Kija Lin Østergaard Sygeplejerske, cand.scient.san. Nykøbing F. sygehus Anæstesiologisk afdeling, Intensiv +45 56 51 56 22 klo@regionsjaelland.dk Indledning Når en patient flyttes fra en hospitalsafdeling til en anden, er det ikke kun patienten, der flyttes. Al hospitalets viden om patienten skal flytte med. Hvis vigtig viden om patienten tabes i forbindelse med flytningen, kan det i værste fald få fatale følger (Siemens 2011, Goldfrad 2000, Hall- Smith 1997, Jones 1998, Wallis 1997). Patienter, der under et ophold på en intensiv afdeling er blevet så stabile, at de kan flyttes til en almindelig sengeafdeling, udgør en særlig udfordring i den sammenhæng. De er som regel karakteriseret ved fortsat at kræve multidisciplinær koordination af pleje og behandling, der kræver adgang til præcis og fuldstændig information om alle indsamlede observationer. Især har opfølgningen det første døgn efter overflytningen, hvor patienterne er mest sårbare, vist sig at være vigtig for et succesrigt forløb (Priestly et al 2004, Griffiths & Jones 2002). Indførelsen af elektroniske oversigtstavler (Imatis), herunder mobile oversigtstavler, er et potentielt værktøj til reduktion af datatab og forbedret informationsoverblik i forbindelse med overflytninger. Men hvor stort er dette potentiale, når det kommer til stykket, og er det udnyttet? Formål Formålet med det foreslåede projekt er, at undersøge, om (ko- ) morbiditeten, mortaliteten og den generelle liggetid reduceres ved brug af en elektronisk oversigtstavle (Imatis) de første 24 timer efter overflytning af patienter fra intensiv (ITA) til sengeafdeling. Særlig fokus vil blive lagt på at vurdere om eventulle forbedringer hænger sammen med, om den initiale 24 timers plejeplan også fremgår af informationen på oversigtstavlen. Problemformulering Hvordan hænger 24 timers opfølgning efter ITA sammen med patienternes mortalitet, (ko- )morbiditet og den generelle liggetid? Hvordan oplever sundhedspersonalet arbejdet med den elektroniske oversigtstavle i forhold til udførslen af 24timers- plejeplanen? Baggrund Opfølgning efter transitionen mellem ITA og sengeafdeling (Outreach) En stor udfordring i dag ligger i udførelsen af de opfølgende besøg på sengeafdelinger. I en præ- limenær baseline 1 for 2012 registreredes blot 15,7 % initiale 24- timers plejeplaner ud af mulige 304 patienttilfælde. Dette kan være et udtryk for, at det er ressourcekrævende at skulle dokumentere endnu et sted, manglende lyst af flere grunde (kultur, erfaring, udfordringer i mødet mellem to afdelinger/kulturer), personalet kan opfatte patienten som værende ikke- intensiv patient længere og derfor nedprioriteres eller af andre grunde. Der må selvfølgelig tages i betragtning, at patienter i specielle situationer ikke bliver tilbudt denne ekstra serviceydelse, for eksempel hvis det vurderes fra ITA- personalet, at patienten ikke har behovet (en udelukkende subjektiv vurdering), hvis patienten overflyttes til palliativpleje til sengeafdelingen eller andre tilfælde. En demotiverende faktor kan være, at under halvdelen af de registrerede initiale 24- timers plejeplaner bliver læst af sengeafdelingens personaler (41,66 %) og en endnu lavere procentdel bliver rent faktisk udført (31,25 %). Man kan stille spørgsmålstegn ved, om det ville have nogen konsekvens for patienterne, men den præ- limenære baseline viser, at 25 % af de registrerede opfølgende besøg, hvor plejeplanens handlinger ikke var 1 Antallet af mulige opfølgende besøg er baseret på patientantallet inkluderende NIV- og respiratorbehandlede patienter, patienter med endotrakealtube eller trakealkanyle på spontan respiration samt patienter, der har været i hæmodialyse i 2012 (n=304) (Griffiths & Jones 2002) 1
