Brøndby Kommune kronikeransøgning 30. september Brøndby Kommunes ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010 2012. Ansøgningsfrist Den 1. oktober 2009 Sendes til: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontor for Regional Sundhed Slotsholmsgade 12 1216 København K eller lvp@sum.dk Ansøger Kontaktperson Adresse: Tlf. nr. E-mail: Totalt for årene 2010 2012 ansøges om: Brøndby Kommune Perle MacDonald, udviklingskonsulent på sundhedsområdet, Social- og Sundhedsforvaltningen, Park Allé 160 2605 Brøndby 43 28 23 07 pmc@brondby.dk 1.060.159 kr. jævnfør budgetskema Indsatsens varighed Indsatsens juridisk ansvarlige person Adresse: Tlf. nr. E-mail: Indsatsens regnskabsmæssige kontaktperson Adresse: Tlf. nr. E-mail: Implementeringen af forløbsprogrammerne forventes igangsat 1/1 2010 Bo Kristiansen, Socialdirektør Social og Sundhedsforvaltningen Park Allé 160 2605 Brøndby 43 28 25 00 bki@brondby.dk Karina Østerkryger Social og Sundhedsforvaltningen Park Allé 160 2605 Brøndby 43 28 26 22 kos@brondby.dk 1
Brøndby Kommune kronikeransøgning 30. september Brøndby Kommune deltager i et tværkommunalt og tværsektorielt pilotprojekt i 2009 om udvikling og organisering af tilbud til kronikere på Vestegnen. I år har fokus været på inddragelse af almen praksis. Det fremtidige fokus i samarbejdsprojektet er udviklingen af en samarbejdsmodel, hvis fokus er implementeringen af forløbsprogrammer i Vestegnskommunerne, herunder fokus på de sårbare patienter. I samarbejdet indgår Albertslund, Brøndby, Glostrup, Høje-Taastrup, Ishøj og Vallensbæk kommuner, ca. 100 praktiserende læger fra de seks kommuner, samt Glostrup Hospital. Fra 2010 forventes det at udvide samarbejdet til også at omfatte Hvidovre Hospital og Hvidovre Kommune. Det fremtidige samarbejdsprojekt har titlen PULS på Vestegnen Patient Uddannelse Læring Sundhedsfremme. Gennem PULS på Vestegnen planlægges et samarbejde omkring implementering af forløbsprogrammer for kronisk syge borgere i de seks kommuner og to hospitaler, i første omgang for borgere med KOL og type 2 diabetes, herunder sårbare borgere med kronisk sygdom. De erfaringer, der indhøstes gennem projektsamarbejdet, skal anvendes til at målrette og optimere indsatsen for de efterfølgende forløbsprogrammer, som forventes implementeret i samarbejdsprojektet i takt med, at regionen har programmerne klar. De planlagte indsatser tager udgangspunkt i Forløbsprogrammer for KOL og diabetes for Region Hovedstaden, og hermed også de 6 overordnede mål, der er udmeldt af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Fra regionens side har Glostrup Hospital ansøgt om økonomisk tilskud til projektet PULS på Vestegnen. Da regionen sender én samlet ansøgning, vedlægges den oprindelige ansøgning for Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen og her i ansøgningen refereres der til Glostrup hospitalsansøgning ved henvisning til bilag (bilag 1-5). Det tværinstitutionelle samarbejdsprojekt forventes at udgøre en stor del af den enkelte kommunes fremtidige implementering af forløbsprogrammerne for KOL og diabetes. Brøndby Kommune ansøger om midler til dækning af de afledte aktiviteter i forbindelse med samarbejdsprojektet omkring udviklingen og implementeringen af forløbsprogrammerne. 1. Titel PULS på Vestegnen Patient Uddannelse Læring Sundhedsfremme 2. Baggrund Kroniske sygdomme på Vestegnen Sundhedsprofilen for Region Hovedstaden viser, at der blandt borgerne i Vestegnens kommuner findes særligt store grupper af kronisk syge 1. Andelen af borgere med type 2 diabetes er den næststørste i Region Hovedstaden, og andelen af borgere med rygsygdomme er højere på Vestegnen end regionsgennemsnittet. Når der er taget højde for alderssammensætningen i kommunerne i regionen, findes der også en højere forekomst af osteoporose blandt borgere på Vestegnen end regionsgennemsnittet. Endvidere er andelen af 1 Forskningscenter for forebyggelse og sundhed: Sundhedsprofil for region og kommuner 2008. 2
Brøndby Kommune kronikeransøgning 30. september borgere med psykiske lidelser højere på Vestegnen end gennemsnittet i Region Hovedstaden, hvorimod andelen af Vestegnsborgere med kræftsygdomme er lavere end regionsgennemsnittet. For hjerte-karsygdomme er forekomsten på Vestegnen omtrent som gennemsnittet i regionen. Andelen af borgere, der lider af kroniske lungesygdomme, herunder KOL, er den højeste i regionen. Desuden er en stor del af borgerne på Vestegnen sårbare både sygdomsmæssigt og af socioøkonomiske årsager. I 2008 etablerede Vestegnskommunerne repræsenteret i Vestegnens Sundhedsforum et samarbejde sammen med Glostrup Hospital omkring den generelle patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom. I 2009 blev samarbejdet mellem Brøndby Kommune og de andre kommuner i Glostrup klyngens samordningsudvalg udvidet. Der blev opnået støtte fra Forebyggelsespuljen i Region Hovedstaden, til et pilotprojekt der har forberedt og kvalificeret det fremtidige samarbejdsprojekt om udvikling og implementering af forløbsprogrammerne. Samarbejdet er unikt, idet parterne gennem projektet vedrørende udvikling og implementering af forløbsprogrammerne søger at opbygge modeller for, hvordan kommuner, alment praktiserende læger og hospitaler kan samarbejde om at skabe et sammenhængende forløb for kronisk syge patienter, og samtidig sikre rekrutteringen af borgere. Brøndby Kommune er en Vestegnskommune med en sundhedsprofil, der er dårligere end mange andre kommuner i Region Hovedstaden. Der er signifikant flere tilfælde af kronisk sygdom i Brøndby Kommune sammenlignet med gennemsnittet for regionen. F.eks. lungesygdom (17 % mod 15 % i regionen), hjertekarsygdom (7,7% mod 6,4 % i regionen) og diabetes (6,4 % mod 4,4 % i regionen) og forekomsten af rygsygdomme er (7,4 % mod 6,5 % i regionen). Ved KRAM helbredsundersøgelsen i april 2008 havde 22,6 % af de undersøgte borgere KOL. Endvidere viste KRAM-undersøgelsen, at omkring 21 % af borgerne havde allergi og lige så mange angav, at de havde slid- og leddegigt. Derudover har 23 % af borgerne anden etnisk baggrund end dansk, heraf 5,5 % flygtninge. Undersøgelser viser, at disse borgere i langt højere grad end etnisk danske borgere lider af disse kroniske sygdomme 2. Endvidere er de mere sårbare i