1. Introduktion til Regler for CTG-tolkning 1 Du kan på nedenstående sider læse om basal kurvetolkning. Til en del af punkterne er der eksempler på kurver. I de nederste punkter ses eksempler på særlige kurvetyper det kan være en stor fordel at kende til.
2. Baggrunden for CTG 2 CTG Cardio Toco Grafi har gennem 30 år været anvendt som led i overvågningen af fostret under fødslen. CTG bør anvendes til overvågning ved fødsler med øget risiko for iltmangel hos barnet, mens der ikke er evidens for at CTG bedrer udkommet ved den normale fødsel. Når CTG vurderes, bør man altid inddrage klinikken og huske at bruge sin sunde fornuft. CTG er meget følsom: I stort set alle tilfælde, hvor fostret er udsat for iltmangel, er der forandringer på CTG. Det indebærer, at et CTG der kan klassificeres som normalt, med meget stor sandsynlighed udelukker at fostret er hypoksisk. CTG er imidlertid ikke særlig specifik: I mange tilfælde, hvor der ses CTG-forandringer, fejler barnet ikke noget. Det vil dermed sige, at et afvigende CTG langt fra altid indebærer, at fostret er truet. Det er derfor væsentligt, at man ved hjælp af andre metoder eksempelvis skalp-ph - kan få en mere præcis information om barnets tilstand. Dermed får man en bedre baggrund for at beslutte hvordan man vil håndtere det videre fødselsforløb. CTG er svært at tolke. Selv erfarne personer med mange års erfaring i CTG tolkning kan ind imellem være uenige om, hvordan en kurve skal tolkes. Er du i tvivl om, hvordan en kurve skal tolkes, diskuter det da med dine kolleger. Det er til tider vanskeligt, men går man systematisk til værks, vil det være nemmere at vurdere om en CTG er normal, afvigende, patologisk eller præterminal og handle ud fra det.
3. Indikation for overvågning med CTG 3 CTG anvendes ikke rutinemæssigt til overvågning under fødslen Når du modtager eller overtager en fødende, vurder da, om der er indikation for overvågning med CTG. Indikationer for anvendelse af CTG fremgår af Obstetriske Instrukser (se faneblad). Optag en god anamnese. Udfør en omhyggelig objektiv undersøgelse: Blodtryk Puls Eventuelt temperatur Almentilstand Udvendig undersøgelse inklusiv vurdering af fostrets størrelse Uterus Veer Tegn til vandafgang Eventuel vaginal eksploration Med basis i en samlet vurdering afgør du, om der 1) er indikation for overvågning med CTG og 2) i hvilket omfang intermitterende eller kontinuerlig. Hvis der er indikation for CTG bør man som hovedregel køre CTG i mindst 20 minutter for at kunne danne sig et ordentligt billede af barnets tilstand.
4. CTG-udstyr påsættes 4 Når du påsætter udstyret, så vær meget omhyggelig: Vemåleren skal påsættes svarende til fundus uteri for et give korrekt information om den tidsmæssige sammenhæng mellem veer og decelerationer. Er det på trods af gentagne forsøg ikke muligt at få veerne optegnet tilfredsstillende, må du manuelt optegne tidspunktet for veerne på strimlen. Kontroller at papirhastigheden er 1 cm/minut. Klæb navnelabel fast på papirstrimlen. Moders puls måles og påføres strimlen, når CTG sættes i gang. Det gentages én gang i timen. Det er med til at forebygge situationer, hvor du utilsigtet overvåger moderen og derfor ikke registrerer og handler på at fostret har behov for hjælp her og nu. Hver halve time klassificeres kurven (normal, afvigende, patologisk, præterminal)
4. CTG-udstyr påsættes 5 Ekstern overvågning Led efter et godt signal fra barnet. Kan du ikke fange et godt signal med ekstern overvågning, må du om muligt skifte til intern registrering og anvende caputelektrode. Det er ofte vanskeligt at fange et godt eksternt signal, hvis den fødende er adipøs. Vær opmærksom på, at muskelstøj kan give anledning til en falsk variabilitet, hvis der er tale om svært indskrænket eller ophævet variabilitet. Ved skift til intern registrering, opnås visning af den reelle variabilitet. I eksemplet herunder ses resultatet af skift til intern registrering. 180 180 160 160 140 120 140 Her skiftes til intern registrering 120 Den eksterne kurve ser ud til at have lidt men klart nedsat variabilitet. Efter skift til intern registrering ses en helt glat kurve uden variabilitet. Barnet har brug for hjælp og der blev udført akut sectio. Den tilsyneladende variabilitet på den eksterne kurve skyldes muskelstøj.
