NOTAT Forslag til organisering af hjerneskadeindsatsen Hidtidig indsats For (statslige) puljemidler har der i perioden 2012-2014 været gennemført et hjerneskadeprojekt i Frederikssund Kommune. I projektperioden har en hjerneskadekoordinator været finansieret af puljemidlerne. Hjerneskadekoordinatoren har i 2013 og 2014 haft kendskab til henholdsvis 87 og 81 borgere med hjerneskader. Projektmidlerne udløb med udgangen af 2014. Byrådet har i forbindelse med vedtagelsen af budget 2014 besluttet at afsætte 450.000 kr. til ansættelse af en hjerneskadekoordinator efter projektperioden. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering af voksne med hjerneskade Sundhedsstyrelsen har i 2011 udgivet forløbsprogram for rehabilitering af voksne med hjerneskade. Det drejer sig om et generisk forløbsprogram, som skal konkretiseres i de enkelte regioner. Kommunernes opgaver er beskrevet i forløbsprogrammet. Rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade involverer en række forskellige afdelinger, primært inden for sundheds-, social-, beskæftigelses- og undervisningsområdet. Forslag til fremtidig organisering af hjerneskadeområdet Hjerneskader er ikke en ensartet størrelse, hvorfor kompleksitet og behov er helt forskellige fra tilfælde til tilfælde. Nogle borgere med en erhvervet
hjerneskade vil have behov som vedrører mange forskellige lovgivninger og ligeledes flere afdelingers ydelser, mens andre borgere med en mindre kompleks hjerneskades behov vil være afgrænsede til et enkelt fagområde. For at sikre stringens i indsatsen og undgå at borgerne og de pårørende falder mellem to stole, er der således brug for koordination, så det er tydeligt hvem der har ansvaret og kan hjælpe borgeren og dennes pårørende videre i forløbet. Organiseringen af indsatsen for den hjerneskadede afhænger af kompleksiteten af borgerens behov. Der differentieres mellem hjerneskader med behov, der vedrører flere afdelingers ydelser og hjerneskader, der alene vurderes at vedrøre én fagforvaltning. Ved hjerneskader med komplekst koordineringsbehov Ved hjerneskader med et komplekst koordineringsbehov kan det for borgeren og de pårørende være svært at navigere i mulighederne for hjælp og rehabilitering. Lovgivningen knytter sig ligeledes på forskellige fagområder, hvorfor det også for fagpersoner er vanskeligt at have det fulde billede af mulighederne. Der er derfor behov for en højere grad af planlægning og koordinering mellem de forskellige fagforvaltninger for at sikre på at der arbejde efter samme overordnede mål og plan. En grovskitse af sammenhængen og samarbejdet mellem de forskellige aktører er skitseret nedenfor, efterfulgt af en beskrivelse af de forskellige samarbejdsfora og funktioner. Styregruppe Visitationsteam for hjerneskade Hjerneskadekoordinator (Social Service, Dag og døgn afd.) Specialiserede neurotilbud Hospital, alm. praksis Borgere - pårørende Styregruppe For at sikre en hensigtsmæssig opgaveløsning og ledelsesmæssig opbakning til samarbejdet, nedsættes en styregruppe med ledelsesrepræsentanter. Styregruppens tovholder er Social service, idet HSK er forankret her. Styregruppen er ansvarlig for at organiseringen af hjerneskadeindsatsen fungerer og hvordan samarbejdet mellem afdelingerne kan forbedres. Medlemmerne i styregruppen har pligt til at implementere eventuelle ændringer i egen del af organisationen. 2/5
Hjerneskadekoordinatoren (HSK) HSK skal være den tydelige vej ind i kommunen for såvel borgere som samarbejdsparter. Ligeledes skal HSK internt være den oplagte kilde til faglig sparring vedr. hjerneskade problematikker. Samarbejde med interne parter HSK har ansvaret for at koordinere borgerindsatsen internt i kommunen når borgerens behov kræver, at mere end én afdeling er involveret i sagen. HSK er organisatorisk forankret i Social Service - Voksenafdelingen. Opgaven for HKS er, at have det fornødne overblik over borgers helhedssituation, således at de relevante oplysninger kan bringes i spil, når den rehabiliterende indsats skal planlægges og udføres. HSK skal samarbejde med visitationstemaet, med udførere af opgaver samt øvrige relevante samarbejdsparter i kommunen med fokus på et fælles overordnet mål for borgeren. Det er HSK s opgave at sikre at processen, der aftales i det visiterende team er i fremdrift, således at rehabiliteringspotentialet kan udnyttes bedst muligt - eller at planen revideres i forhold til borgerens udvikling eller eventuelle forsinkelser i den aftalte tidsplan. Det er HSK s opgave at bringe eventuelle problemstillinger og uhensigtsmæssigheder i samarbejdet op til styregruppen (i dialog med visitationsteamet). Samarbejde med borgere, pårørende, hospitalet og alm. praksis HSK skal etablere et stærkt samarbejde med Nordsjællands hospital, neurologisk afdeling - på både matriklen i Frederikssund og i Hillerød. HSKen skal deltage i udskrivninger af borgere med