blevet udført, havde fatale udfald, der ikke kan afvises at være direkte følge heraf. Det drejer sig i sær om aspiration (patienterne havde fået per os (mad/drikke gennem munden) på trods af den initiale 24- timers plejeplan angav Må ikke få per os på grund af fejlsynkning) og hypoxisk udløste hjertestop (manglende ilt). Den præ- limenære baseline rejser nogle interessante spørgsmål ved den nuværende praksis i forbindelse med opfølgende besøg fra ITA til sengeafdelingerne: Hvad er det, der gør, at den initiale plejeplan ikke bliver udfyldt? Hvad er det, der gør, at besøgene ikke bliver udført? Hvad er det, der gør, at plejeplanerne ikke bliver læst og handlingerne tilknyttet ikke bliver udført? Og hvordan kan plejeplanen og besøgene synliggøres for alle, sådan patienterne får den bedst mulige pleje? Der er flere faktorer, der påvirker patientens videre forløb efter udskrivelsen fra ITA. I nogle tilfælde kan der være tale om, at patienten bliver overflyttet til sengeafdelingen pga. pladsmangel på ITA, hvor patienten i høj grad kræver en øget monitorering på sengeafdelingen, patienter kan blive overflyttet fra ITA, hvis der vurderes, at patienten ikke længere tåler intensivbehandling, men nogle gange hænder det også, at patienter overflyttes til en sengeafdeling med forventning om at overleve og ikke gør det (Goldfrad 2000, Wallis 1997). Denne patientgruppe, der forventes at overleve, men ikke gør det, har god gavn af en initial 24 timers plejeplan med et opfølgende besøg fra ITA. Der er evidens for at denne opfølgning kan medvirke til at reducere dødeligheden, sygeligheden, den psykologiske stress ved overflytning, kortere hospitalsindlæggelser, genindlæggelse på ITA samt generelt bedre udfald for patienten (Goldfrad 2000, Hall- Smith 1997, Jones 1998, Griffiths & Jones 2002, Harrison et al 2010, Pirret 2008, Ball et al 2003, Leary & Ridley 2003, Endacott & Chaboyer 2006, Samuelson & Corrigan 2009). Desværre tyder det på, at opfølgningen ikke finder sted i så høj grad, som det kunne ønskes. Derfor kunne det være interessant at undersøge, om de elektroniske oversigtstavler ville kunne bidrage til en yderligere synliggørelse af både et øget fokus på den tidligere ITA- patient og dennes behov for øget monitorering initialt efter overflytning fra ITA til sengeafdeling. Metode Studiet er bygget op med et kvasi- eksperimentelt design og består af en præ- test undersøgelse(studie I), et interventionsstudie (studie II), et follow- up (studie III) og et kvalitativt post- interventionsstudie (studie IV) (Lorensen et al 2003). Resultaterne af studie I vil tjene som baseline og kontrol for interventionsstudiet. Studier Studie I: Baseline. o Formål: At undersøge hvor stort problemet er hvad angår datatab i forbindelse med hensyn til at udføre opfølgende besøg og handlinger tilknyttet den initiale 24timers plejeplan. o Design: Retrospektivt registerstudie (data indhentes fra ITAs eget materiale, som findes fire år tilbage). o Metode: Opgørelse af antal opfølgende besøg, antal læste plejeplaner, antal benyttede plejeplaner, liggetid og 1 måneds- outcome for patienterne (mortalitet/morbiditet), sammenligning af patienter, der har modtaget opfølgende besøg og patienter, der ikke har modtaget opfølgende besøg. Demografisk opgørelse (køn, alder, primær/sekundærdiagnose, komplikationer under indlæggelsen (inkl. sepsis), SAPS II score, respirator/niv- behandling, hæmodialyse (HDF), inotropibehandling, ITA- indlæggelse (length of stay ICU LOS- ICU), total indlæggelse (length of stay LOS), udskrivelsestilstand (levende/død). o Forventede resultater: Studiet forventes at føre til en drastisk forbedret forståelse af karakteren og omfanget af datatab i forbindelse med patientoverførsler. Studie II: Intervention 2
