Pleje og behandling af patienter, der får foretaget laparoskopisk kolecystektomi Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010
Pleje og behandling til patienter, der får foretaget laparoskopisk kolecystektomi I udarbejdelsen af den kliniske vejledning for sygepleje er der taget udgangspunkt i den tilgængelige evidens, sygeplejerskernes erfaring og patientens perspektiv. Patientkategori Laparoskopisk kolecystectomi er en af de hyppigste mave-tarm-kirurgiske operationer. Der udføres cirka 6000 kolecystektomier om året i Danmark. Størstedelen af disse udføres laparoskopisk. Forekomsten af galdeblæresten stiger med alderen og er cirka 20-30% hos kvinder i 70-årsalderen, noget mindre hos mænd (Kehlet 2005). I Danmark anbefales operation til patienter med symptomgivende galdesten og socialt invaliderende smerter (Eriksen 2005). Der er en stigning i incidensen af galdestenssygdom, hvilket formentlig kan forklares med, at risikofaktorer såsom adipositas, inaktivitet og type-2 diabetes er tiltagende problemer (Ainsworth 2005). Patientforløb Resultater fra accelererede forløb indenfor anden abdominalkirurgi har vist, at en multimodal intervention lavet udfra principperne i de accelererede operationsforløb, fører til en hurtigere restituering af operationspatienten med færre medicinske komplikationer og derved en kortere indlæggelsestid (Kehlet 2008). Den multimodale intervention består i at optimerer alle de faktorer, der har betydning for det postoperative forløb, heri indgår den præoperative forberedelse og medinddragelse af patienten, tidlig mobilisering og ernæring. Reduktion af kirurgisk stress sker blandt andet ved hjælp af minimal invasiv kirurgi, epidural blokade, effektiv smertebehandling med reduceret morfinindgift, normal legemstemperatur peroperativt og balanceret væskeindgift (Kehlet 2008). Laparoskopisk cholecystectomi gennemføres for det meste som en ambulant procedure. Flere undersøgelser viser, at metoden er sikker og forbundet med få komplikationer, såfremt behandlingen varetages af et team med erfaring i laparoskopisk kolecystektomi (Klarskov 2003). Organisatoriske tiltag såsom åbningstider, kort opvågnings-face og velegnede lokaler, har betydning for forløbet. Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinier har stor effekt på indlæggelsestiden, uden at det går ud over sikkerheden for patienten (Barthelsson 2003 + 2008, Bardram 2005, Jakobsen 2005, Johansson 2006, Sandberg 2006, Topal 2007, Gurusamy 2008). Audit af 136 konsekutive laparoskopisk opererede patienter i et dagkirurgisk regi viste, at 97% af patienterne var tilfredse med plejen. Organiseringen var sikker, effektiv og accepteret af både patient og pårørende (Vuilleumier 2004). Samme fund er gjort af Bringman (2001) og Sharma (2004). Et dansk studie har vist, at der ses en signifikant forbedring af den sygdomsspecifikke livskvalitet seks uger efter laparoskopisk kolecystektomi, når operationsindikationen var socialt invaliderende galdestenssmerter (Eriksen 2005). Tværfaglige problemområder Pleje og behandling understøttes af kliniske vejledninger under indlæggelsen for den perioperative periode. Det kræver professionalisme for at kunne tilgodese det enkelte menneske uden at gå på kompromis med behandlingsregimet. Det kræver dialog, forståelse og fleksibilitet at samarbejde med forskellige typer af patienter men, dette er i virkeligheden sygeplejens kerne. Det accelererede operationsforløb bygger på evidensbaseret praksis og kræver viden om professionel grundlæggende sygepleje i planlægningen af patientforløbet (Egerod 2007).
