Behandling af søvnforstyrrelser hos traume-ramte flygtninge Udarbejdet af arbejdsgruppe ved Morten Ekstrøm, Torben Cordtz, Jes sica Carlsson og Hinuga Sandahl Søvnforstyrrelser omtales ofte som et kernesymptom hos personer med PTSD. Det rapporteres, at 70-87% af personer med PTSD lider af søvnforstyrrelser (1 4). Søvnforstyrrelser er i denne sammenhæng besvær med at falde i søvn, afbrudt søvn, mareridt, tidlig morgenopvågning, og som konsekvens heraf nedsat total søvnlængde og nedsat søvnkvalitet (1,5). Søvnforstyrrelser kan være en forhindring for at gennemføre behandling af PTSD og en målrettet behandling af søvnforstyrrelser foreslås at kunne fremme og accelerere helbredelsesprocessen (1 3,6). I det følgende er først en kort præsentation af en spørgeskemaundersøgelse omkring behandling af søvnforstyrrelser blandt traume-ramte flygtninge. Derefter præsenteres en oversigt over studier, der omhandler behandling af søvnforstyrrelser hos denne patient gruppe. Endelig præsenteres et resumé af behandlingsmodaliteter, der bruges til behandling af søvnforstyrrelser hos andre patientgrupper med PTSD. Spørgeskemaundersøgelse blandt danske behandlingscentre for traume-ramte flygtninge En nylig foretaget (2014) spørgeskemaundersøgelse blandt 5 danske behandlingssteder for traumeramte flygtninge viser, at en række forskellige præparater og psykoterapeutiske metoder anvendes i behandling af søvnforstyrrelser (Se diagram 1, 2 og 3). Diagram 1 viser, at sertralin var det hyppigst brugte antidepressiva i behandling af traume-ramte flygtninge. Det nævnes dog i alle svar, at denne behandling ikke blot var målrettet søvnforstyrrelser. 3 ud af 5 behandlingscentre benyttede mianserin og mirtazapin til at behandle søvnforstyrrelser. Olanzapin og quetiapin var de hyppigst brugte antipsykotika. Traumefokuseret adfærdsterapi (TFCBT) blev brugt af alle 5 behandlingscentre. Psykoedukation blev brugt af alle 5 behandlingscentre. Diagram 1 5 4 3 2 1 0 Psykofarmakologi Præparat/antal centre 1
Psykoterapi Andre behandlingsformer 5 4 3 2 1 0 Psykoterapi/ antal centre 5 4 3 2 1 0 Andre behandlingsform er/antal centre Oversigt over litteratur vedrørende behandling af søvnforstyrrelser hos traume-ramte flygtninge Der blev i efteråret 2014 gennemført en litteraturgennemgang med systematiske søgninger i PubMed, Cochrane database, PsychINFO og Embase med følgende ord: PTSD, refugee, sleep, sleep disturbance, sleep disorder, nightmare, insomnia. Søgningen blev foretaget med forskellige kombinationer af ovenstående. I tabel 1 ses en oversigt over de fem studier vedrørende behandling af søvnforstyrrelser hos traumeramte flygtninge, der blev identificeret. Der er ikke identificeret studier med før og efter effekt målinger på søvnforstyrrelser ved brug af mianserin. Dog er mianserin som tillægsbehandling til sertralin i behandling af traume-ramte flygtninge blevet brugt i et stort studie ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri. I dette studie fandt man, at søvnen blev statistisk signifikant forbedret. Da det ikke var muligt at differentiere de forskellige behandlingsmodaliteters indflydelse, er det blot en foreløbig hypotese, at ændringen skyldes behandling med mianserin (7,8). Tabel 1 Author Intervention Design Population Sleep results Boynton et al. 2009(9) Prazosin Retrospective chart review Nightmare results 23 patients Nightmare frequency decreased significantly (CAPS) PTSD results PTSD severity markedly improved in 6 and moderately improved in 11 patients (CGI- C) Boehnlein et al. 2007(10) Prazosin Case report 2 patients Improved sleep Nightmare frequency decreased Decrease in anxiety 2
