FUNKTIONELLE LIDELSER HOS UNGE Charlotte Ulrikka Rask, overlæge, klinisk lektor, PhD Aarhus Universitetshospital
Program Hvad er funktionelle lidelser? Hvordan stilles diagnosen? Hvordan forklares diagnosen? Behandling
Hvad er funktionelle lidelser?
Definition af funktionelle lidelser Personen oplever legemlige symptomer, som påvirker den daglige funktionsevne eller livskvalitet, og symptomerne forklares ikke bedre ved en anden veldefineret somatisk eller psykisk sygdom (Bodily Distress Syndrome - BDS) ELLER Personen er i sygelig grad bekymret for sit helbred (Helbredsangst - HA)
Forslag til ny klassifikation Etablerede diagnoser Somatiseringstilstand Bodily distress syndrome Somatoforme tilstande Funktionelle syndromer Multiple symptoms Tilpasningsreaktioner Symptom diagnoser Symptom diagnoser: fx. Træthed, hovedpine svimmelhed Functional syndromer: fx. Irritabel tyktarm syndrome, fibromyalgi, kronsik træthedssyndrom 6
Symptomer ved funktionelle lidelser Symptomer fra hjerte og lunge 1) Hjertebanken eller uro i brystet 2) Trykken i brystet 3) Forpustethed uden anstrengelse 4) Anfald af vejrtrækningsbesvær Symptomer fra bevægeapparatet 1) Smerter i arme eller ben 2) Muskelsmerter 3) Ledsmerter 4) Lammelse eller svaghedsfornemmelse 5) Rygsmerter 6) Smerterne flytter sig fra sted til sted Mindst 3 symptomer fra en kasse 5) Varm- eller koldsveden 6) Mundtørhed Påvirket funktionsevne 7) Dødhedsfornemmelse eller føleforstyrrelse Symptomer fra mave og tarm Ikke bedre forklaret ved anden sygdom 1) Mavesmerter 2) Hyppige, løse afføringer Almene symptomer 3) Diarre 1) Koncentrationsbesvær 4) Oppustethed 2) Hukommelsesbesvær 5) Kvalme 6) Opstød 7) Halsbrand 3) Træthed 4) Hovedpine 5) Svimmelhed
Diagnose: Bodily Distress Syndrome/BDS Ja Nej >= 3 Gastro-Intestinale (G-I) symptomer >= 3 Kardio-Pulmonære (C-P) symptomer >= 3 Muskulo-Skeletale/smerte (M-S) symptomer >=3 Almene Symptomer >= 4 symptomer fra hver af ovennævnte symptomgrupper Svær: 4 eller flere ja-er Moderat: 1-3 ja-er Desuden kræves, at patienten er moderat til svært påvirket af de funktionelle symptomer i sin dagligdag, og at disse har stået på i mere end 6 måneder
BDS med andre ord En sygdom, hvor man er belastet af fysiske gener, som gør det svært at fungere i dagligdagen. Man kan forstå det som en tilstand, hvor hjernen og kroppen er overbelastet og ikke fungerer normalt.
Tal for voksne Rapport udarbejdet af Cowi 2011 40-50.000 + 18 årige har svær funktionel lidelse 250-300.000 + 18 årige har funktionel lidelse i varierende sværhedsgrad 10-15.000 sygedagpengemodtagere har hvert år fravær i mere end 8 uger pga. funktionelle lidelser 20-30.000 på førtidspension eller flexjob har en funktionel lidelse
Tal for børn og unge??? Råt estimat: tilbagevendende og generende funktionelle symptomer forekommer hos ca. 10%
Hvordan stilles diagnosen?
