Rihab Rygtræning Opsamling af praksis afprøvning af prototyper af biofeedbackenheder koblet til smartphones University College Lillebælt (UCL), University College Nordjylland og velfærdsingeniører ved Maersk Instituttet, Syddansk Universitetscenter (SDU), Professionshøjskolen Metropol (PHM) samt private fysioterapi klinikker.
Indledning Rygbesvær berører mange mennesker og er årsag til et stort antal sygedage. Omfanget af ryglidelser er samlet set på et niveau, der bevirker, at der årligt allokeres 7,6 mia. kroner til området i Danmark. I 2007 var ryglidelser årsag til 10 % af alle førtidspensioner, svarende til 1190 personer, og den estimerede årlige udgift til disse førtidspensioner var ca. 200 mio. kroner (1). Der er dokumentation for, at fysisk aktivitet, patientuddannelse og egenomsorg har en positiv effekt på rygsmerter og kan reducere de menneskelige og samfundsøkonomiske konsekvenser. Det er væsentligt at patienterne mødes med en bio-psyko-social forståelse, hvilket fordrer, at træning og fysisk aktivitet relateres til den enkelte borgers individualitet og hverdagslige aktiviteter herunder forhold omkring arbejdssituationen (1). Træning anvendt som middel til at afhjælpe rygbesvær og smerter kræver lang tid, og det er ofte en udfordring at fastholde motivation hos borgeren med ondt i ryggen. Samtidig fremhæver forskning (1), at det er væsentligt for rehabiliteringen, at borgeren oplever at få viden om årsagssammenhænge relateret til situationen, kontrol over egen lidelse og tryghed i dagligdagen.
Feedback kan anvendes som et fysioterapeutisk redskab til at optimere kvalitet i træningsøvelser samt til at fastholde borgers motivation for træning. Der er dokumentation for, at længerevarende rygbesvær nedsættes kroppens eget indre feedback-system, hvilket fremhæver behovet for en "ydre feedback til at øge kontrol af smerter, skærpe indsigten af god kvalitet i træning samt til at underbygge og støtte forståelsen af egne grænser. Derfor er det i ethvert rehabiliteringsforløb vigtigt med feedback både fra behandler, men der samtidig arbejdes mod at bedre borgerens indre feedback system. De fleste rygpatienter vil have gavn af, at opretholde et vist fysisk aktivitetsniveau. Mange vil dog have gavn af, at supplere fysisk aktivitet med et mere individualiseret og specifikt træningsforløb. Formålet ved et sådant træningsforløb er, at adressere den individuelle patients muskulære dysfunktioner. Sådanne muskulære dysfunktioner kan forårsage nogle uhensigtsmæssige bevægestrategier, som hyppigt er en væsentligt disponerende/vedligeholdende faktor for mange patients med nakkeeller lændeproblematik. Således er det som nævnt vigtigt, at patienter bevare motivationen til at få lavet træningsøvelserne - men ligeledes er det vigtigt, at der er kvalitet i øvelserne så de specifikke muskulære dysfunktioner overkommes. Ovenstående gennemgang tydeliggører potentialet for udvikling af teknologisk understøttet rehabilitering af rygpatienter. Der er forskningsmæssigt belæg for anvendelse af elektronisk interaktive modeller som et motiverende redskab (3;4;5), især hvis redskabet 3
gøres let tilgængeligt, indeholder individuelt tilpassede remindere og feedback-mekanismer og indgår som et elektronisk redskab, der samtidig anvendes til andre formål i dagligdagen. Således er der grundlag for dannelse af innovative partnerskaber, der i fællesskab og i et tæt samarbejde med borgeren, arbejder mod at udvikle nye velfærdsteknologiske løsninger indenfor rehabilitering og forebyggelse. Udfordringen med at udvikle nye teknologier, har ført til nærværende projektsamarbejde mellem Professionshøjskolen Metropol (PHM), University College Lillebælt (UCL), University College Nordjylland og velfærdsingeniører ved Maersk Instituttet, Syddansk Universitetscenter (SDU) samt private fysioterapi klinikker. Formålet med projektet er, at udvikle en teknologisk platform med et registrerings- og kommunikationssystem som fælles redskab for borger og behandler. Teknologien kan således anvendes til at opnå forbedrede resultater og øget kvalitet i rehabiliteringen, hvilket er væsentligt ift. at yde en forebyggende indsats med mindsket risiko for udvikling af kroniske rygproblematikker. I projektet er der udviklet og afprøvet en prototype til en smartphone teknologi som kan anvendes indenfor rygtræning. 4
