Foreløbig og kort status for brobygger somatik projektet Opsummering Brobygger somatik projektet er et initiativ i Skanderborg Kommunes Sundhedsplan og er samtidig en af flere indsatser, der skulle realisere strategien i Kommunes Sundhedspolitik om et stærkt nært sundhedsvæsen. Det tværfaglige somatik brobyggerteam på Hospitalsenheden Horsens(HeH) har fungeret siden 1. maj 2014. Før det var der fra marts 2013 til april 2014 kun en sygeplejesker ansat som brobygger. Nedenstående er en foreløbig og kort status for brobygger somatik projektet. Den vil blive suppleret af en evaluering fra KORA juni/juli 2016. Notatet fremlægges i forbindelse med med Socialudvalgets arbejde med budget 2017 med henblik på, at Socialudvalget kan tage stilling til, om somatikbrobyggeren skal indstilles som en politisk besluttet forandring i budgettet fra 2017. Notatets indhold: 1. Konklusion og konsekvenser ved eventuelt ophør 2. Økonomi 3. Baggrund 4. Status 5. Udviklingen af genindlæggelser på sygehuset og kommunens medfinansering. 1. Konklusion og konsekvenser ved eventuelt ophør Projektet har via sygeplejefaglig og terapeutfaglig brobyggere sikret, at kommunen har haft en tidlig kontakt til den mest sårbare gruppe af ældre borgere under indlæggelsen på HeH. Den tidlige kontakt har medvirket til: At patienten og pårørende tidligt er blevet inddraget og fået indsigt i muligheder og vilkår efter endt indlæggelse- oplever der er tryghed omkring udskrivelse og oplever at der er styr på de nødvendige tiltag. Udskrivelsen planlægges så vidt muligt i samarbejde med patienten og de pårørende. At kollegaer i Skanderborg Kommune tidligt adviseres om udskrivelse og dermed hurtigere har kunnet modtaget borgere med den rette indsats, hvilket både gælder hjælpemiddel området og genoptræningsområdet Borgerne kan vælge leverandør på Fritvalgs-området og på genoptræning. Der er minimeret en proces i sagsgangen, da borgerne allerede inden de udskrives har valgt leverandør, hvilket før først blev igangsat ved hjemkomst. Dette fører til færre dage, hvor funktionsniveauet kan falde. På genoptræningsområdet er det således vurderet at være et fald i antal dage, hvor der er faldende funktionsniveau pga. manglende træning og genoptræning. Brobyggerne bidrager til hurtigere at igangsætte træning og genoptræning. På hjælpemiddelområdet er der fra distrikterne vurderet, at de planer der er lagt fra brobyggerne på hjælpemidler minimerer antallet af fejl omkring hjælpemidler i sektorovergangen. Og det er ved undersøgelse af akutudkørsler for hjælpemidler registeret,
at de borgere, der kræves akutudkørsler til, er borgere der ikke er har været lavet udskrivelseskoordination fra brobyggerne på. At hospitalet har haft opdateret data om patienten, opdateret viden og overblik over muligheder og tilbud i kommunen, samt hjælp til at finde den rette person i kommunen. Konsekvenser ved ophør af brobygger somatik funktionen Konsekvensen ved ikke at fortsætte brobygger somatik funktionen vurderes at være større udfordringer med at identificere indlagte borgere med behov for en tidlig koordinerende indsats på trods af plejeforløbsplanen, der kan fremme deres helbredelse, medvirke til øget stabilitet og forebygge komplikationer. Samt større udfordringer ved at inddrage borgeren selv og pårørende i at skabe realistiske og holdbare løsninger. Ved ikke at fortsætte funktionen bliver det sværere at lykkedes med at skabe sektorovergange, der af borgeren bliver oplevet som sammenhængende, og således bliver det sværere at skabe de bedste muligheder for rehabilitering og de bedste muligheder for forbedret sundhedstilstand for denne målgruppe af borgere. Konsekvensen ved at fravælge den ene brobygger, vil i forhold til antal patientforløb, være væsentlig. Da der i første projektperiode kun var en brobygger ansat, var der gennemsnitlig 30 patientforløb pr. måned og der burde således logisk set nu være 60 forløb. Der registreres imidlertid forløbskoordination i 95-105 forløb pr. måned. 