forhold til behandling og brug af sundhedsvæsenet. Forebyggelse og udviklingen af effektive tiltag i forhold til udviklingen i antallet af borgere med en kronisk sygdom er relevant for Brøndby Kommune. I forhold til forebyggelse af kronisk sygdom satses der både på de kortsigtede og langsigtede løsninger. Derfor er de væsentlige indsatsområder i Brøndby Kommunes Sundhedspolitik og handleplan kronisk sygdom og leg / bevægelse på børneområdet. Brøndby Kommune har siden januar 2008 arbejdet med udviklingen af tilbud til borgere med KOL og diabetes og har erfaring med, at mange af borgerne har brug for støtte på andre områder end den sygdomsspecifikke. Evalueringen af Brøndby Kommunes indsats vedrørende udgående KOL sygeplejerske peger på, at indsatsen har forhindret mindst 12 ambulante indlæggelser. Endvidere har initiativet været medvirkende til en stabilisering af mange af KOL patienterne samt medvirket til rekruttering til rehabiliteringskurser. Brøndby Kommune ansøger om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010 2012. Midlerne søges til udvikling samt organisering for at fremme kroniker indsatsen for borgerne gennem egne tiltag og gennem samarbejdet i PULS på Vestegnen. Herunder kompetenceudvikling af personalet i kommunen, etablering af en forløbskoordinationsfunktion, styrkelse af samarbejdet 2 Center for folkesundhed Midtjylland: Etniske minoriteters sundhed 2008 3
Brøndby Kommune kronikeransøgning 30. september med de praktiserende læger gennem en kommunekontaktperson samt samlet koordinering af indsatsen sammen med de andre kommuner og hospitaler på Vestegnen. 3. Formål og delmål Det overordnede formål med det tværkommunale og tværsektorielle samarbejde er: (se bilag 1) Gennem udvikling, afprøvning og etablering af en samarbejdsmodel mellem almen praksis, hospital og kommune at styrke sundhedsfremme og forebyggelse for borgere med kronisk sygdom på Vestegnen De 7 delmål er udtryk for nye initiativer i samarbejdsprojektet PULS på Vestegnen og de ligger indenfor alle de seks af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udmeldte mål i kronikerpuljen til støtte af implementering af forløbsprogrammer. Mål Projektet PULS på Vestegnen har 7 fælles (del)mål 1. At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til borgere med kronisk sygdom, i første omgang for KOL og type 2 diabetes, hvor der foreligger forløbsprogrammer på hospitalerne og i kommunerne. 2. At initiere koordinerede aktiviteter i både almen praksis, kommunerne og de to hospitaler med henblik på udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne, der kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2DM, og på længere sigt de øvrige programmer for kronisk syge. 3. At udvikle og implementere en praksisudviklingskonsulentordning, der skal støtte samarbejde med og inddragelse af alment praktiserende læger i forbindelse med patientforløb for kroniske syge. 4. At udvikle tilbud om fælles kompetenceudvikling for ledere og medarbejdere i projektets tre sektorer, samt udvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder (se bilag 2 og 3: særskilt ansøgning delprojekt 4 og 4 a). 5. At udvikle sundhedsfaglige indsatser og samarbejde der i højere grad inddrager de sårbare borgere (se bilag 4: særskilt ansøgning delprojekt 5). 6. At udvikle elektronisk kommunikation mellem kommuner, almen praksis og hospitaler ved at deltage i afprøvningen af fælles IT løsninger i forbindelse med henvisning til sundhedsfaglige indsatser. 7. At udvikle en samlet evalueringsmodel for implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2D ved at foretage evaluering af projektets planlagte aktiviteter, samarbejdsmodel og indsatser (Se bilag 5: særskilt ansøgning til delprojekt 7). 4
Brøndby Kommune kronikeransøgning 30. september 4. Afledte opgaver for kommunerne ved implementering af forløbsprogrammer De 6 deltagende kommuner i Vestegnsprojektet har inden 01.01.2010 igangsat forskellige patientrettede tilbud, som indgår som dele af forløbsprogrammerne. Opmærksomheden skal derfor henledes på, at den enkelte kommune alene søger dækning for de indsatser, der endnu ikke er iværksat i den pågældende kommune. Kompetenceudvikling Udvikling og implementering af sundhedstilbud i forløbsprogrammerne Kommunal kontaktperson Forløbskoordination for sårbare borgere IT udvikling og implementering Kommunal evaluering Projektledelse 5. Metoder og indsatser I det følgende udbygges de afledte kommunale opgaver i forhold til Brøndby Kommunes indsatsområder vedr. udvikling og implementering af forløbsprogrammerne. Der redegøres endvidere for udgifterne til gennemførelse af de afledte opgaver, samt det beløb der gennem der gennem Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses pulje til kronikerindsats søges til den enkelte opgave. Flere af de deltagende Vestegnskommuner må efter kommunalreformen betragtes som relativt små kommuner. For at sikre tilstrækkelig fleksibilitet og optimal udnyttelse af fælles ressourcer, udbydes der aktiviteter efter forskellige modeller. 5.1 Kompetenceudvikling (se bilag 2 og 3) Kompetenceudvikling og fælles viden på tværs af aktører og faggrupper er fundamentet i den fremtidige ensartethed i implementeringen af forløbsprogrammer for kronisk syge. I PULS på Vestegnen kan kompetenceudvikling opdeles i - Fælles skolebænk der sker i samarbejde med Region Hovedstaden, samt - Den kommunale kompetenceudvikling, der ses som en kommunal opgave i egen organisation, sådan at kommunerne på længere sigt selv har medarbejdere med sygdomsspecifik viden inden for KOL, diabetes, hjertekar- og muskel-skelet sygdomme m.fl. Regionen er ansvarlig for udvikling og gennemførelse af undervisningsprogrammer i projektet Fælles skolebænk. Udviklingen af undervisningsprogrammerne sker i et samarbejde med kommunerne på Vestegnen og almen praksis. Det forventes at Region Hovedstaden afholder udgifterne til undervisningen i Fælles skolebænk, hvorimod kommunerne afholder de afledte udgifter, herunder udgiften til vikardækning. I 2010 og 2011 forventes der afholdt kurser i KOL og T2DM suppleret med de nye forløbsprogrammer, f.eks. i hjerte-kar- og muskelskeletsygdomme, når forløbsprogrammerne foreligger. Der er i kommunerne brug for både sygdomsspecifik og pædagogisk kompetenceudvikling af nøglepersoner, således at de får en specialviden inden for det enkelte sygdomsområde. Det giver mulighed for at følge borgeren tættere og eventuelt støtte i forhold til andre tilbud. 5