o Formål: At undersøge, hvordan 24- timers opfølgningen fra ITA til sengeafdeling kan integreres på den elektroniske oversigtstavle, således både ITAs og sengeafdelingers personaler får bedst muligt gavn og ejerskab. o Design: Modificeret aktionsforskningsdesign. o Metode: Workshops på ITA og sengeafdelingerne, hvor projektet vil blive præsenteret og herefter vil der være mulighed for at komme med inputs i forhold til ønsker, behov og evt. krav til den elektroniske udgave af opfølgning efter ITA. Måleparametrene vil løbende blive evalueret i forhold til specifikation og sensibilitet ud fra brugernes behov og ønsker. De tjekbare dele af 24timers opfølgningen bliver tilgængelige på Imatis, prosadelene i Elektronisk Struktureret Dokumentation (ESD)(svarende til sygeplejekardex ). Personalet på projektafdelinger vil blive tilbudt en mobil version af Imatis, således de ikke skal returnere til den stationære tavle i aften/nattetimerne, hvor personalerne er få samt undervisning (dag-, aften- og nattevagter). Den mobile version skal støtte personalet i plejen og levere relevant information om den relevante patient på relevante tidspunkter. Applikationen vil være kontekstafhængig og linkes direkte til den aktuelle patient ved hjælp af stregkoden fra patients identifikationsarmbånd, således handlinger tilknyttet den respektive patient vil blive tilgængelig for personalet. Den mobile enhed vil gøre opmærksom på evt. tidsoverskridelser på handlinger. o Materiale: Data fra oversigtstavlen fra ITA, sengeafdelingerne lungemedicinsk afd. 230, ortopædkirurgisk afd. 330 og parenkymkirurgisk afd. 320. Alle overflyttede patienter fra ITA, >18 år, respiratorbehandlet > 24 timer, indlagt på ITA > 72 timer og/eller overflyttet til en sengeafdeling i aften/nattevagten. o Forventede resultater: Studiet forventes at ende ud i en optimal synliggørelse af opfølgende besøg på de elektroniske oversigtstavler, således personalet på ITA og sengeafdelingerne føler ejerskab til de tilknyttede handlinger, og disse bliver udført. Studie III: Follow- up. o Formål: At undersøge, hvilken effekt den initiale 24- timers plejeplan har for den tidligere ITA- patients (ko- ) morbiditet, mortalitet og den generelle liggetid, når planen bliver synliggjort på den elektroniske oversigtstavle. o Design: Kvasi- eksperimentelt design. Interventionsgruppe sammenlignes med baseline. o Metode: Der sammenlignes data efter interventionen med baseline for at undersøge effekten af synliggørelse af den initiale 24- timers plejeplan på den elektroniske oversigtstavle. Data sammenlignes på effektmålene (ko- )morbiditet, mortalitet og generel liggetid og blive matchet afdelingsvis. Der sættes et forudgående confidence interval (CI) på 95 %, en ønsket styrke på 20 %, hvilket betyder en styrkeberegning, der angiver en population på n=288. o Statistisk analyse: Forandringer i compliance før og efter interventionen testes med Pearsons chi- square test (χ2- test). Logistisk regressionsanalyse benyttes til at belyse mortaliteten og morbiditeten med variablerne køn, alder, SAPS II score og speciale (medicinsk/kirurgisk). χ2- test for sammenligning af population i de demografiske data samt udregning af de ujusterede sammenhænge mellem variabler og de dikotomiserede data. Den generelle liggetid vil blive gjort op ved hjælp af Cox proportional Hazard Model, for at kunne opgøre effekten af 24timers opfølgningen. 3