Author Intervention Design Population Sleep results Kinzie et al. 1994 (11) Clonidine Observational pilot study 4 patients Decreased length of sleep (PSG). Subjective increase in sleep Nightmare results Subjective lessening of nightmares PTSD results Decrease in irritability and startle response Kinzie et al. 1989 (12) TCA + clonidine Prospective observational study 9 patients Improved sleep in 6 patients (HRSD) Nightmare frequency decreased in 7 patients (HRSD) Improvement of PTSD symptoms in 6 patients (checklist adapted from DSM II) Vibe et al. 2012 (13) Relaxation Music Two group pretest/post-test experimental design 15 patients Significant improved sleep quality (PSQI) No significant change of trauma symptoms (PTSD-8) Ovenstående studier er små og mangler statisk styrke, det er ikke muligt på baggrund af ovenstående litteratur at anbefale en specifik behandling af søvnforstyrrelser eller definere guidelines for behandling af søvnforstyrrelser hos flygtninge med PTSD. Der er mangel på randomiserede kliniske studier med større patientgrupper og med statistisk styrke vedrørende både farmakologisk og nonfarmakologisk behandling af søvnforstyrrelser hos traume-ramte flygtninge. Oversigt over litteratur vedrørende behandling af søvnforstyrrelser hos andre patientgrupper med PTSD Der foreligger en række randomiserede og kontrollerede studier, der har haft til formål at afdække behandling af søvnproblemer hos primært voldsofre og krigsveteraner med PTSD. Schonefeld et al. har i 2012 lavet en litteraturgennemgang af behandling af søvnforstyrrelser ved PTSD (1), og Aurora et al. har i 2010 lavet en best practice guide til behandling af mareridt (14). Se tabel 2 for oversigt over farmakologisk behandling. En række behandlingsmodaliteter har vist en effekt. Inden for den psykofarmakologiske behandling har særligt prazosin vist signifikant forbedringer i søvnkvalitet, signifikant stigning i den samlede søvnlængde samt væsentlig reduktion i frekvens og intensiteten af mareridt (9,15 21). Inden for den non-farmakologiske behandling af patienter med PTSD er traume-fokuseret kognitiv adfærdsterapi førstevalg (1). Der er udviklet særlige terapiformer, som er rettet mod søvnforstyrrelser og særligt mareridt mest udbredt er Imagery Rehearsal Therapy (IRT). En række studier viser effekt af IRT på frekvens af mareridt, forbedret søvnkvalitet og formindsket grad af PTSD symptomer (22 28). 3
Aktuelt er der et igangværende pilotprojekt ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri med Imagery Rehearsal Therapy som tillægsbehandling til standard behandling. Søvnhygiejne/psykoedukation om søvn, dvs. råd og vejledning rettet mod den enkeltes evne til at opbygge og opretholde sunde vaner omkring daglige rytmer og søvn, har i studier vist signifikante forbedringer i patienternes søvnkvalitet (4,23,29). I enkelte studier har fysioterapeutiske tiltag som yogaprogrammer, øreakupunktur (NADA) og mindbody bridging (MBB) vist nogen effekt på søvnforstyrrelser (30 32). 4
5
Konklusion Ud fra spørgeskemabesvarelserne ses, at en række metoder og farmakologiske behandlinger bruges i et forsøg på at bedre søvnforstyrrelser hos traume-ramte flygtninge. Behandlingen er ofte baseret på klinisk erfaring eller i en søgen efter en måde at afhjælpe svært forpinte patienter. På baggrund af ovenstående litteraturgennemgang er der ikke evidens for de brugte behandlingsmodaliteter ikke grundet negative resultater i studier, men grundet mangel på studier. Det er ikke muligt på baggrund af den tilgængelige litteratur at opsætte kliniske guidelines for behandling af søvnforstyrrelser hos traume-ramte flygtninge. Anbefalinger for behandling må bero på studier vedrørende andre populationer med PTSD. Rekommandationer Schoenfeld et al. konkluderer, at Traume-Fokuseret Kognitiv Adfærdsterapi er førstevalg i behandling af søvnforstyrrelser ved PTSD. Dernæst kan tillægges farmakologisk behandling (1). Imagery Rehearsal therapy anbefales af Aurora el al. som den non-farmakologiske behandling med størst evidens for behandling af mareridt (14). Søvnhygiejne/psykoedukation om søvn anbefales som standard behandling til alle med søvnforstyrrelser (29). 6