Brøndby Kommune kronikeransøgning 30. september Kommunal kompetenceudvikling kan også være formidling af viden om forløbsprogrammer til de kommunale medarbejdere og samarbejdspartnere mfl., der ikke deltager i Fælles skolebænk, men har en vigtig rolle i forhold til at skabe sammenhæng for borgere, der tilbydes forløbsprogrammer. Formidlingen kan være personlig eller ske gennem annoncer, trykt materiale og AV-materiale mv. Brøndby Kommune forventer, at der i forbindelse med fælles skolebænk skal gennemføres kurser af én dags varighed inden for KOL og diabetes i årene 2010-2012 samt udvidet med kurser i hjertekar- og muskel-skeletsygdomme i 2012. Kommunen forventer at der årligt vil være 6 sygeplejersker og 20 assistenter/hjælpere der deltager i et kursus for hver af de kroniske sygdomme. De afledte udgifter til vikardækning inklusiv pension er for sygeplejersker beregnet til (5 sygeplejersker x 400 kr. x 7 timer 2 undervisningsdage) = 28.000 kr. pr. år.. Og for hjælpere (8 x 260 kr. x 7 timer 2 undervisningsdage) = 29.120 kr. pr. år. Brøndby Kommune har allerede på nuværende tidspunkt en KOL-sygeplejerske, men forventer, at der skal uddannes personale inden for diabetes og på længere sigt de andre kroniske sygdomme, som der kommer forløbsprogrammer for. Derfor ønsker kommunen årligt at uddanne en af kommunens sygeplejersker inden for hhv. diabetes, hjertekar- og muskelskeletsygdomme, med diabetes som prioritet i 2010. En opgradering inden for en af disse sygdomme koster ca. 11.000 kr. samt vikardækning på ca.15.000 kr. 2010 2011 2012 Udgifter til fælles skolebænk for Brøndby Kommune for seks 57.120 57.120 57.120 sygeplejersker og 20 hjælpere er beregnet til Udgifter til specialiseret kompetenceudvikling i diabetes, 26.000 26.000 26.000 hjertekarsygdomme og muskel-skeletsygdomme er beregnet til Brøndby Kommune søger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses pulje 83.120 83.120 83.120 5.2 Udvikling og implementering af sundhedstilbud i forløbsprogrammerne De kommunale sundhedsfaglige indsatser i forløbsprogrammerne omfatter, i samarbejde med de deltagende hospitaler, følgende forebyggende og sundhedsfremmende indsatser: Sygdomsspecifik patientuddannelse i KOL Sygdomsspecifik patientuddannelse i T2DM Rygestopkursus Lær at leve med kronisk sygdom (generel patientuddannelse) Kommunalt planlagt træningsindsats Diætistvejledning Desuden kan den sundhedsfaglige indsats i kommunerne omfatte Individuelt planlagt træningsindsats Psykosocial støtte Brøndby Kommune tilbyder på nuværende tidspunkt gratis rygestop til kronikere, kurset lær at leve med kronisk sygdom samt tilbud om træning, diætist og psykosocial støtte som en del af tilbud til borgere med kronisk sygdom og KOL. Ved implementeringen af forløbsprogrammerne vil de nuværende tilbud skulle reorganiseres, hvorfor der søges til koordinering af de enkelte 6
Brøndby Kommune kronikeransøgning 30. september indsatser (der søges til koordinering af tilbud under kommunekontaktperson og i forhold til sårbare borgere under forløbskoordination). 5.3 Kommunal kontaktperson Der ansættes én kommunal kontaktperson i hver kommune, som skal sikre én adgang til kommunens forløbsprogrammer. Det skal sikre let kommunikation med hospital og praktiserende læger samt med borgere. Kontaktpersonen er ansvarlig for kontakten til almen praksis i forhold til de kommunale tilbud, samt at koordinere tilbud med hospital og almen praksis. Kontaktpersonen modtager henvisninger og tager direkte kontakt til de borgere, der henvises til forløbsprogrammer og sikrer effektive, individuelle forløb for den enkelte. Endvidere samarbejder kontaktpersonen tæt med en evt. forløbskoordinator, og er dermed med til at sikre tilbuddet til den sårbare borger. Udgiften til en kommunal kontaktperson er i pilotprojektet for 2009 beregnet til 8 timer pr. uge pr. 20.000 borgere. For Brøndby Kommune svare det til ca. 14 timer pr. uge. I Brøndby fungerer KOL sygeplejersken som kommunekontaktperson, hvilket betyder hun vil blive ansvarlig for den administrative koordinering af tilbuddene samt koordinering med praktiserende læge og hospital, om hvilke tilbud der egner sig bedt for den enkelte borger. 2010 2011 2012 Administrativ koordinering, 14 timer pr. uge beregnet til 166. 860 166. 860 166.860 Brøndby Kommune søger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses pulje 166. 860 166. 860 166.860 5.4 Forløbskoordination for sårbare borgere (se bilag 4:) Sundhedsstyrelsen anbefaler, at sårbare patienter tilbydes udvidet støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning af en forløbskoordinator... Der er endnu kun få erfaringer med forløbskoordination, og der er derfor behov for at indhøste erfaringer samtidig med, at der sættes fokus på læringsperspektivet gennem systematisk evaluering af indsatserne. 3 Forløbskoordination er en ny opgave og skal udvikles i takt med implementeringen af forløbsprogrammerne i den enkelte kommune, med udgangspunkt i den enkelte kommunes organisering. Forløbskoordinatorens rolle er bl.a. at støtte, motivere og følge den sårbare borger i gennemførelse af rehabiliteringsforløb samt i mødet med f.eks. almen praksis og hospital. Forløbskoordinatoren, planlægger og koordinerer individuelle forløb for den enkelte, sårbare borger, samt sikrer, at der etableres særlige tilbud til sårbare borgere. Sårbare borgere er i denne sammenhæng borgere, som er ude af stand til at udøve den egenomsorg, der normalt forventes. Hospital eller privatpraktiserende læge skønner, om den enkelte borger opfylder sårbarhedskriterier, og derved har brug for en forløbskoordinator. De deltagende kommuner i PULS på Vestegnen forventer at afprøve forskellige modeller for forløbskoordination. I Brøndby Kommune forventes det at forløbskoordinatorfunktionen bliver varetaget af forskellige personale grupper, herunder demenskoordinatoren, koordinerende sygeplejerske, opsøgende sygeplejersker og i nogle tilfælde KOL sygeplejersken, som også varetager rollen som kommunal kontaktperson. De første par år 2010-2012 forventes det, at der afsættes omkring 20 timer ugentligt til forløbskoordination og organisering af funktionen på tværs af forvaltninger og personalegrupper. 3 Region Hovedstadens forløbsprogram for KOL 7