4. CTG-udstyr påsættes 6 Intern overvågning Sørg for at elektroden sidder ordentligt fast i barnet og ikke i kanten af orificium, hvilket vil resultere i et dårligt signal. Vær opmærksom på, at der skal være en god kontakt mellem transduceren og moderens lår. Er der trods overholdelse af disse forhold stadig et dårligt signal, kan forklaringen være at barnet er asfyktisk med en dårlig cirkulation.
7 Generelt Når du vurderer CTG-kurven, gør det da systematisk og velovervejet: Gennemgå kurven punkt for punkt og i henhold til afdelingens procedure. Brug bagsiden af CTG-scorekortet hvis du er i tvivl (se faneblad). Lav herefter en samlet klassifikation af kurven i henhold til CTG-scorekortets forside. Brug stemplet i journalen og udfyld felterne. Skal gøres ca. hver halve time.
8 Teknisk tilfredsstillende kurve Er registrering og optegning af hjerteaktion og veer i orden? Hvis ikke: Skift ekstern til intern registrering af hjerteaktion Flyt vemåler stram bælte
9 Hvem overvåges? Er moders puls målt og ført på kurven? Er den frekvens, der vises på kurven forskellig fra moders puls, så du kan være sikker på, at det er barnet du overvåger?
10 Veaktivitet Er veerne regelmæssige? Hvor hyppige er veerne? Ved vestimulation max. 7 veer pr. 15 minutter Hvor længe varer veerne - max varighed 1½ minut Er veerne koblede? Passer vemønster og fremgang sammen? Passer veaktivitet og smerte sammen? NB! Er der ikke en ordentlig registrering af veerne er det heller ikke muligt at klassificere veer eller decelerationer.
11 Basislinien Hjertets egen grundrytme defineres som den gennemsnitlige hjertefrekvens og måles altid i vepausen om muligt i mindst 2 minutter. For barnet ved termin gælder følgende: Høj basislinie tachycardi >150 slag/min. Normal basislinie 110 150 slag/min. Lav basislinie bradycardi <110 slag/min. 180 160 140 120 Basislinien er ca. 130 slag/min. (angives i intervaller på 5) 100 Basislinien vurderes i vepausen og fastlægges som den gennemsnitlige hjertefrekvens 80
12 Hvad er variabilitet? Fostrets hjertefrekvens er ikke fuldstændig regelmæssig, da fostret er udsat for konstante påvirkninger, blandt andet fra det autonome nervesystem. Frekvensen varierer og derfor er kurven savtakket. CTG-apparatet bestemmer hele tiden frekvensen. Den udregnes på grundlag af de sidst registrerede hjerteslag, og kurven optegnes på papiret på baggrund af disse målinger. De småudsving kurven har savtakkerne udgør variabiliteten. Er kurven derimod glat og ser ud som om den er optegnet med en sylespids blyant, er den uden variabilitet. Tilstedeværelse af normal variabilitet er et sundhedstegn og udtryk for et intakt nervesystem. Nedsat variabilitet kan være udtryk for at barnet sover, men kan også skyldes at barnet er lidende. Fuldstændig ophævet variabilitet er lig med en præterminal kurve. Er variabiliteten forøget, betegnes kurven saltatorisk. Det ses ofte intermitterende og er et normalt fænomen, men er kurven vedvarende saltatorisk, kan det være udtryk for truende asfyksi. På de følgende sider vises eksempler på kurver med forskellig variabilitet.
