosen ADHD er inddelt i underklassifikationer, alt efter hvilke symptomer, der dominerer. Disse underklassifikationer er forskelligartede og adfærden, der knytter sig til disse, er ligeledes forskelligartet, hvorfor forekomsten af ADHD kan være svær at fastsætte. Til trods for dette ses det, at ADHD er den hyppigst stillede børnepsykiatriske diagnose i Danmark, og Vidensråd for Forebyggelse estimerede i 2014 en forekomst på 3,6% (Due et al., 2014, s. 107). Der ses en forskel i forekomsten af ADHD blandt drenge og piger, hvor den estimerede forekomst er henholdsvis 5,0% og 2,1% blandt drenge og piger (Ibid., s. 109). Dette antyder, at der er en højere forekomst af ADHD blandt drenge. Dog bør man notere sig det faktum, at drenge med ADHD typisk udviser mere hyperaktiv, aggressiv og antisocial adfærd, hvorfor lidelsen er lettere at opdage. Piger derimod udviser typisk uopmærksomhed, angst, depression, stress, dårlig verbal kunnen og lavere IQ, og lidelsen er derfor sværere at opdage (Mash & Wolfe, 2010, s. 134). 4.1.6 Hvordan behandles ADHD? ADHD symptomer, som beskrevet i afsnit 4.1.4 og 4.1.5, kan vise sig forskelligt, hvorfor behandlingen af ADHD ligeledes kan være forskellig fra barn til barn. Beslutningen om hvorvidt barnet med ADHD skal behandles farmakologisk, non-farmakologisk eller med en kombination af begge behandlingsformer, bliver taget på baggrund af en grundig vurdering af barnets almene tilstand, symptomer og funktionsniveau i forskellige situationer, som hjem, skole og fritidsaktiviteter ved hjælp af de redskaber beskrevet i afsnit 4.1.3. Beslutningen om 13

behandlingsform baseres desuden på graden af kernesymptomer og eventuelle komorbiditeter (Sundhedsstyrelsen, 2014, s. 18). Til trods for at non-farmakologiske interventioner er førstevalgsbehandling af børn med ADHD, ses det, at den farmakologiske behandling udgør en væsentlig del af behandlingen, hvor det centralstimulerende præparat methylphenidat er førstevalget (Retsinformation, 2013, s. 4; Lægemiddelstyrelsen, 2010, s. 10). Derudover anvendes præparater som atomoxetin, lisdexamfetamin og modafinil, hvis behandlingen med methylphenidat ikke er tilstrækkelig, eller hvis barnet oplever uacceptable bivirkninger (Lægemiddelstyrelsen, 2014). Som beskrevet i afsnit 4.1.1 tyder noget på, at neurotransmittere som dopamin kan være involveret i ADHD, hvorfor centralstimulerende medicin kan være virksom for nogle børn (Damm & Thomsen, s. 25-26). Disse centralstimulerende præparater virker nemlig ved at hæmme dopamintransporterer i hjernen, hvilket medfører et øget dopamin-niveauet i synapserne mellem nerveceller, hvor dopamin virker (Ibid., s. 58-59). De effekter der ses ved den centralstimulerende medicin er blandt andet, at det begrænser urolig adfærd, reducerer impulsive handlinger, samt øger koncentrationsevnen, hvorfor det må betragtes som et vigtigt præparat for nogle børn (Ibid.). Dog ses det, at de centralstimulerende præparater kun virker hos 65-75% af børn med ADHD, samt at nogle børn oplever uacceptable bivirkninger, som følge af behandlingen, hvorfor andre metoder bør involveres i behandlingen (Ibid., s. 59). Uanset om den farmakologiske behandling har en effekt hos børnene eller ej, er det vigtigt, at den sker som et led i et behandlingsprogram, som yderligere indebære non-farmakologiske behandlingsformer, såsom social færdighedstræning, kognitiv adfærdsterapi, familie- og forældrestøtte samt psykoedukation (Ibid., s. 57). Disse behandlingstyper inddrages i behandlingsprogrammer for at hjælpe