Brøndby Kommune kronikeransøgning 30. september 2010 2011 2012 Udgifter til forløbskoordinatorfunktionen for 20 timer pr. uge i Brøndby 208.000 208.000 208.000 Kommune er beregnet til Brøndby Kommune søger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses pulje 69.920 80.000 80.000 5.5 IT-udvikling og implementering Det er en målsætning, at kommunikationen mellem hospital, kommune og alment praktiserende læger hurtigst muligt og i videst muligt omfang skal være elektronisk og baseret på fælles standarder. Den elektroniske kommunikation omfatter alle patientgrupper, men vil blive af afgørende betydning i forbindelse med forløbsprogrammer vedrørende kroniske patienter og en sammenhængende indsats for ældre medicinske patienter. Der er på nuværende tidspunkt problemer med at etablere en elektronisk henvisningsprocedure som alle tre sektorer kan benytte sig af. Dette problem skal løses på nationalt niveau og i MedCom regi. Det forventes at der i 2010 4 vil være Forberedelse og opstart på henvisning til kommunale forebyggelsestilbud. Kommunerne i PULS på Vestegnen har en forventning om at deltage i afprøvningen af de elektroniske henvisningssystemer. For kommunerne er de afledte udgifter i forbindelse med elektronisk kommunikation imellem hospital/ privat praktiserende læge/ kommuner på forebyggelsesområdet: indkøb af IT, implementering og uddannelse af medarbejdere. Brøndby Kommune benytter omsorgssystemet CARE til elektronisk kommunikation og dokumentation internt i kommunen og med de praktiserende læger. På nuværende tidspunkt kan det kun bruges til borgere, som allerede er kendt i kommunen, hvorfor man ikke nødvendigvis kan henvise en borger til f.eks. tilbud for kronikere. I løbet af 2009 planlægges et test forløb med udvalgte praktiserende læger mhp. en vurdering af, hvilken software der er nødvendig. 2010 2011 2012 Udgifter til køb af modul til kommunalt omsorgssystem er beregnet til 56.000 Vedligeholdelse af modul 12.000 12.000 Køb/Implementering af MedCom standard ca. kr. 36.000 36.000 Uddannelse af personale, der ikke er i Ældre og Omsorg 20.000 20.000 20.000 Brøndby Kommune søger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses pulje 0 0 0 5.6 Kommunal evaluering PULS på Vestegnen skal evalueres, både i forhold til den samarbejdsmodel der udvikles samt for effekten af indsatsen overfor de kroniske syge borgere i kommunen (uddybning: se bilag 5). Der vil som følge af den fælles evaluering af PULS på Vestegnen være afledte udgifter, kommunerne ansøger om dækning for. 4 Kommunerne er nået langt i forhold til at kunne modtage elektroniske henvisninger, men venter på udvikling af et modul til forebyggelse. Den tværgående udviklingsgruppe vedr. IT- og informationsudvikling under Region Hovedstaden er tovholder i dette arbejde i Regionen. KL og leverandørerne af omsorgssystemerne er i kontakt for udvikling af et forebyggelsesmodul (Sundhedscenter) samt understøttende MedCom standard. 8
Brøndby Kommune kronikeransøgning 30. september Brøndby Kommune vil således være ansvarlig for indsamling af data, som genereres på lokalt niveau. Det kan være det enkelte kommunale tilbud, det samlede forløb for den enkelte borger samt kommunens organisering af implementeringen af forløbsprogrammerne. I forbindelse med den formative evaluering må der med udgangspunkt i de indhøstede erfaringer beregnes ressourceforbrug til udviklingsarbejde i forhold til løbende at evaluere og tilpasse tilbuddene i forløbsprogrammerne, herunder en model for tilbagemelding til praktiserende læge efter endt patientforløb. Brøndby Kommune forventer, på baggrund af nuværende kronikertilbud, at ca. 100 borgere med KOL og 100 borgere med Diabetes vil deltage i forløbsprogrammerne årligt. Indsamling af lokale data og evaluering vurderes til at udgøre ca. 1 time pr. patientforløb. Derudover vil der løbende (ca. hver anden måned) være undervisermøder, med henblik på organisering og udvikling af tilbuddene. 2010 2011 2012 Udgifter til lokal evaluering i forbindelse med dataindsamling og 44.000 44.000 44.000 håndtering af spørgeskemaer i Brøndby Kommune er beregnet til Løbende evaluering af forløbsprogrammer mhp. organisering 6.000 6.000 6.000 Brøndby Kommune søger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses pulje 0 0 0 5.7 Projektledelse Der er aftalt i projekt PULS på Vestegnen, at regionens andel udgør 80 %, og de deltagende kommuner bidrager med 20 % til den fælles projektledelse, svarende til maximalt 130.000 kr. De 20 % fordeles i kommunerne efter en fordelingsnøgle, der tager udgangspunkt i kommunernes indbyggertal. Kommunerne skal endvidere bidrage til den overordnede projektledelse i form af deltagelse i projektstyring, samarbejde med praktiserende læger, samt udviklingsarbejde og koordinering samtidig med implementeringen af forløbsprogrammer i kommunerne. 2010 2011 2012 Brøndby Kommunes udgifter til styregruppemøder, projektgruppemøder, 15.000 15.000 15.000 arbejdsgrupper Brøndby Kommunes udgifter til kommunal koordinering 2 timer/uge 20.000 20.000 20.000 Brøndby Kommunes udgifter til fælles projektledelse 26.780 26.780 26.780 Brøndby Kommune søger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses pulje 26.780 26.780 26.739 6. Budget Brøndby kommunes samlede udgifter i den 3-årige periode til udvikling og implementering m.v. af forløbsprogrammerne udgør 1.829.280 kr. Kommunens maksimale ansøgningsbeløb udgør samlet 1.060.159 kr. for perioden 2010-2012, hvorfor der søges om maksimumsbeløbet. Budgetark for Brøndby Kommune til ansøgningen er sidst i dokumentet. 9
Brøndby Kommune kronikeransøgning 30. september Bilagsoversigt Bilag 1: Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen, er udarbejdet af samarbejdspartneren Glostrup Hospital, og giver den overordnede ramme for Brøndby Kommunes ansøgning. Her redegøres for projektets målgrupper, en samlet evalueringplan for PULS på Vestegnen, den forventede effekt af forløbsprogrammerne i projektet, tidsplan og milepæle mv., hvorfor der henvises hertil. I bilag 2, 3 og 4 uddyber samarbejdspartneren Glostrup Hospital Fælles skolebænk/ kompetenceudvikling, Udvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder i relation til forløbsprogrammer samt Inddragelse af sårbare borgere med KOL og type 2 diabetes. I bilag 5 uddyber samarbejdspartneren Glostrup Hospital Udvikling af en samlet evalueringsmodel for implementering af forløbsprogrammerne for KOL og T2DM ved at foretage evaluering af projektets planlagte aktiviteter, samarbejdsmodel og indsatser. 10