Viden og udvikling Smerte og sanseindtryk Aktivitet Ernæring Psykosociale forhold Hud og væv Udarbejdelse af patientforløb / kliniske vejledninger Det accelererede patientforløb med understøttende kliniske vejledninger er udarbejdet på baggrund af litteraturstudier, erfaring, samt konsensusbeslutninger blandt sygeplejersker, anæstesiologer og læger. Forud for udarbejdelsen afholdes en workshop med tværfaglig repræsentation fra det respektive speciale fra hele landet. Workshoppen indledes med korte indlæg fra kirurger, anæstesiologerog sygeplejersker, der alle er eksperter inden for deres område. På workshoppen blev den eksisterende evidens indenfor området fremlagt. De deltagende eksperter (Bilag 1) besluttede udfra evidensen, deres erfaringer og baggrund samt viden om patienternes præferencer, anbefalingerne for den aktuelle kliniske vejledning. Patientperspektivet medinddrages via sundhedspersonens faglige viden og erfaring, samt litteratur. Litteratursøgning For at belyse sygeplejen til patienter, der får foretaget kolonresektion, er der søgt litteratur både nationalt og internationalt. Søgningen er sidst foretaget i juli 2010. Der er søgt litteratur indenfor hovedområderne ernæring, smertebehandling, mobilisering, patienttilfredshed og rehabilitering. Den relevante litteratur er brugt til udarbejdelse af den kliniske vejledning. Årstal Databaser Søgeord 1982-2010 Medline, Cochrane, Cinahl, artikelbasen Cholecystectomi AND exercise, nursing, fluid therapy, pain, nutrition therapy, patient education, patient satisfaction, drain, rehabilitation, fast track. Søgestrategi Afgrænsning af området Udvælgelse af relevante artikler udfra titel Udvælgelse af relevante artikler udfra abstrakt Relevans efter gennemlæsning af artikler Kædesøgning fra relevante artikler Studier på dansk og engelsk er medtaget. Inklusionskriterier: Studier omhandlende patienter, der får foretaget laparoskopisk kolecystektomi indenfor søgeordene. Eksklusionskriterier: Studier med udelukkende åbne kolecystektomi-operationer Anbefalingerne i de kliniske vejledninger bygger overvejende på erfaring og konsensusbeslutninger, markeret med (*). Der hvor videnskabelig evidens understøtter
anbefalingerne er referencerne angivet. De kliniske vejledninger skal opfattes som et vejledende beslutningsredskab for praksis i den perioperative periode. Alle anbefalingerne er samlet i et resume; Nøgleanbefalinger. Patientforløbet med de understøttende kliniske vejledninger er sammenskrevet af Enhed for Perioperativ Sygepleje i samarbejde med kliniske eksperter og har været sendt til høring mindst to gange, samt opfølgende workshop, hvor hele patientforløbet er gennemgået og tilrettet efter konsensusbeslutninger. De kliniske vejledninger er tilgængelige på hjemmesiden: www.periopsygepleje.dk Implementering Implementering af accelererede operationsforløb kræver organisatorisk opmærksomhed, hvis afdelingen skal kunne udnytte den effektivitet der ligger indlejret i accelererede operationsforløb. Fordelen for patienterne er at forebygge medicinske komplikationer ved operationsforløbet, samt at patienterne får en følelse af at have kontrol over forløbet. Bivirkninger og risici ved at følge et accelereret forløb er ikke påvist. Ved indførelsen af nye plejeformer er det vigtigt, at alle relevante faggrupper er involveret og at ledelsen af afdelingen leder implementeringen af organisationsarbejdet. Indførelse af accelererede operationsforløb har betydning for alle faggrupper. Yderligere træk på de tværfaglige afdelinger, herunder røntgen, operationslejekapacitet og opvågningspladser skal balancere med sengekapaciteten. I takt med at kompleksiteten af pleje og behandling øges, er målet fortsat at sikre en høj faglig kvalitet, sammenhængende patientforløb og relevant ressourceudnyttelse. I forbindelse med implementering af de accelererede operationsforløb for kolonresektion viste det samlede tidsforbrug pr indlæggelsesforløb at være det samme, hvad enten patienten har fulgt accelereret operationsforløb eller konventionelt plejeforløb, men tidsforbruget pr dag var højere ved accelererede patientforløb, da det er fordelt over færre dage (Hjort Jakobsen 2004). For at sikre patienten den positive gevinst der er vist ved flere studier om accelererede operationsforløb, er det nødvendigt med gruppering af patienter efter diagnoser, kliniske vejledninger til at understøtte den specielle sygepleje, uddannelsesmuligheder for sygeplejersker efter grunduddannelsen, samt multidisciplinært samarbejde (Kehlet 2008). Det betyder at operationsforløbet skal organiseres udfra sygeplejens kerneområder, og kan have betydning for normering specielt om aftenen, hvor patienterne skal sikres mobilisering. Enhed for Perioperativ Sygepleje er finansieret af Ministeriet for Forebyggelse og Sundhed. I samarbejdet med læger, sygeplejersker og fysioterapeuter fra kliniske afdelinger i hele landet er der ingen interessekonflikter. Referencer Ainsworth AP, Adamsen S, Rosenberg J (2005). Kolecystectomi I Danmark 1989-2003. Ugeskrift for læger;167/24:2648-2650. Bardram L, Klarskov B, Rosenberg J, Lund C, Kehlet H (2005). Ambulant laparoskopisk kolecystektomi to års erfaring. Ugeskr Læger;167:2644-48. Barthelsson C, Lützen K, Andersberg B, Nordström G (2003). Patients experiences of laparoscopic cholecystectomy in day surgery. J Clin Nurs 12:253-259. Barthelsson C, Anderberg B, Ramel S, Björvell C, Giesecke K, Nordström G (2008). Outpatient versus inpatient laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study of symptom occurrence, symptom distress and general state of health during the first post-operative week. J Evaluation Clin Practice;14:577-584.