13 Normal variabilitet 5-25 slag/min. 140 120 100 Variabiliteten bestemmes ved at tegne vandrette linier gennem det højeste og det laveste punkt på hjertekurven. Der bestemmes over mindst 1 minut på et kurvestykke uden accelerationer eller decelerationer. Variabiliteten er her ca. 15 slag/min. og kurven skal dermed klassificeres som normal.
14 Nedsat variabilitet: 5 slag/min. Nedsat variabilitet kan vise sig på forskellig måde. Herunder 3 eksempler: Bevaret, men klart nedsat variabilitet <5 slag/min. Ophævet variabilitet. Kurven er helt tynd og ser ud til at være tegnet med en spids blyant. Ophævet variabilitet. Igen ser kurven ud til at være tegnet med en spids blyant. Ingen bet-to-beat variabilitet, selv om kurven ikke er en ret linie.
15 Forøget variabilitet: >25 slag/min. Variabilitet ca. 35 slag/min.
16 Accelerationer En acceleration er karakteriseret ved en pludselig stigning i hjertelyd på >15 slag/min. over basislinien, der varer i mere end 15 sek. Accelerationer er et sundhedstegn, der viser at barnet har et overskud. For at en antenatal kurve er normal, reaktiv, forudsætter det mindst 2 accelerationer på 20 min. Herunder ses reaktiv kurve med gentagne accelerationer. >15 slag/min. Accelerationer er defineret ved stigning i hjertefrekvensen over basislinien på mere end 15 slag/min. i mere end 15 sekunder. Acceleration Basislinie Fosterspark På denne kurve ses accelerationer i forbindelse med fosterspark (markeret med lodrette streger). Det afspejlet at fostret er sundt med bevarede ressourcer.
17 Decelerationer En deceleration er karakteriseret ved et fald i hjertefrekvensen på mindst 15 slag/min. i mere end 15 sek. Decelerationer klassificeres som variable eller uniforme. De variable ændrer udseende fra gang til gang og indebærer hurtig reduktion af hjertefrekvensen. De uniforme er næsten ens fra deceleration til deceleration og har sjældent udpræget tab af hjerteslag (kommer sjældent under 100 slag/min.). Variable decelerationer udløses af tryk på navlesnoren. De karakteriseres ved et hurtigt slagtab og varierende udseende. De er ofte forudgået af - og efterfulgt af - en acceleration. Variable decelerationer klassificeres som ukomplicerede eller komplicerede ud fra størrelse af slagtab og varighed. Variable decelerationer klassificeres ikke på baggrund af deres tidsmæssige relation til veerne.
18 Variable ukomplicerede decelerationer, normale Karakteriseres ved pludseligt fald i hjertelyd med et slagtab < 60 slag/min. i <60 sek. Disse decelerationer er helt normale og forekommer under de fleste fødsler. Varighed <60 sek. Ukomplicerede variable decelerationer har et slagtab på < 60 slag/min. (måles fra basislinien) og det varer mindre end 60 sek. før hjertefrekvensen er nået op på basisliniens niveau. De indledes ofte med en acceleration før det pludselige slagtab. Varighed Slagtab <60 slag Acceleration Slagtab Basislinie
19 Variable ukomplicerede decelerationer, afvigende Karakteriseres ved pludseligt fald i hjertelyd med et slagtab > 60 slag/min. i <60 sek. Disse afvigende decelerationer optræder under mange fødsler og bør give anledning til fortsat CTG-overvågning. varighed < 60 sek. slagtab > 60 sek.