Brøndby Kommune kronikeransøgning 30. september 2010 2011 2012 Total Brøndby Kommuner ansøger Ministeriet for Sundhed og forebyggelse Kommunale andel Kompetenceudvikling Udgifter til fælles skolebænk i for Brøndby kommune for seks 57.120 57.120 57.120 171.360 171.360 0 sygeplejersker og 20 hjælpere beregnet til Udgifter til specialiseret kompetenceudvikling i diabetes, 26.000 26.000 26.000 78.000 78.000 0 Hjertekarsygdomme og muskelskeletsygdomme er beregnet til Kommune Koordinator Administrativ koordinering, 14 timer pr. uge beregnet til 166.860 166.860 166.860 500.580 500.580 0 Forløbskoordinator Udgifter til forløbskoordinatorfunktionen for 20 timer pr. uge i 208.000 208.000 208.000 624.000 229.920 394.080 Brøndby Kommune er beregnet til IT Vedligeholdelse af modul 12.000 12.000 24.000 0 24.000 Køb/Implementering af MedCom standard ca. kr. 36.000 36.000 36.000 0 36.000 Uddannelse af personale, der ikke er i ældre og omsorg 20.000 20.000 20.000 60.000 0 60.000 Evaluering Udgifter til lokalevaluering evaluering i forbindelse med 44.000 44.000 44.000 132.000 0 132.000 dataindsamling og håndtering af spørgeskemaer i Brøndby Kommune er beregnet til Løbende evaluering af forløbsprogrammer mhb. på organisering 6.000 6.000 6.000 18.000 0 18.000 Projektledelse Brøndby kommunes udgifter til styregrupper møder, 15.000 15.000 15.000 45.000 0 45.000 projektgruppemøder, arbejdsgrupper Brøndby kommunes udgifter til kommunal koordinering 2 20.000 20.000 20.000 60.000 0 60.000 timer/uge Brøndby kommunes udgifter til fælles projektledelse 26.780 26.780 26.780 80.340 80.299 41 1.829.280 1.060.159 769.121 Max beløb Brøndby kommune kan søge for perioden 2010-2012 1.060.159 Forskel mellem pulje beløb og ansøgte beløb 0 11
Bilag 1. Brøndby Kommunes ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010 2012. 19. august 2009 Ansøgningsskema samt vejledning til de statslige puljemidler til implementering af forløbsprogrammer, patientundervisning og egenomsorg Regionsadministrationen indkalder ansøgninger om implementering af forløbsprogrammer, patientuddannelse og egenomsorg. Ansøgningerne skal tage udgangspunkt i forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes. Programmerne kan downloades fra www.regionh.dk/forlobsprogrammer. Forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdomme er næsten færdigt, og det vil derfor også være muligt at formulere ansøgninger inden for dette område i koordination med Enhed for Udvikling og Kvalitet. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 10. juli 2009 beskrevet formål og kriterier for puljeansøgningerne inden for kronisk sygdom. Ministeriets udmeldingsbrev kan downloades fra ministeriets hjemmeside under puljer. Det fremgår af ministeriets udmeldingsbrev, at regionen skal indsende en samlet puljeansøgning vedrørende implementering af forløbsprogrammer samt en samlet puljeansøgning vedrørende patientuddannelse og egenomsorg. Regionsadministrationen indkalder ansøgninger fra hospitalerne, som vil indgå i regionens to samlede ansøgninger til ministeriet. Hospitalernes ansøgninger skal formuleres inden for rammerne af ministeriets støtteberettigede formål, som står nedenstående. Derudover skal ansøgningerne opfylde ministeriets udmeldte kriterier, der også er beskrevet nedenstående. Ministeriets støtteberettigede formål vedr. forløbsprogrammer Fremme af effektive forløb ved sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen mv. i forhold til fælles, kronisk syge patienter, herunder ved implementering af tværsektorielle henvisningsvejledninger. 1
Fremme af sammenhæng i patientforløbet i forbindelse med indlæggelse- og udskrivning i forhold til sygehus, herunder minimering af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og sygehuskontakter, ikke mindst i forhold til ældre, medicinske patienter. Fremme af relevant adgang til hurtig klinisk vejledning og videndeling mellem især sygehus og almen praksis og den kommunale sygepleje om fælles patientgrupper og fælles konkrete patienter især med henblik på effektive forløb. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersoner, herunder især klinikpersonalet i almen praksis samt personalet i den kommunale sygepleje, især med henblik på fremme af effektive forløb. Fremme af IT-initiativer med henblik på at understøtte effektive behandlingsforløb på tværs af sektorer og enheder i sundhedsvæsenet. Initiativerne skal være i overensstemmelse med den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet og tilhørende handlingsplaner. Ministeriets støtteberettigede formål vedr. udmøntning af puljen vedr. patientundervisning og egenomsorg Fremme af kvalitetssikring og koordinering af patientuddannelsesprogrammer (sygdomsspecifikke og generiske), der vedrører indsatsen i både regionen og flest mulige af kommunerne i regionen. Fremme af brug af egenbehandling på udvalgte sygdomsområder, fx antikoagulationsbehandling (behandling med blodfortyndende medicin) af hjertepatienter mv. Ministeriets udmeldte kriterier vedr. projekter Følgende kriterier vil blive lagt til grund for vurdering af regionens ansøgning i ministeriet: Det skal dokumenteres, at de foreslåede initiativer vil blive gennemført i tillæg eller som supplement til den eksisterende indsats og at initiativer således ikke i forvejen indgår i driften. Projektinitiativerne kan dog godt bestå i implementering af planlagt indsats. Initiativer, der i relevant og størst muligt omfang implementerer og udbreder dokumenteret effektive løsninger til gavn for flest mulige patienter. Initiativer, der i relevant og størst muligt omfang udvikler og praktisk afprøver nye løsninger med henblik på dokumentation af effekter. 2