Særlige udfordringer hos (børn) og unge Mangelfuld diagnostisk klassifikation Udviklingsperspektiv Antal klager (multi-organ Bodily Distress Syndrome) Kognitiv dimension (Helbredsangst) Forældres betydning og inddragelse Forsat få validerede redskaber til undersøgelsesbrug Sparsom evidens for virksomme behandlingstiltag
Differentialdiagnoser Somatisk sygdom Overses sjældent diagnose forsinkes 4-10 % Obs tilstande med multiple symptomer Udredning Bio-psyko-social anamnese Somatisk udredning Objektiv undersøgelse Parakliniske undersøgelser Psykisk lidelser Angst Depression Psykiatrisk udredning Standardiserede psykiatriske interviews (fx SCAN) Symptom tjeklister (fx CSI eller BDS checklist) Ved kroniske tilstande er spørgsmålet sjældent et enten eller, men oftere et både og!
Symptom Funktionelle lidelser Somatiske lidelser Lokalisering Vag, diffus, skiftende Veldefineret, konstant Intensitet Vag, uklart definerede niveauer Veldefinerede ændringer og niveauer i intensiteten Periodicitet Diffus, vanskeligt at afgrænse Typisk veldefinerede perioder med forværring eller forbedring Lindrende eller forværrende faktorer Vage, uklare, talrige Veldefinerede, få Antallet Talrige, vage Få, veldefinerede Typen Uspecifikke Specifikke Karakteren Ukarakteristiske Karakteristiske Vigtigste symptomer og hovedklager Vage, vanskelig identificerbare Kan identificeres og afgrænses fra komorbide symptomer
Udredningsprogram på Ambulant heldagsbesøg ifølge med forældre: Gennemgang af journalmateriale fra sygehuse og egen læge (forud for besøg) Anamnese efter journalkoncept (ca. 1 time) Gennemgang af historisk sygdomsoversigt med patienten (livslinje, ca. ½ time) Undersøger 76 somatiske symptomer Vurdering af om hver enkelt symptom er funktionelt Vurdering for angst, depression eller anden psykisk sygdom Standardiseret neuropsykiatrisk interview - SCAN (ca. 2 timer) Somatisk inklusive neurologisk undersøgelse, rutineblodprøver Individuel tilbagemelding om Sammenfatning af evt. andre/komorbide psykiatriske diagnoser naturen, forløb og behandlingsmuligheder af deres symptomer Tilbagemelding med information om funktionelle lidelser
Udredningens hovedformål Sikre patientens symptomer ikke skyldes en udiagnosticeret medicinsk eller psykiatrisk lidelse Give patienten og familien en positiv og evidens-baseret forståelse af sygdommen (forklar hvad er en funktionel lidelse!) Giv rationalet og øge accepten af psykosociale interventioner til patientens symptomer
Hvordan forklarer man diagnosen?
Sårbarhed Erhvervet eller medfødt POSITIONEN FOR DEN GRÅ BOKS INDIKERER MARGIN. EMNER DER Udløsende faktorer: Fysisk traume Sygdom Social eller emotionel belastning PLACERES UDENFOR DEN GRÅ RAMME VIL IKKE VÆRE SYNLIGE I DET FÆRDIGE SHOW. NÅR SLIDESHOWET Forstærkende og vedligeholdende: Kognitiv-adfærdsmæsssig håndtering Sundhedsvæsenet Neurofysiologiske forandringer ER FÆRDIGT, SLET DA DEN GRÅ BOKS (MARKER BOKSEN OG TRYK DELETE ). Funktionel Lidelse/BDS CHARLOTTE ULRIKKA RASK LÆGE, KLINISK LEKTOR, PHD
Biologiske faktorer Øget symptomproduktion (arousal stress ) Patologisk central processering og modulering af kropslige signaler (sensibilisering af CNS defekt filter )
Belastning CP arousal Kropslig reaktion GI arousal Autonom arousal & stresshormoner Øget følsomhed over for kropslige symptomer Muskel-skelet arousal
Perifere, kropslige signaler Filtersystem i hjernen Perception i hjernebarken Faktorer, der øger fysiske signaler: Overanspændthed Bekymring Kronisk stimulation af HPA-aksen Nedbrydning af konditionen Sensibilisering Andre Faktorer, der nedsætter filteraktiviteten: Selektiv opmærksomhed Infektioner Helbredsangst Nedsat humør Manglende distraktion Andre Faktorer, der øger perception i hjernebarken: Irritabilitet Hukommelse Forventning Traumatisering Neuronal plasticitet Neurotransmission