20 Variable komplicerede decelerationer Karakteriseres ved pludseligt fald i hjertelyd med et slagtab >60 slag/min. i >60 sek. Disse decelerationer er patologiske og må give anledning til handling i form af skalp-ph og/eller forløsning. basislinie varighed >60 sek. slagtab >60 Her ses gentagne variable decelerationer med et slagtab >60 slag/min. og en varighed > 60 sek. Dermed skal de klassificeres som komplicerede variable. Basislinien er fastlagt til 150 slag/min. ud fra første del af kurven.
21 Uniforme tidlige decelerationer Karakteriseres ved langsomt fald i hjertefrekvens, som gør dem u-formede og ved at der optræder flere på hinanden følgende decelerationer med ens udseende fra gang til gang. Uniforme decelerationer har oftest et mere beskedent slagtab end de variable decelerationer. De uniforme klassificeres i forhold til deres tidsmæssige optræden i forhold til veerne som enten uniforme tidlige eller som uniforme sene. Uniforme tidlige decelerationer er karakteriseret ved at decelerationerne falder samtidigt med veerne som et spejlbillede af veen. De uniforme tidlige decelerationer er et normalt fænomen, der skyldes en parasympaticuspåvirkning i forbindelse med tryk på barnets hoved.
22 Uniforme sene decelerationer Karakteriseres ved at decelerationerne falder tidsmæssigt forskudt i forhold til veerne, så hjertefrekvensens minimum falder efter veens maksimum. Tilbagevendende uniforme sene decelerationer er et patologisk fænomen, der skyldes placentainsufficiens og som bør give anledning til handling i form af skalp-ph eller forløsning.
23 Uniforme sene decelerationer kan i tilfælde med svært påvirket barn være meget diskrete og nogle gange udvise et slagtab på mindre end 15 slag/min. og da ofte optræde samtidig med nedsat variabilitet.
24 Forlænget deceleration Er en enkeltstående episode med langsom hjerteaktion; dvs < 80 slag per minut i mere end 2 minutter eller < 100 slag per minut i mere end 3 minutter. Er oftest et godartet fænomen. Optræder hyppigst i forbindelse med vaguspåvirkning af fostret i forbindelse med kraftigt tryk på hovedet f.eks. ved vaginaleksploration, skalp-blodprøve samt når moderen kaster op eller ligger på ryggen. Hvis den forlængede deceleration forudgås og efterfølges af en i øvrigt normal, reaktiv CTG, bør den ikke udløse indgreb, men blot en periode med fortsat overvågning.
6. Særlige kurvetyper 25 Samlet klassifikation af CTG Efter at have vurderet de enkelte elementer foretages den samlede klassifikation af kurven i henhold til CTG-scorekortets forside: Normal Barnet har sine ressourcer i behold og kan tåle fødslens belastning. Registreringen kan eventuelt forsættes intermitterende afhængigt af indikationen for CTG overvågning. Afvigende Barnet er i stand til at kompensere for iltmangel, ingen umiddelbar fare. Registreringen skal forsættes, konferer gerne med kollega. Patologisk Barnet kan kun delvist kompensere for iltmangel, er truet af hypoksi. Vagthavende læge skal kontaktes med henblik på stillingtagen til forløsning eller skalp-ph. Præterminal Barnet har opbrugt alle ressourcer og er i livsfare sædvanligvis umiddelbar forløsning.
6. Særlige kurvetyper 26 Du vil ofte opleve kurvetyper, der ved første øjekast kan se ud til at kræve handling, men som er normalvarianter eksempelvis søvnkurve, vena cava og suttekurve. Andre karakteristiske kurvetyper som heldigvis optræder sjældent er udtryk for en svært patologisk tilstand. Eksempelvis anæmi- og præterminal kurve. På de følgende sider kan du se eksempler på disse kurvetyper.
