7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3- KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW"

7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3- KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 0DVWHURI,QIRUPDWLRQ7HFKQRORJ\PHGVSHFLDOLVHULQJLVXQGKHGVLQIRUPDWLN nujdqj6,cehq8ggdqqhovh $DOERUJ8QLYHUVLWHW /LVEHWK1LFRODMVHQ -HWWH/DXWUXS%RMVHQ.DULQ%RLVHQ 9HMOHGHU6WHQ&KULVWRSKHUVHQ -XQL

$EVWUDFW %DJJUXQGI National IT-strategi for sundhedsvæsenet 2003-2007 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet,2003) anbefales det, at sundhedssektoren i Danmark indfører tværfaglig dokumentation i Elektroniske Patient Journaler (EPJ). )RUPnODette projekts formål er at bibringe information om konsekvenserne ved indførelse af tværfaglig dokumentation i EPJ. Der er indtil nu foretaget meget få undersøgelser om dette emne. Projektet skal belyse betydningen af tværfaglig dokumentation for faggrupperne, her læger og sygeplejersker, samt hvilke barrierer man skal overkomme. Undersøgelsen er opbygget ud fra følgende fire temaer: *HQILQGLQJ RJJHQEUXJDIGDWD, )RUVWnHOVHRJ QGULQJDIIDJVSURJ, )DJVSURJHWVVDPPHQK QJ PHGIDJNXOWXURJLGHQWLWHW og 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQRJVDPDUEHMGH. 0HWRGHVi har foretaget kvalitative interviews på en sygehusafdeling i Danmark, hvor man har indført tværfaglig dokumentation i EPJ. Vi har interviewet 3 fokusgrupper en gruppe med læger, en gruppe med sygeplejersker, og en gruppe med både læger og sygeplejersker..rqnoxvlrq I vores undersøgelse fandt vi, at kulturen er en magtfuld faktor ved indførelse af en EPJ med tværfaglig dokumentation, idet faggruppernes grundlæggende kulturelle antagelser om dokumentation og samarbejde skal ændres. Endvidere fandt vi at: œ Kommunikationsformen ændres ved indførelsen af EPJ, idet faggrupperne begynder at kommunikere i dokumentationen i stedet for mundtligt, hvilket af fagpersonerne opfattes som negativt pga. mindre faglig sparring og dialog. œ Lægerne ændrer ikke deres fagsprog i EPJ, hvorimod sygeplejerskerne oplever, at sygeplejersker i stigende grad anvender lægernes fagsprog. œ Sygeplejerskerne er i højere grad end lægerne bevidste om at målrette deres dokumentation i forhold til den bredere læserskare i EPJ, som udgøres af bl.a. læger, sygeplejersker og patienter. Lægerne har endnu ikke formået dette, og de dokumenterer fortsat med lægegruppen som deres primære målgruppe. œ Der er endnu ikke opnået en nedsættelse af redundante data, idet det blandt faggrupperne ikke er alle, der læser de andre faggruppers notater, og derfor skriver de det samme igen. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 2/119

,QGKROGVIRUWHJQHOVH $EVWUDFW,QGKROGVIRUWHJQHOVH,QGOHGQLQJ 1.1. Projektets målgruppe... 6 1.2. Projektafgræ nsning... 6 3UREOHPDQDO\VH 2.1. *HQILQGLQJRJJHQEUXJDIGDWD... 8 2.2. )RUVWnHOVHRJ QGULQJDIIDJVSURJ... 10 2.3. )DJVSURJHWVVDPPHQK QJPHGIDJNXOWXURJ±LGHQWLWHW... 12 2.4. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQRJVDPDUEHMGH... 14 3UREOHPIRUPXOHULQJ 7HRUL 4.1 Valg af teorier... 17 4.2. Indledning... 18 4.3. *HQILQGLQJRJJHQEUXJDIGDWD... 18 Ogden og Richards` Trekant... 18 4.4. )RUVWnHOVHRJ QGULQJDIIDJVSURJ... 20 Det sproglige trekantdrama... 20 4.5. )DJVSURJHWVVDPPHQK QJPHGIDJNXOWXURJ±LGHQWLWHW... 21 Organisationskultur... 21 Model for organisationskultur... 22 Subkulturer i organisationer... 23 Sociale strukturer i organisationer... 23 4.6. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQRJVDPDUEHMGH... 25 Motivationsteori... 25 0HWRGH 5.1. Valg af metode... 27 5.2. Indledning... 28 5.3. Pilotprojekt... 28 5.4. Indsamling af empiriske data... 30 5.5. Tematisering og design... 31 5.6. Interview... 33 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 3/119

5.7. Transskribering... 34 5.8. Analyse... 34 5.9. Verificering og Rapportering... 35 5HVXOWDWHU 6.1. *HQILQGLQJRJJHQEUXJDIGDWD... 35 6.2. )RUVWnHOVHRJ QGULQJDIIDJVSURJ... 39 6.3. )DJVSURJHWVVDPPHQK QJPHGIDJNXOWXURJ±LGHQWLWHW... 42 6.4. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQRJVDPDUEHMGH... 47 6.5. Udvalgte faglige termer... 52 'LVNXVVLRQ 7.1. Indledning... 53 7.2. Pilotprojekt... 54 7.3. Interview... 54 7.4. *HQILQGLQJRJJHQEUXJDIGDWD... 55 7.5. )RUVWnHOVHRJ QGULQJDIIDJVSURJ... 57 7.6. )DJVSURJHWVVDPPHQK QJPHGIDJNXOWXURJ±LGHQWLWHW... 61 7.7. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQRJVDPDUEHMGH... 66 7.8. Udvalgte faglige termer... 71 7.9. Kritik af metode... 71.RQNOXVLRQRJDQEHIDOLQJHU 8.1. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQRJVDPDUEHMGH... 73 8.2. )RUVWnHOVHRJ QGULQJDIIDJVSURJ... 75 8.3. *HQILQGLQJRJJHQEUXJDIGDWD... 77 8.4. Anbefaling... 78 /LWWHUDWXUOLVWH $EVWUDFWLQ(QJOLVK Bilag 1. Resultat af pilotprojekt Bilag 2. Interviewguide Bilag 3. Korrespondance med vores medstuderende Bilag 4. Meningskondensering 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 4/119

