ANÆSTESIOLOGI PATIENTINFORMATION Samtalens indhold 1. Information om operationsforløbet 2. Fasteforhold 3. Information om den postoperative smertebehandling 4. Risiko for operationskomplikationer (Blødning, infektion, sårruptur, død) Abdominalkirurgi: Risiko for stomi 5. Informeret samtykke PRÆOPERATIVE FORHOLD OG ORDINATIONER 1. Anamnese - Henvisning - Dispositioner - Ekspositioner - Tidligere/Kendte sygdomme - Akutelt - Øvrige organer - Medicin - Tobak - Rygning - Socialt Hvis pt. har KOL Spørg til funktionsniveau Acceptabelt niveau: Trappegang uden væsentlige gener Uacceptabel niveau: Trappegang med væsentlige problemer Overvej medicinsk tilsyn
2. Objektiv undersøgelse - Vitale parametre (BT, puls, RF, tp, sat) - Almen tilstand - Cavum oris - Collum - RES - St.p - St.c. - Abdomen - DRE - Ekstremiteter 3. Blodpr Hbg, L+D, CRP, kreatinin, karbamid, Na, K, ALAT, bilirubin, BF, albumin, INR BAS-test + Forlig 4. EKG - Hvis relevant 5. Rgt af thorax - Hvis relevant 6. Profylaktisk AB 7. Tromboseprofylakse Generel OP: 3500 IE lavmolekylært heparin x 1 dagl så længe pt. er immobiliseret PCI: 10.000 ufraktioneret herparin 8. Kompressionstrømper (TED) 9. Anæstesiologisk optimering 10. TIMEOUT Umiddelbart før OP Pt. cpr + Indgreb
MEDICINSKE LIDELSER HJERTESYGDOM Der er en række medicinske tilstande med indikation for medicinsk/anæstetiologisk vurdering Risiko Dårlig præoperativ hjertestatus øger risko for forlænget postoperativ rekonvalens, morbiditet og mortalitet Anæstesi Hjerte iltforbrug Belastning af hjertet Hjertelidelser 1. Tidl. AMI 2. Dyspnø med tegn til HI 3. Enhver kardiel arytmi 4. Ektopiske ventrikulære ekstrasystoler > 5 min 5. AS 6. MI AMI inden for de seneste 3 mdr Øget risiko for nyt tilfælde af AMI Tilråd at udsætte OP 3 mdr Ved akut OP anvendes hjertebeskyttende beta-blokade LUNGESTATUS Indikation for medicinsk tilsyn Peakflow < 250 ml Risikofaktorer for postoperative lungekomplikationer 1. Kronisk lungesygdom 2. Rygning 3. OP >3-4 timers varighed 4. Thoraxkirurgi eller øvre abdominalkirurgi 5. Generel anæstesi
ERNÆRINGSTILSTAND Risiko Dårlig ET Risiko for komplikationer og øget rekonvalescens Uspecifikke tegn på malnutrition 1. Præoperativt vægttab 2. Albumin 3. Perifere ødemer 4. Tegn på vitaminmangel Alvorlig malnutrition Præoperativt vægttab på > 15% af kropsvægt inden for seneste 3 mdr Tilrådes intensiv ernæring, dvs. beriget sonde og/eller parenteral ernæring og p-drik i 2-3 uger præoperativt ENDOKRINE LIDELSER Diabetes mellitus 2-4 gange øget risiko for postoperative hjertekomplikationer Præoperative P-glucose: <6,9 mm Postoperative P-glucose: 10 mm tilstræbes GIK-drop præ-, per og postoperativt (Glucose-Insulin-Kalium) i stedet for antidiabetisk behandling Hyper/Hypothyroidisme Bør ikke opereres før korrigering Binyrebarkinsufficiens Præoperativ prednisolonbehandling Patienter: 1. Adrenalektomeret 2. Substitutionsbehandling 3. Prednisolon behandling seponeret inden for 2 mdr
NYRESYGDOMME P-kalium < 6 mm tilstræbes LEVERSYGDOMME OG CIRROSE Dialyse pt. Præoperativ dialyse tilstræbes Blodpr ALAT, bilirubin, albumin, BF, LDH, INR, koag. faktor 2, 7, 10 Præoperativ koag. faktorer K-vitamin eller FFP Ascites 1. Diuretika 2. Ascitespunktur Portal hypertension Beta-blokker RYGNING Hepatisk encephalopati Korrektion af udløsende årsag (Infektion, dehydrering, blødning, elektrolytforstyrrelse) Risiko for lunge, sår og tromboemboliske komplikationer ALKOHOL Rygestop Tilrådes 4 uger præoperativt Indtagelse af >5 genstande dagl. risiko for postoperative komplikationer Alkoholabstinens Tilrådes 4 uger præoperativt
