Depression i almen praksis

PSYKIATRI 385 Depression i almen praksis Niels Damsbo Opsporing, diagnostik og behandling af depression er en af kerneopgaverne for praktiserende læger, men den enkelte læges personlige karakteristik og interesse spiller en stor rolle. Forfatteren har fornemmelse for og interesse i depressionsbehandling. BIOGRAFI: Deltidspraktiserende læge i Vissenbjerg og ansat ved Almen Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet i Odense, i over 25 år. Desuden forskningskonsulent i snart 3 år. Interesse og forskningsområder har overvejende været inden for psykiatrien, specielt depression. Medlem af redaktionsgrupperne for bl.a. Lærebog i almen medicin og Gynækologi i almen praksis samt forfatter til flere kapitler i disse. FORFATTERS ADRESSE: Lægehuset i Vissenbjerg, Østergade 11, 5492 Vissenbjerg, og Forskningsenheden for Almen Medicin, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet. J. B. Winsløws vej 9a, 5000 Odense C. E-mail: NDamsbo@health.sdu.dk Depression er en hyppigt forekommende sygdom i befolkningen men dårligt belyst, da vi mangler befokningsundersøgelser mhp. at fastslå prævalens og incidens af sygdommen. Udenlandske undersøgelser tyder på, at der til enhver tid er 4 5% af befolkningen i Danmark, dvs. ca. 250.000 mennesker, som har en eller anden grad af depression, men en dansk spørgeskemaundersøgelse har dog fundet en prævalens af»major depression«på 3,3% (1). Det svarer til, at der til enhver tid er omkring 125.000 voksne danskere, som har en klinisk depression. Næsten dobbelt så mange har haft en depression inden for det seneste år, og endnu flere vil få det en depression i løbet af livet. Depression er en af de sygdomme, der koster samfundet flest penge i form af sygedagpenge, pension, forbrug af sundhedsydelser, mistede leveår osv. Depression er ca. dobbelt så hyppigt hos kvinder som hos mænd, men noget af denne forskel kan måske skyldes, at depression hos mænd nogle gange skjules i misbrug eller fejlopfattes som personlighedsforstyrrelser. Mange af de patienter, som har depressive symptomer, kontakter ikke deres læge, og diagnosen er ofte svær for den praktiserende læge, da mange af patienterne klager over fysiske symptomer eller andre psykiske symptomer end nedtrykthed, f.eks. træthed, smerter, søvnbesvær, angst, nedsat selvtillid osv. Mange depressive patienter har konkurrerende somatiske lidelser, som kræver

386 PSYKIATRI medicinsk behandling, så når praktiserende læger møder depressive patienter, er det ofte komplicerede sager, som involverer en kombination af psykisk og somatisk sygdom samt evt. social dysfunktion. Depression tenderer til at være en kronisk intermitterende sygdom. To opfølgningsstudier fra henholdsvis Australien og UK (2) dækkende en 15-års-periode viste, at kun 20% af patienterne forblev raske, mens 60% blev raske men fik recidiver, og 20% forblev permanent depressive i en eller anden grad eller begik selvmord. Et amerikansk studie (3) indikerede, at 78% af patienter med depression også havde en anden psykiatrisk diagnose, og 59% af patienterne med depression havde en svær påvirkning af deres sociale funktion. Angst og depression er også tæt forbundet med misbrug af alkohol og andre stoffer både som symptom og årsag, så en depressionsdiagnose skal også føre til en misbrugsanamnese (4) Opsporing og diagnostik Opsporing, diagnostik og behandling af depression er en af kerneopgaverne for praktiserende læger, men den enkelte læges personlige karakteristik og interesse spiller en stor rolle for opsporingen og diagnostikken af depression og angstlidelser (5). At erkende depressionstilstande er ikke så vanskeligt, når man gør