Teknologien Kan potentielt forbedre træningsforløb for borgere med ondt i ryggen, ved at bevidstgøre borgeren om aktivitet i muskulaturen, hvorved der kan arbejdes med at genetablere hensigtsmæssige bevægestrategier. Der er tale om såvel træning som læring. Styrker borgerens bevidsthed og viden om passende træningsbelastning og såvel hensigtsmæssige som uhensigtsmæssige bevægelser Har fokus på at understøtte en træning, der er tilrettelagt med afsæt i borgernes individuelle behov Mål med første del af partnerskabs-projektet At afdække teknologiens muligheder for på den ene side at kunne registrere den enkelte borgers data og visualisering af disse til brug for borger og behandler, og sideløbende vurdere teknologiernes virkning på motivation for træning. At bidrage til at gøre teknologien tilgængelig i samfundet, ved at skabe grundlag for teknologi-modning og -udvikling i kommercielt regi, genneme teknologioverførsel til partnervirksomheder. Udvikling af teknologien I den indledende projektfase, blev der afholdt flere møder mellem velfærdsingeniørerne fra SDU og fysioterapi-undervisere på UCL og PH 5
Metropol, med henblik på at genere ideer og identificering af krav til teknologier som kan anvendes i rehabilitering af rygpatienter. Som beskrevet er det ofte væsentligt, at patienter med såvel nakkesom lændeproblematikker gennemfører et individualiseret og specifikt træningsprogram for at overkomme muskulære dysfunktioner. I fysioterapeutisk praksis gennemføres sådanne specifikke træningsøvelser ofte med en såkaldt biofeedback (af mærket Chattanooga), som guider og monitorerer træningsøvelserne. Apparatet måler via lufttryk, hvor kraftigt et tryk borgerens muskulatur udvikler, og om borgeren er i stand til at holde dette tryk. Målemekanismen er i standardudgaven et manometer, som borgeren skal se på under øvelsen, dvs. analoge data. Inspireret af projektmøderne, udviklede ingeniørerne fra SDU en sensor / mikrocomputer som kan integreres til biofeedbacken. Teknologien kan herefter omdanne de analoge data til digitale data, som via en applikation kan overføres til smart-phones. Via applikationen på smart-phonen får patienten både visuel og auditiv feedback under træningen, hvilket muligvis kan fremme både kvaliteten af træningen samt patientens motivation til at gennemføre træningen? I udviklingsfasen af software og i øvelsesbeskrivelsen, har der været tre fysioterapeutstuderende fra UCL involveret i projektet. De har instrueret medstuderende i anvendelsen af teknologien og efterfølgende kommet med brugbar feedback ift relevante justeringer af teknologien. Udstyret har også været anvendt i et konkret undervisningsforløb. 6
Afprøvning I foråret 2012, gennemførtes det først pilotprojekt med teknologien. Det forløb på tre private fysioterapi-klinikker, som er samarbejdspartnere i projektet. En fysioterapiunderviser fra PHM eller UCL har afholdt mødte med en fysioterapeut fra hver klinik og præsenteret teknologien. Præsentationen inkluderede en grundig brugervejledning, for at sikre at de involverede partnere opnåede tryghed i brugen af udstyret. Efterfølgende er udstyret blevet testet i en 3-6 ugers periode en fysioterapeut fra hver af de 4 klinikker som deltog i pilotundersøgelsen. Fysioterapeuterne anvendte teknologien på de patienter hvor fysioterapeuterne normalt ville anvende den analoge trykmåler som sensoreren er integreret i. Pilotprojektets primære fokus er som nævnt, bla. at vurdere teknologiens brugervenlighed og anvendelighed samt dens motiverende effekt. Således har vi ønsket, at få information om hvordan terapeuterne har integreret teknologien i deres praksis og hvordan patienterne har oplevet at anvende udstyret i deres hjemmetræning. Dataindsamlingen er sket via et elektronisk spørgeskema, hvilket i høj grad har gjort det overskueligt at analysere respondenternes feedback og kommentarer. Datamaterialet fra pilotprojektet, kan anvendes til at identificere såvel fysioterapeutiske som tekniske begrænsninger ved udstyret. Således er der kommet forslag til ændringer og justeringer som muligvis kan optimere brugen af teknologien. 7