ANÆSTESITILSYN 1. Alder 2. Helbredstilstand A. BMI B. Iskæmisk hjertesygdom C. Hypertension D. Arytmi/pacemaker E. Resp. insuff (Bronkitis, atelektase) F. Funktionsniveau (ASA: American Society of Anesthesiogist) 1, ASA 1: Normal, rask pt 2. ASA 2: Patient med let systemisk sygdom, der IKKE begrænser aktivitet 3. ASA 3: Patient med svær systemisk sygdom, der begrænser aktivtet men IKKE er invaliderende 4. ASA 4: Patient med svær systemisk sygdom, der udgør en konstant trussel mod livet 5. ASA 5: Patient der ikke forventes at overleve 24 timer med/uden OP 6. ASA 6: Hjernedød pt. til organdonation G. DM H. Stofskiftesygdomme I. Nyresygdom J. Lever/galdevejssygdomme/ulcus inkl. koagulationsforstyrrelser K. Refluks sygdom L. Særlige sygdomme af anæstesiologisk interesse - Downs syndrom, cholinesterasemangel 3. Behov for suppl. undersøgelser/tilsyn, f.eks. ved hjertelungesygdomme 4. Tidl. anæstesier - Forløb og komplikationer 5. Allergi 6. Tandstatus 7. Medicin 8. Tobak 9. Alkohol (Opmærksom på abstinenser)
10. Intubationsforhold: A. Mallampati klassifikation: Pharynxforhold B. Bevægelighed af hals og kæber C. Halsomfang D. Vigende hage (Vurderet ved afstand fra hage til gl. thyreoidea) 11. Perifere karforhold til anlæggelse af venflon og CVK 12. Information om fasteforhold (Profylaktisk mod aspirationspneumoni) 13. Information om præmedicin og formålet, f.eks. benzodiazepiner A. Dæmpe angst og ubehag B. Inducere amnesi C. Reducere reflekser fra det autonome nervesystem, som kan udløses af de lægemidler, de anvendes ifm. anæstesi eller af manøvre under det kirurgiske indgreb D. Reduktion af sekretion fra øvre luftveje, som stimuleres at anæstesilægemidler 13. Information om risici 14. Information om fordele ved anæstesiteknikker/former 15. Information om postop forløb (Smertebehandling, monitorering) FASTEREGLER Formål Profylakse mod aspirationspneumoni Voksne og børn > 6 mdr Ingen føde 6 timer før OP (Fra midnat). Kun klare væsker. Ikke mælk, juice. Tørste 2 timer før OP Børn < 6 mdr Ingen føde 4 timer før OP. Kun klare væsker. Ikke mælk, juice. PAUSERING AF MEDICIN Tørste 2 timer før OP ASA Pausering 3-4 dage før OP risiko for blødning Metformin Seponeres mindst 48 timer præop pga. risiko for metabolisk acidose (Laktatacidose) Opstartes først 2 dage postop
ANÆSTESIMETODER OG LÆGEMIDLER GENEREL ANÆSTESI Tilstand 1. Bevidstløshed 2. Smertefrihed 3. Muskelslaphed 4. Reflekshæmning Generel kombination Propofol + Opoid (F.eks. Remifentanil eller Fentanyl)
GRUPPE LÆGEMIDDEL VIRKNING ANVENDELSE BIVIRKNING INDTA G Gasanæstetika (MAC: Minimun alveoær concentration. Dvs. min koncentration der hæmmer bevægelser hos 50% af pt) Kvælstofforilte (N2O) Isofluran Ukendt Inhalationsanæstesi under universel kirurgi Sevofluran (1. valg) 1 min, varer <20 min. # Ukendt. Ikke potent nok alene Iv anæstesi Propofol 0,5-1 min., varer 5-10 min. (Kontinuerlig infusion) Binder til GABAa Åbningstid for Cl- influx Anæstesi INGEN analgetisk effekt. Thiopental 30-40 sek., varer 5-10 min (Gives ikke kontinuerligt pga. ophobning systemisk og i fedtvæv) # Barbituratsyrederivat Binder USPECIFIKT til GABAa Åbningstid for Cl- influx Anæstesi INGEN analgetisk effekt Inhalationsanæstesi (1.valg). Især til astma og KOL pga. bronkodil. effekt. Arytmi, resp.depression. Kvalme, opkast, bradykardi, hypotension, hoste, agitation. Kortvarig systemisk anæstesi Hurtigere recovery ift thiopental I.v. Kortvarig systemisk anæstæsi Postoperationel hang over, kulderystelser, resp.dep., hosten, snorken, somnolens, hypotension. Inhalation Inhalation (smn. m. O2). Inhalation. I.v. 3-5 mg/kg Ketamin 30 sek., varer 10 min. # Non-kompetitiv NMDA-rec.- antagonist Anæstesi OG analgesi Længerevarende systemisk anæstesi Analgetisk til pt med cirkulatorisk shock eller abstinenser Reaktioner i opvågningsfasen (Hallucinationer, hypertension, takykardi, intrakraniel/okulær trykstigning) I.v., i.m. Fentanyl Opoid agnoist 5 min., varer 20-30 min. # 100 gange mere potent end morfin resp. Kombinationsanæstesi og analgesi Samme bivirkning som andre opoider I.v,, transdermal. 5 ug/kg Remifentanil Syntetisk opoid I.v.
