Sikker mundtlig kommunikation under fødsler Louise Isager Rabøl, læge, ph.d.
Mål I skal selv prøve at anvende relevante redskaber til sikker mundtlig kommunikation under fødsler
Plan Baggrund Gruppe-diskussion Metoder Afprøvning i grupper Pause Metoder, fortsat Afprøvning i grupper Afslutning
Crew Resource Management Teamledelse Kommunikation Samarbejde Tværfaglighed
Har vi sorte bokse på fødegangen?
Sorte bokse på fødegangen Rapporteringssystem for utilsigtede hændelser Patientforsikringssager Kerneårsagsanalyse af de alvorligste hændelser Hvad skete der? Hvorfor? Hvad kan vi gøre for at forhindre, at det sker igen?
Case
Analyse af kerneårsagsanalyser 84 kerneårsagsanalyser fra 2004-2006 Tekstanalyse To uafhængige ratere
Resultater
Supplerende data 4 fokusgrupper - 23 informanter Alle genkendte fejl i mundtlig kommunikation, særligt ved: Overlevering (vagtskifte, afdelinger) Telefonkommunikation Ved akut teamdannelse (Journalsystemer)
Hvad er forklaringerne på, at der sker så mange svigt i kommunikationen i SHV? 5 min i summegruppe Derefter plenum
Mine erfaringer Usikker opgavefordeling Kompleksitet Den menneskelige faktor Kultur
1 af 8 1 af 8 1 af 30 1:38.400 1 af 20
SHV de sidste to generationer 15.000 85.000 ansatte 5 6000 lægemidler 3 2500 procedurer og diagnostiske test 2 38 specialer Kortere indlæggelser Etc.
Den menneskelige faktor Handler om, hvorfor mennesker gør, som de gør specielt i komplekse systemer Mennesker fejler, så vi må indrette os, så fejl ikke får konsekvenser for resultatet
Paris in the the spring
Medicin: Ens pakker - forskelligt indhold
To gasudtag i samme afdeling
Hvor mange afleveringer mellem de hvide spillere kan I tælle? http://www.youtube.com/watch?v= vjg698u2mvo
Crew Resource Management
Avg. Length of Stay (days) 2.4 2.2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 Erfaringer fra sundhedsvæsnet Length of ICU Stay After Team Training 50% Reduction June July August Sept Oct Nov Dec Jan Feb March April May 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Introduction OR Teamwork Climate and Postoperative Sepsis Rates Group Mean (per 1000 discharges) Low Teamwork Climate AHRQ National Average Mid Teamwork Climate High Teamwork Climate Teamwork Climate Based on Safety Attitudes Questionnaire Low High (Pronovost, 2003) Johns Hopkins Journal of Critical Care Medicine Adverse Outcomes 50% Reduction 25 20 15 10 Indemnity Experience Pre-Teamwork Training 20 50% Reduction Post-Teamwork Training 11 (Sexton, 2006) Johns Hopkins 5 (Mann, 2006) Beth Israel Deaconess Medical Center Contemporary OB/GYN 0 Malpractice Claims, Suits, and Observations Tak til TeamSTEPPS
Opsummering inden pausen Kommunikationsfejl er almindelige De kan have fatale konsekvenser Særligt i højrisikobrancher Hvor man længe har undervist systematisk i teamkommunikation
Pause! (10 minutter)
Metoder til at styrke teamkommunikationen
Hvilke kommunikationsveje er det væsentligst at fokusere på i forbindelse med fødsler?
Hvordan tænker I, at man kan styrke teamkommunikationen under fødsler? 10 minutter i summegruppe Derefter plenum
Styrkelse af kommunikation Fra fokusgrupperne: Struktur Retningslinjer Aftale, hvem der gør hvad Critical language Gensidigt kendskab En kultur, hvor man må sige til
Struktur Erfaringer fra luftfarten og atomubåde Afsender: Tænker før man taler Støtte ved Kompleksitet Manglende rutine Travlhed/panik Modtager: Forudsigelighed Det nødvendige
Struktur
Struktur http://patientsikkerhed.dk/indsatsomraader/sikker_kirurgi_tjekliste/
Prøv det selv! Dan grupper to og to Tag udgangspunkt i cases Brug ISBAR Tag fire runder så begge får prøvet to gange Modtageren giver feedback til afsenderen efter hver runde: Hvad gik godt? Hvad kunne være bedre? Hvad har vi lært?
Plenum: Hvordan var det? 5 minutter i summegrupper og derefter i plenum
Har I brug for en kort pause?
Struktur Tjek-svar (closed loop)
Tjek-svar (closed loop) Anvendes ved medicinordinationer tal og numre detaljer Konkrete aftaler Metode Afsender: Giver besked Modtager: Gentager og skriver ned og læser op Afsender: Accepterer
Briefing
Om at udtrykke bekymring Case: http://universitetshospitalskejby.dk/tvaerfa glig_kommunikation/case3_intro.html
Sig til Kultur Viden Læring Svært, hvis man føler sig dum Lettere, hvis man får at vide, at man skal Ledelsesopbakning
Hvad skal der til for at kommunikationen reelt bliver mere sikker?
Project organisation Training (knowledge, attitudes) Leadership involvement
Spørgsmål?
Mere viden Afhandling: http://patientsikkerhed.dk/fileadmin/user_upload/docume nts/publikationer/danske/phd_thesis_maj_2011.pdf E-læring: http://universitetshospitalskejby.dk/tvaerfaglig_kommunik ation/case3_foedslen.html Læringssæt: http://www.sikkerpatient.dk/media/10380/sikker_mundtlig _kommunikation%20_baggrund begreber_og_litteratur.ashx.pdf
Tak for nu! louiseraboel@dadlnet.dk