Hvordan informerer man om diagnosen? 1. Patientens sygdomsforståelse klargøres 2. Symptomerne sættes ind i alternative sammenhænge, og patientens sygdomsforståelse nuanceres: Det er vigtigt at informere om: Funktionel lidelse Bodily distress syndrome Kropslig stresstilstand Nogle undersøgelser har vist forandringer i nervesystemet. a. Det er kendt fænomen, der har et navn Mennesker Mange med mennesker denne lidelse med er funktionelle f.eks. DÅRLIGERE lidelser TIL får AT det FILTRERE gradvist almindelige bedre. kropssymptomer fra og plages derfor mere af symptomer Der andre, end andre som har mennesker. det på samme måde som dig. b. Give en kvalificeret forståelsesmodel for symptomerne I vores fagsprog hedder det funktionel lidelse eller bodily distress syndrome. Hvordan du reagerer på dine symptomer er vigtigt for, hvordan du får det fremover. Hos nogle opfører kroppen Vi sig som kender om ikke den den er i et grundliggende konstant alarmberedskab årsag sådan og er laver det ved derfor mange flere sygdomme. symptomer. d. Tale om Det gælder betydning ved alle sygdomme. af coping/egen håndtering
Enkel forståelsesmodel
Hvordan kan funktionelle lidelser behandles?
Behandles ved specialafdeling. I komplicerede tilfælde 3. Svære funktionelle multidisciplinær lidelser behandling. I mindre komplicerede tilfælde Behandles ved evt. specialafdeling. i almen praksis i samarbejde I komplicerede med tilfælde specialist. multidisciplinær behandling. I mindre komplicerede tilfælde evt. i almen praksis i samarbejde med specialist. Kognitiv adfærdsterapi og genoptræning. Kognitiv adfærdsterapi og genoptræning. Behandles Evt. farmakologisk i almen praksis. behandling. Evt. farmakologisk behandling. Kvalificerende forklaringer og TERM-modellen Evt. samtaleforløb og regelmæssige konsultationer. Ved komplicerende 2. Moderate forhold funktionelle evt. samarbejdsmodel lidelser med specialist, der står for Behandles udredning, i almen praksis. behandlingsplan og Kvalificerende supervision. forklaringer og TERM-modellen Evt. samtaleforløb og regelmæssige konsultationer. Ved komplicerende forhold evt. samarbejdsmodel med specialist, der står for udredning, behandlingsplan og supervision. Behandles i almen praksis. 1. Symptomer og lette funktionelle lidelser Normalisering, Behandles kvalificerende i almen praksis. forklaringer og Normalisering, kvalificerende forklaringer og bio-psyko-social tilgang. bio-psyko-social tilgang. Opfølgning på risikopatienter Opfølgning på risikopatienter
Gode råd til at komme videre Anerkend symptomerne og giv dem en betegnelse Anvend en forklaringsmodel Vurder sværhedsgrad: ukomplicerede eller komplicerede symptomer? Mange og langvarige symptomer? Tegn på psykiatrisk komorbiditet (depression/angst)? Udtalt funktionspåvirkning og sygefravær? Meget dysfunktionelle forventninger eller sygdomsadfærd hos patient/pårørende? Aftal planlagte opfølgningsbesøg i en periode - undgå akutte besøg og unødvendige undersøgelser Ved mistanke om kompliceret funktionel lidelse anbefal henvisning til specialiseret regi
Behandling af lette til moderate lidelser I Symptomerne sættes ind i en ny sammenhæng: Normalisering Mange unge har dagligt fysiske gener, så symptomer er ikke nødvendigvis tegn på, at der er noget alvorligt galt Jeg ser sådanne symptomer hos andre af mine unge patienter, uden de har nogen alvorlig sygdom
POSITIONEN FOR DEN GRÅ BOKS INDIKERER MARGIN. EMNER DER Børn/unge med daglige symptomer PLACERES UDENFOR DEN GRÅ RAMME VIL IKKE VÆRE SYNLIGE I DET FÆRDIGE SHOW. NÅR SLIDESHOWET ER FÆRDIGT, SLET DA DEN GRÅ BOKS (MARKER BOKSEN OG TRYK DELETE ). Skolebørnsundersøgelsen 2010. SIF CHARLOTTE ULRIKKA RASK LÆGE, KLINISK LEKTOR, PHD
Behandling af lette til moderate lidelser II Symptomerne sættes ind i en ny sammenhæng: Forbind symptomer, emotionelle reaktioner og hændelser Du fortalte før, at du har meget ondt i maven, når du skal. Og at du i øjeblikket har nogle problemer med.tror du der kunne være en sammenhæng? Jeg kan se på dig du får det skidt, når vi taler om det her. Hvordan føles det i din krop lige nu?