o Forventede resultater: Antallet af registrerede og udførte 24- timersplejerne samt handlinger tilknyttet hertil forventes øget, og dermed også et tydeligt fald af patientgruppens samlede (ko- )morbiditet, mortalitet og generel liggetid. Studie IV: o Formål: At undersøge, hvordan personalet har oplevet at arbejde med den elektroniske plejeplan samt interventionen. o Design: Kvalitativt post- interventionsstudie ved hjælp af fokusgruppeinterviews. o Metode: Pragmatisk udvalgte nøglepersoner fra projektafdelingerne inviteres til et fokusgruppeinterview af ca. 1 times varighed. Her vil der blive lagt vægt på oplevelserne i forhold til at arbejde med workshop- metoden, om metoden har givet oplevelsen af større ejerskab for interventionen samt udførslen af interventionen. Data vil blive behandlet ved hjælp af tematisk analyse og inddelt i nøgleord/overskrifter (Crabtree & Miller 1999). Materiale: udvalgte sygeplejersker fra ITA og sengeafdelingerne. o Forventede resultater: Der forventes, at personalet oplever større ejerskab for projektet og oplever positiv medinddragelse. Alle fire studier er anmeldt til Datatilsynet. Den Videnskabsetiske Komité er kontaktet og der findes ikke belæg for anmeldelse her til. Diskussion Når man taler om opfølgning efter indlæggelse på intensiv, taler man oftest om opfølgende samtaler evt. i et ambulatorium, telefonsamtaler, rundvisning på intensivafsnittet eller lignende. Som en del af denne opfølgning efter intensiv er den oprindelige idé, at den starter allerede fra patienten bliver flyttet fra ITA til sengeafdelingen (Griffiths & Jones 2002, Samuelson & Corrigan 2009). Herved sikres patienten den bedste transition mellem afdelinger, hvor der tages hensyn til sygdomsforløb og rehabilitering både i et sundhedsvidenskabeligt og humanistisk perspektiv. For at imødekomme dele af disse perspektiver vil den elektroniske oversigtstavle kunne medvirke til at optimere forholdene omkring overflytning. Den kan være et potentielt redskab til at reducere datatab og give et forbedret overblik. Endvidere kan tavlen give sundhedspersonale på sygehuse muligheder for bl.a. at opnå en forbedret og mere standardiseret kommunikation internt på sygehuset, de er tidsbesparende, udskrivningsprocessen forbedres og der skabes øget gennemskuelighed for patientforløbene (Wong et al 2009, Hertzum & Simonsen 2010). Desuden opleves det af den lægefaglige gruppe, at tavler giver færre afbrydelser og en højere arbejdsydelse, da den mentale arbejdsbyrde opleves mindre (France et al 2005). National forskning har vist, at tavlerne giver klinikerne et bedre overblik, tilgængelighed, opdatering af data og opdatering af patient flow (Hertzum & Simonsen 2008, Hertzum 2011, Klinisk Overblik, Hertzum & Simonsen 2013). For at få gavn af de elektroniske oversigtstavler i et plejemæssigt perspektiv, vil der her undersøges effekten af at få en plejeplan synliggjort. I respekt for de involverede personalegrupper inviteres projektafdelingerne til at være medbestemmende i, hvad der skal være synligt, hvad der er behov for, når fokus er på den tidligere ITA- patient. For at danne grundlag for Studie III opgøres Studie I, som fungerende baseline og kontrolgruppe. Under udformningen af dette, udarbejdes et systematisk review i forhold til opfølgning efter ITA, hvilken forskning eksisterer omkring opfølgning efter ITA. Studie II fungerer som den egentlige intervention og vil foregå ud fra aktionsforskningens principper (Simonsen 2009, Laursen et al 2012), hvor brugerne (sundhedspersonalet) vil indgå som en vigtig del i forhold til indhold i ESD og på Imatis, evaluering og re- 4