sig klart, hvad man skal være opmærksom på. Mange patienter klager ikke over depressive symptomer men somatiske symptomer eller andre psykiske symptomer. Sandsynligheden for depression stiger med antallet af fysiske klager, og specielt hvis de fysiske symptomer ikke har en somatisk forklaring. Det gælder i endnu højere grad ældre og personer fra andre kulturer. Mistanke om depression bør også opstå, hvis der klages over andre psykiske symptomer, særlig hvis de er opstået for nylig, f.eks. angst, uro, anspændthed, irritabilitet, stress og udbrændthed. Med få enkle spørgsmål kan man afgøre, om der kan være tale om en depression. Arroll el al (6) har vist, at brugen af 2 screeningsspørgsmål i almen praksis giver en meget stor sikkerhed for at fange de depressive patienter (sensitivitet 97%), men der findes ca. 5 falsk positive for hver sand positiv, dvs. at hvis patienten svarer positivt på de to screeningsspørgsmål, er der god grund til at gå videre med den diagnostiske udredning og finde de reelt deprimerede. Screeningsspørgsmål: Har du ofte gennem den sidste måned følt dig nedtrykt, deprimeret eller uden håb? Har du ofte gennem den sidste måned manglet interesse og lyst til at gøre ting, du plejer? I almen praksis har man særlige forudsætninger for at erkende patienters depressive symptomer ud fra det kontinuerlige kendskab til patienterne. Der skal have været konstante eller næsten konstante symptomer (dvs. mindst halvdelen af tiden) i mindst 2 uger, før vi taler om en depression, og patientens tilstand skal også være anderledes end normalt. En symptomatologi, der svinger fra dag til dag og eventuelt er afhængig af ydre om-

PSYKIATRI 387 stændigheder, tyder mere på en stresstilstand. Egentlig diagnostik af depression sker ud fra ICD-10-kriterierne, (se Fig. 1): Diagnosen iht. ICD-10-kriterierne kræver mindst 2 ugers symptomer og mindst 2 kernesymptomer og 2 ledsagesymptomer, men vær opmærksom på baggrunden for symptomerne. Depressionsspørgeskemaet Major Depression Inventory (MDI) består af 10 spørgsmål og svarer stort set til ICD-10-kriterierne (7). Skemaet udfyldes af patienten og afleveres til lægen, som kan bruge det som udgangspunkt for sit klinisk baserede interview. Mange patienter med stress, udbrændthed, belastninger, tilpasningsreaktioner m.m. kan også opfylde disse kriterier, så igen er det vigtigt med den praktiserende læges kendskab til patienternes baggrund og mulighed for at spørge ind til faktorer, som kan give disse symptomer. Ud over den rent skematiske vurdering i ICD-10 er det derfor vigtigt med en klinisk vurdering gennem læge-patientkommunikationen, før diagnosen depression stilles. En gradinddeling af depressionens sværhedsgrad, som spiller en rolle ved valg af behandling, kan foretages ved hjælp af ICD-10-kriterierne: Lettere grad: Mindst 2 B-kriterier og mindst 2 C-kriterier (evt. 3 + 1) Moderat grad: Mindst 2 B-kriterier og mindst 4 C-kriterier (evt. 3 + 3) Svær grad: Alle B-kriterier og mindst 5 C- kriterier A-kriterium Varigheden af symptomerne skal være nogenlunde konstant i mindst 2 uger. Der må ikke have været tidligere episoder med hypomani, mani eller blandingstilstand. Organisk ætiologi skal udelukkes (grundig somatisk undersøgelse, TSH, S-B12, Hgb, blodsukker, ioniseret calcium, EKG m.m.) B-kriterier: depressive kernesymptomer 1. Nedtrykthed 2. Nedsat lyst og interesse 3. Nedsat energi eller øget trætbarhed C-kriterier: depressive ledsagesymptomer 1. Nedsat selvtillid eller selvfølelse 2. Selvbebrejdelser eller skyldfølelse 3. Tanker om død og selvmord 4. Tænke- eller koncentrationsbesvær 5. Agitation eller hæmning 6. Søvnforstyrrelser 7. Appetit- eller