Du bedes på følgende skema noterer for hver dag og tid på dagen, hvor generende dine symptomer er Ingen smerter/ gener/følelser 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Værst tænkelige smerter/gener/følelser For hvert notat skriver du et stikord om den situation, du var i, da du havde symptomerne. Det kunne f.eks. være: i bussen, på arbejde eller i skole, alene på værelset el. dag dag dag dag dag dag dag Dato: Dato: Dato: Dato: Dato: Dato: Dato: Formiddag Eftermiddag Aften Nat
Symptom Håndtering (adfærd) Symptomopfattelse (tanker) Følelser
Behandling af lette til moderate lidelser III Symptomerne sættes ind i en ny sammenhæng: Almindelig reaktion ved belastning, nervøsitet, stress Jeg ser af og til sådanne reaktioner hos unge, der er stressede. Kunne det hænge sådan sammen for dig? Nogle er mere kropsligt fintfølende end andre
Fysiske og psykiske reaktioner ved stress/belastning Fysiske Hovedpine Hjertebanken Rysten Hurtig vejrtrækning Svimmelhed Mavesmerter Hyppig vandladning Diaré Udmattelse/træthed Appetitløshed Psykiske Ulyst Søvnløshed Indre uro/rastløshed Hukommelsesbesvær Koncentrationsbesvær Vrede/irritabilitet Angst/depression Nedsat præstationsevne Indesluttethed 12
Ressource brøken Stress: Ressourcer Belastninger Behandling: Ressourcer Belastninger Øgning af ressourcer Søvnforbedring Kostforbedring Motion (Graded exercise) Justering af netværk Positive aktiviteter Nedsættelse af belastninger Liste over aktuelle belastninger Prioritering af belastningerne Start med den største belastning Liste over løsninger på den Vælg den letteste løsning først
Mål Her står du nu
Overvej statuskonsultation ved moderate til sværere tilfælde Gennemgang af journalmateriale Åben dialog med patienten om forløbet hidtil Understøt patienten i at tage aktivt del i behandlingsforløbet Fælles plan for det videre forløb Evt. inddragelse af pårørende
Konklusion Tag patienten alvorligt Stil diagnosen, giv den unge og familien en (ny) sygdomsforståelse Tilbyd / henvis til relevant behandling
Behandling af svære funktionelle lidelser
HJÆLPER: Fysisk træning Kognitiv adfærdsterapi Medicin der påvirker hjernen (TCI, SSRI) HJÆLPER IKKE: Flere undersøgelser Operation, massage Medicin der påvirker led / muskler mv.
Vigtige elementer i CBT Psykoedukation Registrering Målsætning Mindske sygdomsbekymring (kognitiv omstrukturering) Mindske dysfunktionel (sundheds-)adfærd (genoptræning) Tilbagefaldsforebyggelse / afslutning
Mere information. TERM=The Extended Reattribution and Management Model (2. udg. 2012: Funktionelle lidelser, Munksgaard) DSAM: klinisk vejledning (2013) Pjece: Når kroppen siger fra Se mere om vores nye unge tilbud 15-19 år på http://www.funktionellelidelser.dk
TAK FOR I DAG