6. Særlige kurvetyper 27 Søvnkurve Når fostret sover, er nervesystemet mindre aktivt og variabiliteten derfor mindre end i den vågne tilstand. I takt med at fostret bliver ældre, bliver der en mere tydelig opdeling mellem perioder, hvor barnet er vågent og perioder, hvor det sover. Et maturt foster sover tungt og kan være svært/næsten umuligt at vække. En søvnkurve er karakteriseret ved at have en relativ lav variabilitet og sædvanligvis ingen accelerationer. Hvis man ikke har mistanke om, at der er patologiske forhold til grund for en kurve med beskeden variabilitet og manglende accelerationer, kan en sådan søvnkurve accepteres i 40 min, hvorefter man bør forsøge at vække barnet.
6. Særlige kurvetyper 28 Suttekurve Når fostret sutter på for eksempel tommelfingeren får CTG-kurven et helt karakteristisk udseende, som kan ligne en anæmi-kurve lidt (se senere). Ved ultralydscanning har man bekræftet, at der her er tale om at fostret ligger og sutter. Da fostret kun sutter ind i mellem, optræder suttekurven som regel efter et stykke med en helt normal kurve, der pludseligt ændrer udseende og efter en periode igen bliver helt normal. Det første kurvestykke er helt normalt med accelerationer. Kurven slår over i...... et stykke med stakitmønster en suttekurve. Efter ca. 20 min. blev kurven igen helt normal.
6. Særlige kurvetyper 29 Anæmi kurve En meget karakteristisk kurve med ophævet beat-to-beat variabilitet og typisk 3-5 svingninger omkring basislinien pr. minut, hvor udsvingene typisk er ca. 10 slag/min. Skyldes svær anæmi hos fostret, forårsaget af eksempelvis føto-maternel blødning eller rhesusimmunisering. Håndtering afhænger af gestationsalderen: enten forløsning (sørg for 0 Rh. Neg blod er rekvireret og tilstede) eller eventuelt intrauterin transfusion. Ca. 3 svingninger pr. minut omkring basislinien med beskedent udsving omkring denne
6. Særlige kurvetyper 30 Vena cava Når en stor dyb deceleration optræder, mens moderen ligger på ryggen eller eventuelt læner sig kraftigt bagover, er forklaringen oftest en reaktion på at moderens vena cava afklemmes. Det medfører blodtryksfald hos mor og foster. Ofte bliver moderen utilpas, forkvalmet og svimmel på grund af fald i blodtrykket. Lægges den fødende i sideleje normaliseres blodcirkulationen, og begge får det godt. Er diagnosen korrekt, retter CTG sig umiddelbart herpå og CTG vil fortsætte med en helt normal kurve. Kurven herunder er et tydeligt eksempel på ændring til sideleje. Kurven er initialt helt normal med god variabilitet og accelerationer. Der opstår en forlænget deceleration på ca. 3 minutter mens moder ligger i rygleje. Efter overgang til sideleje fortsætter kurven med normal variabilitet og accelerationer. Barnet har masser af overskud.
6. Særlige kurvetyper 31 Præterminal kurve En præterminal kurve er karakteriseret ved at variabiliteten er fuldstændig ophævet. Kurven kan være med eller uden decelerationer. Er udløst af meget alvorlig asfyksi hos barnet og forbundet med en meget dårlig prognose.
6. Særlige kurvetyper 32 Moders puls Det er altid vigtigt at sikre sig, at det er barnet man overvåger. Det er muligt at registrere moderens puls i stedet for barnets eksempelvis Ved ekstern overvågning: hvis transduceren er placeret forkert Hvis barnet er svært syg med bradycardi hvis barnet er dødt Moders puls registreret ved ekstern CTG. Se karakteristiske accelerationer ved hver ve. Acceleration Ved intern overvågning: hvis barnet er dødt Er det moders puls man registrerer, er det helt karakteristisk, at der optræder pulsstigning (altså acceleration) samtidig med veen. Et sådant mønster er særdeles atypisk for et fosters reaktion på veen og er derfor et tegn på, at man måler moderens puls og ikke fostrets. Ofte er moderens puls høj i forbindelse med vearbejdet, som i det viste eksempel, hvor den er 136.