2. Økonomi Før det var der fra marts 2013 til april 2014 kun en sygeplejesker ansat som brobygger. Budgettet er her ca. 0,5 mio. kr., hvilket er varigt finansieret via en effektivisering i visitationen. Udvidelsen til et tværfagligt somatik brobygger team er en del af sundhedsplanen frem til udgangen af 2016. Finansieringen af et tværfagligt somatik brobygger team kan ikke rummes inden for de eksisterende budgetter. Såfremt det tværfaglige team skal fortsætte i 2017 og frem, er der derfor behov for en budgettilførsel på 0,5 mio. kr. årligt. 3. Baggrund: Målgruppe Borgere som udskrives fra HeH til eget hjem eller korttids-/genoptræningsophold i Skanderborg Kommune. Målgruppen er sårbare borgere som udskrives til komplekse forløb. Det er ofte de patienter/borgere der betegnes Den Ældre Medicinske Patient (DÆMP). Indsats: 1. Det tværfaglige brobyggerteam bestående af en fysioterapeut og en sygeplejerske, varetager forløbskoordinering for sårbare borgere indlagt på HeH. Borgere og pårørende involveres tidligt i udskrivningsplanlægningen, for at fremme deres aktive medvirken og oplevelsen af tryghed. 2. Der udvikles og implementeres en fælles indsatsplan, for at understøtte at alle fagprofessionelle omkring borgeren arbejder helhedsorienterede og rehabiliterende ud fra fælles mål. Målet er at borgeren kan opleve kvalitet og at der arbejdes efter en plan. 3. Der udvikles og implementeres tovholderfunktioner i form af koordinerende fagpersoner omkring borgeren efter udskrivelsen, for at minimere utilsigtede hændelser og for at sikre de rette tværfaglige indsatser hurtigst muligt.
Mål: Mål: for tværfaglig somatik brobyggerteam Borgere understøttes til rehabilitering og den rette indsats hurtigst muligt ved udskrivelse. Borgere og pårørende er trygge og har en oplevelse af kunne klare sig derhjemme, med den rette indsats. Forebyggelse af genindlæggelser med samme diagnose som ved første indlæggelse. Hensigten med det tværfaglige brobyggerteam er udover at kunne inkludere flere borgerforløb at understøtte den rehabiliterende tilgang i et sammenhængende forløb. 4. Status februar/marts 2016 for brobyggerens funktionsniveau Det tværfaglige somatik brobyggerteam på Horsens Sygehus har fungeret siden 1. maj 2014. Før det var der fra marts 2013 til april 2014, kun en sygeplejesker ansat som brobygger. Borgere og pårørende møder brobyggerne på Hospitalet via de hospitalsansatte og via en pjece, der fortæller om muligheden for brobygning i forbindelse med udskrivelse. Målgruppen er primært den sårbare ældre medicinske patient, men også en anden målgruppe af sårbare patienter uden ressourcer, som har gavn af, at brobyggerne fra starten af indlæggelsen holder fast i den røde tråd og skaber sammenhæng til den hverdag de udskrives til i eget hjem. Dette formidles videre til visitatorer, terapeuter, sygeplejersker og hjemmeplejen. I perioden fra 1/5 2014 1/2 2016 har brobyggerne været forløbskoordinatorer i 1607 borgerforløb. Når der ikke er ferieafholdelse eller sygdom, har brobyggerne mellem 95-105 borgerforløb pr. måned. Ved hvert af disse forløb har brobyggerne koordineret forløbene, tværfagligt og tværsektorielt, herunder bidraget til at borgernes muligheder i kommunen tænkes ind tidligt under indlæggelsen. I de forløb hvor der er større ændringer i borgernes behov efter udskrivelsen, tilbydes borgerne en udskrivningssamtale. For