evaluering. Her ønskes forandring gennem involvering og på denne måde ydes et bidrag til de ønskede sociale forandring (aktionsaspektet) og der vindes ny indsigt i sociale sammenhænge (forskningsaspektet). Den elektroniske udgave af ITA- opfølgning vil forhåbentlig støtte personalet i udførsel af den initiale 24timers plejeplanen bl.a. ved synliggørelse af en tidligere ITA- patient, der kræver øget monitorering. Den elektroniske udgave kan gøre sygeplejersken opmærksom på, når de målte (og tidstro?) vitalparametre afviger fra referenceintervallet (på samme måde som for eksempel blodprøvesvarene gør det i dag: blinker og lyser rødt). Tavlen vil gøre sygeplejersken opmærksom på, når en evt. tidsoverskridelse af et element i den initiale 24timers plejeplan finder sted for eksempel med hensyn til Continious Positive Airway Pressure (CPAP), sanering af luftveje, måling af diverse vitalparametre m.m. På denne måde vil det vise sig, om den elektroniske udgave støtter sygeplejersken i at reagere på eventuelle afvigelser i vitalparametrene hos den i forvejen skrøbelige patient. Antallet af genindlæggelser på ITA er ikke inkluderet som effektmål, da DIDs årsrapport 2012 angiver antallet til 1,4 % inden for de første 48 timer for ITA, Nykøbing F. Sygehus. Sundhedspersonalet vil forhåbentlig opleve, at deres arbejdsbyrde bliver lettet (France et al 2005), når der ligger en tydelig og synlig plan for deres patienter, og når de oplever, at denne specielle patientgruppe har gavn af en 24timers opfølgning efter ITA. Sundhedsvæsenet vil kunne opleve et fald i mortalitet, morbiditet og den generelle liggetid, hvilket også vil kunne mærkes på sigt i et økonomisk perspektiv. Opnås de forventede positive resultater, bidrager projektet yderligere til en ønskværdig standardisering af pleje og behandling til den post- ITA patient, hvis interventionen implementeres i hele regionen. Dette tiltag vil være i overensstemmelse med den nationale strategi for kvalitetsudvikling, vigtige ydelser og aktiviteter i det danske sundhedsvæsen i henhold til Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse (DDKM). Tidsplan faser ½ år (1. maj. 2014 31. okt. 2014) Studie I: Baseline (retrospektiv audit). Litteraturstudie med fokus på effekten af 24 timers opfølgning efter transitionen mellem intensiv og sengeafdeling samt effekten af elektroniske oversigtstavler til støtte af Studie II: Interventionen. ½ år (1. nov. 2014 30. apr. 2015) Studie II: Intervention. ½ år (1. maj 2015 31. okt. 2015) Kurser svarende til 30 ECTS point. ½ år (1. nov. 2015 30. apr. 2016) Studie III: Follow- up. ½ år (1. maj 2016 30. nov. 2016) Studie IV: Kvalitativt post- interventionsstudie. Undervisning/formidling. Evt. udenlandsophold. ½ år (1. dec. 2016 30. april 2017) Udarbejdelse af ph.d.- afhandling. Der vil løbende ydes formidling og undervisning. Formidling publiceringsplaner Offentliggørelse i relevante, internationale, videnskabelige tidsskrifter (peer- review). ICU follow- up in the general ward. A systematic review. Studie I: From ICU to general ward Transition of Knowledge. The nursing plan in paper. A retrospective inventory the effect on 1 month s mortality, morbidity and general length of stay. Studie III: From ICU to general ward Transition of Knowledge. The effect of an electronic whiteboard (Imatis) Studie IV: From ICU to general ward Transition of Knowledge. The effect of an electronic whiteboard. A qualitative post- intervention study. Experiences of the implementation and working with the electronic whiteboard from a nursing perspective. Herudover vil undersøgelsesresultaterne blive præsenteret internt og eksternt på konferencer, som mundtlige indlæg eller posters, både lokalt, regionalt, nationalt og internationalt. 5