Neuromuskulært blokerende stoffer Cisatracurium RISICI VED GENEREL ANÆSTESI Mest almindelige 1. Hypotension 2. Bradykardi 3. Ventilationsproblemer Sjældne bivirkninger 1. Allergisk reaktion GRUPPE LÆGEMIDDEL VIRKNING ANVENDELSE BIVIRKNING INDTA G Depolariserende 2. Hjertesyg pt: AMI POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONER 1. Hypoxi 2. Hyperkapni ( CO2) 3. Kvalme, opkast NB Pt får enten larynxmaske eller bliver intuberet Suxameton (Succinylcholine) 4. Atelektase/pneumoni Nikotinerg agonist: Succinylcholin der ligner Ach og ligeledes binder til de nikotine receptorer. Nedbrydes dog ikke af synapse Ach-esterasen med derimod af plasma esterasen. Først hurtig kontraktion, derefter neuromuskulær blokade pga. overstimulation Ikke-depolarisrende Pancuronium Kompetitiv nikotinerg Rocuronium antagonist Neuromuskulær blokade (Intubation) Universel anæstesi Bradykardi. Vedvarende blokade medfører frigivelse af K fra cellen og derved hyperkaliæmi Takykardi I.v. i.v.
REGIONAL ANÆSTESI Central blokade 1. SPINALBLOKADE: Lokal anæstesi injiceres i spinalkanalen intraspinalt kaudalt for L2 (Ofte L4/L5) 2. EPIDURAL BLOKADE: Lokal anæstesi injiceres uden for dura mater enten lumbalt eller thorakalt Landmarks 1. L4 ud fra crista iliaca 2. TH8 ud fra angulus scapulae Lægemidler til lokal anæstesi 1. Lidocain 2. Mepivacain 3. Bupivacain 4. Ropivacain SPINALANÆSTESI Blokade Blokering af sensorisk, motorisk og autonome nervefibre Hyppige bivirkninger 1. Spinal hovedpine pga. liqour-lækage gennem dura mater (Lindres i liggende stilling) Kan behandles med blood patch hvor 10-15 ml af pt. blod injiceres ind i epiduralrummet Lapper hullet til 2. Smerter ved indstiksstedet Mindre hyppige bivirkninger 1. TNS: Transistent Neurologic Symptoms: Forbigående brændende dysæstesi fra lænderyg til posteriort på lår Hyppig ved lidocain. Sjældent ved bupivacain Sjældne bivirkninger 1. Meningitis 2. Lokal infektion 3. Spinal hæmatom 4. Direkte traumatisk skade på medulla/cauda equina Risici ved spinalanæstesi 1. Hypotension Kvalme, bradykardi, evt. asystoli 2. Høj blokade Besværet respiration 3. Svigtende blokade
EPIDURAL ANÆSTESI Blokade Blokerering af segmenter der indgår i det kirurgiske felt Ofte anvendes kontinuerlig epidural blokade, der sikrer den postop smertebehandling Thorakal epidural blokade Typisk TH5-6 (Afhængig af indgreb) Kanyle føres igennem lig. flavum ( Loss of resistance ) Kateter indføres via kanyle Test af lokalisation: 1. Lokalisation: Ingen spinalvæske eller blod 2. Lidocain 2% med adrenalin. Dosis er 2 ml ved høj thorakal og 4 ml ved lav thorakal/lumbal epidural blokade Tjek virkning efter 3-5 min: HR-stigning på >20% taler for intravasal placering Spinal placering: BT og/eller udbredt tab af termosans eller tab af følsomhed ved pin-prick taler for spinal placering af kateter NB INGEN test er 100% sikker og flg. doser gives derfor langsomt 4-5 ml bupivacain 0,5% Anæstesiens udbredelse vurderes Dosis bliver ofte 5-10 ml Den halve start dosis kan gives efter 1 time, eller indgives kontinuerligt vha. pumpe, f.eks. 4-5 ml/t Dosis afhænger af alder, vægt og AT Komplikationer til thorakal blokade Se spinal blokade
POSTOPERATIV SMERTEBEHANDLING Udgangspunkt Paracetamol/NSAID Manglende effekt Morfin KOMPLIKATIONER IFM ETHVERT KIRURGISK INDGREB Evt. Epidural smertebehandling ved thorakal og abdominal kirurgi: Infusion af lokalanæstesi og opoid 1. Mortalitet 2. Blødning 3. Infektion 4. Hjerte: AFLI, AMI, HI (1-3%) 5. Lunger: Atelektase, pneumoni, pneumothorax, hæmothorax (10-20%) 6. Nyreinsuff. 7. Neurologisk skade (Apopleksi 2-3%, Diffus forbigående cerebral påvirkning 40-50%) 8. GI belastning: Tarmsiskæmi, paralytisk ileus (Altid påvirkning) 9. Sepsis 10. Hypotension PATIENTMONITORERING POST OPERATIVT 11. DVT og LE (8-23%) 1. Vitale parametre 2. EKG 3. A-punktur 4. Timediurese