Resultater og perspektivering Alle deltagende fysioterapeuter anvendte teknologien som supplement til den øvrige intervention på klinikken, mens en også instruerede patienterne i at anvende den ved patientens hjemmetræning. Generelt er der enighed om at teknologien er anvendelig, som supplement til den øvrige intervention, til de patienter som har muskulære dysfunktioner som skal korrigeres for at afhjælpe deres problematik. En af de adspurgte fysioterapeuter mener, at teknologien er meget anvendelig, og øger både kvaliteten af patienternes træning og deres motivation. En anden af de adspurgte fysioterapeuter angiver, at teknologien er så teknisk udfordrende og tidskrævende, at den i sin nuværende form ikke er velegnet til at implementere i praksis. Alle adspurgte respondenter har relevante forslag til ændringer og justeringer som er relevante i forhold til videreudvikling af prototypen; Generelt er der enighed om, at teknologien skal kunne lagre træningsprogrammer, så patienterne ikke skal taste hele programmet ind før hver træning. En fysioterapeut forslår at der kan udvikles standardprogrammer til typiske nakke eller lændeøvelser. 8
Det vil også være hensigtsmæssigt hvis teknologien opsamlede og gemte træningsdata, som en form for træningsdagbog. Det vil kunne anvendes til evaluering af træningen mellem fysioterapeut og patient; har patienten fået udført hjemmetræningen tilfredsstillende? Er der sket forbedringer? Er der behov for at justere træningsniveauet? Data fra pilotprojektet indikerer også (spørgeskema pkt. 1.2) at teknologiens brugervenlighed kan forbedres. Desværre er det ikke i spørgeskema besvarelserne uddybet hvorfor programmeringen af øvelserne ikke var brugervenlige. En fysioterapeut angiver at den audiotive feedback fra applikations talesyntese kan virke stressende for patienterne. Desværre er det ikke i spørgeskema besvarelserne uddybet hvorfor talesyntesen kan være stressende. Det skal nævnes, at dataindsamlingen som nævnt er sket via et elektronisk spørgeskema, hvilket har i høj grad har overskueliggjort respondenternes feedback og kommentarer, men da det kun er tre fysioterapeuter som endte med at deltage i pilotprojektet, ville det have været mere optimalt at have gennemført et semi-struktureret interview, for at få mulighed for yderligere uddybelse omkring muligheder og begrænsninger ved teknologien. I dette efterår er der to bachelor-grupper ved fysioterapeutuddannelsen på Professionshøjskolen Metropol, som fordyber sig yderligere i implementering af udstyret. Grupperne belyser via semi-struktureret interviews faktorer som motivation og barrierer for anvendelse af 9
teknologien hos både fysioterapeuter, såvel som hos patienter. De foreløbige data fra disse projekter ser brugbare ud ift yderligere udvikling af teknologien. Pilotprojektet bidrager med informationer, som velfærdsingeniørerne ved SDU kan anvende for at sikre den forsatte udvikling af teknologien. Det er planlagt, at projektet videreføres gennem projektet Fremtidens træningsplatform, hvor en videreudvikling af teknologien skal afprøves. Efter den testperiode, forventes det at teknologien er tæt på at være færdigudviklet og kan anvendes i praksis i fremtidens rehabilitering af patienter med rygproblematikker. 10
Referencer og litteratur anvendelse 1. Mortensen O, Andersen j, Ektor-Andersen J, Eriksen HR, Fallentin N, Frost P, et al. Hvidbog om sygefravær og tilbagevenden til arbejde ved muskel- og skeletbesvær. Årsager og handlemuligheder. Copenhagen: Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (NFA); 2008. 2. http://www.arbejdsmiljoforskning.dk/aktuel%20forskning/europ%c3% A6iske%20guidelines%20for%20forebyggelse%20af%201%C3%A6n derrygsmerter.aspx?lang=da 3. Fry JP,Neff RA. Periodic prompts and reminders in health promotion and health behaviour interventions: systematic review. J Med Internet Res. 2009 May 14;11(2):e16. 4. Morren M, et al.compliance with momentary pain measurement using electronic diaries: a systematic review. Eur J Pain. 2009 Apr;13(4):354-65. 5. Jimison H, et al. Barriers and drivers of health information technology use for the elderly, chronically ill, and underserved. Review. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2008 Nov;(175):1-1422. 11
Bilag 1 Oversigt over projektforløbet Projektet afvikledes over 3 faser Fase 1. Etablering af vidensgrundlag og projektplan Efterår 2010-dec. 2011. Afklaring af projektmål, delmål, leverancer mm. Evidensbasering, litteraturgennemsyn og dialog med Rygtræningsenheder fra regional, kommunal og privat regi. Dialog internt i partnerskabet UNIK og Ri-hab Beskrivelse og udvikling af konkret teknologi Fase 2: Udvikling, afprøvning, dataindsamling, dokumentation Januar 2012-juli 2012. Inden afprøvningen blev brugermanual og softwareopdatering færdiggjort. a.afprøvning a.i. Udstyret er kort afprøvet i et undervisningsforløb på fysioterapeutuddannelsen UCL. Frem mod sommer 2012 blev teknologien afprøvet i praksis på fysioterapi klinikker for at sikre den private medfinansiering af projektet og for at få feedback fra praktiserende fysioterapeuter om deres oplevelse af anvendelsen af teknologien. 12