,QGOHGQLQJ Det australske næ bdyr er et eksempel på et fæ nomen, som til stadighed volder mennesket kvaler med at begribe. Af mange kaldes næ bdyret for et af verdens mest besynderlige dyr. Næ bdyret forekommer nemlig at væ re en usæ dvanlig blanding af flere forskellige dyreklasser. Det læ gger æ g som et krybdyr, men kan give mæ lk til sine unger som et pattedyr. Det har et andenæ b og kan svømme som en fisk, og så har det pels og en bæ verlignende hale. Da man for mange år siden opdagede næ bdyret, siges det, at mange videnskabsfolk anså det for at væ re et svindelnummer. Hvordan kunne et sådant dyr virkeligt eksistere, når det slet ikke passede til noget af det, man kendte? En pointe her er, at uanset hvilken dyreklasse man mener, at næ bdyret tilhører, og hvad man så end væ lger at kalde det - så er og bliver det et næ bdyr! Virkeligheden bliver ikke anderledes af, at den navngives og placeres i en bestemt kategori. Ikke desto mindre har vi mennesker brug for at kategorisere og navngive fæ nomener for at strukturere og dermed forstå verden omkring os (Hein HH,2003). Problemerne opstår i det øjeblik, hvor vi møder fæ nomener, som falder udenfor vore kulturelt bestemte forståelsesrammer. Her kan det nemlig ske, at vi ikke nødvendigvis vil anvende samme kategorier og termer i beskrivelsen af det konkrete fæ nomen, og det er heller ikke sikkert, at vi er enige om betydningen af de termer, vi anvender. Hvis vi ikke er opmæ rksomme på dette, vil der opstå forståelseskonflikter. Sæ ttes dette i relation til sundhedsvæ senet, får det stor relevans. Sundhedsvæ senets mange faggrupper anvender hver deres forståelsesmæ ssige kategoriseringer og faglige termer, som afspejler netop deres faglige fokusområder dette ses i faggruppernes respektive fagsprog. Så læ nge man holder sit fagsprog "for sig selv" indenfor faggruppen, vil mange mene, at den faglige forståelsesramme sikkert er rimelig ensartet, og at de anvendte termer vil blive forstået på nogenlunde samme måde. Men hvad vil der ske, når faggrupperne skal dokumentere tvæ rfagligt i en fæ lles EPJ? Vores sundhedsinformatiske projekt fra 2002 (Bojsen JL,Boisen K,2002) viste, at problemerne med anvendelse af et fæ lles fagsprog mellem forskellige faggrupper forstæ rkes af indførelsen af EPJ, og begge vore sundhedsinformatiske projekter fra henholdsvis 2002 (Bojsen JL,Boisen K,2002) og 2003 (Boisen K,Nicolajsen L,2003) 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 5/119

viste, at problemet faktisk også er til stede indenfor samme faggruppe. EPJ er ikke et neutralt arbejdsredskab, som blot kan indføres uden at medføre forandringer af forskellig art. EPJ s tilhørende formaliseringer og standardiseringer vil betyde behov for æ ndringer i fagpersonernes sprog (Jensen LA,2003). Hvilke konsekvenser vil det få, når en fæ lles EPJ skal indføres, og de mange faggrupper skal mødes i en tvæ rfaglig dokumentation med fæ lles fagsprog, hvor de skal genfinde og genbruge hinandens data? 3URMHNWHWVPnOJUXSSH Dette projekt henvender sig til en bred målgruppe, da problemstillingerne vil have stor relevans på alle organisatoriske niveauer i sundhedsvæ senet. Nedenstående illustration viser de mulige aktører, som kan have interesse for projektets temaer: 3ROLWLNHUH 6\VWHP XGYLNOHUH 6XQGKHGVLQ IRUPDWLNHUH )DJSHUVRQHU $GPLQL VWUDWRUHU Fig. 1. Illustration af målgruppen 3URMHNWDIJU QVQLQJ Projektets problemstillinger vil væ re af betydning for alle faggrupper i sundhedsvæ senet, men vi har valgt at afgræ nse vores fokus, så vi primæ rt koncentrerer os om to faggrupper, sygeplejersker og læ ger. Mange af problemstillingerne vil dog med fordel kunne relateres helt eller delvist til at omhandle andre faggrupper i sundhedsvæ senet også. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 6/119

3UREOHPDQDO\VH,QGOHGQLQJ Dette kapitel består af en overordnet gennemgang og analyse af de problemstillinger, som har ført os frem til projektets problemformulering. 2YHURUGQHGHSROLWLVNHPnOV WQLQJHU I National IT-strategi for sundhedsvæ senet 2003-2007 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet,2003) præ senteres flere mål for og forventninger til, hvad indførelsen af IT i det danske sundhedsvæ sen, herunder EPJ, gerne skulle medføre. Blandt disse mål er, at IT skal bidrage til at højne den sundhedsfaglige kvalitet samt sikre en mere effektiv ressourceudnyttelse. Desuden formuleres en forventning om, at patienterne skal opleve et sammenhæ ngende forløb i kontakten med sundhedsvæ senet, så de ikke skal gentage de samme oplysninger i mødet med forskellige fagpersoner. Hvis indførelsen af IT skal føre til en realisering af disse mål og forventninger, må det sikres, at der effektivt kan udveksles valide data mellem de anvendte IT-systemer. Realiseres dette, kan mæ ngden af redundante data nedsæ ttes, og data kan gøres tilgæ ngelige for flere fagpersoner på forskellige lokaliteter på samme tid (Rigby M,1999). En sådan dataudveksling mellem IT-systemerne forudsæ tter imidlertid, at data bliver strukturerede og standardiserede i langt højere grad, end det har væ ret tilfæ ldet i papirjournalerne (Madsen BN,2002). Ved at optimere brugen af fæ lles standarder og termer blandt fagpersonerne samt sikre en ensartet informationsstruktur i de forskellige EPJ er skal dette gøres muligt (Indenrigs- og Sundhedsministeriet,2003;EPJobservatoriet,2003). Ensartet anvendelse af termer samt øget standardisering af data vil bl.a. give mulighed for dataudtræ k fra journalerne til kliniske databaser og dermed bane vejen for at måle på udvalgte kvalitetsparametre samt lave benchmarking. Derudover er ensartet anvendelse af termer en forudsæ tning for tvæ rfaglig dokumentation i EPJ samt for genfinding og genbrug af data (EPJ-observatoriet,2003). Det er politisk besluttet at implementere Grundstruktur for Elektroniske Patient Journaler (G-EPJ) som en fæ lles begrebsmodel, der efterhånden skal indlejres i alle EPJ er i Danmark (Indenrigs- og 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 7/119

Sundhedsministeriet,2003;EPJ-observatoriet,2003), og som skal medvirke til øget strukturering af informationerne. Sundhedsstyrelsen har desuden igangsat etableringen af Begrebsbasen for Sundhedsvæ senet (BS), som skal indeholde de i sundhedsvæ senet benyttede termer med tilhørende definitioner. Dette skal lede hen imod et fæ lles terminologisystem, som skal bruges af alle fagpersoner i det danske sundhedsvæ sen (Sundhedsstyrelsen,2004). Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæ senet (NBS) er oprettet for bl.a. at medvirke i koordinationen af dette arbejde (Sundhedsstyrelsen,2004). *HQILQGLQJRJJHQEUXJDIGDWD Brugen af IT-systemer i sundhedsvæ senet læ gger naturligt op til, at data kan udveksles mellem systemerne med henblik på genanvendelse. Der ligger mange tekniske forudsæ tninger bag dette, hvilket falder udenfor dette projekts rammer at beskrive næ rmere. Derimod skal det understreges, at hvis data skal kunne genfindes og genbruges, såvel imellem systemerne som internt i det enkelte system, må der anvendes termer, som alle fagpersoner tillæ gger samme betydning (Indenrigs- og Sundhedsministeriet,2003;EPJ-observatoriet,2003). Genfinding af data omhandler, at fagpersonerne kan finde de allerede indtastede informationer i systemet, som de har brug for i det kliniske arbejde. Dette forudsæ tter, at fagpersonerne ved, hvilke termer de skal lede efter i den konkrete situation, og at de er enige om, hvad disse termer betyder. Genbrug af data indebæ rer, at fagpersonerne ikke behøver at gentage informationer, som allerede er indtastet i systemet. Herved kan opnås, at mæ ngden af redundante informationer nedsæ ttes. Dette forudsæ tter ligeledes, at fagpersonerne er enige om, hvad termerne betyder. Sheridan AJ et al (Sheridan AJ,Rigby MJ et al,1999) mener, at netop udvekslingen af viden og bevarelsen af denne videns betydning er den helt store udfordring i EPJ. De mener, at man i de nutidige EPJ fokuserer så meget på, om vi overhovedet NDQ udveksle data, at vi let overser, om datas oprindelige betydning også følger med. De mener, at viden bliver til i en social konstruktion, fx mellem patient og fagperson. Det betyder, at 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 8/119