Antidepressiva (SSRI og venlafaxin) anbefales som den farmakologiske behandling. Dog anbefales venlafaxin ikke ved behandling af mareridt (1,14). Såvel benzodiazepiner som antipsykotika anbefales at bruges med forsigtighed grundet bivirkningsprofil (1,2,14,33 36). Prazosin anbefales som tillægsbehandling (1,14). Prazosin er dog ikke tilgængeligt I Danmark. Litteraturliste 1. Schoenfeld FB, Deviva JC, Manber R. Treatment of sleep disturbances in posttraumatic stress disorder: a review. J Rehabil Res Dev [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 Sep 10];49(5):729 52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015583 2. Maher MJ, Rego SA, Asnis GM. Sleep disturbances in patients with post-traumatic stress disorder: epidemiology, impact and approaches to management. CNS Drugs [Internet]. 2006 Jan [cited 2014 Nov 12];20(7):567 90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16800716 3. Nappi CM, Drummond SPA, Hall JMH. Treating nightmares and insomnia in posttraumatic stress disorder: A review of current evidence. Neuropharmacology. 2012. p. 576 85. 4. Spoormaker VI, Montgomery P. Disturbed sleep in post-traumatic stress disorder: secondary symptom or core feature? Sleep Med Rev [Internet]. 2008 Jun [cited 2014 Dec 2];12(3):169 84. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18424196 5. Miller LJ. Prazosin for the treatment of posttraumatic stress disorder sleep disturbances. Pharmacotherapy [Internet]. 2008 May [cited 2014 Sep 11];28(5):656 66. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18447662 6. Germain A. Sleep disturbances as the hallmark of PTSD: where are we now? Am J Psychiatry [Internet]. 2013 Apr 1 [cited 2014 Sep 11];170(4):372 82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23223954 7. Buhmann CB. Traumatized refugees: morbidity, treatment and predictors of outcome. Dan Med J [Internet]. 2014 Aug [cited 2014 Dec 14];61(8):B4871. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25162447 8. Buhmann C, Mortensen EL, Nordentoft M, Ryberg J, Ekstrøm M. Follow-up study of the treatment outcomes at a psychiatric trauma clinic for refugees. Under Rev. 2014; 9. Boynton L, Bentley J, Strachan E, Barbato A, Raskind M. Preliminary findings concerning the use of prazosin for the treatment of posttraumatic nightmares in a refugee population. J Psychiatr Pract [Internet]. 2009 Nov [cited 2014 Sep 11];15(6):454 9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19934720 10. Boehnlein JK, Kinzie JD. Pharmacologic reduction of CNS noradrenergic activity in PTSD: the case for clonidine and prazosin. J Psychiatr Pract [Internet]. 2007 Mar [cited 2014 Nov 4];13(2):72 8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17414682 7