vægtændringer Fig. 1. ICD-10-kriterier. En bedre og mere præcis gradinddeling kan foretages enten ved hjælp af Hamiltons depressionsskala (HAM-D 17) med 17 items (7), hvor der scores 0 2 point på nogle items og 0 4 point på andre items, eller ved hjælp af HAM-D 6 (7), som kun anvender de 6 symptomer (nedsat stemningsleje, ændringer i daglig aktivitet og interesser, træthed og/eller smerter, psykisk angst, skyldfølelse og psykomotorisk hæmning), som udgør selve depressionsdimensionen. I en projektopgave ved Aarhus Universitet har man gennem litteraturstudier vist, at HAM-D 6 giver en tilstrækkelig klinisk information sammenlignet med HAM-D 17, hvilket har praktisk betydning for praktiserende læger i en travl hverdag. Gradinddeling ved hjælp af HAM-D 6 er også bedre til at vurdere, om antidepressive midler har en

388 PSYKIATRI central antidepressiv effekt hos den aktuelle patient, idet en score på 12 22 indikerer middel til svær depression, som hyppigt kræver medicinsk behandling (7). Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) med 6 items anses som analog til HAM-D 6 (7). Disse skalaer til vurdering af depressionsgrad kan også anvendes til monitorering af behandling, hvis de bruges i forbindelse med de opfølgende kontakter. En særlig form for depression er melankoliformt (»somatisk«) syndrom, som diagnosticeres ud fra kriterierne i Fig. 2. Dette syndrom ligner på mange måder det, vi tidligere kaldte endogen depression, og er ofte udtryk for en sværere depression. At stille diagnosen melankoliformt syndrom spiller en behandlingsmæssig rolle, idet det er sværere at behandle og ofte vil kræve brug at tricykliske antidepressiva (TCA). Endelig kan depressioner opdeles tidsmæssigt i depressiv enkeltepisode, tilbagevendende såkaldt periodisk forløb og 1 kronisk forløb (dystymi). Depressionstilstande har formentlig en multifaktoriel ætiologi, hvor arven er en af de vigtigste faktorer, men også psykosociale begivenheder spiller en stor rolle. Nedsat lyst eller interesse Svækket emotionel labilitet Tidlig morgenopvågnen (> 2 timer før) Morgenforværring Hæmning eller agitation Nedsat appetit Vægttab (> 5% over 1 måned) Nedsat libido Patienterne skal opfylde mindst 4 af kriterierne for at opfylde denne diagnose. Fig. 2. Melankoliformt syndrom. En af de velkendte er»fødselsdepression«, hvor det diskuteres meget, om det er en speciel depression, eller fødslen og den efterfølgende belastning blot er den aktuelle udløsende risikofaktor, men speciel på den måde, at den kan være forbundet med reaktivering af f.eks. problematiske mor-barn-relationer, dårligt forhold til ægtefælle eller det nyfødte barn. Det er ofte karakteristisk, at moderen mangler glæde over og kærlighed til sit nyfødte barn og kan være bange for at komme til at skade barnet. Behandlingen er derfor ofte samtaleterapi (interpersonel terapi eller kognitiv terapi), men fødselsdepression kan have alle sværhedsgrader, så det kan også blive aktuelt med medicinsk behandling, som dog ofte kompliceres af amning og dermed risiko for bivirkninger hos barnet. Et arveligt anlæg er ikke i sig selv tilstrækkeligt til at udløse en depression, som ofte udløses af en eller anden form for belastning: Tidligere depressionsperioder Tidligere selvmordsforsøg Kronisk somatisk sygdom AMI og anden hjertesygdom Barsel, abort eller»fødselsdepression«psykiske belastninger, specielt tabsoplevelser Manglende familiestøtte eller socialt netværk Arbejdsløshed Alkohol eller andet misbrug. Som allerede nævnt ses depressive symptomer ofte ved andre psykiske lidelser eller ved somatiske sygdomme, uden at de opfylder kriterierne for en klinisk depressionstilstand (Fig. 3).