denne viden har en stor sproglig og fortolkningsmæ ssig sårbarhed. Metaforisk udtrykker Sheridan AJ et al (Sheridan AJ,Rigby MJ et al,1999) det således, at den viden, som udveksles i de nutidige IT-systemer i sundhedsvæ senet i bedste fald er forbundet vha. vejbroer, hvorover standardiserede data kan passere. Men dette betyder ikke nødvendigvis, at termernes oprindelige mening også følger med, hvis data tages ud af den kontekst, hvori data blev skabt. For at omdanne disse nuvæ rende vejbroer til såkaldte avancerede, vidensudvekslende super-motorveje må det sikres, at datas betydning altid følger med, og at såvel afsender som modtager af informationen forstår data på samme måde. Det samme gæ lder i høj grad også indenfor det enkelte system. Her er det ligeledes nødvendigt, at der hersker klar konsensus om termernes betydning. I vort sundhedsinformatiske projekt fra 2002 (Bojsen JL,Boisen K et al,2002) lavede vi en undersøgelse af erfaringerne efter indførelsen af en EPJ i primæ rsektor. Resultaterne viste bl.a., at man efter 3 års drift fortsat ikke havde opnået konsensus om de faglige termer, hverken monofagligt som tvæ rfagligt. I de tilfæ lde hvor fagpersonerne var i tvivl om valget af en term til beskrivelse af en patients problem, valgte fagpersonerne hyppigt termen DOPHQWLOVWDQG som søgeord, hvilket gav betydelige problemer ved senere behov for genfinding af data, da denne term selvsagt kunne indeholde mange forskellige problemstillinger. Desuden medførte dette en del redundante data, når fagpersonerne ikke kunne genbruge det allerede skrevne. Hvis de ikke var enige om betydningen af termerne, blev de ofte nødt til at gentage informationerne. I vort sundhedsinformatiske projekt fra 2003 (Boisen K,Nicolajsen L et al,2003) lavede vi en undersøgelse af læ gers brug af ICD-10 koder i Sundhedsvæ senets KlassifikationsSystem (SKS). Vi bad 40 læ ger om at væ lge en ICD-10 kode til nogle patientcases taget fra rigtige journaler. Det viste sig, at læ gerne anvendte op til seks forskellige ICD-10 koder til beskrivelsen af samme case. Desuden angav læ gerne, at de ugentligt anvendte uspecifikke koder, når de ikke kunne finde en passende kode til beskrivelsen af en patients tilstand. Der var altså ikke enighed blandt læ gerne om, hvilken betydning de tillagde de enkelte klassifikationer. Desuden ville læ gernes hyppige brug af uspecifikke koder medføre, at de senere kunne få problemer med at genfinde data. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 9/119

)RUVWnHOVHRJ QGULQJDIIDJVSURJ Der findes mange forskellige sprogtyper, alene indenfor det danske sprog - fx talesprog, skriftsprog, fagsprog, litteræ rt sprog, slang, dialekter etc. Talesproget kan beskrives som et erfaringssprog i modsæ tning til fagsproget, som er et såkaldt videnssprog, der er sæ regent for det enkelte fag. Hvor erfaringssproget er et sprog, som vi i det daglige anvender til at kommunikere med hinanden, er fagsproget noget, som kan læ res i kraft af ens faglige område. Mennesker, der tilhører samme fag, tillæ rer sig et fæ lles sprog, der er karakteristisk netop for dette fag - og som mennesker udenfor det faglige område ikke nødvendigvis forstår (Qvist P,2004). Når mennesker skal forstå noget, sker det ved, at vi gennemsøger vort erfaringsforråd, der består af viden, som vi har opnået igennem livet, og som vi anvender i den konkrete situation for at forstå den (Siiner M,2002). Da disse erfaringsforråd er forskellige fra person til person, vil forskellige termer også forstås forskelligt. Det enkelte menneskes forståelseshorisont og livsverden vil altså præ ge den måde, hvorpå netop dette menneske opfatter verden (Kvale S,1997). I det øjeblik vi ikke forstår alle detaljer i et budskab, vil vi udfylde hullerne med detaljer fra vores personlige erfaringsforråd (Siiner M,2002), som vi selv mener er passende til at udfylde disse huller. Da kan vi risikere at overse detaljer og nuancer, som vi ikke umiddelbart kan forstå da de ikke eksisterer i vores erfaringsforråd og så kan vi misforstå situationen. Sproget kan betragtes som et væ rktøj, som vi bruger for at forstå og beskrive verden omkring os. Men hvad sker der, hvis vi i vort sprog ikke kan finde de termer, vi har brug for? Hvis sproget, fx i kraft af standardiserede klassifikationer, begræ nses til fastlagte termer? Hvordan vil det påvirke vores opfattelse af virkeligheden? I det øjeblik fagpersonerne skal anvende klassifikationer i EPJ frem for egne formuleringer, røres der ved deres fagsprog og deres muligheder for fri formulering (Jensen LA,2003;Asp L,Jensen DS et al,2002). Hvis alle detaljer fra den konkrete situation om patienten ikke kan indeholdes i den valgte faglige klassifikation, hvad vil der så blive af disse detaljer?.rppxqlndwlrq Behovet for at kommunikere er i virkeligheden paradoksalt: Det vil stige i takt med en øget strukturel kompleksitet i en organisation, og samtidigt vil kommunikationen blive 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 10/119