børnene på vej mod et lettere socialt liv, at hjælpe dem med at være opmærksomme på deres egen adfærd, samt at lære dem at styre denne adfærd (Ibid., s. 105-131). Derudover inddrages der i høj grad interventioner rettet mod forældrene og den øvrige familie til barnet med ADHD, for hermed at give familien den nødvendige information om ADHD, og at tilbyde dem strategier til at arbejde med deres barns uhensigtsmæssige adfærd (Ibid., s. 205). Som en del af støtte til familie og forældre er psykoedukation et vigtigt led, og dette indebærer, at familien bliver undervist i og får støtte til at forstå barnet med ADHD og dets vanskeligheder. Dette medfører, at familien har lettere ved at kunne forstå, hvorfor og hvordan barnet reagere i forskellige situationer (Ibid., s. 143). 14

Fælles for både den farmakologiske og non-farmakologiske behandling af børn med ADHD er, at børnene har behov for struktur og forudsigelighed, hvorfor lige netop disse to ting bør medtænkes i alle former for behandling (Ibid., s. 10) 4.1.7 Hvilke bivirkninger er forbundet med behandlingen? Som det tydeliggøres i afsnit 4.1.6 er der nogle børn, der ikke oplever en effekt af centralstimulerende medicin, og at nogle oplever uacceptable bivirkninger ved brugen af dette. Lægemiddelstyrelsen har blandt andet fået indberetninger om 404 bivirkninger af større eller mindre grad ved brugen af methylphenidat (Lægemiddelstyrelsen, 2010). Disse bivirkninger er meget forskelligartede og strækker sig fra symptomer på huden, som eksem, til psykiske symptomer (Ibid., s. 17). Nogle af de bivirkninger, der er væsentlige at kende til, for at kunne besvare opgavens problemformulering, er blandt andet mundtørhed, kvalme, diarre og mavesmerter, samt nedsat appetit, da de alle har en betydning for børnenes lyst og evne til at spise (Ibid.). Derudover er det væsentligt at kende til bivirkninger som blandt andet hovedpine, astma, træthed og søvnproblemer, da de kan have en stor betydning for, hvordan arbejdet med børnene kan forløbe (Ibid.). Disse bivirkninger, samt det at nogle børn slet ikke har gavn af den farmakologiske behandling, har medført, at nogle forældre er begyndt at undersøge og overveje alternative behandlingsformer til deres børn med ADHD, hvor eksempelvis kostinterventioner, som behandling med eliminationsdiæter, indgår (ADHD-foreningen b, u.å.). I det følgende vil eliminationsdiæter, samt mulige positive og negative fødevarekomponenter i forhold til ADHD blive beskrevet. 4.2 Hvad er eliminationsdiæter? En eliminationsdiæt er en diæt som indeholder få fødevarer, og som fjerner en eller flere fødevarer fra kosten (Gyldendal, 2009). Ved at fjerne specifikke fødevarer eller fødevarekomponenter fra kosten, forsøger man at eliminere potentielle allergener, som forekommer naturligt i kosten, eller at fjerne kunstige komponenter såsom tilsætningsstoffer, kunstige farvestoffer og sødemidler, som ligeledes kan have en allergisk effekt (Nigg & Holton, 2014, s. 937). Som det tydeliggøres anvendes denne metode til at identificere fødevareallergier, men i denne sammenhæng anvendes den til at identificere fødevarer, som kan påvirke børnenes adfærd (Andersen et al., 2012, s. 38) Der findes forskellige former for eliminationsdiæter, hvor der elimineres et forskelligt antal fødevarer eller fødevarekomponenter. I de inkluderede studier i opgaven anvendes både few foods diet, som i nogle tilfælde også kaldes oligoantigenic diet, samt eliminationsdiæter, som beskrevet 15