Bringman S, Andersberg B, Heikkinen T, Nyberg B, Peterson E, Hansen K, Ramel S (2001). Outpatient laparoscopic cholecystectomy. A prospective study with 100 consecutive patients. Ambulatory Surg;9:83-86. Eriksen JR, Kristiansen VB, Hjortsø NC, Rosenberg J, Bisgaard T (2005). Effekten af laparoskopisk kolecystektomi på livskvalitet ved ukompliceret socialt invaliderende galdestenssygdom. Ugeskrift for læger;167/24:2654-56 Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, Davidson BR (2008). Day-case versus overnight stay in laparoscopic cholesystectomy. Cochrane Database Syst Rev ;3:CD006798. Jakobsen HL, Gögenur I, Jacobsen B, Vilman P, Rosenberg J (2005). Laparoskopisk kolecystektomi i dagkirurgisk regi. Ugeskr Læger;167/24:2641-2643. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Lundell L (2006). Randomized clinical trial of day-care versus overnightstay laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg;93:40-45. Karanicolas P, Smith S, Kanbur B, Davies E, Guyatt G (2008). The Impact of Prophylactic Dexamethasone on Nausea and Vomiting After Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Surgery;248:751-762. Kehlet H, Jakobsen DH, Herlufsen P (2005). Kirurgi sygdomslære og sygepleje. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2. udgave. København 2005, udgivet af Dansk Sygeplejeråd. Kehlet H, Wilmore D (2008). Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248:189-198. Klarskov B (2003). Ekspertise og tryghed ved laparoskopisk kolecystektomi. Sygeplejersken;49:20-23. Mitchell M (2007). Nursing intervention for day-case laparoscopic cholecystectomy. Nursing Standard;22:35-41. Sandberg WS, Canty T, Sokal SM, Daily B, Berger DL (2006). Financial and operational impact of a direct from PACU discharge pathway for laparoscopic cholecystectomy patients. Surgery;140:372-378. SFR Sekretariatet for referenceprogrammer (2006). Referenceprogram for behandling af patienter med galdestenssygdomme. CEMTV. Sharma A, Hayden JD, Reese RA, Sedman PC, Royston CMS, O Boyle CJ (2004). Prospective comparison of ambulatory with inpatient laparoscopic cholecystectomy: outcome, patient preference and satisfaction J Ambulatory Surg;11:23-26. Topal B, Peeters G, Verbert A, Penninckx F (2007). Outpatient laparoscopic cholecystectomy: clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increases hospital bed capacity. Surg Endosc;21:1142-1146. Vuilleumier H, Halkic N (2004). Laparoscopic cholecystectomy as a day surgery procedure: Implementation and audit of 136 consecutive cases in a university hospital. World J Surg;28:737-740.
Bilag 1. Workshop for galdekirurgi Tilmeldte til den 24.01.2006 Kalundborg Alice Pelch, Lillian Pedersen Hanne Dahl, Grete Bangsgaard Fredericia / kolding Vibeke Damgaard, Karin Askær Horsens Jane Elgø, Birgitte Nielsen Herlev Ulla Thygesen - afbud Køge Bente Andersen og Inge Bang Acton Herning Vibeke Møller, Lene Kjærsgaard Anita Døfler Hørsholm Hanne Sangill, Lone Freiesleben Holbæk Lene Thomsen, Vibeke Sylvest, Lone Schiødt RASK Jutta Olesen, Alice Bustorff Sønderborg Birgit Rasborg, Grete Dahl Jørgensen Aabenraa sygehus Birgitte Jansen, Jette Matzen Haderslev Sygehus Dorrit Raaschou Glostrup Amtssygehus Birgit Tuchsen, Lotte Reimer Anne Grete Sandborg, Irene Jørgensen Jette Nielsen Hvidovre Birthe Klarskov - afbud Vejle Pia Carlson, Ester Juul, Jette Kirk Århus Lise Jensen Helle Ballermann Sygehus Nord Dorthe Raft Espersen, Birthe Martensen Roskilde Anne Munk, Charlotte Kern Silkeborg Karen Rubner Pedersen, Benthe Husted Randers Anne Marie Voldby Annie Krogh Slagelse Anne Jensen Grete Legaard Ulla Huss Grete Nielsen Odder sygehus Stina Carlsen, Anna Ørsted Hillerød sygehus Lisbeth Roed, Lisbeth Vestergaard Gentofte Amtssygehus Trine Jetting og Lotte Risager Andre Kirsten Rud Henrik Kehlet Niels Christian Hasse Hjortsø, Glostrup Dorthe Hjort Jakobsen Ingrid Egerod, UCSF