besvæ rliggjort af en kompleks organisatorisk struktur. Dvs. jo større en organisation, des større behov for kommunikation men des svæ rere bliver det samtidigt at kommunikere (Hatch MJ,1997). I sundhedsvæ senet vil kommunikationsformen mellem fagpersonerne desuden forandre sig efter indførelsen af EPJ fra fortrinsvist mundtlig til mere skriftlig kommunikation (Bojsen JL,Boisen K et al,2002;jensen LA,2003), hvilket af fagpersonerne vil kunne opleves som et socialt og samarbejdsmæ ssigt tab. En god kommunikation kan kendetegnes ved, at budskabet bliver forstået af modtageren på den måde, der var afsenderens hensigt (Nielsen CT,2001). Afsenderen bør derfor have følgende overvejelser: œ Hvem modtageren er (fx om der er én person eller flere, om målgruppen er ensartet eller forskellig) œ Hvad der vides om modtageren (fx fagkundskaber, interesser, holdninger, motivation for emnet, gruppetilhørsforhold) œ Hvad hensigten med budskabet er (fx om modtageren skal huske / forstå / handle / have holdning til) Dette er interessant i forhold til en fæ lles EPJ i sundhedsvæ senet, for her er der jo i høj grad tale om, at mange faglige discipliner med hver sin faglige terminologi skal kommunikere med hinanden. Netop i kraft af at målgruppen for et budskab kan væ re meget stor og forskelligartet i EPJ, kan det væ re svæ rt at overskue, hvilke hensyn man som afsender skal tage, for at budskabet bliver forstået rigtigt af alle modtagere. 7HUPLQRORJLHULQGHQIRUVXQGKHGVY VHQHW Sundhedsvæ senet består af mange faggrupper, som hver isæ r har fokus på og karakteriseres ved deres respektive faglige områder. Det betyder, at de vil have let ved at udvikle deres egne terminologier, som er karakteristiske netop for deres felt. I kommunikationen med de øvrige faggrupper kan man altså ikke væ re sikker på, at budskabet altid forstås, da man ikke altid taler samme sprog (Zeleznik J,Agard- Henriques B et al,2003). Tvæ rtimod kan brug af forskellige terminologier medføre tvetydighed og misforståelser. En måde at imødegå problemet er ved at anvende standardiserede terminologier. Heri ligger muligheden for, at alle fagpersoner kan benytte termer, som tilhører samme 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 11/119

klassifikationssystem, og som er entydigt definerede. Men heller ikke på dette område hersker der konsensus, da der på nuvæ rende tidspunkt findes adskillige klassifikationssystemer, ikke mindst internationalt set, som ofte er opdelt efter faglige områder i stedet for at have tvæ rfaglige klassifikationer. I Danmark satses der indtil videre på Sundhedsvæ senets KlassifikationsSystem (SKS), som løbende vedligeholdes og opdateres af Sundhedsstyrelsen. SKS indeholder dog stadig fortrinsvis læ gefaglige termer og er mangelfuld med hensyn til det sygeplejefaglige område. )DJVSURJHWVVDPPHQK QJPHGIDJNXOWXURJ±LGHQWLWHW Sundhedsvæ senets kultur består af adskillige magtfulde subkulturer (bl.a. faggrupper) med mange nedarvede traditioner. Samtidigt er sundhedsvæ senet en stor og kompleks organisation med et utal af rutiner, og dette er alt sammen med til at skabe såkaldt stammedannelse, hvor man er meget loyal indenfor egen faggruppe og kæ mper for at opretholde faggræ nserne (Brooks I,1996). )DJNXOWXU 0HQQHVNHWHUHWG\UIDQJHWLHWQHWDIEHW\GQLQJHUVRPGHWVHOYKDUVSXQGHW.XOWXUHQ XGJ UGLVVHQHW Sådan beskriver den amerikanske kulturantropolog Clifford Geertz, hvordan kultur kan betragtes i et symbolsk-fortolkende perspektiv. Heri ligger, at kulturer er socialt betingede og konstruerede, og at de bliver til i interaktionen mellem de mennesker, der indgår i dem (Hatch MJ,1997). Kulturer opstår altså ved, at en gruppe personer interagerer og kommunikerer i en sæ rlig sammenhæ ng og dermed skaber en relation. Kulturer kan karakteriseres ved, at personerne i gruppen anvender kulturspecifikke symboler, som er typiske for netop den kultur, og som er med til, at disse personer kan opretholde deres kultur. Et eksempel på et sådant symbol kunne væ re et fagsprog. Fagsproget kan dermed væ re en måde at udtrykke sig på som faggruppe, hvor man via sproget viser, at man hører sammen som gruppe og forstår hinanden, når man kommunikerer. Derfor er det naturligt, at man i gruppen udvikler sit eget kommunikationssystem, fx læ gejournal / sygeplejekardex, som anvendes af gruppen. Men i det øjeblik en fæ lles journal introduceres, kan man let forestille sig problemer for 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 12/119

de forskellige faggrupper, når de respektive subkulturer på denne måde skal mødes, og fagidentiteterne sæ ttes på spil. )RUDQGULQJDINXOWXUHU Et menneskes arbejde har stor betydning for dets identitet og opfattelse af sig selv. Forandringer i arbejdsforhold kan dermed få indflydelse på fagpersonernes selvopfattelse, både som mennesker og som faggrupper. Indførelsen af en fæ lles journal med krav om at anvende et fæ lles fagsprog vil betyde væ sentlige arbejdsmæ ssige forandringer for det involverede personale, og dette vil give risiko for modstand. Når væ sentlige forandringer introduceres, kan man tale om tre grupper blandt personalet: De, som er for forandringerne, de, som er imod, og de, som ikke har taget stilling. Claflin N (Claflin N,2000) beskriver, hvordan man i dette projekt valgte at fokusere på det personale, der var for forandringerne, så disse personer positivt kunne påvirke de, som endnu ikke havde taget stilling. Sammen skulle disse to grupper så medvirke til at overtale den sidste gruppe, som var imod. Spørgsmålet har ofte væ ret stillet, hvordan man forandrer kulturer, og om dette overhovedet er muligt. Hvis man antager et symbolsk-fortolkende perspektiv og betragter kulturen som socialt skabt i interaktionen mellem mennesker, må det også væ re muligt at æ ndre på denne interaktion og dermed også gradvist forandre kulturen. Det indebæ rer dog, at de involverede i høj grad inddrages i processen. Coeling HVE et al (Coeling HVE,Simms LM,1996) foreslår tre strategier til en sådan innovationsproces: Først må de involverede formulere, hvordan de forstår deres nuvæ rende situation og hjæ lpes hen imod, at situationen også kan forstås anderledes. Dernæ st må de ønskede forandringer tilpasses den eksisterende kultur med de sæ rlige forhold, der gør sig gæ ldende netop her. Endelig må den eksisterende kultur ikke nedgøres, men skal i stedet sammenholdes med de ønskede forandringer, så disse bedre kan forstås og accepteres af de involverede. )DJLGHQWLWHW Læ gernes fagområde har historisk set taget afsæ t i den naturvidenskabelige tradition. Læ gernes faglige fokus har traditionelt primæ rt væ ret fysiologiske og målbare fæ nomener i patientbehandlingen, som har kunnet vurderes videnskabeligt. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 13/119