11. Kinzie JD, Sack RL, Riley CM. The polysomnographic effects of clonidine on sleep disorders in posttraumatic stress disorder: a pilot study with Cambodian patients. J Nerv Ment Dis [Internet]. 1994 Oct [cited 2014 Nov 4];182(10):585 7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7931208 12. Kinzie JD, Leung P. Clonidine in Cambodian patients with posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis [Internet]. 1989 Sep [cited 2014 Nov 4];177(9):546 50. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2769247 13. Jespersen KV, Vuust P. The Effect of Relaxation Music Listening on Sleep Quality in Traumatized Refugees: A Pilot Study - ProQuest. J Music Ther [Internet]. 2012 [cited 2014 Dec 10];49(2):205 29. Available from: http://search.proquest.com.ep.fjernadgang.kb.dk/docview/1039857590/fulltextpdf?accou ntid=13607 14. Aurora RN, Zak RS, Auerbach SH, Casey KR, Chowdhuri S, Karippot A, et al. Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2010. p. 389 401. 15. Raskind MA, Peskind ER, Kanter ED, Petrie EC, Radant A, Thompson CE, et al. Reduction of nightmares and other PTSD symptoms in combat veterans by prazosin: a placebo-controlled study. Am J Psychiatry [Internet]. 2003 Feb [cited 2014 Sep 11];160(2):371 3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12562588 16. Taylor FB, Lowe K, Thompson C, McFall MM, Peskind ER, Kanter ED, et al. Daytime prazosin reduces psychological distress to trauma specific cues in civilian trauma posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry [Internet]. 2006 Apr 1 [cited 2014 Sep 11];59(7):577 81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16460691 17. Thompson CE, Taylor FB, McFall ME, Barnes RF, Raskind MA. Nonnightmare distressed awakenings in veterans with posttraumatic stress disorder: response to prazosin. J Trauma Stress [Internet]. 2008 Aug [cited 2014 Sep 11];21(4):417 20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18720392 18. Taylor FB, Martin P, Thompson C, Williams J, Mellman TA, Gross C, et al. Prazosin effects on objective sleep measures and clinical symptoms in civilian trauma posttraumatic stress disorder: a placebo-controlled study. Biol Psychiatry [Internet]. 2008 Mar 15 [cited 2014 Sep 11];63(6):629 32. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2350188&tool=pmcentrez&re ndertype=abstract 19. Raskind MA, Peskind ER, Hoff DJ, Hart KL, Holmes HA, Warren D, et al. A parallel group placebo controlled study of prazosin for trauma nightmares and sleep disturbance in combat veterans with post-traumatic stress disorder. Biol Psychiatry [Internet]. 2007 Apr 15 [cited 2014 Sep 6];61(8):928 34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17069768 8
20. Byers MG, Allison KM, Wendel CS, Lee JK. Prazosin versus quetiapine for nighttime posttraumatic stress disorder symptoms in veterans: an assessment of long-term comparative effectiveness and safety. J Clin Psychopharmacol [Internet]. 2010 Jun [cited 2014 Aug 22];30(3):225 9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20473055 21. Germain A, Richardson R, Moul DE, Mammen O, Haas G, Forman SD, et al. Placebocontrolled comparison of prazosin and cognitive-behavioral treatments for sleep disturbances in US Military Veterans. J Psychosom Res [Internet]. 2012 Feb [cited 2014 Sep 10];72(2):89 96. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3267960&tool=pmcentrez&re ndertype=abstract 22. Krakow B, Hollifield M, Johnston L, Koss M, Schrader R, Warner TD, et al. Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. JAMA [Internet]. 2001 Aug 1 [cited 2014 Nov 12];286(5):537 45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11476655 23. Krakow B, Johnston L, Melendrez D, Hollifield M, Warner TD, Chavez-Kennedy D, et al. An open-label trial of evidence-based cognitive behavior therapy for nightmares and insomnia in crime victims with PTSD. Am J Psychiatry [Internet]. 2001 Dec [cited 2014 Nov 12];158(12):2043 7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11729023 24. Krakow B, Hollifield M, Schrader R, Koss M, Tandberg D, Lauriello J, et al. A controlled study of imagery rehearsal for chronic nightmares in sexual assault survivors with PTSD: a preliminary report. J Trauma Stress [Internet]. 