Initiativer, der i relevant og størst muligt omfang sikrer en effektiv anvendelse af de samlede økonomiske og personalemæssige ressourcer mv., herunder fremmer at behandling ydes på det laveste, effektive omsorgsniveau på tværs af sektorer og i den enkelte enhed. Regionens krav og kriterier til projekter Da hospitalernes ansøgninger indgår i regionens to ansøgninger, dels til puljen vedr. implementering, dels til puljen vedr. patientuddannelse og egenomsorg, vil hospitalernes ansøgninger blive vurderet ud fra følgende kriterier: Projektets relevans for forløbsprogrammets implementering Projektet omfatter et eller flere af ministeriets kriterier og opfylder beskrevne formål Samarbejdspartnere i kommuner og almen praksis Projektets resultater er så vidt muligt generaliserbare Evalueringen af projektet relaterer sig nøje til projektets formål Projektet skal evalueres lokalt i den enkelte klinik, praksis eller enhed Projektet skal kunne indgå i en overordnet evaluering af forløbsprogrammerne i Region Hovedstaden Projektets varighed er maks. 3 år Når regionsadministrationen har modtaget hospitalsdirektionernes ansøgninger, kan der blive tale om, at der kan blive ændret i ansøgningerne, da regionsadministrationen skal sikre et vist niveau af fælles koordination og samordning af den samlede ansøgning. Derudover stiller regionsadministrationen følgende generelle krav til hospitalernes ansøgninger: Regionens ansøgningsskema skal bruges. Projektbeskrivelse (maks. 5 A4 sider incl. figurer, excl. referencer og budget) Specificeret budget for ansøgningen herunder medarbejderløn og øvrige udgifter. Hospitalsdirektionerne indsender ansøgningerne til kronikermidler@regionh.dk Ansøgninger skal være regionen i hænde senest den 1. september 2009 3
ANSØGNINGSSKEMA Projektbeskrivelse 1 Projektets titel Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen 2 Projektets baggrund Sundhedsprofilen for Region Hovedstaden viser, at der blandt borgerne i Vestegnens kommuner findes en særlig stor gruppe kronisk syge 1. Andelen af borgere med Type 2 diabetes (T2D)er den næststørste i Region Hovedstaden (5 %), mens andelen af borgere, der lider af kroniske lungesygdomme, herunder KOL, er det højeste i Regionen (16 %). Desuden er en stor del af borgerne på Vestegnen sårbare både sygdomsmæssigt og socialt. Herudover har ca. 20 % af borgerne på Vestegnen en anden etnisk baggrund end dansk, og undersøgelser viser, at disse borgere i langt højere grad end etnisk danske borgere lider af disse kroniske sygdomme 2. Denne ansøgning inddrager alle parterne i Vestegnsklyngen: Seks kommuner, Glostrup og Hvidovre Hospital samt almen praksis i optageområdet. Forebyggelsespuljen har i 2009 støttet et pilotprojekt, der har forberedt og kvalificeret indeværende ansøgning. Parterne har derfor på nuværende tidspunkt erfaringer fra et tæt samarbejde om patienter med kronisk sygdom bl.a. om genoptræning og generel patientuddannelse. Samarbejdet mellem de tre sektorer er unikt og vil gennem dette projekt opbygge modeller for, hvordan kommuner, alment praktiserende læger og hospital samarbejder om kronisk syge patienter. I forbindelse med de forberedende aktiviteter i pilotfasen har projektgruppen primært koncentreret sig om udviklingen af en samarbejdsmodel og inddragelse af almen praksis, og der er nu behov for at udbygge projektet med tre ekstra indsatser. De ekstra indsatser er kompetenceudvikling af personale i de tre sektorer, en indsats i forhold til inddragelse af sårbare borgere og behovet for nye IT løsninger. Endvidere er projektet udvidet med Hvidovre Hospital. På baggrund af ovenstående, samt et ønske om at få erfaringer med at implementere Region Hovedstadens Forløbsprogrammer for KOL og Type 2 diabetes vil Glostrup og Hvidovre Hospital i samarbejde med Albertslund, Brøndby, Glostrup, Høje-Taastrup, Ishøj og Vallensbæk kommuner samt områdets ca. 100 praktiserende læger indgå i udviklingsprojektet Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen Patient Uddannelse Læring Sundhedsfremme I den regionale ansøgning søges midler til: Projektledelse (80%), evaluering (80%), almen praksis, kompetenceudvikling, patientuddannelse, sårbare borgere, kommunal kontaktperson, forløbskoordinator og IT løsninger. Kommunerne sender separate ansøgninger og søger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om midler til: Projektledelse (20%), evaluering (20%), kompetenceudvikling og forløbskoordinator. 3 Projektets mål 1 Forskningscenter for forebyggelse og sundhed: Sundhedsprofil for region og kommuner 2008. 2 Center for folkesundhed Midtjylland: Etniske minoriteters sundhed 2008 4
Projektet forholder sig til følgende formål vedr. forløbsprogrammerne pkt. 1,3,4 og 5 samt pkt. 1 i formål vedr. patientundervisning og egenomsorg 4 Projektets formål og delmål Formålet med dette udviklingsprojekt er gennem udvikling, afprøvning og etablering af en samarbejdsmodel mellem de tre aktører at styrke sundhedsfremme og forebyggelse for borgere med kronisk sygdom på Vestegnen. Mål Projektet har syv delmål: 1. At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til borgere med kronisk sygdom i første omgang for KOL og type 2 diabetes, hvor der foreligger forløbsprogrammer på hospitalerne og i kommunerne. 2. At initiere koordinerede aktiviteter i både almen praksis, kommunerne og de to hospitaler med henblik på udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne, der kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2D, men på sigt de øvrige programmer for kronisk syge. 3. At udvikle og implementere en praksisudviklingskonsulentordning, der skal støtte samarbejde med og inddragelse af alment praktiserende læger i forbindelse med patientforløb for kroniske syge. 4. At udvikle tilbud om fælles kompetenceudvikling for ledere og medarbejdere i projektets tre sektorer samt udvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder (se særskilt ansøgning delprojekt 4 og 4 a). 5. At udvikle sundhedsfaglige indsatser og samarbejde der i højere grad inddrager de sårbare borgere(se særskilt ansøgning delprojekt 5). 6. At udvikle elektronisk kommunikation mellem kommuner, almen praksis og hospitaler ved at deltage i afprøvningen af fælles IT løsninger i forbindelse med henvisning til sundhedsfaglige indsatser. 5 7. At udvikle en samlet evalueringsmodel for implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2D ved at foretage evaluering af projektets planlagte aktiviteter, samarbejdsmodel og indsatser (Se særskilt ansøgning til delprojekt 7). Projektets metode og indsatser Vestegnsprojektet PULS på vestegnen, har 7 delmål, som samtidig er projektets indsatsområder. Ad. 1: At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til borgere med kronisk sygdom KOL og type 2 diabetes. De enkelte aktiviteter, som beskrives i det følgende, skal diskuteres og koordineres i samordningsudvalget samt behandles i de enkelte kommuner. Som en del af projektet vil der blive udbudt en række forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter. De sundhedsfaglige indsatser omfatter: Sygdomsspecifik patientuddannelse KOL: Herunder undervisning i diætist/kostvejledning og/eller undervisning i fysisk træning Sygdomsspecifik patientuddannelse T2D: Herunder undervisning i 5