Sygeplejerskernes fokus har derimod væ ret på mere bløde områder i den mellemmenneskelige relation til patienterne, som er langt svæ rere at måle og vurdere videnskabeligt. Sygeplejerskerne kom oprindeligt i 1800-tallet ind på sygehusene som uuddannet personale, der skulle væ re læ gernes hjæ lpere og udføre de opgaver, som læ gerne bad dem om. Sygeplejerskerne behøvede ikke en uddannelse det var nok, at læ gerne havde én (Daiski I,1996). Dette betød, at sygeplejerskerne i vid udstræ kning identificerede sig som personale uden sæ rlig status under læ gernes ledelse. Sygeplejerskerne betragtede ikke sig selv som en selvstæ ndig faggruppe, men indtog snarere rollen som læ gernes hjæ lpere med en udpræ get solidaritetsfølelse overfor læ gerne frem for overfor andre sygeplejersker. En væ sentlig forskel mellem de to faggrupper er, at sygeplejefaget traditionelt altid har væ ret et udpræ get kvindefag, hvorimod læ gefaget har væ ret domineret af mæ nd. Selv om denne kønsforskel for læ gernes vedkommende er ved at udlignes, har forskellen haft stor betydning for faggruppernes opfattelser af hinanden. På trods af at vi traditionelt i den vestlige kultur mener at have udpræ get ligestilling imellem kønnene, ligger der fortsat en undertone i mange sammenhæ nge af, at mandlige væ rdier generelt er udtryk for styrke, og kvindelige væ rdier er udtryk for svaghed. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQRJVDPDUEHMGH 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQ Den tvæ rfaglige dokumentation skal tage udgangspunkt i patientens problemer i højere grad end i de respektive faggruppers faglige fokus, beskrives det i National IT-strategi for sundhedsvæ senet 2003-2007 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet,2003). Herved vil det blive mere tydeligt for alle fagpersoner, hvordan patientens samlede situation og indlæ ggelsesforløb ser ud. Dette skal øge fagpersonernes viden og føre til et fagligt kvalitetsløft samt nedsæ tte mæ ngden af redundante data i den fæ lles journal. Desuden forventes det, at tvæ rfaglig dokumentation vil medvirke til at opbløde faggræ nserne (Indenrigs- og Sundhedsministeriet,2003). 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 14/119

Som tidligere næ vnt ligger der dog mange problemer i at ville forene de monofaglige dokumentationssystemer. Der har jo væ ret grunde til, at faggrupperne hidtil har haft separate systemer. Faggrupperne har hver isæ r behøvet disse systemer i forhold til deres arbejde, og eftersom faggrupperne har forskellige arbejdsområder og fagligt fokus, har dette naturligt afspejlet sig i deres skriftlige systemer, som har væ ret tilpasset netop deres behov. Skal en tvæ rfaglig dokumentation reelt finde sted, vil det væ re centralt, at hver enkelt faggruppe fortsat får opfyldt disse behov. Samtidigt er det sæ rdeles vigtigt, at faggrupperne indbyrdes anerkender og respekterer betydningen af hinandens dokumentation, hvilket indebæ rer en forståelse for hinanden som fagpersoner (Iacono M,2003;Morgan AP,McCann JM,1983;Agine J,Christophersen S,1996). Når en faggruppe har sit eget dokumentationssystem, hvor man primæ rt selv tilgår og kontrollerer informationen, opnår faggruppen en form for professionel magt, som man næ ppe frivilligt ønsker at afgive. Læ gegruppen er et eksempel på en profession, som bl.a. kan karakteriseres ved, at de forsøger at væ rne om deres magt og position (Gullestrup H,Hegland TJ,1975). Ved at samle dokumentationen i ét stort fæ lles dokumentationssystem, fjernes denne umiddelbare næ rhed til og kontrol over egne data, magten spredes ud, og informationerne gøres tilgæ ngelige for andre på en helt ny måde. 7Y UIDJOLJWVDPDUEHMGH 7KHVXUJHRQJUHHWHGWKH25QXUVHZLWKDFKHHUIXO $UH\RXZRUNLQJIRUPHWRGD\" *HQWO\WKHQXUVHUHSOLHG,WKLQNWKHFXUUHQWFRQFHSWLV $UH\RXZRUNLQJZLWKPH WRGD\" (Morgan AP,McCann JM,1983) Et af de centrale omdrejningspunkter igennem hele denne problemanalyse har væ ret samarbejdsrelationen mellem faggrupperne. For kan det tvæ rfaglige samarbejde ikke fungere på en respektfuld måde, vil den tvæ rfaglige dokumentation og dermed den fæ lles journal ikke kunne lykkes. Faggrupperne må bevæ ge sig fra at tæ nke hver for sig til i stedet at tæ nke tvæ rfagligt og betragte hinanden som et team, der sammen arbejder til fordel for patienterne. De potentielle konflikter som for øvrigt kan spores helt tilbage til Florence Nightingale! (Iacono M,2003;Coombs M,2003) må håndteres og forsøges løst. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 15/119

Morgan AP et al (Morgan AP,McCann JM,1983) fandt i The New York Academy and Medicines rapport, at læ ger følte sig truede af uddannede sygeplejersker. Morgan AP et al (Morgan AP,McCann JM,1983) mener, at denne frygt kunne komme af manglende forståelse for hinanden som faggrupper. Man kender ikke nok til hinandens arbejdsområder og vogter derfor på hinanden af frygt for, at faggræ nserne overskrides. Utilstræ kkelig kommunikation er en forstæ rkende årsag til problemet. Horak BJ (Horak BJ,1991) har konstateret tilsvarende problematikker mellem faggrupperne. I denne undersøgelse fremkom bl.a., at der var manglende koordination, kommunikation og forståelse for hinandens roller. Elder R et al (Elder R et al,2003) påviser i en undersøgelse blandt uddannede sygeplejersker og medicinstuderende på sidste studieår, at der var store holdningsmæ ssige forskelle til etiske problemstillinger mellem medicinstuderende og sygeplejersker. Hvor sygeplejerskerne overvejende identificerede sig med patienterne, og de medicinstuderende identificerede sig fortrinsvist med egen faggruppe. Forskellen kunne ikke tilskrives respondenternes køn, da mange af de medicinstuderende var kvinder, og disse havde samme holdninger som de mandlige medicinstuderende. 6DPPHQIDWQLQJ De mange forskelle mellem læ ger og sygeplejersker har stor indflydelse på, hvordan de to faggrupper opfatter sig selv og hinanden og medfører en risiko for konflikter i deres indbyrdes samarbejde. Hvad vil der ske, når vi indfører en fæ lles elektronisk journal, hvor der stilles krav om tvæ rfaglig dokumentation og fæ lles fagsprog? Hvad vil det komme til at betyde for faggruppernes selvforståelse og samarbejde? Vil kravene om brug af et fæ lles sprog kunne imødekommes, uden det bliver på bekostning af de faglige sæ rkender hos faggrupperne? Hvordan når sundhedsvæ senets faggrupper hen mod et patientorienteret teamarbejde baseret på ligevæ rdigt samarbejde? Dette leder os frem til følgende problemformulering: 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 16/119

3UREOHPIRUPXOHULQJ +YLONHQEHW\GQLQJYLOWY UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-InIRUIDJJUXSSHUQHV IDJVSURJIDJLGHQWLWHWHURJLQGE\UGHVVDPDUEHMGH"+YRUGDQNDQWY UIDJOLJ GRNXPHQWDWLRQEOLYHPXOLJVnGDWDNDQJHQILQGHVRJJHQEUXJHVL(3-" Projektets problemstilling vil blive belyst udfra følgende fire temaer: œ *HQILQGLQJRJJHQEUXJDIGDWD œ )RUVWnHOVHRJ QGULQJDIIDJVSURJ œ )DJVSURJHWVVDPPHQK QJPHGIDJNXOWXURJ±LGHQWLWHW œ 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQRJVDPDUEHMGH 7HRUL 9DOJDIWHRULHU Til uddybning og forståelse af projektets temaer har vi valgt følgende teorier: Til temaet *HQILQGLQJRJJHQEUXJDIGDWD benytter vi Ogden og Richards` Trekant (Ogden CK,Richards IA,1923), da teorien illustrerer, hvordan termer er sproglige udtryk, der dæ kker over de forestillinger, vi gør os om fæ nomener fra vores virkelighed. Teorien er dermed en hjæ lp til at forstå, hvorfor det er svæ rt men samtidigt vigtigt at anvende termer i EPJ, som alle fagpersoner forstår på samme måde. Ellers vil det væ re umuligt at genfinde og genbruge termerne. Til temaet )RUVWnHOVHRJ QGULQJDIIDJVSURJ har vi valgt informationschef Lars Elgård Pedersens (Pedersen LE,2003) videreførelse af mag.art i moderne dansk sprog, lektor Ebbe Grunwald et al ś teori om Det sproglige trekantsdrama (Grunwald E,Smistrup G et al,1992). Det sproglige trekantsdrama illustrerer, hvordan en afsender af et budskab ofte kan have forskellige modtagere, samt hvilke potentielle konflikter der kan væ re mellem afsender og modtagere. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 17/119