diagnosticeret hjerneskade som af hospitalet vurderes til at have behov for en særlig indsats eller mistanke herom - således skabes en tydelig indgang til kommunen, både for borgeren, dennes pårørende og overfor hospitalet. Dette skaber grobund for gode relationer både mellem fagfolk på hospital og kommune, samt mellem borgeren og dennes pårørende og kommunen, hvilket er en væsentlig faktor for at skabe et godt forløb. En systematik i samarbejdet med hospitalet ville kunne sikre tidlig opsporing, tidlig indsats og koordinering af borgerens situation og udfordringer. Der vil ligeledes være en gruppe borgere som har pådraget sig en hjerneskade, som ikke er blevet opsporet af hospitalet, men som grundet skadens påvirkning vil komme i kontakt med almen praksis. Det er ligeledes vigtigt, at HSK får gjort sig synlig overfor denne faggruppe, således at almen praksis kender til de kompetencer, vi som kommune kan bringe i spil, og videresender borgeren med et rehabiliterende sigte, så tidligt som muligt i processen for at optimere forløbet. HSK skal være borgerens og de pårørendes indgang til kommunen. Ved henvendelse fra borgeren selv eller pårørende til HSK, eller anden faggruppe, skal HSK afholde et møde med borgeren og evt. pårørende med henblik på afdækning af borgeren behov og udfordringer. Det er vigtigt, at HSK er bevidst om at han/hun ikke har visitationsret i forhold til borgerens behov, og ikke stiller borgeren tilbud/muligheder i udsigt, som muligvis vurderes anderledes af visitationsteamet/den ansvarlige fagforvaltning. 3/5
Visitationsteamet for hjerneskade Der skal etableres et visitationsteam med repræsentanter fra de forskellige fagområder, som har kendskab til lovgivningen og bevillingsmulighederne inden for hvert deres fagområde. Visitationsteamet er myndighedsdelen, som bevilliger udredning, rehabilitering og personlig eller praktisk hjælp i sager, hvor mere end én fagforvaltning er involveret. Det er visitationsteamets opgave at fastlægge en plan ud fra borgerens helhedssituation, herunder fastlægge tidsperspektivet og hvilke kompetencer, der skal kontaktes i det udgående hjerneskadeteam. Teamets repræsentanter skal have visitationsbemyndigelse inden for eget fagområde, således at den fastlagte plan ikke skal godkendes andetsteds. Den fastlagte plan er således ved mødets afslutning klar til igangsættelse. Ligeledes skal visitationsteamet følge op på borgersager som er igangsat, og have ændringer af borgeren rehabiliteringsbehov og -potentiale for øje, i forhold til en fastholdelse eller revision af borgerens plan. For at sikre, en hurtig sagsbehandling og derved hurtig igangsættelse af indsats overfor den hjerneskadede borger, skal der være et fast mødeinterval. På møderne drøftes aktuelle borgersager og der lægges en plan for det fremadrettede forløb. Planen skal indeholde såvel en handleplan og en tidsplan, således HSK har mulighed for at sikre den fremdriften til den aftale tid. I handleplanen fremgår det hvilke ydelser borgeren skal tilbydes og hvilke kompetencer, der er relevante at inddrage fra det udgående hjerneskadeteam. I visitationsteamet har HSK ansvar for mødeledelsen samt for at udsende de aktuelle borgersager i en uge forud for mødet. Der arbejdes eksternt med et nationalt visitationskoncept for hjerneskade (SAIII), som skal implementeres i visitationsteamets praksis, når dette foreligger. 2 gange første år - efterfølgende ved et årligt møde - skal teamets samarbejde tages op til evaluering med fokus på udfordringer i samarbejdet, og muligheder for optimering af samarbejdet. Denne drøftelse skal bringes videre til styregruppen. Repræsentanter i Visitationsteamet For at sikre kontinuitet, god opgaveløsning og høj kvalitet i så kompleks en opgaveløsning bør repræsentanterne i visitationsteamet være gennemgående. Det forslås, at teamet består af følgende repræsentanter: Jobcenter Social Service Ældre og Sundhed Familieafdelingen Borgerens sagsbehandler HSK Sagsbehandler/Visitator fra voksenafdelingen Visitator (terapeut/sygeplejerske) Sagsbehandler ad hoc, hvis borgeren har hjemmeboende børn. 4/5
Ved hjerneskader med lavt koordinationsbehov Såfremt borgerens behov vurderes til at vedrøre en enkelt afdelings ydelser, vil ansvaret ligge hos den pågældende forvaltning. Der skal i den pågældende afdeling være én person med ansvar for koordineringen af borgerens sag (internt i egen afdeling) samt dialogen med borgeren og de pårørende herom. Kompetenceudvikling HSK står for den basale kompetenceudvikling i relation til hjerneskader internt i organisationen. Såfremt et fagområde oplever, at der mangler viden og eller kompetencer, skal fagforvaltningen kunne henvende sig til HSK, som hjælper med at afklare behovet for yderligere kompetenceudvikling og mulighederne for dette. Det er den enkelte fagforvaltning som afholder omkostningerne for kompetenceudvikling i eget fagområde. 5/5