ovenfor. I eliminationsdiæter er det meget individuelt, hvilke fødevarer og fødevarekomponenter der fjernes fra kosten, hvorfor diæten skal tilpasses hvert enkelt barn (Ibid.). Fælles for alle former for eliminationsdiæter er, at de anvender en 2-steps proces, hvor eliminationsdiæten følges i en tid, hvorefter de eliminerede fødevare reintroduceres for dermed at teste om symptomer genopstår, forværres eller helt udebliver (Ibid.). I afsnit 5, hvor de inkluderede studier præsenteres, benyttes blot betegnelsen eliminationsdiæt for at holde præsentationerne simple og sammenlignelige. 4.2.1 Hvilke positive og negative fødevarer er forbundet med ADHD symptomer? Ændringer i kosten for at reducere symptomer hos børn med ADHD har været undersøgt i årtier (Rytter et al., 2015, s. 1). De ændringer i kosten, der er blevet undersøgt, og som er blevet foreslået som behandling til børn med ADHD, er blevet kategoriseret i to grupper: (1) interventioner hvor man fjerner fødevarer eller fødevarekomponenter fra kosten, som er tilfældet med eliminationsdiæter, og (2) interventioner hvor man øger eller tilføjer fødevarer eller fødevarekomponenter til kosten (Ibid.). I interventioner hvor man fjerner noget fra kosten er kunstige farve- og tilsætningsstoffer, samt sukker og kunstige sødemidler de mest undersøgte, hvor det i interventioner, hvor man tilfører eller øger noget i kosten, er megadoser af vitaminer, aminosyrer, magnesium, jern, zink og fiskeolier de mest undersøgte (Ibid., s. 2-3). 5 Resultater I det følgende afsnit præsenteres de inkluderede studier, fundet ved litteratursøgningen, som beskrevet i afsnit 3 samt resultaterne herfra. For en samlet oversigt over studierne og deres resultater, se da bilag 2. Som vist i figur 2 blev 8 studier, omhandlende eliminationsdiæter og børn diagnosticeret med ADHD, hyperkinetisk syndrom, hyperaktive med adfærdsforstyrrelser eller som værende hyperaktive, fundet. Nogle af studierne indeholder flere undersøgelser i ét, hvor følgende afsnit blot redegør for den eller de dele, der kan være behjælpelige til at besvare opgavens problemformulering. 16

5.1 Rapp (1978) Formålet med dette ukontrollerede diætforsøg var blandt andet at undersøge om farvestoffer, fødevarer eller allergier relaterer til en øget aktivitet hos nogle børn, samt at evaluere fordelene ved en diæt som eliminerer grupper af mistænkte fødevarer og farvestoffer. I undersøgelsen blev 24 børn i alderen 5-16 år inkluderet, som af læge eller psykolog var blevet diagnosticeret som værende hyperaktive ved klinisk vurdering. I studiet fremgår det ikke, hvilke kriterier der ligger til grund for denne kliniske vurdering. Undersøgelsen begyndte med, at de inkluderede børn blev introduceret for en syv dages eliminationsdiæt efterfulgt af en åben reintroduktion. Ændringer i adfærd blev registreret af forældre i Abbott Hyperkinesis Index Sheets, som er en version af Conners Parent Rating Scale, som beskrevet i afsnit 4.1.3. Et barn kunne ikke fuldføre eliminationsdiæten, og blev ekskluderet. Forældrene til de resterende 23 børn vurderede forbedringer i aktivitet som følgende: minimal forbedring i aktivitet som let, ekstrem forbedring som markant og alt derimellem som moderat. I studiet fremgår ikke p-værdier, men det ses, at 12 ud af 23 børn viste moderat til markant forbedring efter eliminationsdiæten, hvilket svarer til 52%. Hos disse 12 børn var der en reduktion i Abbott Hyperkinesis Index Sheets score på 14 point, hvor der hos de resterende 11 børn, som oplevede let til ingen forbedringer, kun var en reduktion på 1,5 point. Den åbne reintroduktion blev gennemført af 21 børn, hvor 10 reagerede på de reintroducerede fødevarer og farvestoffer. 