Til temaet )DJVSURJHWVVDPPHQK QJPHGIDJNXOWXURJ±LGHQWLWHW benytter vi flere teorier: Socialpsykolog Edgar Scheins teorier om organisationskultur (Schein E,1994), professor i organisationsteori Mary Jo Hatchs teori om sociale strukturer i organisationer (Hatch MJ,1997) og cand. psych. Bjarne Herskin et al s teori om karakteristika for professioner (Gullestrup H,Hegland TJ,1975). Teorierne kan hjæ lpe os til at forstå de mellemmenneskelige interaktioner og kulturelle manifestationer, der finder sted mono- og tvæ rfagligt blandt fagpersonerne. Til temaet 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQRJVDPDUEHMGH har vi valgt arbejdspsykolog Frederick Herzbergs motivationsteori (Herzberg F,1959), psykolog Abraham H. Maslows behovsteori (Maslow AH,1954) samt ph.d. Suzanne G. Benson og ph.d. Stephen P. Dundis videreførelse af Maslow AH ś behovsteori i forhold til indførelse af ny teknologi (Benson SG,Dundis SP,2003). For at fagpersonerne kan interagere og samarbejde med hinanden, må de væ re motiverede for det, og dertil skal nogle grundlæ ggende behov væ re opfyldt først.,qgohgqlqj I dette afsnit præ senteres de valgte teorier med udgangspunkt i projektets gennemgående temaer. Teorierne vil vi benytte til at forstå og forklare vore indsamlede data i kapitlet Diskussion. *HQILQGLQJRJJHQEUXJDIGDWD 2JGHQRJ5LFKDUGVC7UHNDQW For at genfinde og dermed genbruge information i EPJ er det som næ vnt centralt, at der anvendes termer, som alle fagpersoner forstår på samme måde. Ogden og Richards` Trekant (Ogden CK,Richards IA,1923) viser følgende tre grundlæ ggende elementer, der spiller ind i menneskers brug og valg af ord for at udtrykke mening: 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 18/119

œ 5HIHUHQW det fæ nomen fra virkeligheden, som man ønsker at beskrive œ 6\PERO den term, man væ lger til beskrivelse af fæ nomenet œ 7DQNHYLUNVRPKHG (act of thought) de forestillinger, man gør sig om fæ nomenet Vi har brug for termer til at beskrive fæ nomenerne omkring os. En term bliver dermed et sprogligt symbol for den forestilling, som vi hver isæ r har om det konkrete objekt eller fæ nomen, vi refererer til. Ogden og Richards`Trekant (Ogden CK,Richards IA,1923) kan hjæ lpe os til at forstå, at når vi navngiver fæ nomener fra vores virkelighed, foregår der en tankevirksomhed, som vil variere fra menneske til menneske. Fordi vi mennesker ikke nødvendigvis forestiller os det samme om de fæ nomener, vi oplever, kan det ske, at samme term for et fæ nomen vil betyde noget forskelligt for forskellige mennesker. Termen NRN vil fx ikke for alle betyde HQ SHUVRQGHUODYHUPDG for nogle vil det betyde HQKDQH. Tilsvarende, når man ser et væ sen, der står i en hønsegård og galer højlydt ved morgengry, vil nogen sige, at det er en KDQH, mens andre vil benytte termen en NRN. 7DQNHYLUNVRPKHGIRUHVWLOOLQJIRUWRONQLQJ 6\PEROWHUP2EMHNWI QRPHQ UHIHUHQW Fig. 2. Ogden og Richards`Trekant (Ogden CK,Richards IA,1923) Den stiplede linje mellem trekantens to nederste hjørner symboliserer iflg. Ogden og Richards (Ogden CK,Richards IA,1923), at der er en indirekte relation mellem det observerede objekt og den term, der anvendes til at beskrive objektet. Relationen er indirekte, da den reelt passerer igennem tankevirksomheden hos det enkelte menneske, vist i trekantens øverste hjørne. Man ser ikke bare objektet og ved straks, hvad det kaldes, og man ved heller ikke umiddelbart udfra en term, hvilket objekt termen refererer til man tæ nker sig om først. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 19/119

)RUVWnHOVHRJ QGULQJDIIDJVSURJ 'HWVSURJOLJHWUHNDQWGUDPD Hvad angår forståelse og æ ndring af fagsprog er der flere problemstillinger, som Ebbe Grunwald et al (Grunwald E,Smistrup G et al,1992) beskriver som et sprogligt trekantdrama. I trekantdramaet forekommer tre aktører: œ 'LQNLOGH œ 'LQO VHU œ 'LJVHOY Dette kan illustreres således: 'LQNLOGHHNVSHUWHQ,QWHUHVVHNRQIOLNW sproget 3HUVSHNWLYNRQIOLNW 'LJVHOY 'LQO VHU )RUVWnHOVHVNRQIOLNW Fig. 3. Det sproglige trekantsdrama (Grunwald E,Smistrup G et al,1992) Uanset hvem man skriver til, vil der opstå latente konflikter imellem de tre aktører, interesse-, perspektiv- eller forståelseskonflikter. Næ sten uanset hvilken aktør, forfatteren tager hensyn til, vil én af aktørerne falde fra. Sproget kan blive for dagligdags, for videnskabeligt, for subjektivt eller for overfladisk. Det kan næ sten væ re en umulig opgave at tilfredsstille alle i den sproglige trekant. Disse konflikter ser vi som problemstillinger i forhold til at dokumentere i patientens journal. Lars Elgård Pedersen (Pedersen LE,2003) har videreudviklet ovennæ vnte model om det sproglige trekantsdrama til en slags kommunikationstrekant, hvor kilden erstattes af en skjult læ ser, som man i sin kommunikation også bør tage hensyn til, men som ofte overses. Når vi anvender denne model for at forstå dokumentationen i de monofaglige dokumentationssystemer, får vi følgende illustration: 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 20/119