PSYKIATRI 389 Angstlidelser Obsessiv-kompulsiv tilstand Somatoforme tilstande (Medicinsk Uforklarede Sygdomme) PTSD (posttraumatisk belastningstilstand) Demens Misbrug Personlighedsforstyrrelser Somatiske lidelser Dystymi Stress Fig. 3. Differentialdiagnoser Suicidalrisiko Antallet af selvmord pr. år har været faldende gennem de sidste ca. 20 år, men der dør stadig omkring 700 danskere på grund af selvmord hvert år, dvs. næsten dobbelt så mange, som der dræbes i trafikken. Depression er en meget stor risikofaktor for selvmord, hvorfor det i forbindelse med udredningen af depressive patienter er meget vigtigt at være opmærksom på, om der foreligger suicidalrisiko. Depressive mennesker har ofte svigtende livslyst og mere eller mindre klare dødsønsker/ selvmordstanker, som man skal forsøge at kortlægge. Som læge skal man ikke være bange for at komme til at tale om død og selvmord. Patienterne har tankerne i forvejen og vil ofte føle det som en lettelse at komme til at tale om det. Et af ledsagekriterierne handler om»tanker og død og selvmord«. Der kan spørges ind trinvis til dette, f.eks.:»har du overvejet, om det var bedre ikke at vågne i morgen?«hvis der svares bekræftende, skal der også spørges ind til, om den pågældende har overvejet selv at gøre et eller andet for at komme herfra og om evt. konkrete planer. I givet fald er det også vigtigt at få at vide, hvilke modforestillinger de evt. har. Hvad der evt. får dem til at lade være. Hvis der er detaljerede planer, tidligere forsøg og udtalt håbløshedsfølelse, er risikoen for selvmord høj. Hertil bidrager yderligere at være aleneboende, mand, have fysisk sygdom og nylig være udskrevet fra psykiatrisk afdeling. I disse tilfælde skal det grundigt overvejes at få patienten indlagt evt. med tvangsforanstaltninger. Der har været mistanke om, at SSRI (specifikke serotonin-reuptake-inhibitorer) øger risikoen for selvmord. Den nyeste forskning inden for området viser dog, at det modsatte med stor sandsynlighed er tilfældet (8). Behandling For at give den rette behandling er det vigtigt at stille den rigtige diagnose og vurdere sværhedsgraden af depressionen. Yderligere skal man forsøge at afdække årsagsforholdene, dvs. hvilke biologiske, psykologiske og sociale forhold, der kan tænkes at have udløst eller forværret depressionstilstanden hos den pågældende patient, så behandlingen også kan rettes mod dem. Hvis der ikke er nogen arvelig disposition, må man forvente, at andre årsagsfaktorer har større betydning, og at behandlingen derfor i højere grad bør rette sig mod dem. Arvelig disposition alene udløser næppe en depression, så der er altid en psykologisk eller social faktor, der skal behandles med en eller anden form for samtalebehandling/støtte. Efterhånden betragter man ikke depression som 1 sygdom men har erkendt, at der findes undergrupper af sygdommen, hvilket har særdeles vigtige behandlingsmæssige konsekvenser.