Rygestopkursus Lær at leve med kronisk sygdom (generel patientuddannelse) Desuden kan den sundhedsfaglige indsats i kommunerne omfatte: Kommunalt planlagt træningsindsats Diætist Psykosocial støtte De enkelte kommuners udbud af sundhedsfaglige indsatser varierer, ligesom indholdet af disse aktiviteter også vil være forskellig, dog med afsæt i gældende sundhedsfaglige retningslinjer. Der sker en løbende udvikling af de sundhedsfaglige sygdomsspecifikke tilbud på hospitalerne og i kommunerne. Ad. 2: At initiere koordinerede aktiviteter i både almen praksis, kommunerne og Glostrup og Hvidovre hospital med henblik på udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne, der kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne i første omgang for KOL og T2D Det indgår som del af projektet at udvikle og udarbejde henvisningsprocedure og henvisningsblanket til brug på tværs af sektorerne. I hver kommune, oprettes en kontaktpersonsfunktion, der på baggrund af henvisninger fra almen praksis, Glostrup og Hvidovre Hospital visiterer borgere og patienter til de rette sundhedsfaglige indsatser. Den kommunale kontaktperson fungerer således som bindeled mellem almen praksis/hospital, patienten/borgeren og de fagpersoner, der varetager sundhedstilbuddene i kommunerne. Aktørerne i de tre sektorer er desuden enige om en fælles projektledelse af projektet. Ad. 3: At udvikle og implementere en praksisudviklingskonsulent ordning der skal støtte samarbejde med og inddragelse af alment praktiserende læger i forbindelse med patientforløb for kroniske syge. Projektet har som delmål at udvikle og støtte samarbejdet med de alment praktiserende læger i forbindelse med implementering af forløbsprogrammer. Der ansættes Praksisudviklingskonsulenter(PUK). Praksisudviklingskonsulenterne skal arbejde med formidling af viden om kommunale tilbud til kronikere, implementering af forløbsprogrammer, herunder implementering af og læring af datafangst i almen praksis, samt tilbud om støtte til organisationsudvikling i almen praksis. Opgaver for en praksisudviklingskonsulent vil være: Medvirken til Roadshow til alle kommunernes lægeselskaber inkl. praksispersonale og tilbud om besøg i hver enkelt praksis med henblik på orientering om forløbsprogrammer og projektet, introduktion til datafangst, praksisudvikling, proaktiv lægerolle for sårbare patienter mv. Ad. 4: At udvikle tilbud om fælles kompetenceudvikling for ledere og medarbejdere i projektets tre sektorer samt udvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder i relation til forløbsprogrammer(se særskilt ansøgning delprojekt 4 og 4a) Der udarbejdes et kompetenceudviklingsforløb for ledere og medarbejdere som arbejder med forløbsprogrammer inden for de 3 sektorer. Visionen for udviklingsprojekt 4 a er at styrke sundhedsfremme og handlekompetence hos patienter med kroniske sygdomme gennem øget fokus på interprofessionelt samarbejde om sundhedspædagogiske metoder og mål for patientuddannelse i forbindelse med implementering af forløbsprogrammer. Projektet har til formål at styrke self-efficacy gennem nye læringsmetoder og patientcentreret uddannelse. Ad. 5: At udvikle sundhedsfaglige indsatser og samarbejde der i højere grad 6
inddrager de sårbare borgere (se særskilt ansøgning delprojekt 5) Dette udviklingsprojekt har til formål at inddrage sårbare borgere med KOL og T2D i Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen. Inddragelse af sårbare borgere handler om opgavedeling og samarbejde mellem almen praksis, kommuner og hospital, kompetenceudvikling af personale i og på tværs af sektorer samt udvikling at patientundervisningstilbud, der understøtter bedre egenomsorg hos de sårbare borgere. Der skal afprøves forskellige organisationsformer og modeller for forløbskoordinatorfunktionen i kommuner og på hospital, samt uddannelse af disse. Det er ligeledes et udviklingsprojekt at indsamle mere viden om, hvem de sårbare borgere er og opstille stratificeringskriterier for, hvornår en borger kan siges at være sygdomsmæssig og socialt sårbar. Ad. 6: Udvikling af elektronisk kommunikation mellem kommuner, almen praksis og hospital i form af fælles IT løsninger i forbindelse med henvisning af patienter. Med midler fra Forebyggelsespuljen, har pilotfasen vist, at der eksisterer problemer med at etablere en elektronisk henvisningsprocedure som alle tre sektorer kan benytte sig af. Dette problem skal løses på nationalt niveau og i MedCom regi. Vestegnsprojektet byder sig gerne til som forsøgsenhed. Der nedsættes en ny arbejdsgruppe til dette delmål. 