Referencer Ball C, Kirkby M, Williams S, Effect of the critical care outreach team on patient survival to discharge from hospital and readmission to critical care: non- randomized population based study, Br Med J 327:1014-1016 Crabtree BF & Miller WL, Doing Qualitative Research, - - 2.ed., Sage Publications, Inc., p.122-109- 143 Dansk Intensiv Database Årsrapport 2012 Tabeludkast til kommentering, 1. januar 2012-31. december 2012 www.did1.dk Endacott R, Chaboyer W, The nursing role in ICU outreach: an international exploratory study, Crit Care Nurs 2006;11(2):94-102 France DJ et al, Emergency physicians behaviors and workload in the presence of an electronic whiteboard, Int J Med Inform (2005)74;827-837 Gliner J et al, Research methods in applied settings an integrated approach to design and analysis, - - 2nd ed., Taylor and Francis Group, LLC. 2009, p.55-71 Goldfrad C, Rowan K, Consequences of discharges from intensive care at night, Lancet 2000;355, 1138-42 Griffiths RD & Jones C, Intensive Care Aftercare, Elsevier Science lmt. 2003 Hall- Smith J, Ball C, Coakley J, Follow- up services and the development of a clinical nurse specialist in intensive care, Intensive and Crit Care Nurs 1997;13,243-8 Harrison DA et al, The effects of critical care outreach services before and after critical care: A matched- cohort analysis, Crit Care 2008;24:196-204 Hertzum M, Electronic emergency- department whiteboards: A study of clinicians expectations and experiences, Int J Med Inf 80(2011):618-630 Hertzum M & Simonsen J, Positive effects of electronic patient records on three clinical activities, Int J Med Inf 77 (2008)809-17 Hertzum M & Simonsen J, Work- practice changes associated with an electronic emergency department whiteboard, Health Inform J 2013 19:46-60 Jones C, Humphris GM, Griffiths RD, Psychological morbidity following critical care illness the rationale for care after intensive care, Clin Int Care 1998;9, 199-205 Klinisk Overblik, Forskningsprojekt. Et samarbejde mellem Roskilde Universitets Center Danmark, IMATIS AS Norge, Region Sjælland Danmark. Støttet af Innovasjon Norge Laursen E et al, Aktionsforskning en grundbog, Akademisk Forlag, 2012 Leary T, Ridley S, Impact of an Outreach team on re- admissions to a critical care unit, Anaesthesia 2003;58:328-32 Lorensen M et al (red.), Forskning i klinisk sygepleje 2, Metoder og Vidensudvikling, Akademisk Forlag A/S, 2003, 1. udg., 1. opl., p. 288-90 6
Marsh S, Pittard A, Outreach: the past, present, and future, Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2012) Pirret AM, The role and effectiveness of a nurse practitioner led critical care outreach service, Int Crit Care Nurs 2008;24:375-82 Priestley G et al, Introducing Critical Care Outreach: a ward- randomized trial of phased introduction in a general hospital, Intensive Care Med (2004)30:1398-1404 Samuelson K, Corrigan I, A nurse- led intensive care after- care programme development, experiences and preliminary evaluation, Nurs Crit Care 2009;14(5),254-63 Siemsen IMD, Patientovergange, Et eksplorativt studie af faktorer der påvirker sikkerheden af patientovergange. DTU Management. Ph.d.- afhandling Marts 2011 Wallis CB, Davies HTO, Shearer AJ, Why do patients die on general wards after discharge from intensive care units? Anaesthesia 1997; 52, 9-14 Wong et al, Electronic inpatient whiteboards: Improving multidisciplinary communication and coordination of care, Int. J Med Inf 78(2009):239-247 7