390 PSYKIATRI Hos patienter med en mere udtalt eller længerevarende depression vil psykoterapi alene ofte være utilstrækkelig, og her bør også gives medikamentel antidepressiv medicin. BEHANDLINGSMODEL Lette depressioner behandles med samtale/støtte og evt. psykoterapi. Moderate depressioner behandles på samme måde og evt. med antidepressiva, hvis der ikke indtræder en bedring efter nogen uger. Svære depressioner skal næsten altid behandles med antidepressiva, men samtidig skal der ydes støttende samtaler og måske psykoterapi. Gradinddeling af depressionen til brug for behandlingsvalg kan foretages meget groft ved hjælp af ICD-10-kriterierne, men Ham-D 17 er bedre, og en score på > 18 opfylder de kriterier, som Lægemiddelstyrelsen anvender ved godkendelse af antidepressiva, men alligevel kommer man ved anvendelse af disse kriterier måske til at sætte for mange i medicinsk behandling. Ved at bruge Ham-D 6 fås det bedste udtryk for, om antidepressiva kan forventes at have en central antidepressiv virkning eller blot en angstdæmpende og søvndyssende effekt, idet en score på 12 22 indikerer middel til svær depression, som hyppigt kræver medicinsk behandling. Antidepressiva har vist sig effektive i randomiserede kliniske studier, idet ca. 60% af patienter med moderat til svær depression responderer på behandlingen, men kun 30 40% opnår fuld remission. I kontrollerede studier er det tillige vist, at 30 40% af patienterne responderer på placebo. I forsøg med mindre alvorlige depressioner er forskellen mellem effekten af antidepressiva og placebo mindre. De sværest deprimerede kan under indlæggelse behandles med ECT-behandling, som har en effekt på ca. 70%. Institut for Rationel Farmakoterapi har i 2006 i forbindelse med revision af Rationel Farmakoterapi (9), der beskriver den medicinske behandling af depression, konkluderet, at der ikke synes at være større forskel på effekten af de forskellige antidepressiva, måske med undtagelse af at TCA er marginalt bedre til indlagte patienter med svær depression, og escitalopram måske virker lidt hurtigere og marginalt bedre end andre SSRI og venlafaxin (10) hos moderat til svært deprimerede patienter. Bivirkningsspektret, halveringstid, interaktioner og prisen vil derfor i høj grad kunne påvirke valget. Førstevalget i praksis vil derfor ofte være et SSRI-præparat eller evt. TCA til de sværeste depressioner, melankoliformt syndrom samt psykotisk depression. Frygten for bivirkninger ved TCA er overdreven, når der tages hensyn til relative og absolutte kontraindikationer, og bivirkningerne er ofte mere acceptable end de seksuelle bivirkninger, samt den sedation og vægtøgning, som ses ved behandling med de nyere antidepressiva. Ved manglende effekt i den akutte fase over 3 6 uger trods evt. dosisjustering til højeste dosis kan man forsøge at skifte præparat, men her vil det ofte være en fordel samtidig at skifte gruppe fra f.eks. SSRI til»dual action«, dvs. præparater med virkning på mere end et signalstof (serotonin, noradrenalin og/eller dopamin) eller til TCA.

PSYKIATRI 391 Husk ved brug af TCA, at der skal tages EKG og serummonitoreres. Den 4. gruppe af antidepressiva monoaminoxydasehæmmerne bruges næsten ikke mere, da de ikke er mere effektive end de andre, ligesom de har et stort bivirknings- og interaktionsspektrum. Mht. til forebyggelse af tilbagefald (relapse) er det vist for de fleste antidepressiva, at de uden større indbyrdes forskelle kan forebygge anfald i vedligeholdelsesfasen med en datavarighed på 5 36 måneder (11, 12). En depression varer ubehandlet ofte 6 12 måneder, så det anbefales derfor at fortsætte behandlingen i minimum ½ år og gerne 1 år efter den akutte behandlingsfase, når patienten er blevet klinisk rask. Der er lavet færre undersøgelser af forebyggelse af nye depressioner (recurrence), men TCA har vist sig bedre end placebo i indtil 5 år (13, 14). Derimod er den forebyggende effekt af nyere antidepressiva utilstrækkeligt belyst, men der foregår en aktuel dansk undersøgelse (Danish University Antidepressant Group) på dette område. Hvis patienten kun har haft 1 depression (eller 2 depressioner