œ )RUIDWWHU journalskriveren, fagpersonen œ / VHUH kolleger fra egen faggruppe œ 6NMXOWHO VHUH andre faggrupper 6NMXOWHO VHUH,QWHUHVVHNRQIOLNW Monofaglig journal 3HUVSHNWLYNRQIOLNW )RUIDWWHU / VHUH )RUVWnHOVHVNRQIOLNW Fig. 4. Lars Elgård Pedersens videreførelse af Det sproglige trekantsdrama (Pedersen LE,2003) )RUVWnHOVHVNRQIOLNW: Mellem journalskriveren og kolleger fra egen faggruppe. Forfatteren bestræ ber sig på at skrive, så læ seren kan forstå det - læ seren forsøger at forstå det skrevne.,qwhuhvvhnrqiolnw: Mellem journalskriveren og andre faggrupper. Forfatteren har læ seren i tankerne, når han skriver - ikke nødvendigvis den skjulte læ ser. Der kan væ re ting, som skrives til læ seren, der ikke kan forstås af den skjulte læ ser uden uddybende forklaring. 3HUVSHNWLYNRQIOLNW: Mellem andre faggrupper og egen faggruppe. De synlige læ sere og de skjulte læ sere har forskellige tilgange til det skrevne, forskellige forudsæ tninger for at forstå det, forskellige formål til at anvende det. )DJVSURJHWVVDPPHQK QJPHGIDJNXOWXURJ±LGHQWLWHW 2UJDQLVDWLRQVNXOWXU Kulturen har en stor indvirkning på, hvordan organisationen fungerer. Kulturen er med til at sæ tte niveauet for arbejdsindsatsen, og kulturen kan enten hjæ lpe organisationen til at forudsige og tilpasse sig forandringer i omgivelserne eller vanskeliggøre denne 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 21/119

tilpasning. Eksempelvis når EPJ skal indføres, må kulturen ikke undervurderes, da den kan væ re med til at bæ re indføringen igennem som en succes, eller det modsatte kan ske, hvis det fx er almindeligt i kulturen, at fagpersonerne er imod forandringer. 0RGHOIRURUJDQLVDWLRQVNXOWXU Schein E (Schein E,1994) beskriver, at organisationskultur udgøres af følgende tre dele: œ Artefakter o Fysiske bygninger, kunst, interiør, tøj, udseende o Adfæ rdsmæ ssige kommunikationsmønstre, traditioner, ritualer, belønning, straf o Verbale sprog, fortæ llinger, myter, forklaringer, morsomheder, helte, skurke œ Væ rdier o Holdninger vedrørende social opførsel, væ rdier vedrørende arbejdsomhed, loyalitet, hjæ lpsomhed etc. œ Grundlæ ggende antagelser / overbevisninger o Forholdet til omverdenen, den menneskelige natur, aktivitet, relationer, virkeligheden, tid, rum $UWHIDNWHU er lette at observere, men også at fejlfortolke. Symptomer på kulturen viser sig i artefakterne, da disse er lettest at få øje på og de mest tilgæ ngelige dele i en kultur. 9 UGLHU er som regel bevidste og ofte synliggjorte fx i form af organisatoriske mål. Væ rdier og normer er næ rt knyttet til hinanden. Væ rdierne specificerer, hvad der er vigtigt for medlemmerne i kulturen, mens normerne fastslår, hvilken adfæ rd der forventes af hinanden. Normer er uskrevne regler, som gør, at medlemmerne i en kultur ved, hvad der forventes af dem i forskellige situationer. Først når organisationens medlemmer kan se fordelen i de nye væ rdier, bliver de taget for givet og synker ned til de ubeviste grundantagelsers niveau. *UXQGO JJHQGHDQWDJHOVHURYHUEHYLVQLQJHU er de stiltiende opfattelser af, hvordan verden ser ud, hvad man kan og ikke kan, hvad der er vigtigt og uvigtigt. Disse er ubevidste, umulige at se, svæ re at beskrive, og samtidigt er de kulturens grundlæ ggende fundament. Kultur er ikke en enkelt overbevisning eller grundantagelse, men et sæ t af 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 22/119

sammenhæ ngende (men ikke nødvendigvis konsistente) overbevisninger og grundantagelser. 6XENXOWXUHULRUJDQLVDWLRQHU En subkultur er en undergruppe af organisationens medlemmer, som regelmæ ssigt er i dialog med hinanden, og som opfatter sig selv som en gruppe indenfor organisationen (Schein E,1994). Subkulturer deler et sæ t af problemer, der defineres som fæ lles for alle i gruppen, og gruppen handler rutinemæ ssigt på grundlag af kollektive forståelser, som gruppen deler. Subkulturer kan opstå pga. mellemmenneskelig tiltræ kning og interaktion mellem medlemmer i en organisation. Typer af subkulturer kan væ re forskellige - de kan opstå ud fra profession, arbejdsopgaver, projektgrupper, tidligere organisationsmønstre etc. Subkulturerne kan klassificeres som forstæ rkende kulturer, modkulturer eller parallelle subkulturer. Den forstæ rkende kultur støtter op om de dominerende væ rdier, og modkulturer bekæ mper de dominerende væ rdier. De parallelle kulturer hæ vder egne uafhæ ngige væ rdier ved siden af den generelle kulturs dominerende væ rdier. 6RFLDOHVWUXNWXUHULRUJDQLVDWLRQHU Hatch MJ (Hatch MJ,1997) beskriver den sociale struktur som relationer mellem sociale elementer, dvs. mennesker, deres positioner og de organisatoriske enheder, menneskerne hører til. De sociale strukturer er dynamiske og modtagelige for mange mindre forandringer, fordi de er baseret på den daglige gentagelse af de interaktionsmønstre, som konstituerer dem. Det er de daglige samarbejdsrelationer, hvor fagpersonerne arbejder indenfor et område i interaktion med hinanden. Når interaktionen foregår regelmæ ssigt, bliver den sociale struktur tydeligere, og når interaktionsmønstrene forstyrres, er den sociale struktur åben for forandring. Et menneske har sin egen identitet, som vil sige det at væ re sig selv både i forhold til forskellige situationer og personer og i forhold til tiden, eksempelvis den samfundsmæ ssige situation (Husen M,1984). Identiteten har imidlertid to sider, en individuel (personlig) og en kollektiv (gruppe / social) Den individuelle identitet er den subjektive følelse af, at dette her er virkelig mig, og den kollektive identitet er den tryghed, der kan ligge i at tilhøre en gruppe. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 23/119

Udover sociale interaktionsmønstre og menneskelige identiteter ligger der i den sociale struktur også fagidentiten i dette projekt læ ger og sygeplejersker. Læ geuddannelsen er en læ ngere videregående uddannelse fra universitetet, og sygeplejerskeuddannelsen er en mellemlang videregående uddannelse fra en sygeplejeskole. Termen profession diskuteres til stadighed i samfundsvidenskaben og sociologien, da man ikke er enige om, hvornår man kan kalde et fag for en profession (Gullestrup H,Hegland TJ,1975). Spørgsmålene drejer sig om, 1) hvilke karakteristika har professionerne, 2) hvilke faggrupper er professionelle, og 3) i hvor høj grad en faggruppe skal have de professionelle karakteristika for at kunne blive kaldt en profession. Ifølge Herskin B et al (Gullestrup H,Hegland TJ,1975) citeres følgende karakteristika ved den rendyrkede profession: 1. /DQJIRUPHOXGGDQQHOVH Den professionelle får en lang, standardiseret uddannelse på et universitet eller en højere læ reanstalt. Uddannelsens fundament er et afgræ nset teoretisk område såsom jura eller medicin. 2. 6W UNIDJOLJLGHQWLILNDWLRQ Den professionelle identificerer sig mere med professionen end med arbejdspladsen, og de professionelle normer er den professionelles rettesnor i arbejdet. Samtidig er arbejdet og det professionelle tilhørsforhold en dominerende del af den professionelles liv, også uden for arbejdstiden. 3. 6SHFLDOLVWVWDWXV Den professionelle arbejder inden for et ret snæ vert arbejdsområde med bestemte funktioner og er anerkendt som den bedst uddannede, specialisten, inden for dette område. 4. $XWRQRPL Hvad enten den professionelle er ansat i en organisation eller har selvstæ ndig praksis, arbejder han autonomt. Det vil sige, at den professionelle i stor udstræ kning fastlæ gger ikke kun midler men også målene for sit arbejde. 5. 0RQRSROVWLOOLQJ Den professionelle gruppe omfatter alle med en given uddannelse, og disse har monopol på en ræ kke stillinger og funktioner, som ikke må udføres af andre. 6. 6HUYLFHRULHQWHULQJ Den professionelle væ lger, uden at skele til egne hensyn, den løsning, der er bedst for klienten eller samfundet. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 24/119