17 børn fortsatte eliminationsdiæten efterfølgende, hvor der hos 11 børn fortsat var en moderat til markant forbedring efter 12 uger. Af disse 11 børn var der 7, der ophørte deres medicinforbrug, 1 barn var på samme dosis, og 3 børn havde slet ikke modtaget medicin. 5.2 Egger, Carter, Graham, Gumbley & Soothill (1985) Formålet med dette ukontrollerede diætforsøg, med et efterfølgende randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg, var at undersøge, hvorvidt en eliminationsdiæt har en effekt på adfærden hos børn med hyperkinetisk syndrom eller hyperaktivitet med adfærdsforstyrrelser, samt at undersøge hvorvidt denne effekt kan genvises i en blindet undersøgelse. I undersøgelsen blev 76 børn i alderen 2-15 år inkluderet, som ud fra klinisk vurdering var blevet diagnosticeret med hyperkinetisk syndrom eller hyperaktivitet med adfærdsforstyrrelser. Denne kliniske vurdering omfattede et multiaksial klassifikationsskema, som blandt andet er baseret på børnenes koncentrationsevne, distraktionsniveau og aktivitetsniveau. 17

Undersøgelsen begyndte med en tre-fire ugers eliminationsdiæt efterfulgt af en åben reintroduktion, og slutteligt fulgte et randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg, hvor enten en mistænkt fødevare eller placebo blev givet. Ordenen i hvorvidt placebo eller en mistænkt fødevare blev givet var randomiseret, og dermed tilfældigt fordelt. I mellem perioderne, hvor en mistænkt fødevare eller placebo blev givet, var en wash-out periode på mindst 2 uger. Ændringerne i adfærd blev registreret med Conners Abbreviated Scale til forældre, psykologvurdering, andre tests, samt accelerometer, som beskrevet i afsnit 4.1.3. Forbedringer i adfærd forekom hos 62 af de 76 inkluderede børn efter eliminationsdiæten, svarende til 82%. I det dobbeltblindet overkrydsningsforsøg gennemførte 28 børn undersøgelsen, hvor både en børnelæge, forældre og en psykolog vurderede placeboperioden til at være forbundet med en bedre adfærd (Børnelæge; P<0,001; Forældre; P<0,001; Psykolog; P 0,01). I forældrenes vurdering på Conners Abbreviated Scale var gennemsnitsscoren for de aktive perioder, hvor en mistænkt fødevare blev givet, højere end gennemsnitsscoren for placeboperioderne (P<0,01). Alle tests og psykologvurdering viste ligeledes en favorisering af placeboperioder frem for de aktive perioder, hvilket er modsat accelerometermålingerne som i placeboperioderne var en smule højere eller omkring det samme som i de aktive perioder. 5.3 Kaplan, McNicol, Conte & Moghadam (1989) Formålet med dette randomiserede dobbeltblindet overkrydsningsforsøg var blandt andet at undersøge, hvorvidt eliminationsdiæter har en effekt på adfærden hos drenge i førskolealderen. 24 drenge i alderen 3,5-6 år, diagnosticeret med ADHD ud fra DSM-III, var inkluderet. Undersøgelsen begyndte med en tre ugers baseline diæt, efterfuldt af tre ugers ækvivalent diæt (placebo) og slutteligt fulgte en fire ugers eliminationsdiæt (ACH diæt). Fordelingen af de 24 børn var som følgende: 12 børn fik baseline-ækvivalent-ach og 12 børn fik baseline-ach-ækvivalent. I løbet af undersøgelsen udfyldte forældrene et Abbreviated Symptom Questionnaire (ASQ), som er en version af Conners Rating Scale, som beskrevet i afsnit 4.1.3. Inden undersøgelsen blev det defineret, at 25% forbedring i adfærd svarer til en klinisk signifikant forbedring, og børn med denne forbedring blev defineret som respondenter. 10 af de 24 børn udviste omkring 50% forbedring i adfærd som et resultat af ACH diæten, hvilket svarer til 42%. 4 børn (16%) udviste 12% forbedring, og blev defineret som milde respondenter, og yderligere 10 børn (42%) responderede ikke på diæten. For alle børnene (n = 24) viste ASQ scoren i gennemsnit 14,5 for baseline, 13,1 for ækvivalent diæt og 10,8 for ACH diæt, hvilket viser en signifikant effekt af diætbehandlingen (P<0,0001). ASQ 18