6 7 Ad. 7: At planlægge en samlet evalueringsmodel for implementeringen af forløbsprogrammerne ved at foretage formativ evaluering af projektets planlagte aktiviteter, samarbejdsmodel og indsatser (Se særskilt ansøgning til delprojekt 7). Vestegnsprojektet og udvikling af sundhedsfaglige indsatser i kommunerne og på hospitalet er et udviklingsprojekt, som forventes at generere systematisk viden om en fremtidig organisering af arbejdsdelingen mellem almen praksis, kommune og hospital. I projektet indgår en grundig evaluering, som skal give input til en fremtidig organisering af samarbejdet og om tilrettelæggelsen og indhold i de sundhedsfaglige indsatser, herunder vurdering af barrierer for at deltage i de sundhedsfaglige indsatser. Hvert af de 6 delmål skal evalueres, da de tilsammen udgør projektets overordnede formål. Der skal som udgangspunkt evalueres på følgende måde: 1. Samarbejdsmodel og organisering 2. Ændringer af sundhedsadfærd og biologiske mål 3. Patientoplevet kvalitet 4. Sundhedsøkonomi Projektets materiale (målgruppe) Kroniske patienter i de 6 kommuner og på de 2 hospitaler, i første omgang med fokus på KOL og T2D for hvilke der foreligger et forløbsprogram Sårbare borgere med KOL og diabetes Sundhedsfagligt personale i alle 3 sektorer, som arbejder med kronisk syge borgere og patienter. Evalueringsdesign og dokumentation af opnåelse af målene/resultaterne: Vestegnsprojektet indgår i en grundig formativ evaluering, som munder ud i et udviklingsprojekt for sundhedsfaglige indsatser i kommunerne og på hospitalerne, der forventes at tilvejebringe generel viden om en fremtidig samarbejdsmodel mellem almen praksis, kommuner og hospitaler. Hvert af de 6 delmål skal evalueres, da de tilsammen udgør projektets overordnede formål. Der skal som udgangspunkt evalueres på følgende måde: 1. Samarbejdsmodel og organisering (Det er indgået samarbejde med Thorkil 7
2. Ændringer af sundhedsadfærd og biologiske mål(der er indgået samarbejde med Thorkil Thorsen og Forskningscenter for Forebyggelse og sundhed) 3. Patientoplevet kvalitet (Det forventes, at der indgås et samarbejde med Enheden for Brugerundersøgelse i Regionen) 4. Sundhedsøkonomi (Der etableres kontakt til DSI mhp på konsulentbistand/samarbejde) Se yderligere særskilt ansøgning til delprojekt 7. 8 9 Projektets forventede resultater Det forventes at: - Der udvikles en samarbejdsmodel for, hvordan almen praksis, kommuner og hospitaler kan samarbejde om kroniske patienter for efterfølgende forløbsprogrammerne, bl.a. muskel/skelet sygdomme, demens og hjerteområdet - Der opnås erfaring med interprofessionel læring og fælles skolebænk på tværs af sektorer - Projektets ambition om at ca. 1800 borgere får gavn af de sundhedsfaglige indsatser i løbet af projektperioden opnås. - Patienterne får sundhedsmæssig gavn af de sundhedsfaglige tilbud (sandsynliggørelse af sundhedsmæssig effekt). - Vestegnsprojektet giver et overblik over de KOL og type 2 diabetes patienter, der deltager i projektet samt de patienter, der ikke henvises. - Der udvikles en strategi for inddragelse af sårbare borgere. - Der udarbejdes pædagogiske mål for patientuddannelse samt input til indikatorer for relevante kvalitetsstandarder. - Patienterne oplever en bedre sammenhæng mellem sektorerne i forhold til patienternes eget sygdomsforløb, der opstilles kvantitative mål, se evaluering Tidsplan (milepæle) Projektet har syv delmål: 1. At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til borgere med kronisk sygdom KOL og type 2 diabetes. 2009: Forberedelse og pilotafprøvning af de sundhedsfaglige indsatser forventes gennemført. 2010: De sundhedsfaglige indsatser går i gang i kommuner og på hospital. 2011: De sundhedsfaglige indsatser går i gang i kommuner og på hospital med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. 2012: De sundhedsfaglige indsatser går i gang i kommuner og på hospital med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. Planlægning af overgang til drift. 2013: Drift 2. At initiere koordinerede aktiviteter i både almen praksis, kommunerne og Glostrup og Hvidovre Hospital med henblik på udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne, der kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammer 2009: Forberedelse, planlægning og pilotafprøvning af henvisningsprocedure, henvisningsblanket, kontaktpersonfunktion og samarbejdsmodel. 2010: Aktiviteterne iværksættes med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. 2011: Aktiviteterne iværksættes med eventuelle justeringer, hvis den formative 8
3. At udvikle og implementere en praksisudviklingskonsulent ordning der skal støtte samarbejde med og inddragelse af alment praktiserende læger i forbindelse med patientforløb for kroniske syge. 2009: Udviklingsarbejde og pilotafprøvning af roadshows og besøg af praksisudviklingskonsulent i almen praksis. 2010: Praksisudviklingskonsulentordningen udvikles fortsat og starter.der afholdes roadshows med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. 2011: Praksisudviklingskonsulent ordningen udvikles fortsat og der afholdes roadshows med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil 2012: Praksisudviklingskonsulent ordningen udvikles fortsat og der afholdes roadshows med eventuelle justeringer, hvis den formative evaluering giver anledning hertil. Planlægning af overgang til drift. 2013: Drift 4. Se særskilt ansøgning 4 og 4 a. 5. Se særskilt ansøgning 5. 6. Endnu ikke fastlagt. 7. At planlægge en samlet evalueringsmodel for implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2D ved at foretage formativ evaluering af projektets planlagte aktiviteter, samarbejdsmodel og indsatser. 2009: Forberedelse og evalueringsdesign udarbejdes med relevante samarbejdspartnere. Den formative evaluering begynder. 2010: Indsamling af data. Løbende evaluering af projektets indsatser. 2011: Indsamling af data. Løbende evaluering af projektets indsatser. 2012: Indsamling af data. Løbende evaluering af projektets indsatser. 2013: En samlet evalueringsrapport udgives. 10 Perspektivering af projektet Projektet er et udviklingsprojekt, hvor de erfaringer, der høstes med tværsektoriel samarbejde, rekruttering og aktivering af borgere samt kompetenceudvikling i forbindelse med implementering af forløbsprogrammerne for KOL og T2D bliver model for, hvorledes de følgende forløbsprogrammer bliver implementeret på Vestegnen og i resten af landet. Derudover vil samarbejdet og videndelingen mellem hospitalerne, kommunerne og de almenpraktiserende læger i dette projekt give et godt afsæt for et tættere samarbejde sektorerne imellem ved fremtidige fælles opgaver. Projektet genererer viden om, hvordan man kan yde en ekstra indsats for de borgere, som ikke på eget initiativ deltager i aktivitetsmulighederne ved at fokusere på hele populationen af borgere, som er registrerede med KOL eller T2D. Erfaringen med indsatsen over for de sårbare borgere danner model for, hvorledes man laver en styrket indsats overfor sårbare borgere generelt til brug for andre sundhedsmæssige områder i sektorerne. 9