med flere års mellemrum), aftrappes behandlingen langsomt over uger efter vedligeholdelsesfasen. Hvis patienten derimod har haft flere depressioner inden for en kortere årrække, bør der gives anfaldsforebyggende behandling i mindst 5 år og måske livslangt. Man bør fortsætte med det antidepressivum, som var effektivt ved den akutte behandling, og dosis bør være uændret. Litium kan også være effektivt til forebyggelse af tilbagevendende depression som supplement til den antidepressive behandling, men litium bør kun gives i samarbejde med en speciallæge i psykiatri. Psykoterapi har også vist sig effektivt til forebyggelse af tilbagevendende depression men bedst ved de lette og moderate depressioner, hvor det er fuldt på højde med medicinsk behandling. BIPOLAR LIDELSE Patienter med allerede kendt bipolar lidelse udgør et særligt problem, da behandling med antidepressiva ofte ikke er tilstrækkeligt, idet denne behandling kan udløse en mani. Behandlingen bør derfor foregå i samarbejde/samråd med en speciallæge i psykiatri, da behandlingen ofte skal kombineres med stemningsstabiliserende medicin i form af litium og/eller antiepileptika. Mange bipolare patienter har desuden brug for behandling med nyere antipsykotika, da de sandsynligvis har en stemningstabiliserende effekt. Visitation Langt de fleste depressioner behandles i almen praksis, men hos ca. 10% af patienterne med depression er der behov for samråd med eller henvisning til speciallæger i psykiatri eller psykologer. Ved svære depressioner og suicidalrisiko er det vigtigt, at terapien foretages af terapeuter, der er uddannet til at behandle svære depressioner. Den enkelte praktiserende læges uddannelse og interesse inden for området spiller også en stor rolle for, hvor henvisningsgrænsen ligger. Sundhedsstyrelsen har i deres vejledning om behandling med antidepressiva (15) anbefalet nogle henvisningskriterier,

392 PSYKIATRI Suicidalrisiko (indlæggelser) Psykotisk tilstand med hallucinationer og vrangforestillinger, agitation eller stupor (indlæggelse) Udtalt spisevægring med livstruende udvikling (indlæggelse) Manglende respons på behandling, eventuelt efter 2 ( 3) behandlingsforsøg med et antidepressivum fra anden præparatgruppe (henvisning eller indlæggelse) Sociale eller familiemæssige forhold, som gør ambulant behandling vanskelig (indlæggelse) Behov for formaliseret psykoterapi, som egen læge ikke selv behersker (henvisning til psykolog eller psykiater) Usikkerhed med hensyn til diagnose eller videre behandling (henvisning eller indlæggelse) Patienter med bipolar affektiv sindslidelse (henvisning eller samråd med psykiater) Indikation for kombinationsbehandling eller anfaldsforebyggende behandling (henvisning eller samråd med psykiater) Fig. 4. Henvisningskriterier. som stort set svarer til de henvisningskriterier, som fremgår af DSAM s kliniske vejledning (16) (Fig. 4). Konsultationforløb Diagnostik, udredning og behandling af depression vil kræve et forløb af konsultationer, hvor de første 1 2 konsultationer bruges til at afgøre, om der foreligger en depressionstilstand og årsagsforholdene, så den rette behandling kan vælges. Ved sværere depressioner er det vigtigt allerede i de første konsultationer at få afdækket, om der er suicidalrisiko, og indlede behandling. Ved de lette og moderate depressioner kan man med baggrund i årsagsforholdene indlede med støttesamtaler/samtaleterapi og se, hvordan depressionen udvikler sig. Hvis depressionen udvikler sig og bliver værre, kan der være behov for medikamentel behandling. Det er vigtigt at: være opmærksom på suicidalrisiko i hele forløbet medinddrage pårørende informere om både patient og pårørende om depressionstilstandens natur gøre pårørende opmærksom på, at eventuelle suicidaltanker skal tages alvorligt råde patienten til at undgå vidtrækkende handlinger eller beslutninger i sin depressive tilstand. oplyse om forventet virkning, bivirkninger og risiko ved medikamentel behandling informere patienten om at undgå pludseligt ophør med behandlingen, der skal trappes langsomt ud aftale tidspunkt for næste konsultation, gerne med opfølgning ved udeblivelser og afbud. I den akutte fase bør de depressive patienter vurderes hyppigt, f.eks. 1 gang om ugen mhp. ændringer i den psykiske tilstand, compliance, bivirkninger, evt. dosiseller medicinjusteringer osv. Serotonerge bivirkninger i form af kvalme med opkastningstendens, urofølelse, søvnforstyrrelse og tremor ses særligt ved brug af SSRI-præparater men til en vis grad også hos»dual action«-præparaterne. Disse serotonerge bivirkninger er som regel lette og forbigående, men særligt ved brug af SSRI-præparater kan der i