score var lavere under ACH diæt end under baseline (P<0,001) og ækvivalent diæt (P<0,1). For gruppen af respondenter og milde respondenter (n = 14) viste den gennemsnitlige ASQ score 14,9 for baseline, 14,04 for ækvivalent diæt og 9,7 for ACH, hvilket er noget lig identiske resultater som for hele gruppe, netop at adfærd ifølge ASQ score blev forbedret under ACH diæt, både sammenlignet med baseline (P<0,001) og ækvivalent diæt (P<0,001). 5.4 Carter et al. (1993) Formålet med dette ukontrollerede diætforsøg, med et efterfølgende randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg, var at undersøge, hvorvidt forbedringer, der ses ved en åben eliminationsdiæt ligeledes kan fremvises i et dobbeltblindet overkrydsningsforsøg. I undersøgelsen var 78 børn i alderen 3-12 år, diagnosticeret med ADHD ud fra DMS-III, inkluderet. Undersøgelsen var inddelt i tre faser, begyndende med en eliminationsdiæt, efterfulgt af en åben reintroduktion og slutteligt et randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg. Det dobbeltblindede overkrydsningsforsøg var ligeledes inddelt i to uger, fordelt med enten en mistænkt fødevare eller placebo, og med en wash-out periode imellem de to uger. Hvorvidt barnet begyndte med at få placebo eller en mistænkt fødevare var randomiseret, og dermed tilfældigt tildelt. Adfærd hos børnene blev registreret af forældrene ved brug af Conners Parent Rating Scale (CPRS), en generel vurderingsskala for graden af adfærdsproblemer, samt en psykologvurdering, som beskrevet i afsnit 4.1.3. 59 af de 78 børn, svarende til 76%, oplevede forbedringer ved eliminationsdiæten, hvor disse 59 børn fik lov til at fortsætte undersøgelsen. I det dobbeltblindede overkrydsningsforsøg gennemførte kun 19 børn, hvorfor resultaterne beskrives og analyseres ud fra disse. Her favoriserede forældre til 14 børn placeboperioden, forældre til 3 børn favoriserede perioden, hvor en mistænkt fødevare blev givet, og forældre til 2 børn havde ingen favoritter. Den generelle vurdering af adfærdsproblemer, lavet af forældrene, viste en signifikant effekt af eliminationsdiæten (P<0,05), hvilket psykologvurdering ligeledes viste (P<0,01). 5.5 Boris & Mandel (1994) Formålet med dette ukontrollerede diætforsøg, med et efterfølgende randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg, var at undersøge, hvorvidt specifikke fødevarekomponenter har betydning for adfærden hos børn med ADHD. I undersøgelsen deltog 26 børn i alderen 3-11 år, diagnosticeret med ADHD, overvejende hyperaktiv, ud fra DSM-III. 19

Undersøgelsen begyndte med en to ugers eliminationsdiæt, efterfulgt af en måneds åben reintroduktion og slutteligt et syv dages randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg (DBPCFC). I DBPCFC var dag 1, 2 og 7 fastlagte placebodage, og dag 3-6 var dage åbne for udfordring, hvor den reelle fordeling af placebo- og udfordringsdage var randomiseret, og dermed tilfældig fordelt. Adfærden hos børnene blev registreret i Conners Parent Rating Scale-48 (CPRS-48), som beskrevet i afsnit 4.1.3, samt et hyperaktivitetsindeks, som er en del af CPRS-48. De to baselineplacebo dage i DBPCFC (dag 1 og 2) blev anvendt som baseline score, og hyperaktivitetsindeksscoren blev brugt til analyse af undersøgelsens resultater. 