i alt 469 borgere har det været muligt at deltage i en samtale, hvilket er godt 30 procent af alle borgerforløb. Borgernes helbredstilstand såvel fysisk som mentalt (herunder demens) kan betyde, at de ikke kan profitere af en samtale. Så vidt det er muligt involveres pårørende tidligt i udskrivningsforløbet, fordi de ofte viser sig at være en uvurderlig støtte for borgeren. Desuden skaber det tryghed for pårørende at være involveret og kunne bidrage til det gode forløb. Der har i perioden været muligt at involvere 1010 pårørende, og der i har perioden fra 1/3-2015 og frem været en skærpet opmærksomhed på en registrering af pårørendeinvolvering. De sidste tre måneder har brobyggerne været i kontakt med pårørende til 76 procent af de indlagte borgere, og der er således en høj grad af systematik omkring kontakten til eventuelle pårørende. Der har i denne periode været et stigende behov for involvering af pårørende pga. stigende kompleksitet og accelererende patientforløb. Projektet er en del af kommunens arbejde med sammenhængende forløb og fokus på rehabilitering. For at den rehabiliterende indsats kan fungere, er det vigtigt, at det tværfaglige samarbejde koordineres, så alle understøtter borgeren i at blive mest så selvhjulpen som muligt efter udskrivelse. Det er brobyggerens opgave - i samarbejde med borgere, pårørende og tværfaglige personale - at koordinere de tværfaglige indsatser og opstille de retningsgivende mål, der skal følges op på umiddelbart efter udskrivning. De retningsgivende mål skrives i en udskrivningsadvis. Herefter er det en koordinerende fagperson (sygeplejerske, terapeut eller bostøtte), der overtager ansvaret for borgerens forløb og iværksættelse af de anbefalede indsatser hurtigst muligst efter udskrivning.
Denne funktion er stadig under udvikling og under implementering og vurderes som værende meget central. I april 2016 undersøges projektets effekter, når data ligger klar i KØS (Kommunal Økonomisk Sundhedsinformationsgrundlag) i marts måned. Her undersøges borgere og pårørendes oplevelser af udskrivningsforløbene, medarbejdere og leders vurderinger af brobyggerfunktionen samt de økonomiske gevinster. Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA) varetager denne evaluering, som ligger klar i juni/juli 2016. 5. Udviklingen af genindlæggelser på sygehuset og kommunens medfinansering. Der foretages en sammenligning af antallet af genindlæggelser og antallet af sengedage i akutte indlæggelser for borgere på 65 år og derover i perioden 2012-2015. For at isolere effekten af Somatik brobyggerens virke sammenlignes primært med de øvrige kommuner i Horsensklyngen (Hedensted, Horsens og Odder), da hospitalsspecifikke ændringer i kapacitet, organisation, registreringspraksis, osv. har mulig indflydelse på resultaterne. Nedenstående tabel viser udviklingen i genindlæggelser fra kontrolperiode til interventionsperiode for borgere over 65 år. Kontrolperiode: Juni 2012-maj 2013. Interventionsperiode: Juni 2014-maj 2015. Pr 1.000 borgere og på alle sygehuse Udviklingen i genindlæggelser Kommune Kontrol Intervention Ændring % Favrskov 252 297 17,9 Hedensted 338 356 5,3 Herning 236 226-4,2 Holstebro 328 284-13,4 Horsens 704 785 11,5 Ikast-Brande 129 118-8,5 Lemvig 136 116-14,7 Norddjurs 209 245 17,2 Odder 179 215 20,1 Randers 567 823 45,1 Ringkøbing-Skjern 194 178-8,2 Samsø 12 20 66,7 Silkeborg 772 684-11,4 Skanderborg 302 335 10,9 Skive 472 209-55,7 Struer 137 105-23,4 Syddjurs 275 355 29,1 Viborg 743 383-48,5 Aarhus 1439 1327-7,8 Hovedtotal 7424 7061-4,9 Kilde: KØS 07102015