PSYKIATRI 393 Konfusion/eufori Agitation Myoklonier/spasmer Hyperrefleksi Svedsekretion Kulderystelse Tremor Diarré Dyskoordination af muskler Temperaturforhøjelse Fig. 5. Symptomer ved serotonergt syndrom mindst 3 til stede samtidig. sjældne tilfælde udvikles et potentielt farligt serotonergt syndrom (Fig. 5). Ved blodprøver kan ses leukocytose og forhøjet kreatininfosfokinase. Tilstanden kan i værste fald føre til dissemineret intravaskulær koagulation og leverskade med et fatalt forløb. En patient med serotonergt syndrom bør altid indlægges akut. Senere, når patienten har fået det bedre eller godt i vedligeholdelsesfasen, kan konsultationerne foregå sjældnere, f.eks. 1 gang om måneden. Når patienten trappes ud igen efter vedligeholdelsesfasen på ca. 12 mdr. (6 mdr.), er det igen vigtigt at se patienten noget hyppigere og samtidig forklare, at der kan komme seponeringssymptomer i form af både psykiske og fysiske symptomer, hvoraf mange ligner depressive symptomer. Man skal være opmærksom på ikke at forveksle seponeringssymptomer med recidiv af depression. For bedst muligt at undgå seponeringssymptomer, bør udtrapningen foregå langsomt over 1 2 mdr. med f.eks. 1 2 uger på hvert dosistrin. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. Prevalence of major depression and stress indicators in the Danish general population. Acta Psychiatr Scand 2004; 109: 96 103. 2. Andrews G. Should depression be managed as a chronic disease? BMJ 2001; 322: 419 21. 3. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas K et al. The epidemiology of major depressive disorder. Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003; 289: 3093 105. 4. Lindqvist P, Palmstierna T, Franck J, Romelsjö A. Ångest och depression inte sällan drogrelateret. Läkertidningen 2003; 100: 2080 2. 5. Davies P, Yee R. The influence og practitioner and practice characteristics on service activity levels in a New Zealand general practice sample. Community Health Stud 1989; 13: 191 9. 6. Arrol B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ 2003; 327: 1144 6. 7. Bech P, Licht R, Stage K, Abildgaard W, Bech- Andersen G, Søndergaard S et al. Rating scales for affektive lidelser. Kompendium. Hillerød: Psykiatrisk Sygehus, 2004. 8. Committee on Safety of Medicines Expert Working Group. Interim report of the Committee on Safety of Medicines Expert Working Group on selective serotonin reuptake inhibitors. September, 2003. London: MHRA, 2004. 9. Stage, KB. Depression. Rationel Farmakoterapi 2001(12): 1 4. 10. Kennedy SH, Andersen HF, Lam RW. Efficacy of escitalopram in the treatment of major depressive disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: A meta-analysis. J Psychiatry Neurosci. 2006; 31: 122 31. 11. Geddes JR, Carney SM, Davis C et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: A systematic review. Lancet 2003; 361: 653 61. 12. Åberg-Wistedt A, Ågren H, Ekselius L et al. Sertraline versus paroxetine in major depression: clinical outcome after six months of continuous therapy. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 645 52. 13. Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, Cornes C, Jarrett DB, Mallingere AG et al. Three-year outcomes

394 for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 1093 9. 14. Kupfer DJ, Frank E, Perel JM, Cornes C, Mallinger AG, Thase ME et al. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 769 3. 15. Vejledning om behandling med antidepressiva og antipsykotika. Sundhedsstyrelsen, 2000. 16. Diagnostik og behandling af depression i almen praksis. Dansk selskab for almen medicin, 2001.