19 af de 26 inkluderede børn viste markante forbedringer ved eliminationsdiæten, svarende til 73%. De 19 børn, der viste forbedringer ved eliminationsdiæten, reagerede alle i den åbne reintroduktion og gik videre til DBPCFC, hvor kun 16 børn gennemførte. Der blev hos disse 16 børn fundet en signifikant forskel mellem den gennemsnitlige score på hyperaktivitetsindekset ved originalt diæt sammenlignet med både eliminationsdiæt, baselinedage og udfordringsdage i DBPCFC (P<0,001). Yderligere viste resultaterne af DBPCFC en signifikant forskel i score på hyperaktivitetsindekset på udfordringsdagene sammenlignet med placebodage (P=0,003). På udfordringsdage var den gennemsnitlige score på 18,1 ± 6,96, sammenlignet med baseline- og placebodage, som var noget lig hinanden på henholdsvis 8,4 ± 4,85 og 8,2 ± 5,32. Den signifikante forbedring, der blev fundet hos børnene i den åbne del af undersøgelsen under original diæt sammenlignet med eliminationsdiæten (P<0,001), understøttes af den blindede del af undersøgelsen (DBPCFC). 5.6 Schmidt et al. (1997) Formålet med dette randomiserede dobbeltblindet overkrydsningsforsøg var at undersøge, om en eliminationsdiæt kan forbedre børns hyperaktive/ødelæggende adfærd og at undersøge, hvorvidt det kan genvises ved en kontrolleret tilgang. Derudover ønskede studiet også at undersøge, i hvilket omfang positivt antaget effekter vil være sammenlignelige med farmakologisk behandling (methylphenidat). I undersøgelsen var 49 børn i alderen 6-12 år, diagnosticeret med ADHD eller adfærdsforstyrrelse ud fra DSM-III eller ICD-10, inkluderet. Undersøgelsen var todelt, hvor første del indebar en baselineperiode efterfulgt af en eliminationsdiæt eller en kontroldiæt i 9 dage hver. Den anden del af undersøgelsen indebar endnu en baselineperiode efterfulgt af et behandlingsforsøg med methylphenidat. I første del af undersøgelsen var børnene randomiseret i to grupper, hvor en gruppe fik eliminationsdiæt efterfulgt af kontroldiæt, og den anden gruppe fik det modsatte. 20

Forandringer i adfærd blev registreret i Conners Abbreviated Parent-Teacher Questionnaire samt accelerometer, som beskrevet i afsnit 4.1.3. Registreringer blev foretaget på dag 3 og dag 8, af blindede observatører med vurderinger både i lege- og testsituationer. Børnene blev betragtet som respondenter, hvis adfærden under eliminationsdiæten i både lege- og testsituationer var signifikant forbedret med >25% i forhold til kontroldiæten. Sammenligning af eliminationsdiæt og kontroldiæt hos børnene viste signifikante adfærdsforbedringer hos 22 af de 49 børn (45%) i testsituation, og 21 af de 49 børn (43%) i legesituation. Vurderinger for lege- og testsituation var signifikant lavere under eliminationsdiæten end under kontrol diæten (leg; P=0,003, test; P=0,006). Dog blev børnene kun betragtet som respondenter, hvis de havde forbedringer i begge situationer, hvorfor kun 12 af de 49 børn blev betragtet som respondenter, hvilket svarer til 24%. I behandlingsforsøget med methylphenidat gennemførte 36 børn, hvoraf 16 børn viste >25% forbedring i begge situationer, hvilket svarer til 44%. 