a.ii. Afprøvning foregik på to fysioterapi klinikker i Kbh. samt en klinik i Vejle og en klinik i Odense. a.iii. Afprøvningsfasen blev afsluttet i juni 2012 b.opsamling (metode, indsamling af data og analyse) b.i Opsamling af data fra afprøvningerne på klinikkerne sker umiddelbart efter endt afprøvning og sker i form af elektronisk spørgeskema, som udarbejdes i fællesskab af Jeppe Thue Andersen, professionshøjskolen Metropol og Steffen Bader, University College Lillebælt. b.ii. Temaer som ønskedes belyst via det elektroniske spørgeskema var: b.ii.1 Brugervenlighed / brugerflade b.ii.2 Praksisanvendelighed b.ii.3 Terapeutens oplevelse af brugernes erfaring b ii. 4 Udstyrets begrænsninger (fagligt, teknisk) b.ii. 5 Forslag til ændringer/justeringer/nye anvendelsesmuligheder. 13
b.iii. Data opsamling - / og analyse sker i efteråret 2012 i form af en sammenfatning og perspektivering af afprøvningen. Data fra elektronisk spørgeskema-undersøgelse til de involverede fysioterapeuter. 1.1 I hvilken grad var betjeningen af Android Neck Pillow Traineren (ANPT) instruktionskrævende: I høj grad 1 33,3% I nogen grad 1 33,3% I mindre grad 1 33,3% 1.2 I hvilken grad var programmeringen af øvelserne på smartphonen brugervenlig Respondenter Procent I meget høj grad 0 0,0% I høj grad 1 33,3% I nogen grad 0 0,0% I mindre grad 2 66,7% 1.3 Har du ideer til forbedringer af øvelsesprogrammeringen? standardprogrammer til typiske nakke og lænde øvelser som en pt evt selv kunne bruge efter instruks af fys Man skal kunne gemme øvelsesprogrammet, sådan at pt. ikke skal indtaste hver gang de vil træne. Mulighed for at gemme øvelsesprogrammet. Have nogle standardiserede programmer liggende man kan vælge. 14
1.4 Har ANPT givet en bedre brugsoplevelse i konsultationen, i forhold til den almindelige Stabilizer pude? - For fysioterapeuten Respondenter Procent Ja 2 66,7% Nej 1 33,3% 1.5 Har ANPT givet en bedre brugsoplevelse i konsultationen, i forhold til den almindelige Stabilizer pude? - For patienterne Respondenter Procent Ja 3 100,0% Nej 0 0,0% 1.7 Beskriv de fordele og ulemper du ser ved anvendelsen af ANPT sammenlignet med den analoge udgave (air pressure biofeedback) Den audiotive feedback responderede patienter godt på, de skulle ikke holde manometeret selv men kunne høre når øvelsen blev udført rigtig. Den analoge er lettere for patienterne at bruge uden så meget instruktion - Lyden kan være stressende for pt. - Ved den normale er der kun en ting man skal have med sig, ved ANPT skal man både have mobil og instrument med. Og så skal man huske at have den opladt. Det gik galt for mig et par gange. Positivt: patienten er i en mere afslappende stilling, da pt. ikke skal holde apparatet for at set nålen. Negativt: øget tidsforbrug på at sætte det op. Jeg synes stadig man har brug for et visuelt 15
feedback for at se hvor meget tryk der er, og man ikke udelukkende kan nøjes med de kommandoer der bliver sagt. 1.8 Hvordan er tidsforbruget ved at benytte ANPT, i forhold til den almindelige udgave af Stabilizer puden i behandlingssituationerne? Respondenter Procent Der er et større tidsforbrug ved at benytte Stabilizer + Android Samme tidsforbrug som ved at benytte den almindelige Stabilizer pude ANPT sparer tid i forhold til den almindelige Stabilizer pude 2 66,7% 1 33,3% 0 0,0% I alt 3 100,0% 2.2 I hvor høj grad finder du, at ANPT kan indgå relevant i fysioterapeutisk praksis? Respondenter Procent I meget høj grad 1 33,3% I høj grad 0 0,0% I nogen grad 1 33,3% I mindre grad 1 33,3% Slet ikke 0 0,0% I alt 3 100,0% 16
2.3 Hvilke former for anvendelse af ANPT kan du se som relevante Respondenter Procent Hjemmetræning 3 100,0% Kliniktræning 2 66,7% Andet 0 0,0% I alt 3 100,0% 2.4 Oplever du som fysioterapeut, at ANPT bidrager til øget kvalitet i de specifikke træningsøvelser? Respondenter Procent I meget høj grad 1 33,3% I høj grad 0 0,0% I nogen grad 1 33,3% I mindre grad 0 0,0% Slet ikke 1 33,3% Ved ikke 0 0,0% I alt 3 100,0% 17