2000 Oct [cited 2014 Nov 12];13(4):589 609. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11109233 25. Forbes D, Phelps A, McHugh T. Treatment of combat-related nightmares using imagery rehearsal: a pilot study. J Trauma Stress [Internet]. 2001 Apr [cited 2014 Nov 5];14(2):433 42. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11469167 26. Lu M, Wagner A, Van Male L, Whitehead A, Boehnlein J. Imagery rehearsal therapy for posttraumatic nightmares in U.S. veterans. J Trauma Stress [Internet]. 2009 Jun [cited 2014 Nov 12];22(3):236 9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19444882 27. Cook JM, Harb GC, Gehrman PR, Cary MS, Gamble GM, Forbes D, et al. Imagery rehearsal for posttraumatic nightmares: a randomized controlled trial. J Trauma Stress [Internet]. 2010 Oct [cited 2014 Nov 12];23(5):553 63. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20839311 28. Nappi CM, Drummond SPA, Thorp SR, McQuaid JR. Effectiveness of imagery rehearsal therapy for the treatment of combat-related nightmares in veterans. Behav Ther [Internet]. 2010 Jun [cited 2014 Nov 12];41(2):237 44. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20412888 9
29. Jennum P, Bonke J, Clark AJ, Flyvbjerg A, Garde AH, Hermansen K, et al. Søvn og sundhed [Internet]. Videnråd for forebyggelse. 2015 [cited 2015 Jul 16]. Available from: http://www.vidensraad.dk/sites/default/files/vidensraad_soevn-og-sundhed_digital.pdf 30. Staples JK, Hamilton MF, Uddo M. A yoga program for the symptoms of post-traumatic stress disorder in veterans. Mil Med [Internet]. 2013 Aug [cited 2015 Jul 31];178(8):854 60. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23929045 31. Prisco MK, Jecmen MC, Bloeser KJ, McCarron KK, Akhter JE, Duncan AD, et al. Group Auricular Acupuncture for PTSD-Related Insomnia in Veterans: A Randomized Trial. Med Acupunct [Internet]. Mary Ann Liebert, Inc. 140 Huguenot Street, 3rd Floor New Rochelle, NY 10801 USA; 2013 Dec 17 [cited 2015 Jul 31];25(6):407 22. Available from: http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/acu.2013.0989 32. Nakamura Y, Lipschitz DL, Landward R, Kuhn R, West G. Two sessions of sleep-focused mind-body bridging improve self-reported symptoms of sleep and PTSD in veterans: A pilot randomized controlled trial. J Psychosom Res [Internet]. 2011 May [cited 2015 Jul 31];70(4):335 45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21414453 33. Stein MB, Kline NA, Matloff JL. Adjunctive olanzapine for SSRI-resistant combat-related PTSD: A double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2002;159:1777 9. 34. Sokolski KN, Denson TF, Lee RT, Reist C. Quetiapine for treatment of refractory symptoms of combat-related post-traumatic stress disorder. Mil Med [Internet]. 2003 Jun [cited 2014 Nov 12];168(6):486 9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12834142 35. Rothbaum BO, Killeen TK, Davidson JRT, Brady KT, Connor KM, Heekin MH. Placebocontrolled trial of risperidone augmentation for selective serotonin reuptake inhibitorresistant civilian posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry [Internet]. 2008 Apr [cited 2014 Nov 12];69(4):520 5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18278987 36. Krystal JH, Rosenheck RA, Cramer JA, Vessicchio JC, Jones KM, Vertrees JE, et al. Adjunctive risperidone treatment for antidepressant-resistant symptoms of chronic military servicerelated PTSD: a randomized trial. JAMA [Internet]. 2011 Aug 3 [cited 2014 Nov 12];306(5):493 502. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21813427 10