5.7 Pelsser et al. (2009) Formålet med dette randomiserede ikke-blindet kontrollerede forsøg var at vurdere effekten af en eliminationsdiæt i reduktionen af ADHD symptomer hos børn. I undersøgelsen indgik 27 børn i alderen 3,8-8,5 år, diagnosticeret med ADHD, kombineret type eller overvejende hyperaktivimpulsiv type, ud fra DSM-IV. Undersøgelsen begyndte med en baselinediæt på to uger efterfulgt af en eliminationsdiæt/ventelistediæt på 5 uger. De 27 børn blev randomiseret i en interventionsgruppe (eliminationsdiæt, n = 15) og en kontrolgruppe (venteliste, n = 12). Løbende i undersøgelsen udfyldte forældre og lærere Abbreviated Conners Scale (ACS) og ADHD-RS (ARS), som beskrevet i afsnit 4.1.3. ACS og ARS vurderingerne blev vurderet ved begyndelsen af studiet (uge 0) efter baseline diæt (uge 3) og efter eliminationsdiæten eller ventelistediæt (uge 9). Et barn blev betragtet som respondent, hvis der var en reduktion i både ACS og ARS på 50% efter eliminationsdiæten. Resultaterne viste, at den gennemsnitlige score hos interventionsgruppen var reduceret med 62,6% i ACS og 70,3% i ARS (P<0,001). I kontrolgruppen steg ACS med 4,4% og ARS faldt med 2,2%. Børnene i interventionsgruppen viste en signifikant større reduktion i adfærdsproblemer end børnene i kontrolgruppen, hvilket ses ved forskellen i forbedringer i de to grupper, som var som følgende: forskel i ACS var 17,6 ([12,5;22,6], P<0,001), og 9,4 ([5,9;12,8] P<0,001) i ARS. 21

Ifølge forældrevurderinger blev 11 af de 15 i interventionsgruppen betragtet som respondenter, svarende til 73%, hvilket blev understøttet af lærervurderinger. I interventionsgruppen var der flere børn, der efter undersøgelsens afslutning ikke opfyldte DSM-IV kriterierne for ADHD længere. 5.8 Pelsser et al. (2011) Formålet med dette randomiserede enkeltblindet kontrollerede forsøg var at undersøge effekten af en eliminationsdiæt på adfærden hos børn med ADHD. I undersøgelsen blev 100 børn i alderen 4-8 år, diagnosticeret med ADHD af enhver type ud fra DSM-IV, som ikke modtog medicin og som ikke allerede fulgte en diæt, inkluderet. Børnene blev randomiseret i en eliminationsgruppe (n = 50) og en kontrolgruppe (n = 50), hvor de i kontrolgruppen blev instrueret i sund kost. Undersøgelsen begyndte med en baselineperiode på tre uger efterfulgt af en fem ugers eliminationsdiæt/kontroldiæt, med en blindet børnelæge. Ændringer i adfærd blev registreret i ADHD Rating Scale (ARS) og Abbreviated Conners Scale (ACS), som beskrevet i afsnit 4.1.3. I interventionsgruppen oplevede 32 af de 50 børn forbedringer i både ARS og ACS, svarende til 64%. Gennemsnittet i ARS score mellem baseline og slutningen af eliminationsdiæten var signifikant lavere i diætgruppen end i kontrolgruppen hos både den blindede børnelæges vurderinger (P<0,0001) og en åben lærervurdering (P<0,0001). Dette resultat understøttes af ACS scoren, som ligeledes var signifikant lavere i diætgruppen end i kontrolgruppen i både forældrevurderinger (P<0,001) og lærervurderinger (p<0,0001). Ingen af børnene i kontrolgruppen oplevede signifikante forbedringer ved instruktion om sund kost. 6 Diskussion I afsnit 5 blev de 8 inkluderede studier og deres resultater præsenteret, og som det beskrives i afsnittet oplever 24-82% af de inkluderede børn forbedringer som resultat af en eliminationsdiæt (Rapp, 1978; Egger et al., 1985; Kaplan et al., 1989; Carter et al., 1993; Boris & Mandel, 1994; Schmidt et al., 1997; Pelsser et al., 2009; Pelsser et al., 2011). Studierne indeholder både ukontrollerede og kontrollerede forsøg, ligesom at blinding og randomisering også er forskellige i studierne. Det er derfor vigtigt at vurdere studiernes design, evidensstyrke, samt mulige confounders og bias, for at kunne konkludere noget endeligt. 22