7. 6HOYNRQWURO Det er ikke samfundets officielle instanser, men den stæ rke faglige organisation, som i interne domstole eller næ vn udøver kontrol med medlemmernes praksis. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQRJVDPDUEHMGH For at kunne samarbejde på tvæ rs af faggrupper og mødes i en tvæ rfaglig dokumentation i EPJ må fagpersonerne væ re motiverede for dette. Derfor vil vi til dette tema søge hjæ lp i motivationsteorien for at identificere de faktorer, der må væ re til stede for, at mennesker kan motiveres til nye tiltag. 0RWLYDWLRQVWHRUL Herzberg F ś motivationsteori (Herzberg F,1959) tager udgangspunkt i, at de forskellige forhold på arbejdspladsen kan inddeles i to typer af faktorer, der kan påvirke motivationen: œ Motivationsfaktorer, direkte motivation œ Vedligeholdelsesfaktorer, indirekte motivation 0RWLYDWLRQVIDNWRUHUQH tager udgangspunkt i de forhold, der vedrører selve arbejdsopgaven, følelsen af at udrette noget, anerkendelse for veludført arbejde, ansvar og forfremmelse. 9HGOLJHKROGHOVHVIDNWRUHUQH omfatter derimod rammer omkring arbejdet, fx lokaler, løn, forholdet til kolleger, fysiske arbejdsforhold. Forskellen mellem de to faktorers virkemåde er, at man ved at forbedre vedligeholdelsesfaktorerne kan reducere utilfredshed og negativ holdning til arbejdet, mens egentlig og langvarig tilfredshed i arbejdet og positiv holdning dertil kun kan skabes ved hjæ lp af motivationsfaktorerne. Herzberg F ś motivationsteori (Herzberg F,1959) harmonerer godt med Maslow AH`s behovspyramide (Maslow AH,1954). Vedligeholdelsesfaktorerne er de forhold på arbejdspladsen, som kan tjene til tilfredsstillelse af de tre laveste behov i Maslow AH ś behovspyramide (Maslow AH,1954), nemlig I\VLRORJLVNHEHKRYEHKRYIRUWU\JKHGRJ VLNNHUKHGsamtVRFLDOHEHKRY, da vedligeholdelsesfaktorerne vedrører de ydre forhold 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 25/119

omkring arbejdet. I modsæ tning til vedligeholdelsesfaktorerne vedrører motivationsfaktorerne umiddelbart de to øverste behov i Maslow AH ś behovspyramide (Maslow AH,1954), nemlig HJRLVWLVNHEHKRY og EHKRYIRUVHOYUHDOLVHULQJda disse vedrører selve arbejdet, og deres tilstedevæ relse i sæ rlig grad skaber grundlag for direkte motivation. Græ nsen mellem vedligeholdelses- og motivationsfaktorerne vil væ re forskellig fra person til person, alt efter hvor personerne befinder sig i forhold til Maslow AH`s behovspyramide (Maslow AH, 1954). %HKRYIRU VHOYUHDOLVHULQJ (JRLVWLVNHEHKRY 6RFLDOHEHKRY %HKRYIRUWU\JKHGRJVLNNHUKHG )\VLRORJLVNHEHKRY Fig. 5. Maslow AH ś behovspyramide (Maslow AH,1954) Benson SG et al (Benson SG;Dundis SP,2003) har ført Maslow AH ś behovspyramide (Maslow AH,1954) videre. Termerne for de forskellige behov har fået en ny drejning i forhold til indførelse af teknologi, hvilket er sæ rdeles aktuelt i forhold til dette projekts problemstilling. Benson SG et al (Benson SG;Dundis SP,2003) mener, at indførelsen af teknologi kan påvirke fagpersonernes behov på følgende måde: 6LNNHUKHGVEHKRY måske vil teknologien gøre fagpersonerne overflødige, måske vil den stille krav til dem om at dygtiggøre sig. Dette kan medføre stress. 6RFLDOHEHKRY elektronisk kommunikation medfører mindre face-to-face tid og dermed mindre samhørighed. 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 26/119

6HOYY UGVEHKRY teknologien gør det lettere for fagpersonerne at få indflydelse og kommunikere om ideer. Men i den hierarkiske organisation bliver fagpersonernes ideer ofte overruled på højere niveauer, hvilket kan medføre, at fagpersonerne føler sig oversete, misforståede og ikke væ rdsatte / respekterede. 6HOYUHDOLVHULQJVEHKRY teknologien giver fantastiske muligheder for selvrealisering, men den enkelte skal også læ re at udnytte disse muligheder, og dette er man måske ikke vant til. 0HWRGH 9DOJDIPHWRGH Der er indtil nu ikke undersøgt meget på, hvilke forudsæ tninger der må væ re til stede for at indføre tvæ rfaglig dokumentation mellem faggrupper i EPJ i Danmark. Vi havde derfor brug for at få en fæ nomenologisk beskrivelse af problemstillingen fra nogle fagpersoner, som kendte til tvæ rfaglig dokumentation fra deres hverdag. For at opnå sådanne beskrivelser valgte vi kvalitative forskningsinterviews som undersøgelsesmetode, da de interviewede herved ville få lejlighed til at beskrive deres oplevelser og bidrage med netop de nuancer, som de havde kendskab til fra deres dagligdag. Vi valgte at benytte professor i pæ dagogisk psykologi Steinar Kvales metode om kvalitative forskningsinterviews (Kvale S,1997), da han giver en god og grundig indførelse i, hvordan man griber en sådan undersøgelse an. Desuden har vi tidligere anvendt metoden ved udarbejdelsen af vores sundhedsinformatiske projekt fra 2002 (Bojsen JL,Boisen K et al,2002), og vi havde derfor nogle erfaringer med metoden. Vi valgte at lave fokusgruppeinterviews, hvor der er flere personer til stede. Fordelen ved fokusgruppeinterviews er, at der kan skabes en livlig, mellemmenneskelig dynamik, og de sociale interaktioner, der fører til interviewudsagnene, kan synliggøres. Denne 7Y UIDJOLJGRNXPHQWDWLRQL(3-±KYRUGDQEOLYHUGHWPXOLJW" 27/119