Skanderborg Kommune har i perioden oplevet en stigning i antallet af genindlæggelser på 10,9 %. De øvrige kommuner i Horsensklyngen har også oplevet stigninger i genindlæggelserne fra +5,3 % i Hedensted til +20,1 % i Odder. Men det formodes, at stigningen skyldes flere forskellige årsager for eks. accelererende patient forløb, hvorfor det kan stilles spørgsmålstegn ved den reelle indflydelse brobyggerfunktionen har på genindlæggelser. Igen ses der et fald for hele Regionen og igen er der tale om store udsving fra klynge til klynge. Statistikker vedrørende genindlæggelser skal altid tages med det forbehold, at der ikke nødvendigvis er diagnosesammenfald på de indlæggelser, der udløser markøren genindlæggelse. Altså behøver der ved en genindlæggelse ikke at være sammenhæng til den oprindelige indlæggelse. Nedenstående tabel viser udviklingen i sengedage for alle akutte indlæggelser, i samme interventions og kontrol periode. Hvor det er værd at bemærke at Skanderborg kommune har det største fald og samtidigt laveste gennemsnitlige antal indlæggelsesdage. Et andet område hvor Skanderborg Kommune kan konstatere en udvikling, der formodes at være påvirket at tilstedeværelsen af somatik brobyggerne. Hvilket formodes at være positivt, da indlæggelser påvirker funktionsniveauet i negativ retning og en minimering af indlæggelsestid, formodes at minimere et fald i funktionsniveau. Der kan dog også være større risiko ved hurtige udskrivelser i forhold til geninlæggelser. Der er lavet statistik på antal aktive timer under indlæggelse, og de akut indlagte ældre medicinske patienter tilbringer i gennemsnit 17 timer i hospitalssengen under indlæggelsen. En sygehusindlæggelses fører således hurtigt til et fald i funktionsniveauet. (se http://www.dagensmedicin.dk/videnskab/akutindlagte-aldre-ligger-17-timer-i-sengen/ ) Gns. Sengedage/udskrivning Ændring Rækkenavne Kontrol Intervention Dage % Favrskov 4,6 4,3-0,3-7,4 Hedensted 4,8 4,6-0,2-4,3 Herning 5,1 4,7-0,4-8,5 Holstebro 5,1 4,5-0,7-13,4 Horsens 4,5 4,6 0,0 0,8 Ikast-Brande 5,0 4,9-0,1-1,7 Lemvig 5,6 5,8 0,2 3,4 Norddjurs 4,5 4,4-0,1-2,9 Odder 4,9 4,5-0,3-6,9 Randers 4,6 4,4-0,1-3,1 Ringkøbing-Skjern 5,0 5,0-0,1-1,1 Samsø 6,0 6,7 0,7 10,8 Silkeborg 4,9 4,4-0,5-10,0 Skanderborg 4,6 4,0-0,7-14,6 Skive 4,9 4,4-0,5-11,2 Struer 5,0 4,5-0,5-10,2 Syddjurs 4,8 4,6-0,2-4,3 Viborg 4,7 4,4-0,3-7,1 Aarhus 5,2 4,7-0,5-9,6 Hovedtotal 4,9 4,6-0,3-6,9
Det kan på baggrund af ovenstående statistikker ikke sandsynliggøres, at somatik brobyggerne har bidraget til at nedbringe antallet af genindlæggelser, da tallene for brobyggernes indsats ikke kan isoleres og dermed kan det ikke vises, hvor mange af de borgere -som brobyggerne har været i kontakt med - genindlægges. Der ses et væsentligt fald i antal sengedage(indlæggelsesdage), her antages det, at det - at brobygger allerede fra starten af indlæggelsen begynder at forberede udskrivelsen og så tidligt som mulig adviserer visitator, hjemmepleje, hjemmesygepleje samt terapeuter - er en medvirkende faktor til det markante fald i indlæggelsesdage. Hvilket ikke i nogen af tilfældene bidrager til et mindre forbrug på den kommunale medfinansiering. Kommunerne medfinansierer indlæggelser. Men der et loft på den kommunale medfinansiering, således var den maksimale betaling i 2015 14.621 kr. pr. indlæggelse. Således vil reduktionen af antal sengedage ikke give en umiddelbar økonomisk gevinst i forhold til et mindre forbrug i kommunal medfinansering. Men borgerne vil opleve at komme hurtigere hjem, risikoen for infektioner minimeres, og deres funktionsniveauet falder tilsvarende mindre og borgere rehabiliteres hurtigere. Det er dog samtidigt ikke muligt at vurdere, hvordan udviklingen ville have set ud, hvis der ikke havde været etableret et somatik brobyggerteam på HeH